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Parte IV – Problemas clínicos
4.12. Abordagem do paciente com doenças transmissíveis

369. Parotidite epidémica
João Feliciano
Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Simões, José Augusto
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Introdução
A parotidite epidémica, também designada por papeira, é uma doença contagiosa aguda que se manifesta por hipertrofia dolorosa de uma ou mais glândulas salivares – nomeadamente das parótidas e, por vezes, das sublinguais.
O agente é o Vírus da Parotidite Infecciosa, da família dos Paramyxovirus, com afinidade para os tecidos ganglionar e nervoso. O reservatório é o homem. Transmite-se através da disseminação por gotículas, ou por contacto directo com saliva infectada. Ocorre, com particular incidência, na criança e no adolescente. Aparece, com maior frequência, no Inverno e Primavera. 
A parótida pode vir a ser afectada por outras causas. Muitas vezes, a infecção pelo vírus da parotidite epidémica não tem manifestação clínica.
É uma doença normalmente benigna e é invulgar requerer hospitalização. A orquite, uma das complicações mais frequentes, regista-se em 15 a 25% do total dos casos do sexo masculino. A ooforite pode igualmente acontecer em 5% das mulheres que tenham já ultrapassado a puberdade. Surgem também, algumas vezes, pancreatite, mastite, nefrite, pericardite e ainda meningite. Embora raro, o vírus pode ainda ocasionar orquite ou meningite, sem chegar a afectar as glândulas salivares.
A vacina contra a parotidite foi introduzida no Programa Nacional de Vacinação (PNV) português, em 1987. Inicialmente era apenas administrada aos 15 meses de idade, passando a ser também dada aos 11-13 anos, desde 1990. Esta dose de reforço foi antecipada para os 5-6 anos a partir de Janeiro de 2000.
É uma doença infecto-contagiosa que implica um período de evicção escolar e está incluída na lista das Doenças de Declaração Obrigatória, desde 1987.
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Descrição da doença
A parotidite, doença infecciosa causada por um paramixovírus e propagada por gotículas do aparelho respiratório superior, é uma doença sistémica caracterizada normalmente por inflamação das glândulas parótidas e por sintomas inespecíficos tais como mialgias, anorexia, mal-estar geral, náuseas, cansaço e febre que é quase sempre baixa.
Após os primeiros sintomas, aparece dificuldade na mastigação, a face torna-se dolorosa e começa a inchar, de um ou dos dois lados - frequentemente cada um de sua vez -, e deixa de se poder palpar o ângulo da mandíbula, ou seja, há um empastamento e inchaço submandibular. Às vezes este inchaço pode ser confundido com os gânglios que aparecem nesta situação ou noutras que não a parotidite. Os gânglios costumam ter limites mais definidos e serem mais pequenos, ao passo que a tumefacção da parotidite é mais difusa. Muitas vezes este período típico é acompanhado de otalgia, amigdalite eritematosa e edema da língua.
É vulgar uma infecção pelo vírus da parotidite sem manifestação clínica, tendo tal sido registado, segundo uns autores, em mais de metade das infecções por este vírus, e segundo outros, em um terço dos indivíduos infectados. Há quem precise em 20% as infecções assintomáticas. Além disso, nem todos os casos de parotidite – especialmente os casos esporádicos – são causados pelo paramixovírus. A parotidite pode ser também originada pelos vírus parainfluenza tipos 1 e 3, influenza A, coxsackie A, echovirus, choriomeningitis linfocitária e pelo vírus da imunodeficiencia humana, e por outras causas não-infecciosas tais como medicamentos, tumores, doenças imunológicas e obstrução do ducto salivar.
A parotidite é, por regra, bem identificável, porque existem mais casos na comunidade, na escola ou no círculo de familiares e amigos do doente. Por isso, a história de contacto é essencial.
A infecção é rara antes dos dois anos de idade, aumentando rapidamente de frequência até atingir um pico entre os 6 e os 10 anos. Incide mais no sexo masculino. 
O período de incubação é de 14 a 25 dias. Quando surge, a evolução é geralmente benigna. A febre pode persistir por 3 ou 4 dias e com o seu desaparecimento melhoram o estado geral e o apetite. O inchaço das parótidas – a ocorrer – dura normalmente 7 a 10 dias. Os indivíduos deverão ser isolados durante 9 dias após o início da parotidite, dado que esta doença é considerada contagiosa desde os 2 dias antes até aos 9 dias depois do início dos sintomas. Assim, durante este período, não é conveniente as crianças irem à escola, por serem fonte de contágio para as outras e por se encontrarem debilitadas pela doença.
É uma patologia sub-diagnosticada, já que em cerca de 1/3 dos casos decorre sem qualquer sintomatologia.
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Complicações da parotidite
As complicações graves da parotidite são raras.
O comprometimento do sistema nervoso central sobre a forma de meningite asséptica é comum. Segue uma evolução assintomática em 50-60% dos doentes e pode variar muito quando sintomática, desde cefaleias e mal-estar a um quadro clínico com sinais meníngeos. O internamento é necessário quando há comprometimento do estado geral, dificuldade em se alimentar, ou, evidentemente, quando a etiologia da meningite não está esclarecida. Esta meningite viral é frequentemente benigna, não deixa sequelas e resolve em 3 a 4 dias. Os adultos têm um risco mais elevado de complicações que as crianças e os rapazes são habitualmente mais afectados que as raparigas (na proporção de 3/1). O inchaço das parótidas pode estar ausente em cerca de 50% destes doentes. A encefalite associada à parotidite é extremamente rara, mas causa, nos atingidos, graves sequelas neurológicas em 25% e a morte em 1%.
Outra complicação da papeira é a pancreatite: o pâncreas é ocasionalmente um dos órgãos atingidos pelo vírus da papeira e por isso surgem sintomas de náuseas, anorexia, repulsa pelos alimentos ou intolerância às gorduras. Por vezes quando o pâncreas é afectado de maneira mais intensa, aparecem queixas de fortes dores abdominais, vómitos e recusa alimentar. A hiperglicemia é transitória e reversível. Embora em alguns casos, a diabetes mellitus tenha sido mencionada como complicação, uma relação causal não foi ainda conclusivamente demonstrada; têm sido descritos muitos casos de associação temporal quer em gémeos quer em outros indivíduos, e surtos de diabetes têm sido referidos meses ou anos após surtos de parotidite.
Outras glândulas que o vírus da papeira infecta são os ovários e especialmente os testículos. 
A orquite (inflamação testicular) é a complicação mais frequente nos indivíduos que atingiram a puberdade. Ocorre em 20-50% dos homens e habitualmente após a parotidite, mas pode precedê-la, ser simultânea ou ocorrer isolada. É bilateral em 30% dos indivíduos afectados. Há geralmente um início abrupto, com aumento testicular, dor, náuseas, vómitos e febre. A dor e o edema podem persistir durante 1 semana, mas a sensibilidade dolorosa pode durar várias semanas. Aproximadamente 50% dos doentes com orquite têm algum grau de atrofia testicular, mas a esterilidade é rara.
A ooforite (inflamação ovária) surge em 5% das mulheres com parotidite. Pode mimificar a apendicite. Não existe nenhum relacionamento com a infertilidade.
A surdez como consequência da parotidite é uma das principais causas de surdez neuro-sensorial adquirida na infância. A incidência estimada é aproximadamente 1 por 20 000 casos notificados de parotidite epidémica. A perda da audição é unilateral em cerca de 80% dos casos e pode ser associada com reacções vestibulares.
Alterações electrocardiográficas compatíveis com miocardite são observadas em 3-15% dos doentes com parotidite, mas o comprometimento sintomático é raro.
Outras complicações menos comuns incluem artralgias, artrites e nefrites.
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Terapêutica
Não há tratamento específico para a infecção com o vírus da parotidite. Sendo indicado, os doentes deverão receber alívio sintomático com analgésicos, cuidados a nível da mucosa oral e dieta com alimentos que não exijam muita mastigação. As substâncias ácidas (ex. sumos de citrinos) podem causar desconforto e serão de evitar. O repouso no leito, enquanto durar a febre, poderá ser aconselhado. Contrariamente a alguma crença popular, a actividade física não vai influenciar o desenvolvimento de orquite ou de outras complicações, que a surgirem deverão ter tratamento sintomático.
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Epidemiologia
Ocorrência: A parotidite epidémica tem sido referida em todo mundo.
Reservatório: Os seres humanos são o único reservatório natural para o vírus da parotidite. Ainda que os indivíduos com infecções assintomáticas ou com manifestações clínicas incaracterísticas possam transmitir o vírus, nenhum estado de portador é conhecido.

Transmissão: A transmissão da parotidite epidémica é feita, pelo aparelho respiratório, com a disseminação de gotículas infectadas, ou por contacto directo, com material contaminado com saliva infectada.

Sazonalidade: A incidência predomina no final do Inverno e no começo da Primavera, mas a doença é endémica durante todo o ano.

Infecciosidade: O risco de contágio é similar ao da gripe e rubéola, mas inferior ao do sarampo e varicela. Esta doença é considerada contagiosa desde os 2 dias antes até aos 9 dias depois do início da sintomatologia. É também neste período que o vírus da parotidite tem sido isolado na saliva.
A relação entre a parotidite e a orquite foi descrita, por Hipócrates, há mais de 2500 anos. Durante séculos, e até recentemente, foi vista basicamente como uma doença que afectava os exércitos na altura da mobilização. Existem registos desde o século dezoito que documentam epidemias de parotidite por todo o mundo, com maior frequência em meios de grande concentração populacional, nomeadamente em prisões, orfanatos, escolas, barcos e acampamentos militares.
O número de casos notificados em Portugal, depois de se introduzir a vacinação programada contra a parotidite epidémica, em 1987, diminuiu progressivamente até 1993 - registando-se 2197 casos em 1987 e 627 casos em 1993. Houve uma ligeira subida em 1989, provavelmente devida à declaração acrescida por virtude duma importante epidemia de sarampo. Em 1994 o número de casos notificados de parotidite subiu para 1445, em 1995 para 1841, em 1996 para 11280, e em 1997 atingiu 19418 observando-se uma queda súbita em 1998 com o registo de 2827 casos. Este aumento extraordinário de casos notificados, inicialmente à custa de surtos localizados sobretudo na região norte e centro, estendeu-se a todo o país. A epidemia de parotidite epidémica verificada em Portugal, apesar da elevada cobertura vacinal, suscitou entre outras hipóteses a de uma baixa eficácia vacinal da estirpe Rubini, usada na VASPR, e a da presença de uma nova estirpe de vírus da parotidite. Os resultados das análises, entretanto efectuadas, de material genético viral, concluíram que a epidemia de parotidite epidémica foi consequência de paramixovírus pertencente às estirpes tipo B e C e não consequência de estirpes tipo A - para estas últimas há uma boa protecção induzida pela vacina Rubini. Desde Janeiro de 1998, os centros de saúde portugueses administram uma nova vacina VASPR com a estirpe Jeryl Lynn, que oferece maior protecção contra os novos paramixovírus B e C prevalentes.

Em vários países da Comunidade Europeia constata-se que: a Finlândia e a Suécia eliminaram virtualmente a parotidite; na Dinamarca, a incidência anual, tem-se mantido com uma taxa abaixo de 1 caso por 100 000 habitantes desde 1994; na Holanda, houve uma queda na incidência para menos de 1/100 000, para o período de 1989 a 1996; na Inglaterra e no País de Gales, a incidência diminuiu para menos de 50/100 000, a partir de 1995; a Itália e a França são os países com as taxas de incidência anual mais elevadas, situando-se entre 50 e 100/100 000, de 1993 a 1995.

O número de casos notificados de parotidite epidémica nos Estados Unidos diminui mais de 99% desde a introdução da vacina em 1967, tendo em conta que se registaram 152 209 casos em 1968 e 746 casos em 1996. A maioria dos casos ocorreu em indivíduos do grupo etário dos 5-19 anos. Apesar do esquema vacinal, continuaram a observar-se surtos; nos anos 80 em comunidades com falta de vacinação de todas as crianças, adolescentes e jovens adultos susceptíveis; nos anos mais recentes em populações com taxas de vacinação elevadas. No entanto, o número de casos notificados tem continuado a decrescer nos últimos anos, naquele país.
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Medidas preventivas
Vacinação: A vacina de vírus vivo atenuado (estirpe de Jeryl Lynn) origina anticorpos em 95%, ou mais, dos vacinados e produz imunidade activa e durável, presumivelmente, por toda a vida, com muito raras reacções. Em Portugal a vacina contra a parotidite é administrada conjuntamente com as vacinas contra a rubéola e o sarampo (vacina contra o sarampo, a parotidite e a rubéola - VASPR). De acordo com o esquema de vacinação recomendado pelo actual PNV, em vigor a partir de Janeiro de 2000, deve efectuar-se aos 15 meses de idade a administração da primeira dose de VASPR. Independentemente da idade em que for feita esta primeira dose, recomenda-se sempre uma dose de reforço da VASPR. O anterior PNV indicava o reforço aos 11-13 anos. Como uma das principais alterações do actual PNV é indicada a antecipação da segunda dose da VASPR para os 5-6 anos. Assim, e para evitar, com esta alteração, hiatos vacinais em determinados grupos etários, o esquema aconselhado prevê o seguinte:
Os nascidos após 1993, receberão a dose de reforço da VASPR aos 5-6 anos de idade. 
Os nascidos até 1993, inclusive, receberão a dose de reforço da VASPR aos 10-13 anos de idade. 
Evicção do contacto com indivíduos susceptíveis, durante pelo menos nove dias após o aparecimento da tumefacção glandular e até à cura clínica.
Eventual desinfecção dos objectos contaminados pelas secreções nasofaríngeas.
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Vigilância
É importante a identificação rápida de casos suspeitos ou confirmados de parotidite epidémica. O seu conhecimento deve desencadear medidas de controlo, para impedir a propagação da doença, entre pessoas susceptíveis.
A informação obtida com a vigilância é usada para seguir tendências da doença na população, avaliar o progresso nos objectivos da redução da doença, e caracterizar os indivíduos que requerem esforços adicionais do controle da doença.
A vigilância epidemiológica deve atender aos seguintes critérios:

Definição clínica de caso de parotidite epidémica
Doença caracterizada pelo aparecimento súbito de febre, de tumefacção, unilateral ou bilateral, da glândula parótida ou de outras glândulas salivares, dolorosa e autolimitada, cuja duração é igual ou superior a 2 dias, e sem que haja outras causas aparentes.

Critérios laboratoriais de diagnóstico de parotidite epidémica 
Isolamento do vírus da parotidite a partir de um produto biológico, ou 
Teste serológico positivo de anticorpos IgM da parotidite, ou
Aumento, determinado no mesmo laboratório, de, pelo menos, quatro vezes, do título de anticorpos IgG contra o vírus da parotidite entre a fase aguda e a fase de convalescença (2 a 4 semanas após o início da doença), por qualquer método serológico normalizado.

Classificação de caso de parotidite epidémica
Suspeito/Provável: Um caso compatível com a definição clínica de caso. 
Confirmado: Um caso que é confirmado pelo laboratório.
A parotidite epidémica está incluída na lista das doenças transmissíveis de declaração obrigatória, na legislação portuguesa, desde 1987. Notificar estas doenças é um dos deveres de ética médica, assente em disposições legais que têm persistido durante vários regimes e existem há decénios em Portugal. Contrasta com as inúmeras formalidades burocrato-administrativas a que os médicos de família estão diariamente sujeitos.
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