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A anafilaxia é uma emergência médica dando normalmente o tratamento imediato bons resultados. À semelhança de outras doenças alérgicas, a incidência da anafilaxia parece estar a aumentar.
Em 1973 The Boston Collaborative Drug Serveillance Program referia seis reacções anafilácticas com 0,87 mortes por 10 000 doentes.
Reacções anafilácticas como a picada de himenóptero são responsáveis por 50 casos letais/ano nos EUA.
Segundo o Australian Bureau of Statistics a picada de himenóptero é responsável por uma mortalidade de 0,086/1 000 000 hab/ano, parecendo esta aproximação ser uma subavaliação já que alguns casos fatais não são comunicados.
A imunoterapia com antigénio específico utilizada largamente também comporta um risco significativo. Em 1986 um relatório inglês do Comittee of Safty for Medicines referiu 29 casos letais com esta terapêutica de 1957 a 1986, sendo os casos mais frequentes os relacionados com os extractos aquosos purificados, com doentes sofrendo de asma e com a administração em centros sem os cuidados de ressuscitação adequados.
O risco de anafilaxia a alimentos até 1988 foi considerado raro. Um estudo no Colorado definiu o risco de uma reacção grave a alimentos na população dos EUA como sendo de 1/ano/250 000 habitantes.
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Etiopatogenia
Consideramos a anafilaxia um síndroma de características clínicas bem definidas, derivado de uma reacção anafiláctica ou uma reacção anafilóide, radicando esta distinção somente na diferença existente no desencadear do processo - reacção de hipersensibilidade tipo I ou reacção não mediada imunologicamente.
A anafilaxia deriva da libertação imediata de mediadores químicos contidos nos grânulos dos basófilos e mastócitos.
A desgranulação destas células é activada por:
1. Segunda exposição a um antigénio que induziu, numa primeira exposição, a formação pelas células B de anticorpos IgE; estes anticorpos possuem uma forte tendência a ligar-se aos mastócitos e basófilos (receptor de superfície celular para a porção FC da cadeia pesada de IgE). Uma ligação cruzada, de anticorpos IgE adjacentes, por esses antigénios leva a perturbações dos receptores IgE-FC com descarga dos mediadores pré-formados (alimentos, vacinas, látex, extractos de pólenes).
2. Directamente (exercício, opiáceos, meios de radiocontraste, melitina).
3. Activação do complemento por complexos imunes com produção das anafilotoxinas C3a e C5a (reacções a produtos do sangue).
4. Alterações do metabolismo do ácido araquidónico por inibidores do ciclo oxigenase (aspirina e AINEs).
O quadro I resume as causas da reacção anafiláctica.

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Quadro I

Notas:
* Nalguns casos os sintomas ocorrem só quando o exercício é precedido pela ingestão de alimentos, sendo os mais frequentemente implicados o queijo, a couve, a laranja, a maçã, as nozes, o trigo, o aipo, os ovos, a avelã, o pêssego, o marisco e as uvas. Virtualmente qualquer proteína alimentar pode desencadear uma reacção. Estes alimentos produzem 90% de reacções alérgicas alimentares; outro tipo de reacção pode sobrevir.
**Parece ser mais frequente em doentes com asma.

A desgranulação dos mastócitos é um processo activo que requer o influxo de cálcio. Esta subida do cálcio citosólico livre está associada a uma elevação imediata e transitória do AMPc intracelular, o qual irá activar vários passos metabólicos com secreção subsequente de dois grupos principais de produtos: mediadores primários contidos no interior dos grânulos dos mastócitos e mediadores secundários gerados por uma série complexa de reacções nas membranas dos mastócitos (Quadro II).

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Quadro II

São estes compostos vaso-activos e espasmogénicos que medeiam as manifestações clínicas da anafilaxia. A resposta inicial torna-se manifesta entre os 5 e os 30 minutos. Pode haver uma reacção de fase tardia aparecendo, sem nova exposição entre as 2 e as 8 h e podendo durar 2 a 3 dias. Caracteriza-se por uma infiltração maciça dos tecidos com eosinófilos, neutrófilos, monócitos e basófilos e uma destruição tecidular. Esta resposta tardia é mediada por factores que são libertados lentamente pelos mastócitos e estão contidos na matriz proteoglicana do grânulo.
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Clínica
As manifestações clínicas ocorrem entre segundos a alguns minutos após o contacto com o alergénio. Quanto mais rápido for o início mais grave será a reacção. Inicialmente são afectados os sistemas respiratório e cardiovascular (Quadro III).

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Quadro III

Outros sintomas interessam a pele (eritema cutâneo, urticária, rubor) e o sistema gastrointestinal (vómitos, diarreia, dores abdominais). Por vezes há delírio e um gosto metálico na boca.
O diagnóstico diferencial tem de ser feito com várias entidades nosológicas (Quadro IV).

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Quadro IV

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Terapêutica
É de todo o interesse a existência de um protocolo terapêutico utilizável clinicamente com a finalidade de obtenção de um eficaz tratamento desta emergência clínica, para além de poder fornecer a base para uma avaliação de qualidade. A existência de um algoritmo de orientação terapêutica que cubra todas as possibilidades de evolução não é realizável.
O que apresentamos é uma adaptação de Gavalas et al que sublinha o facto da intervenção clínica ser orientada pelo grau de gravidade da anafilaxia (Quadro V). Em qualquer grau deve-se: suprimir o agente causal, manter o doente na posição horizontal e monitorizar os sinais vitais.

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Quadro V

Vários pontos têm de ser enfatizados:
1. O objectivo principal é manter as vias respiratórias permeáveis e a pressão arterial dentro dos valores normais.
2. Os doentes com quadro clínico de anafilaxia devem ser monitorizados de 8 a 24 h após estabilização, já que 20% destes doentes têm uma recaída ao fim de 4 a 8 horas após resposta inicial ao tratamento (anafilaxia bifásica); uma percentagem mais baixa pode ter uma reacção prolongada, com doença arrastada e contínua.
3. A ausência de urticária e angioedema não implica um grau de menor gravidade.
4. Há por vezes recuperação, espontânea ou após terapêutica não convencional, de uma anafilaxia menos grave, cuja explicação patofisiológica reside na libertação de alguns mediadores secundários que inibem a anafilaxia, particularmente os dos eosinófilos (histaminase, arilsulfatase B, fosfolipase D) assim como uma acção da histamina que, através dos receptores H2, eleva o AMP cíclico intracelular provocando diminuição da libertação de mediadores.
No entanto tal evolução é imprevisível e todos os doentes deveriam ser orientados da mesma forma.
5. O grau I não significa uma situação inócua; pode progredir para graus de maior gravidade.
6. Os graus III e IV devem ficar na UCI.
7. Nos indivíduos com medicação b-bloqueante a reacção anafiláctica é grave e pode ser refractária ao tratamento convencional. Os b-bloqueantes actuam como um inibidor competitivo das catecolaminas, tendo de se utilizar terapêutica adicional.
8. Mais de metade dos indivíduos que não recuperam do choque anafiláctico morrem ao fim de uma hora.
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Terapêutica
A terapêutica de 1ª linha é constituída por oxigénio, fluidos e adrenalina.

Fluidos - A hipotensão deve ser tratada com fluidos intravenosos para expandir o volume intravascular. Apesar da hipotensão ser multifactorial há 50% de perdas plasmáticas do volume circulatório. As soluções colóides (Haemaccel, Dextrano 70, albumina humana, 10-20 ml/kg) têm a vantagem sobre as soluções cristalóides (Lactato de Ringer ou soro glicosado isotónico a 5%, 10-20 ml/kg rapidamente). Permanecem mais tempo no espaço intravascular atraindo o fluído extravasado para o espaço vascular e são suficientes em quantidades 3 a 6 vezes inferiores às de cristalóides.
Adrenalina - Apresenta efeitos benéficos a par de efeitos colaterais indesejáveis.(Quadro VI)

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Quadro VI

Nota: * Estes efeitos ocorrem quando a adrenalina é administrada muito rapidamente, em dose excessiva ou inadequadamente diluída.

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Quadro VII

Nebulização: Utilizada se a dispneia não responder aos b-adrenérgicos.
1 a 2 ml a 1:1000

IV: Utilizada esta via em casos mais graves nos quais o potencial de absorção da adrenalina por outras vias é variável. É esta via que poderá causar os efeitos colaterais indesejáveis. Tem que ser dada com monitorização electrocardiográfica numa diluição de 1:100 000 na UCI. Os efeitos indesejáveis cardíacos podem ser devidos a outras causas que não a administração IV (efeito cardiotóxico directo da melitina, histamina, PAF, leucotrienos, tromboxano A2., prostaglandina D2).

Preparação de adrenalina a 1:100 000
Numa seringa de 20 ml juntar 1 mg de adrenalina a 1:1000 a 9 ml de solução salina. Inutilizar 8 ml da solução (restam 200 µg de adrenalina na seringa). Adicionar mais solução salina até perfazer os 20 ml; a concentração final será de 10 µg/ml ou adrenalina a 1:100000.

Corticosteróides - É uma terapêutica limitada à prevenção, ao encurtamento de reacções prolongadas ou à resposta tardia.
Vias de administração:
IV: Hidrocortisona 5 mg/kg até um máximo de 200 mg seguida por 2,5 mg/kg cada 6 h.
Metilprednisolona, 125 mg 6/6 h.
Per os: prednisolona 40 a 50 mg/dia: ultrapassa os efeitos colaterais da administração IV; não se deve utilizar nos doentes de maior gravidade. Na anafilaxia recorrente idiopática utiliza-se prednisolona 60 a 100 mg/dia seguida por 60 a 100 mg/dias alternados até 5 a 10 mg/mês.

Anti-histamínicos - O seu uso nunca tem um papel central no tratamento da anafilaxia. A sua maior aplicação é feita quando a situação alérgica não coloca a vida em risco, como a urticária e o angioedema. Este tem uma duração mais prolongada do que o efeito da adrenalina e portanto poderá recorrer se não houver associação de anti-histamínicos.
Apesar dos potenciais efeitos benéficos mediados pelos H2, o uso de antagonistas H2 não está associado com efeitos adversos. O consenso actual favorece o uso de anti-histamínicos H1 em combinação com anti-histamínicos H2. A cimetidina (300 mg IV) é eficaz no choque anafiláctico refractário não respondendo ao uso de adrenalina, fluidos, esteróides e anti-histamínicos H1.
Vias de administração:
IV Clorfeniramina 10 mg:
Difenidramina 25 a 50 mg ou prometazina 12,5 a 25 mg associando a cimetidina 300 mg lentamente ou ranitidina 50 mg. Repetir após 6 h.
Per os: difenidramina 25 mg 8/8 h ou prometazina 10 mg 8/8 h em associação com cimetidina 400 mg 12/12 h ou ranitidina 150 mg 12/12 h.

Aminofilina - É utilizada no bronco espasmo grave resistente à adrenalina e aos esteróides.
A associação de adrenalina e aminofilina não parece produzir maior incidência de arritmias graves do que o uso de uma só das drogas (5)⁵. No entanto não deve ser usada se a hipotensão se agravar.
Via de administração:
IV: 5 a 6 mg em 30 minutos com monitorização cardíaca. A dose deverá ser adaptada ao background do doente (idade, toma de outros medicamentos).

Salbutamol - É utilizado no broncospasmo em nebulização.
A via IV é considerada se houver administração de b-bloqueantes (250 mg em infusão, 5 a 20 µg/minuto).

Glucagom - É utilizado em doentes fazendo terapêutica com b-bloqueantes. Faz aumentar o AMP cíclico cardíaco aumentando o «output» cardíaco. Os b-bloqueantes actuam como um inibidor competitivo das catecolaminas, pelo que também se utiliza o isoproterenol (IV 0,1 mg/kg/min inicialmente e posteriormente cada 10 minutos até ao ritmo cardíaco atingir 200 bpm). No entanto esta droga não deve ser administrada a adultos com doença cardíaca, devido a eventual isquemia miocárdica.
Via de administração:
IV: 1 mg cada 5 minutos devido à sua curta semi-vida seguido por uma infusão de 5 a 15 mg/min.

Sulfato de atropina - Utilizado no broncospasmo refractário; 1 mg, IV.
A terapêutica medicamentosa deve ser continuada após a alta, pelo menos durante mais três dias. O doente deve ser referenciado à imunoalergologia.
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Prevenção:
É a melhor forma de impedir uma reacção fatal.
Dever-se-á:
1. Identificar alergénios;
2. Aconselhar a não realização de esforço físico durante a hora anterior e algumas horas após um procedimento de alto risco (imunoterapia, injecção de penicilina, uso de material de contraste).
3. A indivíduos alérgicos a meios de contraste fazer terapêutica prévia ao exame:
Prednisolona 50 mg às 13 h, 7 h e 1 h antes do exame; difenidramina 1 h antes do exame; sulfato de efedrina 25 mg, 1 h antes do exame.
4. Desaconselhar o exercício físico a indivíduos susceptíveis e em indivíduos que possam desencadear anafilaxia aquando de exercício físico precedido por exposição a alergénios como alimentos e imunoterapia.
5. Sempre que possível utilizar uma terapêutica oral em oposição à administração parentérica.
6. Manter o doente em imunoterapia específica sob observação durante 45 minutos.
7. A imunoterapia específica só deve ser realizada em locais que estejam devidamente equipados com o material de ressuscitação adequado.
8. Imunizar indivíduos sensíveis à picada de himenópteros.
9. Referenciar a imunoalergologia todo o caso de sensibilidade alérgica.
10. Identificar as crianças, pelas quais o médico de família é responsável, que possam estar em risco de desenvolver uma anafilaxia a alimentos e desenvolver o plano de seguimento adequado.
11. Considerar terapêutica ambulatória de urgência em indivíduos alérgicos (corticoterapia em dias alternados na anafilaxia idiopática; prescrever kit de auto administração de adrenalina em indivíduos de risco).
12. Suspender b-bloqueantes durante períodos de risco, em indivíduos susceptíveis.
13. Não prescrever a doentes com uma história de anafilaxia ou de atopia, medicamentos com actividade a-bloqueante, devido ao possível efeito de anulação de adrenalina.

A anafilaxia é uma emergência médica podendo levar à morte e o médico de família deve ter um conhecimento aprofundado dos seus sinais e sintomas assim como da actuação de primeira linha e do acompanhamento a longo prazo, numa atitude preventiva.
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Adrenalina para auto-administração de urgência
O médico deve fornecer ao doente passível de desencadear anafilaxia a agente conhecido adrenalina em seringa pré-recarregada.
Esta deve estar sempre disponível. A sua substituição deverá ser imediatamente realizada caso haja alteração da cor para castanho, o que é devido à exposição ao ar e à luz. Tanto o doente como os seus familiares devem ser treinados no uso de emergência do auto-injector (fig. 1).

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Figura 1 Auto-injector de adrenalina comercializado em Portugal

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