A não perder

Inovação na colheita de urina em lactentes

MGFamiliar ® - Monday, June 26, 2017




Pergunta clínica: Existe uma alternativa mais rápida e eficaz à colheita tradicional de urina em lactentes?

Enquadramento: As infeções urinárias são comuns na população pediátrica. O diagnóstico tem importantes implicações no seguimento e no tratamento. A colheita urinária permite realizar o teste rápido ou urocultura, influenciando a decisão clínica. A colheita limpa e não invasiva de urina, recomendada por guidelines internacionais, envolve aguardar que uma criança sem fralda, após higienização, espontaneamente urine e seja feita a sua colheita para um recipiente. Apesar de taxas relativamente baixas de contaminação, este é um processo moroso e nem sempre exequível. O método Quick-Wee consiste na estimulação suprapúbica suave e circular com algodão embebido em soro fisiológico frio e consequente recolha de urina por micção reflexa.

Desenho do estudo: Estudo clínico randomizado controlado realizado num departamento de emergência pediátrica na Austrália. A população do estudo era composta por crianças entre 1 e 12 meses de idade, em que fosse necessário a colheita de urina. Foram definidos outcomes para se comparar o método Quick-Wee e o método tradicional de colheita de micção espontânea.

Resultados: Foram submetidos à colheita via método Quick-Wee 174 lactentes e à colheita tradicional 170. Verificou-se uma diferença significativa entre a taxa de micções em menos de 5 minutos, favorecendo o primeiro método (31% vs. 12%; p<0,001), assim como a taxa de sucesso na colheita de urina (30% vs. 9%; p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre a taxa de contaminação entre os dois métodos. Adicionalmente, houve maior satisfação dos clínicos e dos pais recorrendo-se ao método Quick-Wee.

Conclusão: Os procedimentos atualmente praticados são morosos e ineficazes. A estimulação da micção pelo método Quick-Wee é uma alternativa que aumenta a rapidez e o sucesso de obtenção de urina em relação ao recomendado, sem aumento de risco de contaminação demonstrada neste estudo.

Comentário: A colheita de urina é desafiadora em lactentes. Os métodos não invasivos são os mais práticos, convenientes e aceitáveis para crianças que não necessitem de antibioterapia urgente. De forma a evitar recorrer a procedimentos invasivos são muitas vezes tentadas alternativas após falha do método de colheita tradicional, como a colocação de um saco coletor, com grande probabilidade de contaminação associada. Este estudo vem demonstrar que de uma forma simples e barata, com recurso a instrumentos comuns na prática clínica se pode tornar mais fácil a colheita de urina e com maior satisfação tanto para os pais como para os clínicos. 

Vídeo: demonstração do Método Quick-Wee




Artigo original: BMJ

Por Pedro Ferreira, USF Renascer







Tempo de espera aceitável para a colonoscopia

MGFamiliar ® - Wednesday, June 21, 2017




Pergunta clínica: O tempo decorrido entre uma pesquisa de sangue oculto nas fezes com resultado positivo e a realização de colonoscopia tem influência no risco e estadiamento do cancro do cólon e recto?

Enquadramento: O cancro do cólon e recto é a segunda causa de morte por cancro nos Estados Unidos da América e uma das mais frequentes no mundo. A realização de rastreio do cancro do cólon e recto mostrou reduzir a mortalidade por esta patologia. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é um teste frequentemente usado como rastreio do cancro do cólon e recto. Embora esteja estabelecido que um resultado positivo na pesquisa de sangue oculto nas fezes implica a realização subsequente de colonoscopia, o espaço temporal entre estes não está definido, pelo que o tempo decorrido entre a realização dos dois exames é muito variável, podendo resultar na progressão da doença.

Desenho do estudo: Estudo coorte retrospetivo. Do total de 7,5 milhões clientes de uma empresa seguradora dos Estados Unidos da América selecionaram-se todos os adultos com idade entre 50-75 anos e com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva realizada entre 1 de Janeiro de 2010 e 31 de julho de 2013. Critérios de exclusão: história prévia de cancro do cólon e recto; contrato com a seguradora com duração inferior a um ano após a realização da pesquisa de sangue oculto nas fezes e sem colonoscopia realizada no período segurado; duração de contrato de seguro inferior a um ano antes da realização da pesquisa de sangue oculto nas fezes; suspensão de contrato de seguro superior a 3 meses após a realização da pesquisa de sangue oculto nas fezes ; colonoscopia realizada há menos de 10 anos ou sigmoidoscopia realizada há menos de 5 anos; diagnóstico de cancro do cólon e recto (com ou sem colonoscopia) nos 1-7 dias após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva (nestes casos a pesquisa de sangue oculto nas fezes  poderia ser considerada como teste diagnóstico e não teste de rastreio).  Os outcomes primários foram o diagnóstico imediato ou aos 6 meses após colonoscopia de cancro do cólon e recto de qualquer tipo, de doença avançada (cancro em estadios III e IV) ou de adenomas com histologia de alto grau. Odds-ratio (OR) e intervalos de confiança a 95% (IC) foram ajustados para os dados sociodemográficos e outros fatores de risco.

Resultados: Identificaram-se 81518 doentes elegíveis. Destes, 70124 indivíduos realizaram colonoscopia subsequente (média de idades de 61 anos; 52,7% do género masculino) Foram  identificados 2191 casos de cancro do cólon e recto, dos quais 601 correspondiam a casos de doença em estadio avançado. Em relação ao tempo decorrido até à realização da colonoscopia verificou-se que não existiram diferenças significativas no risco de cancro do cólon e recto ou doença avançada entre a sua realização nos primeiros 8-30 dias, 2 meses, 3 meses, 4-6 meses ou 7-9 meses. Os riscos foram significativamente maiores quando a colonoscopia foi realizada após 10-12 meses quer para o diagnóstico de cancro do cólon e recto (casos de cancro do cólon e recto em 1000=49; OR 1.48 [IC95% 1.05-2.08]) quer para o diagnóstico de doença avançada (casos de cancro do cólon e recto em 1000=19; OR 1.97 [IC95% 1.14-3.42]) e após os 12 meses (n=747) de igual forma quer para o diagnóstico de cancro do cólon e recto (casos de cancro do cólon e recto em 1000=76; OR 2.25 [IC95% 1.89-2.68]) quer para o diagnóstico de doença avançada (casos de cancro do cólon e recto em 1000=31; OR 3.22 [IC95% 2.44-4.25])

Conclusão: Nos doentes que realizaram pesquisa de sangue oculto nas fezes e obtêm um resultado positivo, a realização de colonoscopia subsequente passados mais de 10 meses está associada a um maior risco de cancro do cólon e recto e de doença em estadio avançado no momento de diagnóstico, quando comparada com a sua realização após 8-30 dias. Mais estudos são necessários para estabelecer uma relação de causalidade.

Comentário: Embora nos últimos anos se verifique um aumento da taxa de incidência de diagnósticos oncológicos em Portugal, a mortalidade associada a estes tem vindo a diminuir. No SNS, a acessibilidade à colonoscopia após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva tem vindo a melhorar. Este estudo alerta para a necessidade dos profissionais de saúde e doentes estarem atentos perante a positividade de um teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes, de forma a proceder à realização da colonoscopia num período temporal adequado, idealmente nos primeiros 10 meses, e que permita uma deteção precoce e tratamento atempado de qualquer patologia oncológica diagnosticada. 

Artigo original: JAMA

Por Carla Martins, USF Vale do Vez



Utilidade do EEG no diagnóstico da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

MGFamiliar ® - Sunday, June 18, 2017




Pergunta clínica: Qual a utilidade do eletroencefalograma (EEG) no diagnóstico de  Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção?

Enquadramento:  A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção tem-se revelado como uma das perturbações do comportamento mais frequentes em crianças em idade escolar, perturbação esta que afeta de forma significativa o rendimento da criança em vários domínios da sua vida quotidiana. Em 2013 a FDA aprovou um novo equipamento intitulado NEBA (Neuropsychiatric EEG-Based ADHD Assessment Aid) para o diagnóstico da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, a ser usado em crianças dos 6 aos 17 anos e em combinação com a avaliação clínica. Os autores deste trabalho pretenderam avaliar a evidência do seu uso no diagnóstico desta patologia em comparação com a avaliação clínica isolada.

Desenho do estudo: Revisão sistemática. Foram pesquisados os termos “ADHD”, “EEG” e “theta/beta ratio”, tendo sido adotada a metodologia de investigação da Academia Americana de Neurologia. Foram criados dois braços do estudo que respondessem às questões “Para doentes com  Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, a combinação do NEBA e avaliação clínica aumenta a certeza do diagnóstico comparativamente à avaliação clínica isolada?” e “Para doentes com o diagnóstico incerto de PHDA, quão preciso é o NEBA a identificar os doentes comparativamente à avaliação clínica isolada?

Resultados: Relativamente à primeira questão, foi incluído apenas um estudo em que foi feita a avaliação clínica por uma equipa multidisciplinar de especialistas (4 visitas clínicas) e posteriormente aplicado o ratio teta/beta aos doentes em que o diagnóstico de  Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção não pôde ser excluído. Não foi possível saber se a avaliação através dos dois métodos é mais precisa do que a avaliação clínica isolada. No que diz respeito à segunda questão, foram incluídos 32 artigos, sendo 2 destes de classe I de evidência e os restantes de classe III.

Conclusão: O uso do EEG e do ratio teta/beta para o diagnóstico efetivo da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção é muito discutível devido à elevada percentagem de falsos positivos, cerca de 5%. Os autores consideram que este exame complementar de diagnóstico não deve substituir a avaliação clínica habitual.

Comentário: Não existem exames complementares de diagnóstico suficientemente sensíveis e específicos. Algumas ferramentas podem ser úteis como, por exemplo o questionário de Conners para pais e professores que informam sobre o comportamento da criança, nomeadamente em termos de atenção, hiperatividade, competências sociais e comportamentos de oposição. Mas estes dados devem sempre ser sempre interpretados pelo médico de família integrados numa avaliação global de cada criança. Devemos evitar o sobrediagnóstico mas em caso de suspeita clinicamente fundamentada a referenciação hospitalar é fundamental. O tratamento desta patologia implica acompanhamento especializado pela Especialidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência que, após confirmação do diagnóstico, procederá à avaliação de todas as estratégias de intervenção disponíveis.

Artigo original: Neurology

Por Marta Guedes, USF Entre Margens




Reavaliação do diagnóstico de asma no adulto

MGFamiliar ® - Thursday, June 08, 2017



Pergunta clínica: Como reavaliar o diagnóstico de asma no adulto e descontinuar a terapêutica sem causar dano?

Enquadramento: Vários estudos têm vindo a alertar para a possibilidade de  existência de sobrediagnóstico de asma. Frequentemente, na prática clínica, surge a dúvida sobre se um paciente diagnosticado como asmático será verdadeiramente asmático e até se fará sentido interromper a terapêutica. Este estudo é um contributo e uma tentativa de esclarecer estas questões da prática clínica.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo multicêntrico. O estudo foi realizado por seleção aleatória de adultos com 18 ou mais anos de idade, com diagnóstico clínico de asma realizado nos 5 anos anteriores, durante 3 anos. Critérios de exclusão: terapêutica com corticoides orais, gravidez, amamentação, incapacidade para realização de espirometria ou provas de provocação brônquica, antecedente de enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral; hábitos tabágicos com pelo menos 10 UMA. Todos os participantes foram submetidos a espirometria inicial e provas de provocação inalatória sequenciais, bem como monitorização clinica. Os doentes que estavam medicados para a asma e cuja espirometria ou a prova de provocação não diagnosticou esta doença foram sequencialmente descontinuando a medicação ao longo de 4 consultas com a duração total de 8 a 12 semanas. Os indivíduos que após este período tiveram resultados negativos para o diagnóstico de asma, foram seguidos clinicamente durante um ano, sem terapêutica para a doença estudada. 613 participantes completaram o estudo e foram avaliados quanto ao diagnóstico atual de asma.

Resultados: O diagnóstico de asma foi excluído em 203 dos participantes que completaram a avaliação (33,1%; 95% CI, 29,4%-36,8%). Estes adultos, comparando com os doentes com asma confirmada, tinham menos probabilidade de estarem a cumprir medicação para o controlo da asma e apresentavam menos evidência de terem realizado espirometria ou provas de provocação no início do seu diagnóstico clínico. Após o período anual de seguimento, 6 dos indivíduos (2,9%) voltaram a apresentar sintomas e retomaram tratamento e 12 pessoas foram diagnosticadas com doenças respiratórias graves.

Comentário: Este estudo alerta para o sobrediagnóstico de asma. Após avaliação caso a caso pelo médico de família pode fazer sentido reavaliar, nalguns casos, o diagnóstico de asma e interromper a terapêutica. Contudo, este é um tema em que o debate científico é pertinente e actual. 

Artigo original: JAMA

Por Paulo Fernandes, USF Águeda +Saúde 




Risco de neoplasia após radioterapia diminuiu desde 1970

MGFamiliar ® - Tuesday, June 06, 2017




Pergunta clínica: As mudanças nas doses de radiação usadas na radioterapia desde os anos 1970 estão associadas a modificações no risco de neoplasia futura nos sobreviventes de cancro na infância?

Enquadramento: Desde os anos 70, as doses de radioterapia e quimioterapia nos cancros infantis alteraram-se. Desconhece-se se estas alterações fizeram variar o risco de neoplasia futura em sobreviventes de cancro na infância.

Desenho do estudo: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico, dos indivíduos com sobrevida superior a 5 anos antes dos 21 anos de idade tratados em hospitais terciários nos Estados Unidos e Canadá entre 1970-1999, com follow-up até Dezembro de 2015. Foram avaliados 23603 sobreviventes de cancro infantil durante um follow-up médio de  20.5 anos.

Resultados: As neoplasias malignas subsequentes mais frequentes foram da mama e tiróide. As neoplasias benignas mais frequentes foram meningiomas. Também foram frequentes os cancros de pele não-melanoma. A proporção de doentes que recebeu radiação diminuiu desde os anos 1970, bem como as doses de radiação utilizadas. Ao longo das décadas em estudo, a incidência cumulativa de cancro subsequente aos 15 anos pós-cancro infantil diminuiu significativamente.

Conclusões: As mudanças decrescentes na dose de radiação utilizadas no tratamento de cancro infantil estão associadas a redução do risco de cancros subsequentes nestes pacientes, apesar de o risco se manter aumentado quando comparados com a população geral.

Comentário: Ao longo do tempo verificou-se uma preocupação crescente da comunidade médica por diminuir a toxicidade associada à radioterapia, sem comprometer a eficácia dos tratamentos antineoplásicos. Este trabalho reforça essa importância ao provar que a redução de dose de radiação está também associada a uma diminuição da incidência de neoplasia futura. No entanto, devido aos conhecidos efeitos pró-cancerígenos da radiação, estes doentes permanecem com um risco de cancro subsequente superior ao da população geral.

Artigo original: JAMA

 Por João Simões, USF UarcoS



Como prescrever o xarope pediátrico

MGFamiliar ® - Sunday, May 14, 2017


Pergunta clínica: Como devemos aconselhar os pais a medir a dose dos medicamentos líquidos, com seringas ou copos doseadores? E como prescrever a posologia?

População: pais (ou cuidadores) de crianças ≤ 8 anos de idade que recorreram a uma consulta de pediatria de ambulatório

Intervenção: entrega aos pais de diferentes instrumentos de medição e recomendações posológicas

Comparação: medição com copo doseador vs seringa; prescrição em colher de chá vs mililitros

Outcome: precisão na medição e interpretação

Enquadramento: Os pais costumam ter dificuldades em dosear medicamentos líquidos, e existe uma variação considerável na precisão com a qual medem, por exemplo, uma "colher de chá".

Desenho do estudo: Estudo randomizado e controlado. Realizado com pais ou cuidadores de crianças ≤ 8 anos de idade que recorreram a uma consulta de pediatria de ambulatório. 2110 pais foram aleatoriamente distribuídos para 1 de 5 grupos (usando ocultação de alocação); os grupos diferiram de acordo com as recomendações posológicas do frasco do medicamento líquido e o dispositivo utilizado para medir a dose prescrita. Foram disponibilizadas duas seringas com marcações diferentes (aumentos de 0,2 mL vs 0,5 mL) e um copo de medição convencional de 30 mL. Foi pedido a todos os participantes para medir 2,5 mL, 5 mL e 7,5 mL usando cada instrumento. Foi-lhes pedido ainda para interpretar um rótulo de prescrição padrão expressando uma dose de amoxicilina em termos de colher de chá ou mililitros, ou ambos.  O "erro" foi definido como variação acima de 20% do volume medido em relação ao volume recomendado.

Resultados. 84,4% tiveram, no mínimo, um erro de medição. Em média, cometeram um erro em 25% das tentativas de medição. A maior parte dos erros (68%) foi de doses excessivas, e 21% dos pais mediram mais do que o dobro da dose recomendada pelo menos uma vez. Os erros foram maiores nos pais com menor literacia em saúde. Não foram detetadas diferenças nos índices de erro pelo tipo de seringa usada (com marcações de 0,2 mL vs de 0,5 mL). Os copos doseadores mostraram maior probabilidade de estar associados a erros [ odds ratio ajustado de 4,6 (intervalo de confiança de 95% de 4,2 a 5,1)]. Os pais que só receberam os rótulos com indicações de colheres de chá tiveram maior probabilidade de realizar medições incorretas. Os pais de todos os grupos obtiveram medições mais aproximadas com as doses de 5,0 mL do que com as doses de 2,5 ou 7,5 mL.

Conclusão:  Os pais consistentemente cometeram mais erros de dose ao usar um copo de medida do que usando uma seringa.

Comentário: Preferencialmente recomenda-se a prescrição de doses em mililitros. Os rótulos dos medicamentos e as seringas devem indicar a dose em mililitros. Estes resultados reforçam a importância de informar os pais acerca da posologia e sobre como medir corretamente as doses dos medicamentos líquidos. 

Artigo original: Pediatrics

Por Diogo Anes, USF Pulsar


Proteína C reactiva na doença aguda infantil

MGFamiliar ® - Monday, May 01, 2017




Pergunta clínica: Em crianças com doença aguda, nos Cuidados de Saúde Primários, a realização por rotina da proteína C reactiva (PCR) tem impacto no diagnóstico de infecção grave e nas referenciações para o hospital?

População: crianças com doença aguda e, contexto de Cuiados de Saúde Primários

Intervenção: pedido de teste rápido PCR

Comparação: comparação do teste rápido PCR em todas as crianças com doença aguda vs teste rápido PCR realizado apenas quando considerado necessário pela avaliação clínica

Outcome: admissão hospitalar (>24h) com infecção grave dentro de 5 dias após a avaliação inicial

Enquadramento: Os marcadores inflamatórios, como a PCR e a pró-calcitonina, podem ser úteis no diagnóstico de doença grave em meio hospitalar. Assim, a PCR pode ajudar o médico a excluir infecção grave. Até ao momento, este teste estava apenas limitado aos cuidados de saúde secundários, devido ao tempo de espera pelo resultado. Existe neste momento disponível, em alguns locais, um teste rápido de PCR com resultado em 4 minutos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado por clusters que envolveu a comparação do teste rápido PCR em todas as crianças com doença aguda vs teste rápido PCR orientado clinicamente (realizado apenas em crianças de alto risco – dificuldade respiratória, temperatura corporal > 40ºC, diarreia (12-30 meses) ou “medical concern”). O outcome primário foi admissão hospitalar (>24h) com infecção grave dentro de 5 dias após a avaliação inicial. Os outcomes secundários foram a referenciação (imediata ou tardia) para o meio hospitalar e necessidade de outros meios complementares de diagnóstico (análises sangue/urina/exames imagiológicos).

Resultados: Foram registados 3147 episódios de doença. A idade mediana foi de 3,2 anos (intervalo de idades entre 1 mês e 16 anos) e 52,7% dos doentes eram do sexo masculino. Não houve diferença estatisticamente significativa, nas crianças testadas apenas em caso de alto risco clínico, entre o número de crianças encaminhadas para os cuidados de saúde secundários e não houve atraso na admissão hospitalar em crianças com infecção grave.

Conclusão: Um valor acima de 5mg/L de PCR tem ainda um valor diagnóstico limitado no diagnóstico de infecção grave (no máximo, apenas 1 em cada 40 crianças teriam infecção grave). No entanto um valor abaixo de 5mg/L permite excluir infecção grave e a necessidade de encaminhamento para o meio hospitalar. Os testes rápidos de PCR em cuidados de saúde primários devem ser restritos a crianças de alto risco após avaliação médica. Um valor <5mg/L exclui infecção grave e poderia ser utilizado para evitar referenciações hospitalares desnecessárias. A realização do teste PCR apenas após avaliação clínica, permitiu a redução do número de crianças testadas em 79,9% (77,8-82,0 IC 95%).

Comentário: O teste rápido de PCR não se encontra ainda disponível nos cuidados de saúde primários em Portugal. O doseamento da PCR deve ser apenas efectuado em condições de alto risco clínico reduzindo assim o desconforto e eventuais riscos para a criança. Por outro lado, a sua utilização em doentes de alto risco permite excluir infecção grave, reduzindo a necessidade de encaminhamento para o meio hospitalar e exames complementares de diagnóstico, melhorando assim a qualidade de vida. Neste estudo foi considerado um limiar mais baixo para o nível de PCR uma vez que esta demora cerca de 2h a elevar-se, com pico às 48h. Este facto foi considerado uma vez que nos cuidados de saúde primários, as crianças recorrem à consulta ainda numa fase precoce de evolução da doença. A utilização deste teste rápido poderá ser útil, futuramente, em casos de crianças com doença aguda, criteriosamente seleccionados. É importante relembrar que a avaliação clínica se sobrepõe sempre a uma avaliação laboratorial.

Artigo original: BMC Med

Por Rosário Moura, USF São João do Porto 




Estratégia para aconselhamento das famílias na gestão do tempo de ecrã das crianças

MGFamiliar ® - Tuesday, April 11, 2017




Pergunta clínica: Que conselhos devem ser dados aos pais relativamente ao tempo despendido em frente ao ecrã?

Enquadramento: Vivemos no mundo da era digital. Televisão, computadores, Internet, smartphones, videojogos e redes sociais entram no léxico e na vivência das crianças desde muito cedo. Neste contacto, reconhecem-se riscos mas também benefícios. A exposição a novas ideias, a aquisição de conhecimentos, a oportunidade de contacto social e de obtenção de suporte são benefícios reconhecidos. Os efeitos negativos no peso corporal e sono, a exposição a informação imprecisa ou a conteúdos inapropriados, bem como os problemas relacionados com a privacidade e confidencialidade, são potenciais riscos da utilização dos média digitais.

Tipo de artigo: Recomendações do Grupo de Estudos em Comunicação e Media da Associação Americana de Pediatria.

Recomendações: Os pais e os pediatras devem trabalhar em conjunto no sentido de desenvolver um Plano Familiar de Utilização dos Media (através da plataforma Family Media Plan). Este plano deverá ter em consideração o tipo e quantidade de média a ser utilizado pela criança ou adolescente, assegurar o cumprimento das recomendações de atividade física diária (1 hora por dia) e de tempo total de sono (8-12 horas por dia, consoante a idade), designar tempos livres de média (por exemplo, refeição em família, duração tempo de realização de tarefas escolares) e locais em que os média são proibidos (como no quarto), bem como assegurar que a recomendação é partilhada pelos restantes cuidadores, como avós ou babysitters. O médico deverá discutir com a família os benefícios e riscos associados à utilização dos média, bem como alertar para ferramentas de controlo da atividade e sinais relacionados com práticas menos seguras.

Comentário: A presente recomendação pretende ir mais além do que apenas limitar o tempo máximo despendido em frente ao ecrã e recomenda um plano estruturado, em que se realçam temáticas importantes como o cumprimento da atividade física diária e tempo total de sono recomendados. A decisão partilhada de um plano entre o médico de família e a família é um momento chave de educação para a saúde, adequando estratégias para um uso moderado destes meios, podendo assim tirar benefício da sua utilização. Fica bem patente também nestas recomendações que a vivência do mundo digital não deve interferir com o que é mais importante: o estabelecimento de relações afetivas de proximidade, determinantes no desenvolvimento da criança.

Artigo original: Pediatrics

Por Maria João Xará, USF Entre Margens



Consequências a prazo após exposição a controlo intensivo da Diabetes

MGFamiliar ® - Tuesday, March 28, 2017




Pergunta clínica: nos diabéticos tipo 2, após a exposição a um período de controlo intensivo, quais as consequências a longo prazo, sob a perspectiva de morbi-mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo. Acompanhamento dos diabéticos que tinham participado previamente num ensaio clínico desenhado para estudar as consequências do controlo intensivo de glicemia. Durante esse ensaio prévio (que durou aproximadamente 3,7 anos) os diabéticos tipo 2 foram aleatoriamente selecionados para receberem controlo intensivo de glicemia (com o objetivo de atingir valores de HbA1c <6%) ou tratamento habitual (com o objetivo de atingir valores de HbA1c 7-7,9%). Após o fim do ensaio todos os diabéticos puderam ajustar os objectivos de HbA1c com o seu médico (sem seguir o protocolo definido previamente). Os investigadores conseguiram seguir 98% dos participantes (n= 8601) durante 5 anos. O estudo usou como indicador para avaliação principal a morte cardiovascular, enfarte não fatal e AVC não fatal.

Resultados: O controlo intensivo da diabetes durante cerca de 3,7 anos não demonstrou benefício a longo prazo em relação à morte cardiovascular, enfarte não fatal, AVC não fatal, morte de qualquer causa ou mortalidade global. Durante o ensaio verificou-se um aumento da mortalidade cardiovascular no grupo de tratamento intensivo (p< 0,0001), verificando-se uma redução da mesma durante os anos subsequentes (p=0,02), mantendo-se contudo superior ao grupo controlo.

Comentário: Este estudo reforça a importância de adaptar os objetivos terapêuticos ao diabético. Através da decisão partilhada, e baseados na evidência conhecida, o objectivo da equipa de saúde familiar deve ser sempre a prevenção das complicações da diabetes e a promoção da saúde e não apenas uma meta laboratorial.

Artigo original: Diabetes Care

Por Paulo Fernandes, USF Águeda +Saúde 





Urgência hipertensiva: CSP ou SU

MGFamiliar ® - Sunday, March 19, 2017



Pergunta Clínica: Nos pacientes com urgência hipertensiva, o envio ao serviço de urgência, em comparação com o tratamento em Cuidados de Saúde Primários, é mais eficaz sob o ponto de proteção de eventos cardiovasculares major e de controlo hipertensivo?

População: pacientes com urgência hipertensiva

Intervenção: envio ao serviço de urgência

Comparação: tratamento em Cuidados de Saúde Primários

Outcomes: eventos cardiovasculares major e de controlo hipertensivo

Enquadramento: A crise hipertensiva define-se como uma elevação aguda e não controlada da pressão arterial [pressão sistólica (PAS) ≥180 mmHg e ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥120 mmHg] e inclui a urgência hipertensiva e emergência hipertensiva. Na emergência hipertensiva a hipertensão não controlada está associada a manifestações que podem traduzir lesão orgânica de novo ou agravamento de disfunção orgânica grave. Na urgência hipertensiva não existem sinais e sintomas de lesão aguda do órgão alvo. Apesar das normas não recomendarem a referenciação dos doentes com crise hipertensiva para o serviço de urgência esta prática ainda persiste. O objetivo deste estudo foi descrever a prevalência da urgência hipertensiva, as suas características e resultados a curto prazo, bem como determinar se os resultados em saúde são mais favoráveis se a resposta for dada em contexto hospitalar versus cuidados de saúde primários.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo, que incluiu todos os doentes que recorreram por urgência hipertensiva a um consultório do Cleveland Clinic Healthcare System, de 01/01/2008 a 31/12/2013. Critérios de exclusão: mulheres grávidas e doentes que tenham recorrido por outros motivos. O último seguimento foi concluído a 30/06/2014 e os dados foram avaliados de 31/10/2014 a 31/05/2015. Os principais resultados a avaliar foram os eventos cardiovasculares adversos major (síndrome coronária aguda, o acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório); a hipertensão não controlada (≥140 / 90 mm Hg) e os internamentos hospitalares.

Resultados: Foram atendidos 59836 pacientes (4,6% do total) com critério de urgência hipertensiva. 58535 foram incluídos no estudo. A idade média foi de 63,1 (15,4) anos; 57,7% eram mulheres; e 76,0% eram de raça caucasiana. O IMC médio foi 31,1 (7,6), a PA sistólica média 182,5 (16,6) mmHg e a PA diastólica média 96,4 (15,8) mmHg. Foram comparados 852 doentes encaminhados para o domicílio versus 426 refernciados para o hospital, não se registando diferença significativa nos eventos cardiovasculares adversos major aos 7 dias (0 vs 2 [0,5%], p=0,11), 8 a 30 dias (0 vs 2 [0,5%], p=0,11), ou 6 meses (8 [0,9%] vs 4 [0,9%]; p>0,99). Os doentes encaminhados para o domicílio apresentaram maior probabilidade de ter hipertensão não controlada ao fim de 1 mês (735/852 [86,3%] versus 349/426 [81,9%]; p=0,04), mas não ao fim de 6 meses (393/608 [64,6%] vs 213/320 [66,6%], p=0,56). Os doentes enviados para casa apresentaram menor taxa de admissão hospitalar aos 7 dias (40 [4,7%] vs 35 [8,2%], p=0,01) e aos 8 a 30 dias (59 [6,9%] vs 48 [11,3%], p=0,009).

Conclusão: A urgência hipertensiva é comum, mas a taxa de eventos cardiovasculares adversos major em pacientes assintomáticos é muito baixa. As referenciações para o SU estão associadas a mais hospitalizações, mas não melhoraram os resultados em saúde. A maioria dos doentes ainda tinha HTA não controlada 6 meses após a urgência hipertensiva.

Comentário: Este estudo vem reforçar o que as normas de orientação clínica nacionais sugerem para a urgência hipertensiva. Assim, preconiza-se que o Médico de Família deve ter como objetivo terapêutico reduzir a PA para valores iguais ou inferiores a 160/100 mm Hg, progressivamente, durante várias horas a dias sendo que no doente idoso, o objetivo de PA deverá ocorrer de modo mais lento. Para cada caso, o Médico de Família deve sugerir um plano ajustado ao doente que pode incluir intensificar a restrição de sódio na dieta e/ou ajustar a terapêutica anti-hipertensora. A salientar que a administração de nifedipina de ação rápida ou captopril por via oral ou sublingual não deve ser utilizada devido ao risco de isquemia, enfarte do miocárdio ou cerebral. 

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães  






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