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Quadro I

Síndrome de Reaven

1. Intolerância à glucose oral ou diabetes tipo 2

2. Aumento dos triglicéridos

3. Diminuição das HDL do colesterol

4. Aumento da tensão arterial sistólica

5. Insulinoresistência

6. Hiperuricemia

7. Microalbuminúria

A hipótese de Reaven, salientando a resistência dos tecidos ao efeito da insulina como factor de ligação entre várias alterações metabólicas e de doença cardíaca coronária, motivou inúmeros estudos clínicos e observações epidemiológicas nas últimas décadas, tendo vindo a tornar-se evidente, nos últimos anos, que a hiperuricémia, a microalbuminúria e a personalidade de tipo A são mais comuns neste síndrome, sendo sugerido que as duas primeiras manifestações possam depender da retenção anormal de insulina no rim.

A utilização de técnicas sofisticadas de "clamp de insulina euglicémico"*, permitiu confirmar a evidência da implicação da insulinoresistência como o factor comum neste sindrome, assim como os mecanismos envolvidos forneceram o fundamento para as alterações vasculares encontradas, quer nos diabéticos, quer nos não diabéticos.

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Quadro II

"clamp de insulina euglicémico"

A sensibilidade à insulina pode ser medida, para fins de investigação, utilizando técnicas pela qual se induzem níveis elevados ou suprafisiológicos de insulina, por meio da sua infusão intravenosa, e se medem as concentrações de glicemia a intervalos curtos. De acordo com os valores obtidos efectua-se a infusão de glucose de modo a manter a concentração da glicemia. Após 1 a 2 horas alcança-se o nível constante de quantidade de glucose necessária para estabilizar a glicemia. Neste momento, aquela corresponde à quantidade de glucose utilizada pelo organismo, sob os níveis artificialmente elevados de insulina. Esta "taxa de consumo de glucose" é um índice da sensibilidade à insulina do individúo submetido ao teste. Se for inferior a 6 mg/kg peso/min com concentrações de insulina de 80mU/ml o indivíduo apresenta resistência à insulina.

Enquanto não se consegue diferenciar os efeitos do hiperinsulinismo dos da insulinoresistência subjacente, mais estudos têm vindo a comprovar que, quer em populações de individúos "normais", quer com intolerância à glucose oral, quer em diabéticos tipo 2, os factores de risco de aterosclerose parecem ocorrer sempre em relação com a insulinoresistência, irrespectivamente do grau de intolerância à glucose. 

A hipótese do desenvolvimento da aterosclerose ser um fenómeno post-prandial sustentada pelas alterações encontradas nos valores postprandiais da glicemia e dos lípidos, sobretudo em individúos com obesidade visceral, levanta a hipótese de que as alterações lipídicas encontradas sejam mais consequência da insulinoresistência do que causa desta.

Enquanto se chega a relacionar, em mulheres post-menopausicas, o baixo peso à nascença e obesidade na idade adulta, como factor determinante de sindrome plurimetabólico, outros questionam-se sobre a evidência da associação entre os elementos do síndrome, o que nos demonstra que ainda está por percorrer um longo caminho até ao seu esclarecimento total.

A evidência epidemiológica da associação entre a diabetes tipo 2 e o conjunto de alterações integradas no Síndrome Plurimetabólico parece, no entanto inquestionável. A prevalência crescente da diabetes tipo 2, seguida predominantemente nos cuidados de saúde primários, levanta questões práticas do tratamento desta situação que importa considerar:

1. O UKPDS veio demonstrar que o tratamento correcto da diabetes tipo 2 passa por corrigir, não só a glicemia, mas também a pressão arterial elevada causas subjacentes da elevada morbimortalidade cardiovascular nestes doentes. A diabetes per se, no entanto duplica o seu risco cardiovascular, mesmo quando controlados os demais factores, incluíndo o tabaco.

2. Sabendo-se que a maioria dos doentes neste síndrome têm como factor subjacente a insulinoresistência, sobretudo a nível do músculo, fígado e tecido adiposo (sobretudo o visceral), a promoção do exercício físico adaptado à idade e estado clínico e uma alimentação equilibrada e pobre em gorduras monossaturadas é evidente, sendo a dieta mediterrânica considerada o exemplo a prescrever.

3. A prescrição do tratamento, nestes doentes, exige uma análise cuidada do seu perfil de risco e a seleção de terapêutica farmacológica, que actue sem agravar nenhumas das outras situações coexistentes.

4. Todos os estudos clínicos prospectivos demonstraram ser a definição individual do perfil de risco a melhor e mais adequada forma de tratar esta situação tendo como objectivos de tratamento valores cada vez mais baixos quer nos níveis tensionais quer nos valores de glicemia, e/ou lipidos, que importa saber discutir e propôr ao doente.

5. A definição de um plano terapêutico a curto, médio e longo prazo para a maioria destes doentes exige a intervenção de equipa multidisciplinar e a coordenação das acções desta pelo médico de família.

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Quadro III

Terapêutica farmacológica:

1. Na intolerância à glucose e/ou diabetes considerar os fármacos com possível acção na insulinoresistência, comprovada eficácia no controlo da diabetes no obeso (acarbose, metformina e tioglitazolidionas – estas ainda não disponíveis no mercado), sobretudo na presença de obesidade e desde que não haja contra-indicação para o seu uso.

2. Na hipertensão arterial considerar sobretudo os grupos terapêuticos com acção protectora renal, com pouca ou nenhuma interferência com o metabolismo glucídico e lipídico (inibidores do enzima de conversão, antagonistas do cálcio e os alfabloquedores)

3. Nas alterações lipícas, se não corrigidas após correcção dos valores de glicemia, utilizar de preferência os fibratos para a hipertrigliceridemia e as estatinas para a hipercolesterolemia e dislipidemias mistas.

4. Considerar a terapêutica antitrombótica com àcido acetisalicilico em doses baixas de 100 -150mg/dia