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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Taveres, Mª S. José |
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1 Introdução As duas perturbações do comportamento alimentar mais detalhadamente estudadas são a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Muitos doentes apresentam ainda «perturbações alimentares atípicas», que o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV), coloca em conjunto na categoria residual de «perturbações alimentares não especificadas em outro local». Anorexia Nervosa A anorexia nervosa ocorre principalmente em jovens adolescentes do sexo feminino, sendo caracterizada por grave restrição da ingestão alimentar, ainda que o apetite esteja geralmente mantido. O peso é muito afectado e a saúde física correspondentemente prejudicada. Os doentes são comummente descritos como possuindo um «medo mórbido de engordar», procurando interminavelmente a magreza. Podem estar envolvidos outros comportamentos de controlo de peso, incluindo o exercício físico excessivo, a indução do vómito e o abuso de laxantes e/ou diuréticos. O medo intenso do aumento de ponderal não se reduz com o emagrecimento, chegando a aumentar mesmo que o peso continue a diminuir. Devido ao início típico na adolescência, esta idade deve ser cuidadosamente acompanhada na procura de sinais que possam reflectir uma doença do comportamento alimentar, tanto mais que uma intervenção precoce e adequada pode prevenir as consequências físicas e psicológicas a longo prazo. Ao diagnóstico precoce deve seguir-se o trabalho de motivação para o tratamento, visando criar condições para que a referência imediata a uma consulta multidisciplinar especializada possa ser aceite, tanto pela gravidade e risco de mortalidade associado, como pela ausência de protocolos de utilidade claramente comprovada. Bulimia Nervosa A bulimia nervosa é caracterizada por uma perturbação grave do comportamento alimentar, na qual as tentativas de restringir a alimentação são pontuadas por episódios de ingestão alimentar descontrolada e exagerada. Estes acessos são geralmente seguidos por vómitos auto-induzidos, e/ou pelo abuso de laxantes, apesar de nem todos os doentes apresentarem comportamentos de «purga». Os efeitos dos dois comportamentos no organismo tendem a anular-se mutuamente, pelo que a maioria dos doentes apresenta um peso normal. Existem preocupações com a forma e o peso corporal, menos extremas que as encontradas na anorexia nervosa. A auto-estima centra-se maioritariamente, ou mesmo exclusivamente, no corpo. Observa-se um prejuízo acentuado do funcionamento psicossocial e a doença tende a ter um curso crónico. Tratamentos pontuais têm significado clínico limitado, sendo enfatizada a importância da intervenção precoce. As pessoas com bulimia nervosa têm caracteristicamente vergonha do seu comportamento alimentar, tentando ocultar os sintomas. Os episódios de voracidade alimentar são tipicamente desencadeados por estados de humor disfórico, acontecimentos interpessoais geradores de «stress», fome intensa após restrição alimentar, ou sentimentos auto-depreciativos associados ao peso, corpo e comida. O episódio costuma reduzir transitoriamente a disforia, seguindo-se-lhe a culpabilidade e o humor depressivo. Os cuidados primários desempenham um papel fundamental na abordagem destes doentes, detectando pessoas em risco e educando e tratando os seus estádios iniciais, bem como na ligação aos serviços especializados e no apoio aos doentes e às suas famílias, tendo em atenção a longa evolução destas perturbações. 2 O problema na prática clínica Anorexia Nervosa A anorexia nervosa é uma doença crónica, progressiva e difícil de tratar, atingindo cerca de 0,5-1% das mulheres com 17 anos de idade média, ainda que as formas subclínicas possam ser mais frequentes. Factores biológicos e de personalidade podem constituir risco para o desenvolvimento desta doença. Alguns traços, como existência de afecto negativo, inibição comportamental, inibição da expressão de agressividade, preocupação obsessiva com a simetria, exactidão e perfeccionismo persistem, mesmo após a recuperação da anorexia nervosa. A gravidade da doença e a sua resposta ao tratamento são variadas. Em alguns casos, a sintomatologia é auto-limitada e breve, noutros cursa sem remissão conduzindo à morte prematura. Em geral, as formas de início precoce e de curta duração têm melhor prognóstico. Quatro anos após o diagnóstico menos de 50% conseguem recuperar, 25% acabam por evoluir para a cronicidade e a invalidez, e as taxas de mortalidade chegam a atingir os 20%. A morte surge em consequência de inanição, suicídio e alterações hidroelectrolíticas. Existe risco aumentado de anorexia nervosa entre familiares biológicos em primeiro grau de pessoas com a doença. O mesmo se verifica relativamente ao risco de perturbações de humor. Bulimia Nervosa A bulimia nervosa ocorre em 1 a 2% das mulheres jovens adultas, embora possa ser observada na adolescência e na meia-idade. Os estudos epidemiológicos realizados desde 1980 não demonstram tendência para aumento da incidência das perturbações bulímicas. Os relatos de um possível aumento não têm tido em conta a possível co-morbilidade confundente. Por outro lado, a mudança nas práticas de referenciação pode justificar o aumento no número de doentes observados em centros especializados. Sabe-se pouco da etiologia da bulimia nervosa. É sugerida a importância de factores neuroquímicos como a redução da síntese de serotonina cerebral. As restrições alimentares conduzem a diminuição nos níveis de triptofano, limitando a síntese de serotonina. A ingestão alimentar é ainda controlada por outros mecanismos neuroquímicos, incluindo a noradrenalina e o péptido YY, que potenciam a ingestão mas o próprio estado nutricional afecta todas estas vias, tornando difícil detalhar as anomalias específicas da bulimia. A pressão social pode também estimular à dieta, aumentando em cerca de 8 vezes o risco do desenvolvimento de perturbações do comportamento alimentar. A prevalência da obesidade está a aumentar, o que salienta a importância das intervenções dietéticas precoces, com instituição de hábitos alimentares saudáveis, como forma de evitar o desenvolvimento de dietas altamente restritivas. Os primeiros episódios de voracidade alimentar surgem geralmente no decorrer ou após uma dieta, passando a recorrentes ao longo de vários anos. A evolução pode ser crónica ou intermitente. As perturbações psiquiátricas associadas incluem a depressão major, a perturbação distímica, as perturbações de ansiedade (perturbação de ansiedade generalizada, fobia social e perturbação de pânico), e o abuso ou dependência de substâncias (incluindo o alcoolismo). A associação com as perturbações de personalidade – particularmente do grupo B, as quais parecem estar mais sujeitas às pressões sociais para manter um corpo magro – pode observar-se em 1/3 a ½ das pessoas com bulimia nervosa. É sugerido o aumento de frequência de Bulimia nervosa, perturbações do humor e abuso e dependência de substâncias nos familiares biológicos de primeiro grau, sendo igualmente defendida a possibilidade de existir tendência familiar para a obesidade. 3 Avaliação diagnóstica Os factores chave a avaliar para estabelecer o diagnóstico das perturbações do comportamento alimentar são os seguintes, devendo ser especificamente inquiridos: 1. História de alterações ponderais; 2. Alimentação da véspera; 3. Episódios de ingestão alimentar compulsiva; 4. História de indução de vómitos, laxantes, diuréticos, ou enemas; 5. Padrão semanal de exercício físico; 6. Imagem corporal; 7. História menstrual (nas mulheres). Anorexia Nervosa A definição de anorexia nervosa segundo o DSM-IV é a seguinte: A. Recusa em manter um peso corporal minimamente normal para a idade e altura (pelo menos 15% abaixo do peso esperado). B. Medo intenso de aumentar de peso, ou ficar gorda, mesmo quando muito magra. C. Perturbação na apreciação do peso e forma corporal, indevida influência do peso e forma corporal na auto-avaliação, ou denegação da gravidade do grande emagrecimento actual. D. Amenorreia – ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos – nas raparigas pós-menarca (uma mulher considera-se amenorreica se a menstruação ocorrer somente após estimulação hormonal). Especificar tipos: Tipo restritivo: durante o episódio actual a pessoa não recorre regularmente a ingestão compulsiva de alimentos, nem a comportamentos de purga (vómitos ou mistura de laxantes, diuréticos e enemas). Tipo ingestão compulsiva/tipo purgativo: durante o episódio actual a pessoa tem comportamentos bulímicos ou purgativos (vómitos ou mistura de laxantes, diuréticos e enemas). Devem ser pesquisadas outras causas possíveis para o emagrecimento no diagnóstico diferencial da anorexia nervosa, sobretudo se os sintomas forem atípicos. Das patologias psiquiátricas frequentemente associadas a perdas de peso acentuadas devem excluir-se: Perturbação depressiva major – pode ocorrer grande perda de peso, mas não o desejo de perder peso, nem o medo de o ganhar. Esquizofrenia – podem existir comportamentos alimentares bizarros com grandes perdas de peso, contudo raramente existe medo de engordar ou alteração da imagem corporal. Bulimia Nervosa O diagnóstico da bulimia nervosa pelo DSM IV requer: A. Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva. Um episódio é caracterizado pelos dois critérios seguintes: 1. comer, num curto período de tempo(por exemplo, num período até duas horas), uma grande quantidade de alimentos que é definitivamente superior à que a maioria das pessoas normais comeria num período de tempo semelhante e sob as mesmas circunstâncias 2. sensação de perda de controlo sobre o acto de comer durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade para parar ou controlar a quantidade e qualidade dos alimentos) B. Comportamento compensatório inapropriado recorrente para impedir o aumento ponderal, tal como: Vomitar, Usar laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, Jejum, Exercício físico excessivo. C. A ingestão compulsiva de alimentos e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem ambos, em média, pelo menos duas vezes por semana em três meses consecutivos. D. O auto-conceito está dependente do peso e forma corporais E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante os episódios de Anorexia Nervosa Especificar tipos: Tipo purgativo: Durante o episódio actual de Bulimia Nervosa a pessoa induz regularmente o vómito ou usa laxantes, diuréticos ou enemas. Tipo não purgativo: Durante o episódio actual de Bulimia Nervosa a pessoa usa outros comportamentos compensatórios inapropriados, tal como jejum ou exercício físico excessivo, mas não induz o vómito ou faz uso de laxantes, diuréticos ou enemas. Devem considerar-se as seguintes informações, quanto ao diagnóstico diferencial: Síndroma de Kleine-Levin: o comportamento alimentar está alterado, mas não existe preocupação com a forma ou o peso corporais. Perturbação depressiva major com sintomas atípicos: não existem comportamentos compensatórios inapropriados, nem preocupação com a forma ou o peso corporais. Perturbação limite da personalidade: a ingestão alimentar compulsiva faz parte dos critérios de comportamentos impulsivos. Caso existam critérios para ambas as perturbações, devem fazer-se os dois diagnósticos. 4 Possibilidades de intervenção em Medicina Geral e Familiar Anorexia Nervosa Mais de 10% dos doentes negam a sua doença, pelo menos nos primeiros anos, pelo que pode ser a família a tomar a iniciativa do pedido de consulta. O primeiro, e provavelmente o mais difícil, passo da terapêutica consiste em envolver precocemente o doente e a família no tratamento. É na clínica geral, e no âmbito da medicina familiar, que surge a oportunidade ideal para o conseguir. Uma avaliação completa, detalhada e empática, na qual a relação entre o comportamento, sintomas e sinais seja enfatizada, pode facilitar a adesão à terapêutica. A sensação de impotência do doente (que pode não ser reconhecida inicialmente), e um factor subjacente que tem de ser considerado e abordado para que o doente aceite iniciar o tratamento. Visa-se a restauração de hábitos alimentares saudáveis e de um peso normal, bem como a resolução de problemáticas internas ou interpessoais que possam contribuir para a manutenção da doença. A abordagem simultânea de diferentes áreas é a chave do sucesso terapêutico. Deve ser dada atenção ao aumento de peso mas em simultâneo aos aspectos emocionais de reacção ao aumento de peso, através de uma abordagem global. Embora o tratamento em internamento seja muitas vezes instituído como norma, muitos casos podem ser tratados em regime ambulatório exclusivo. A hospitalização pode ser necessária por variadas razões, que vão das complicações físicas graves à necessidade de separar a doente da família. Se a hospitalização for necessária, mantém-se a indicação para tratamento continuado após a alta. O tratamento em internamento ultrapassa o âmbito dos cuidados primários, pelo que apenas se fará referência ao facto de, apesar de ser eficaz na recuperação de peso, não permitir prever o prognóstico a longo prazo. Existe consenso sobre a importância do envolvimento de elementos da família no tratamento de doentes jovens. Porém, e apesar das teorias familiares poderem ajudar à compreensão dos padrões de interacção familiar, não existe comprovação empírica da necessidade de tratar toda a família ou de modificar directamente o padrão relacional existente. Ao contrário do que se verifica na bulimia nervosa, a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da anorexia nervosa não foi estabelecida, ainda que a sua inclusão no tratamento pareça poder prevenir a recaída após a cessação de terapêutica antidepressiva. A base teórica para a sua utilização baseia-se em duas premissas: 1. que a anorexia ofereça uma forma de gerir o «stress» da vida diária; 2. que a anorexia origine uma fobia alimentar auto-mantida. As técnicas cognitivo-comportamentais são dirigidas a: 1. Confrontar os medos do doente e os comportamentos de evitamento; 2. Identificar as áreas de estratégias deficientes de resolução de problemas, particularmente no âmbito interpessoal; 3. Instituir novas estratégias de resolução de problemas. Não existem provas de que a medicação afecte significativamente o resultado a longo prazo. Ainda assim, a utilização de fluoxetina na fase de manutenção parece encorajadora, associando-se a aumento de peso significativo, com redução da sintomatologia depressiva, ansiosa, obsessiva e compulsiva. Deve ser feito o diagnóstico precoce, trabalho de motivação para o tratamento e referência imediata a consulta multidisciplinar especializada, com eventual instituição de 20 a 80 mg de fluoxetina/dia (1 a 4 cápsulas/dia) enquanto aguarda consulta e na ausência de contra-indicação. Bulimia Nervosa O objectivo do tratamento é estabelecer hábitos alimentares saudáveis, suprimindo quer a privação alimentar, quer a ingestão exagerada Os comportamentos de purga têm igualmente de ser abordados. O sucesso na resolução da perturbação alimentar associa-se a diminuição acentuada do sofrimento psicológico e é conseguida na grande maioria dos doentes em ambulatório, excepto se existirem complicações médicas ou psiquiátricas que exijam hospitalização. Uma das vantagens do tratamento ambulatório é que os ganhos obtidos em internamento nem sempre se mantêm pós-alta. Na ausência de complicações médicas graves ou de co-morbilidade psiquiátrica, a bulimia nervosa pode ser abordada inicialmente nos cuidados primários, devendo proceder-se à referência a centros especializados caso existam dúvidas no diagnóstico, se verifique insucesso terapêutico e/ou agravamento da situação. Terapia psicofarmacológica Tem sido demonstrada a utilidade de diferentes fármacos, entre outros a imipramina, a trazodona, o buproprion e a fluoxetina, conseguindo-se redução dos episódios de voracidade alimentar e de purga entre os 30 e os 91%. A recuperação completa varia entre os 10 e os 60%. Os antidepressivos são utilizados nas mesmas doses que para a depressão, à excepção da fluoxetina que revelou maior eficácia numa dose de 60 mg/dia, administradas preferencialmente ao jantar para minimizar a perda por purga. Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental para a bulimia nervosa foi desenvolvida em paralelo com o uso de antidepressivos, sendo presentemente o tratamento de escolha para a bulimia nervosa. Produz graus de melhoria clinicamente significativos, com mudanças fiáveis e mantidas em todos os aspectos característicos da Bulimia Nervosa. Ao longo de cerca de 20 sessões, pretende-se conseguir de modo genericamente sequencial: 1. Desenvolver uma boa relação terapêutica; 2. Estabelecer auto-monitorização com elaboração de diário alimentar, onde constem as ingestões alimentares e a utilização de estratégias de compensação – indução de vómito e/ou abuso de laxantes; 3. Educar sobre o modelo cognitivo-comportamental de manutenção da bulimia nervosa e a necessidade de modificação comportamental e cognitiva. 4. Estabelecer pesagem semanal; 5. Educar sobre regulação do peso corporal, efeitos adversos de fazer dieta e consequências das purgas; 6. Prescrever um padrão alimentar regular (3 refeições por dia, mais pequenos snacks planeados); 7. Estabelecer estratégias de auto controle (i.e. técnicas de controlo de estímulos); 8. Estabelecer estratégias de resolução de problemas; 9. Modificar dietas rígidas (i.e. consumir alimentos previamente evitados); 10. Fazer reestruturação cognitiva, para ultrapassar preocupações sobre a alimentação e o peso ou a forma do corpo; 11. Utilizar técnicas de exposição para aumentar a aceitação do peso e da forma do corpo; 12. Implementar e praticar estratégias de prevenção de recaídas (exemplo: «coping» com situações de alto risco. Tratamento combinado Se coexistir depressão, a terapêutica antidepressiva deve ser usada quer sozinha, quer em combinação com a terapia cognitivo-comportamental. Da mesma forma, se existe uma preocupação ruminativa com comida deve ser considerada a utilização de antidepressivos. Se o primeiro antidepressivo não oferece melhorias terapêuticas num período razoável, deve considerar-se a utilização de antidepressivos alternativos, seguidos da adição de terapia cognitivo-comportamental se a resposta não for satisfatória. Não existem normas claras acerca da sequência ideal para as terapias farmacológica e psicológica. Por um lado, a terapia cognitivo-comportamental oferece melhores resultados, pelo que o tratamento psicológico pode ser a melhor abordagem inicial nos caso de bulimia nervosa não complicada, podendo a medicação ser adicionada se a resposta à terapia cognitivo-comportamental for insatisfatória. Por outro, a intervenção farmacológica oferece melhor relação de custo-eficácia que a terapia cognitivo-comportamental. Deve ser dada a informação correspondente ao doente para este estar apto a optar de forma esclarecida. Terapia psicodinâmica Não existem estudos controlados sobre a eficácia da psicoterapia dinâmica. Terapia familiar A abordagem sistémica tem uma tradição clínica relativamente bem consolidada, apesar de existirem poucos estudos controlados que lhe avaliem a eficácia. Apresentam elevadas taxas de abandono terapêutico e taxas de sucesso que não ultrapassam os 10%. 5 Erros e limitações A raridade relativa da investigação sobre resultados terapêuticos na anorexia nervosa contrasta com a quantidade e qualidade da investigação no campo da bulimia nervosa. Mesmo na bulimia nervosa não foram ainda identificados factores fiáveis de previsão de resultados, embora a coexistência de perturbações da personalidade se pareça associar ao pior sucesso não só da terapia cognitivo-comportamental mas também de outras terapêuticas psicológicas e farmacológicas. Os homens representam apenas cerca de 10% dos casos de perturbações do comportamento alimentar, sendo esta discrepância associada ao género das mais acentuadas em Psiquiatria e em Medicina. O desenvolvimento psicossocial é diferente nos dois sexos, mostrando os rapazes um desejo significativamente menor de perder peso, e usando a dieta com o fim de atingir objectivos sociais específicos mais do que por norma culturalmente imposta. Compreender as causas da menor incidência destas perturbações nos homens pode vir a fornecer pistas úteis para a diminuição do risco nas mulheres quanto à vulnerabilidade do sofrimento culturalmente induzido sobre as formas corporais ideais. 6 Pontos práticos a reter A sensibilidade para detecção precoce destas perturbações nos cuidados primários tem prioridade sobre a discriminação específica do cumprimento dos critérios de diagnóstico de cada uma. 1. Prevenir a obesidade 2. Detectar pessoas em risco 3. Diagnosticar precocemente 4. Motivar para o tratamento 5. Decidir referenciação: Imediata - para a anorexia nervosa por risco de mortalidade e ausência de protocolos de utilidade claramente comprovada - em caso de dúvidas no diagnóstico, complicações médicas graves e/ou co-morbilidade psiquiátrica - caso não se consiga obter adequada motivação das partes envolvidas no tratamento Eventual para a bulimia nervosa (caso surjam dúvidas no diagnóstico, se verifique insucesso terapêutico e/ou agravamento da situação) 6. Tratar Abordagem farmacológica com melhor custo-eficácia, sugerida como início de tratamento para a bulimia na medicina geral e familiar. Recomendam-se 3 cápsulas/dia de fluoxetina, preferencialmente ao jantar para minimizar perda por purga. Terapia cognitivo-comportamental é presentemente o tratamento de escolha para a bulimia nervosa. Tratamento combinado. Tem eficácia superior a terapêutica farmacológica apenas. 7 Bibliografia Agras WS (1997) Pharmacotherapy of bulimia nervosa and binge eating disorder: long term outcomes. 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