1
Introdução
Os doentes hipocondríacos manifestam queixas somáticas ou preocupação
persistente com a sua aparência física. Mesmo sensações fisiológicas
e habituais ou pequenas variações normais da aparência são
interpretadas como anormais e causadoras de sofrimento, sendo a atenção
focalizada em apenas um ou dois órgãos ou sistemas. A doença física ou
a desfiguração receadas podem ser especificamente designadas pelo
doente, mas o grau de convicção sobre a sua presença e a ênfase numa
doença em detrimento de outra podem ser vagos. É ainda geralmente
cogitada a possibilidade de uma ou outra doenças físicas adicionais
poderem existir, além daquela na qual se está mais centrado.
O exame médico cuidadoso e as eventuais investigações adicionais não
identificam qualquer doença médica que justifique as preocupações
sobre a doença ou os sinais e sintomas físicos (se bem que possa
coexistir doença médica). Os achados negativos na avaliação física e
exames complementares - por vezes excessivos - não tranquilizam o doente,
incapaz de confiar na ausência da doença receada.
Infelizmente, o médico pode acentuar a excessiva preocupação sobre a saúde
destes doentes, se não reconhecer o problema ou se desenvolver investigações
e/ou tratamentos excessivos ou inapropriados. Torna-se assim essencial, no
âmbito da Medicina Geral e Familiar, a capacidade de reconhecer
precocemente o doente hipocondríaco e de lhe fornecer a necessária
ajuda.
2
O problema na prática clínica
A hipocondria apresenta-se em primeira mão no contexto da Medicina Geral
e Familiar, onde a verdadeira natureza dos problemas envolvidos pode não
ser reconhecida imediatamente devido à sobrecarga de trabalho e à
prioridade geralmente atribuída à identificação e tratamento da doença
física. É difícil decidir até onde levar a busca de uma causa orgânica,
sendo compreensível a relutância de fazer este diagnóstico por receio
de não valorizar a possibilidade de doença física.
Muitos doentes, sobretudo com formas mais ligeiras de doença, mantêm-se
nos Cuidados Primários ou em especialidades médicas não psiquiátricas,
onde consomem cuidados médicos tipo «mercearia», com frustração e
irritação quer do utente, quer dos prestadores dos cuidados de saúde.
Estão em risco de tratamento inadequado sob várias vertentes, incluindo
a investigação desnecessária - com eventual iatrogenia - ou subsequente
ausência da devida valorização de outras queixas físicas, com risco de
não detecção de patologia somática.
A literatura acumulada aponta para uma evolução crónica e flutuante
quer dos sintomas, quer da incapacidade, com taxas de remissão
relativamente baixas, e uma acentuada carga de incapacidade funcional, de
sofrimento pessoal e de morbilidade a longo prazo.
Pode existir manipulação da família e envolvente social em consequência
dos sintomas, havendo prejuízo do desempenho profissional, muitas vezes
em consequência de prolongadas baixas por doença. Em contraste, uma
minoria funciona quase normalmente.
Antecedentes de doenças graves (em particular na infância), ou experiência
de doença em familiares próximos, associam-se à ocorrência de
hipocondria. Da mesma forma, factores de «stress» psicossocial (como a
morte de alguém próximo) podem desencadeá-la.
Factores de prognóstico favoráveis serão o início agudo, curta evolução
da doença, co-morbilidade médica, ansiedade ou depressão coexistentes e
a ausência de ganhos secundários ou de perturbação de personalidade.
Vale a pena realçar que nos cuidados primários, formas sumárias de
hipocondria se associam a outras doenças psiquiátricas, especificamente
depressão, ansiedade e perturbação de somatização. A percepção
geral da saúde é igualmente negativa, o que não é explicável apenas
com base no estado de saúde físico ou psiquiátrico. Este sentimento
subjectivo de saúde precária é enfatizado pela evidência objectiva de
incapacidade no funcionamento ocupacional e pela perda de dias de
trabalho.
Os dados publicados sobre a prevalência da hipocondria são esparsos,
variando a prevalência entre 1 e 14%. As formas graves atingem 5-10% dos
utentes deste nível de cuidados, gerando exigências significativas e
inapropriadas aos serviços de saúde.
Não se encontram diferenças associadas ao género; as associações à
idade são contraditórias, sendo referida maior ocorrência entre os
jovens, entre os idosos, ou ausência de associação com a idade.
3
Avaliação
diagnóstica
A hipocondria é definida pela Classificação Internacional de Doenças,
10ª revisão -CID-10, sob a sigla F45.2, pelos seguintes
critérios:
Presença de qualquer dos seguintes:
1. Crença persistente, ao longo de pelo menos 6 meses, da presença de um
máximo de duas doenças físicas graves (das quais pelo menos uma deve
ser denominada especificamente pelo doente.
2. Preocupação persistente com uma deformidade ou desfiguração
presumidas (perturbação dismórfica corporal).
A. A preocupação com a crença e os sintomas causam sofrimento
persistente ou interferem com o funcionamento pessoal nas actividades diárias,
conduzindo à busca de investigações, ou de tratamento médico (ou
procura equivalente de ajuda nas ditas "medicinas alternativas").
B. Recusa persistente em aceitar securização médica de que não exista
causa física para os sintomas ou anormalidade física. (A aceitação de
securização temporária, i.e. por poucas semanas durante ou
imediatamente após as investigações não exclui o diagnóstico).
C. Cláusulas de exclusão habituais. Os sintomas não ocorram durante
qualquer perturbação esquizofrénica ou relacionada ou qualquer perturbação
de humor.
A definição
de hipocondria (300.7) segundo o DSM-IV é a seguinte:
A. Preocupação, medo, ou crença de que se tem doença grave baseada na
interpretação errada de sintomas físicos.
B. A preocupação persiste apesar de adequada avaliação e tranquilização
médicas.
C. A crença no critério A não tem intensidade delirante (como na
perturbação delirante, tipo somático) e não está circunscrita a uma
preocupação com a imagem corporal (como na perturbação dismórfica
corporal).
D. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo, ou disfunção
social, ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento
individual.
E. A duração da perturbação é de pelo menos 6 meses.
F. A preocupação não tem melhor enquadramento na perturbação de
ansiedade generalizada, perturbação obsessivo-compulsiva, perturbação
de pânico, episódio depressivo major, ansiedade de separação, ou outra
perturbação somatoforme.
Especificar se:
Com pouco «insight»: se durante a maior parte do tempo do episódio
actual, o sujeito não reconhece que a preocupação acerca de ter uma
doença grave é excessiva ou não tem fundamento.
De acordo
com os sistemas de classificação (ICD-10 e DSM-IV), os estados hipocondríacos
podem ocorrer independentemente (hipocondria primária) ou no contexto de
doenças psiquiátricas (hipocondria secundária). Perturbações
delirantes do tipo somático e psicoses cinestésicas* podem ser
confundidas com hipocondria ou doenças neuróticas. A perturbação dismórfica
corporal é classificada separadamente no DSM-IV, enquanto que no ICD-10 não
é diferenciada da hipocondria.
A hipocondria deve ser diferenciada da perturbação de somatização, na
qual se assiste a um padrão de queixas somáticas recorrentes e múltiplas,
que resultam em tratamento médico ou causam incapacidade significativa no
funcionamento social, não podendo ser completamente explicadas por nenhum
estado físico, nem por efeitos de substâncias. A descrição das queixas
é geralmente colorida, exagerada e inconsistente (embora não sejam
simuladas, nem intencionalmente produzidas), sendo frequente a busca de
tratamento simultâneo com vários clínicos e a sujeição a inúmeros
exames médicos, cirurgias e hospitalizações. É muito frequente a
associação a ansiedade intensa e depressão grave, com procura de
cuidados de Saúde Mental.
4
Possibilidades de intervenção em Medicina Geral e Familiar
Na abordagem ao doente hipocondríaco é essencial não esquecer a
especificidade desta patologia. Ao contrário das ansiedades encontradas
nas fobias ou na perturbação obsessivo-compulsiva, o receio de doenças
nunca pode ser definitivamente afastado com uma segurança absoluta.
Adicionalmente, os padrões comportamentais da hipocondria incluem
geralmente o envolvimento de profissionais de saúde e/ou membros da família,
sendo por vezes necessário incluir estes outros participantes na concepção
e implementação de programas terapêuticos, para que não se tornem
parte do problema.
O tratamento da hipocondria é complexo, não existindo nenhuma abordagem
padrão definida como a mais eficaz. Dada a variabilidade de
personalidades, atitudes e características clínicas dos doentes
hipocondríacos não se pode defender um padrão terapêutico generalizável,
sendo essencial a individualização do plano terapêutico.
Entre os tratamentos psicológicos, a psicoterapia analítica não tem
tido grande sucesso, devendo reservar-se aos adolescentes. Nestes, o prognóstico
é melhor que na idade adulta, desde que seja fornecida ajuda na reparação
do equilíbrio narcísico, sem tentar reduzir directamente o sintoma, que
se torna tanto mais irredutível quanto se torne o último guardião duma
identidade muito ameaçada. Considerar a hipocondria como um sintoma pode
ajudar a conceptualizar a atenção sobre o corpo como a única forma de
comunicação. Nesta linha de ideias, as preocupações hipocondríacas
associam-se a um desejo aumentado de luta pela independência («evitamento»
de ajuda).
Nos anos
mais recentes, as técnicas baseadas na terapia cognitivo-comportamental têm
vindo a ser cada vez mais utilizadas, procurando habilitar o doente a
gerir os seus receios e falsas crenças. A dessensibilização sistemática**
das imagens e pensamentos hipocondríacos perturbadores foi usada com
algum sucesso. Os componentes terapêuticos considerados de mais utilidade
estão genericamente ao alcance da Medicina Geral e Familiar constando de:
- Informação sobre as razões plausíveis para os sintomas (incluindo a
possível tendência para a abstracção selectiva***), com explicação
dos mecanismos de alimentação recíproca - «feed-back» positivo -
entre os sintomas de ansiedade somática e a preocupação (e vice-versa).
- Investigação apropriada.
- Atitude credível e convincente de tranquilização (não fazer afirmações
peremptórias, dando antes informações úteis e educativas, actualizáveis
e reajustáveis à medida que vá surgindo nova informação, por exemplo
de exames complementares). Deve aqui contrapor-se a opinião de outros
autores, segundo os quais a tranquilização alimenta o comportamento de
procura de tranquilização e do comportamento de doença pelo que não
deve ser fornecida. Permanece, ainda que se opte por não tranquilizar, a
recomendação de informar.
- Aconselhamento com instauração de confiança no doente.
- Abordagem específica das preocupações.
O contexto cultural e respectivo modelo explicativo para os sintomas deve
ser levado em conta na avaliação da incapacidade de se ser tranquilizado
sobre os mesmos.
Têm vindo a ser enfatizadas semelhanças entre a hipocondria e a perturbação
obsessivo-compulsiva, tanto na apresentação clínica como na resposta ao
tratamento (psicoterapia cognitivo-comportamental e antidepressivos
serotoninérgicos). Quando as queixas hipocondríacas se apresentam como
parte de um síndroma depressivo, pode esperar-se a sua melhoria com a
resposta da depressão ao tratamento, com atitudes tranquilizadoras
entretanto. No caso de uma perturbação hipocondríaca na qual surja
depressão subsequente, é provável que quer a depressão quer a
hipocondria exijam tratamentos específicos. Da mesma forma, na previsível
maioria das situações onde não seja possível determinar qual surgiu
primariamente, o tratamento específico de ambas deve ter lugar em
paralelo.
Apesar das preocupações com a doença poderem parecer bizarras, a convicção
não é de intensidade delirante (i.e. a pessoa pode considerar a
possibilidade de poder estar a exagerar a gravidade da doença temida, ou
mesmo de não existir qualquer doença). Se forem encontradas crenças
claramente delirantes - pela bizarria, convicção inabalável, ou
intensidade da angústia associada - deve suspeitar-se do diagnóstico de
perturbação paranóide, ou de outra doença psicótica (ou depressiva
grave), devendo encaminhar-se o doente a uma avaliação psiquiátrica
urgente. Na ausência de co-morbilidade psiquiátrica, a referência a
esta especialidade é muitas vezes causa de ressentimento, devendo ser
evitada a menos que seja feita precocemente e com uma articulação
adequada entre o Clínico Geral e o Psiquiatra.
5
Erros e limitações
A hipocondria, tal como habitualmente definida, não possui um estatuto
nosológico firme. A sua caracterização clínica e epidemiológica está
ainda em discussão, sendo geralmente classificada no grupo das perturbações
somatoformes (DSM-IV e ICD-10). Existe alguma evidência empírica de que
esta classificação seja apropriada e que a perturbação de somatização
e a hipocondria constituam síndromas distintos, mas com algum grau de
sobreposição.
A perturbação de somatização, tal como definida na DSM-IV, é
relativamente rara nos cuidados primários e na comunidade, aproximando-se
dos 3%. Por outro lado, formas que não cumprem critérios diagnósticos tão
restritivos são muito frequentes, chegando em algumas amostras a atingir
1/5 dos utentes observados na Medicina Geral e Familiar, associando-se a
co-morbilidade e incapacidade consideráveis. O mesmo se poderá dizer da
hipocondria, tal como sugerido a partir de um estudo de doentes com formas
sub-sindromáticas. Com efeito, muitos doentes que se apresentam com
hipocondria na Medicina Geral e Familiar não apresentam recusa
persistente em aceitar securização médica de que os seus sintomas não
tenham causa física. O uso deste critério nos cuidados primários
resulta na não detecção de um número considerável de doentes
hipocondríacos, sendo sugerido que este item funcione como ponto de
estrangulamento para o diagnóstico de hipocondria na Medicina Geral e
Familiar. A tríade: preocupação com a doença, angústia associada, e
procura de cuidados médicos, pode ser a condição necessária e
suficiente para caracterizar a doença neste «setting»,
considerando-se a definição de hipocondria do ICD-10 excessivamente
restritiva.
Apesar da hipocondria se associar quer à depressão quer à ansiedade,
existem hipocondríacos que não são ansiosos nem deprimidos, pelo que o
seu impacto na saúde e no funcionamento não se explicam pela depressão
ou ansiedade coexistentes. Porém, a preocupação hipocondríaca aumenta
a capacidade dos clínicos gerais para diagnosticar depressão ou
ansiedade. O papel da depressão coexistente no prognóstico da
hipocondria é uma questão que se mantém igualmente em aberto, não
havendo dados consistentes que permitam saber se melhora ou agrava o prognóstico.
É contudo um achado sentinela que aumenta a sensibilidade diagnóstica e
o acesso ao tratamento, aumentando as possibilidades de obter melhorias.
Ainda que seja reconhecida a proximidade destas duas perturbações, a
hipocondria parece aproximar-se igualmente dos síndromas depressivos e
das perturbações de ansiedade. Com efeito, outros autores encontram
reunidos os critérios do DSM-IV para hipocondria em 48% dos doentes com
perturbação de pânico, sugerindo uma forte associação entre a
perturbação de pânico e a hipocondria.
Alguns autores consideram a possibilidade de existir uma personalidade
hipocondríaca, ou uma personalidade possuidora de uma visão
hiperprotectora da saúde, com base na tendência à cronicidade dos
sintomas hipocondríacos.
6
Pontos práticos a reter
Identificar o agregado de sintomas que melhor caracteriza os doentes
hipocondríacos ao nível da Medicina Geral e Familiar:
- Preocupação com a doença temida;
- Angústia associada;
- Procura persistente de cuidados médicos.
Reconhecer:
A dificuldade de decidir, dada a especificidade desta patologia, até onde
levar a busca de causas orgânicas. Com efeito, o receio de doenças nunca
pode ser definitivamente afastado com uma segurança absoluta,
acarretando:
- O risco de investigação e de tratamentos desnecessários, incluindo o
de iatrogenia;
- O risco de não valorização de outras queixas físicas e consequente não
detecção de patologia somática;
O sofrimento psicológico associado à hipocondria, as suas repercussões
no funcionamento familiar, social e profissional, bem como no padrão de
utilização dos cuidados de saúde;
A inexistência de protocolos padronizados de actuação;
A utilidade de componentes terapêuticos considerados eficazes:
- Informar sobre razões plausíveis para os sintomas;
- Investigar adequadamente;
- Dar informações úteis e educativas, actualizáveis e reajustáveis à
medida que vá surgindo nova informação (ex. exames complementares);
- Não fazer afirmações peremptórias;
- Instaurar confiança;
- Abordar especificamente as preocupações.
A necessidade detectar e tratar depressão associada, ainda que não se
consiga determinar qual surgiu primariamente;
A necessidade de decidir a referência à Psiquiatria, com base em:
- Gravidade de sintomas depressivos associados;
- Existência de preocupações dismórficas persistentes;
- Existência de convicção inabalável dos sintomas, sobretudo se
bizarros. É o caso de órgãos inexplicavelmente "adquiridos",
"desaparecidos", ou sujeitos a influências cósmicas ou místicas
(não explicáveis pelo contexto sócio-cultural);
- Grau de incapacidade, com insucesso de tentativas terapêuticas
anteriores.
*Com
sintomas alucinatórios ou delirante referidos ao corpo.
**Técnica
baseada na associação de estímulos ansiogénicos a respostas incompatíveis
com esses estímulos (por exemplo: técnicas de relaxamento), de forma
progressiva, visando a extinção da resposta ansiosa e do medo associados
ao objecto fóbico.
*** Selecção
de determinadas ideias, pensamentos ou factos para sobre eles reflectir,
sem considerar outros aspectos igualmente pertinentes, mas que foram
excluidos pelo esquema geral de pensamento do indíviduo.
7
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