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Urgência hipertensiva: CSP ou SU

MGFamiliar ® - Sunday, March 19, 2017



Pergunta Clínica: Nos pacientes com urgência hipertensiva, o envio ao serviço de urgência, em comparação com o tratamento em Cuidados de Saúde Primários, é mais eficaz sob o ponto de proteção de eventos cardiovasculares major e de controlo hipertensivo?

População: pacientes com urgência hipertensiva

Intervenção: envio ao serviço de urgência

Comparação: tratamento em Cuidados de Saúde Primários

Outcomes: eventos cardiovasculares major e de controlo hipertensivo

Enquadramento: A crise hipertensiva define-se como uma elevação aguda e não controlada da pressão arterial [pressão sistólica (PAS) ≥180 mmHg e ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥120 mmHg] e inclui a urgência hipertensiva e emergência hipertensiva. Na emergência hipertensiva a hipertensão não controlada está associada a manifestações que podem traduzir lesão orgânica de novo ou agravamento de disfunção orgânica grave. Na urgência hipertensiva não existem sinais e sintomas de lesão aguda do órgão alvo. Apesar das normas não recomendarem a referenciação dos doentes com crise hipertensiva para o serviço de urgência esta prática ainda persiste. O objetivo deste estudo foi descrever a prevalência da urgência hipertensiva, as suas características e resultados a curto prazo, bem como determinar se os resultados em saúde são mais favoráveis se a resposta for dada em contexto hospitalar versus cuidados de saúde primários.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo, que incluiu todos os doentes que recorreram por urgência hipertensiva a um consultório do Cleveland Clinic Healthcare System, de 01/01/2008 a 31/12/2013. Critérios de exclusão: mulheres grávidas e doentes que tenham recorrido por outros motivos. O último seguimento foi concluído a 30/06/2014 e os dados foram avaliados de 31/10/2014 a 31/05/2015. Os principais resultados a avaliar foram os eventos cardiovasculares adversos major (síndrome coronária aguda, o acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório); a hipertensão não controlada (≥140 / 90 mm Hg) e os internamentos hospitalares.

Resultados: Foram atendidos 59836 pacientes (4,6% do total) com critério de urgência hipertensiva. 58535 foram incluídos no estudo. A idade média foi de 63,1 (15,4) anos; 57,7% eram mulheres; e 76,0% eram de raça caucasiana. O IMC médio foi 31,1 (7,6), a PA sistólica média 182,5 (16,6) mmHg e a PA diastólica média 96,4 (15,8) mmHg. Foram comparados 852 doentes encaminhados para o domicílio versus 426 refernciados para o hospital, não se registando diferença significativa nos eventos cardiovasculares adversos major aos 7 dias (0 vs 2 [0,5%], p=0,11), 8 a 30 dias (0 vs 2 [0,5%], p=0,11), ou 6 meses (8 [0,9%] vs 4 [0,9%]; p>0,99). Os doentes encaminhados para o domicílio apresentaram maior probabilidade de ter hipertensão não controlada ao fim de 1 mês (735/852 [86,3%] versus 349/426 [81,9%]; p=0,04), mas não ao fim de 6 meses (393/608 [64,6%] vs 213/320 [66,6%], p=0,56). Os doentes enviados para casa apresentaram menor taxa de admissão hospitalar aos 7 dias (40 [4,7%] vs 35 [8,2%], p=0,01) e aos 8 a 30 dias (59 [6,9%] vs 48 [11,3%], p=0,009).

Conclusão: A urgência hipertensiva é comum, mas a taxa de eventos cardiovasculares adversos major em pacientes assintomáticos é muito baixa. As referenciações para o SU estão associadas a mais hospitalizações, mas não melhoraram os resultados em saúde. A maioria dos doentes ainda tinha HTA não controlada 6 meses após a urgência hipertensiva.

Comentário: Este estudo vem reforçar o que as normas de orientação clínica nacionais sugerem para a urgência hipertensiva. Assim, preconiza-se que o Médico de Família deve ter como objetivo terapêutico reduzir a PA para valores iguais ou inferiores a 160/100 mm Hg, progressivamente, durante várias horas a dias sendo que no doente idoso, o objetivo de PA deverá ocorrer de modo mais lento. Para cada caso, o Médico de Família deve sugerir um plano ajustado ao doente que pode incluir intensificar a restrição de sódio na dieta e/ou ajustar a terapêutica anti-hipertensora. A salientar que a administração de nifedipina de ação rápida ou captopril por via oral ou sublingual não deve ser utilizada devido ao risco de isquemia, enfarte do miocárdio ou cerebral. 

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães  





Custo-efectividade do tratamento empírico na onicomicose

MGFamiliar ® - Thursday, March 09, 2017




Pergunta clínica: Em adultos com onicomicose, qual a estratégia mais custo-efectiva: tratamento empírico ou realização prévia de diagnóstico e tratamento de acordo com o respectivo resultado?

Enquadramento: A onicomicose é a doença da unha mais comum no adulto, sendo um motivo frequente de queixa na consulta. A terbinafina oral é um dos antifúngicos orais mais utilizados nos casos em que há envolvimento da matriz cutânea em que, por isso, a probabilidade de sucesso com apenas tratamento tópico é muito baixa. Contudo, este fármaco está associado a um aumento do risco de hepatotoxicidade pelo que, em determinadas situações, deve ser usado com precaução. O efinaconazol tópico é um tratamento mais recente, e mais caro e não está disponível em Portugal.

Desenho do estudo: Avaliação da custo-efectictividade da terapia empírica da onicomicose com terbinafina oral ou efinaconazol tópico a 10% versus a realização de tratamento apenas após a realização de um teste de diagnóstico confirmatório. As três estratégias avaliadas foram: 1)  tratar empiricamente todos os casos de suspeita clínica de onicomicose; 2) realizar primeiro o teste com hidróxido de potássio no consultório, se positivo tratar e se negativo realizar de seguida o teste com ácido de Schiff e tratar apenas se este for positivo; 3 ) realizar o teste com ácido de Schiff a todos os doentes com suspeita clínica e apenas tratar se este for positivo. Os outcomes primários avaliados foram: custos diretos do tratamento e dos testes de diagnóstico e custos para evitar efeitos secundários do tratamento com terbinafina oral.

Resultados: A abordagem mais económica na suspeita clínica de onicomicose é o tratamento empírico com terbinafina oral. O risco de lesão hepática com este tratamento é de apenas 1 em cada 50.000 doentes a 1 a cada 120.000 doentes. Deste modo, o uso de testes diagnósticos de confirmação custaria dezenas de milhões de dólares para se evitar 1 caso de lesão hepática. No caso da utilização de efinaconazol tópico a 10% (tratamento mais caro comparativamente com terbinafina) a realização do teste com ácido de Schiff a todos os doentes com suspeita clínica permite uma redução dos custos.

Conclusão: Este estudo veio demonstrar que existe benefício, numa perspetiva de custo-eficácia, em usar a terbinafina de forma empírica no tratamento da onicomicose, sem aparente prejuízo na saúde dos doentes. Existe benefício em confirmar o diagnóstico de onicomicose antes da sua utilização do efinaconazol tópico.

Comentário: Na maioria dos casos o diagnóstico de onicomicose pelo médico de família é clínico e epidemiológico. Após a decisão da terapêutica adequada é relevante para o sucesso do tratamento o cumprimento da duração do tratamento. Como a percentagem de reincidências é frequente o doente deve seguir o correcto cuidado dos pés explicado pela equipa de saúde familiar.

Artigo original: JAMA Dermatol.

Por Ana Filipa Lima, USF Alto da Maia 




HTA por hiperaldosteronismo primário: quando suspeitar e como tratar

MGFamiliar ® - Sunday, March 05, 2017



Pergunta clínica: Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar a HTA por Hiperaldosteronismo Primário?

Enquadramento: As causas mais comuns de HTA endócrina são o feocromocitoma, a síndrome de Cushing e o Hiperaldosteronismo Primário que tem uma prevalência de 5 a 10%. Doentes com Hiperaldosteronismo Primário têm maior morbilidade e mortalidade do que doentes do mesmo sexo e idade, para o mesmo grau de elevação da pressão arterial.

Recomendações: Linhas de orientação clínica desenvolvidas com a colaboração de múltiplas sociedades científicas e após revisão sistemática da evidência. Os autores recomendam o estudo de Hiperaldosteronismo Primário em doentes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: PA > 140/90mmHg, refratária a três anti-hipertensores HTA e hipocaliémia; HTA e incidentaloma da supra-renal; HTA e apneia do sono;  HTA e história familiar de hipertensão com início em idade jovem; Familiares de 1º grau com antecedentes de HTA. A prevalência de Hiperaldosteronismo Primário nestes casos varia de 2 a 34%.

Abordagem diagnóstica: O estudo inicial inclui o cálculo da relação aldosterona-renina plasmática, obtido pelo menos 2 horas após o despertar e em repouso, após o doente permanecer sentado durante 10 minutos. Antes desta análise devem ser suspensos todos os agentes que possam interferir com o eixo renina-aldosterona, durante um período de pelo menos 4 semanas (espironolactona, esplerona, amiloride, triantereno, IECA/ARAs, e derivados de raiz de alcaçuz). Doentes com hipocaliémia, que apresentem um valor de renina plasmática indetetável e concentração de aldosterona plasmática superior a 20 ng/gL (550 pmol/L) não necessitam de um teste confirmatório, assumindo-se o diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primário. Nos outros casos deve ser realizado um teste confirmatório como a prova de infusão salina, prova do captopril ou sobrecarga oral de sódio. Todos os doentes devem realizar ainda TAC da supra-renal para avaliar a presença de adenoma ou carcinoma da SR.

Tratamento: O tratamento recomendado para os subtipos de Hiperaldosteronismo Primário unilateral é a adrenalectomia laparoscópica, com a resolução da HTA em cerca de 30 a 60% dos casos. Nos subtipos bilaterais de Hiperaldosteronismo Primário e em casos em que a cirurgia é contra-indicada ou recusada, a opção de eleição é o tratamento médico com espironolactona ou esplerenona.

Comentário: Em doentes de alto-risco, com HTA de difícil controlo, início precoce, lesão da supra-renal e/ou hipocaliémia concomitante deve ser considerado o diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primário. A investigação laboratorial base Hiperaldosteronismo Primário é simples e deve ser iniciada a nível dos Cuidados de Saúde Primários, não esquecendo os múltiplos fatores (principalmente fármacos) que podem interferir nos resultados do estudo analítico. Uma vez que as complicações associadas ao Hiperaldosteronismo Primário acarretam uma taxa de morbilidade e mortalidade cumulativa maior do que aquela que seria de esperar para o mesmo grau de HTA, é fundamental a identificação dos indivíduos a rastrear e a referenciação atempada para os Cuidados de Saúde Secundários como por exemplo para o Serviço de Endocrinologia.

Artigo original: J Clin Endocrinol Metab

Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta 




Alergia ao amendoim

MGFamiliar ® - Wednesday, March 01, 2017




Pergunta clínica: A evicção de amendoim em idade precoce reduzirá a probabilidade do desenvolvimento de alergia em idade mais tardia?

Enquadramento: O amendoim é responsável por uma alergia alimentar relativamente comum e simultaneamente com potencial risco de vida associado, pelo que requer determinadas estratégias preventivas e terapêuticas. Em Israel, um snack muito popular entre as crianças, chamado “Bamba”, contém amendoim na sua composição. De facto, verificou-se nesta população uma reduzida taxa de alergia, mesmo quando comparada com o mesmo tipo de população, a residir noutros países do mundo. Esta constatação levou à realização de 2 estudos.

Desenho do estudo: Num primeiro estudo (LEAP Trial) foram randomizadas 640 crianças inglesas em risco elevado de desenvolver alergia a amendoim em 2 grupos: consumo precoce (primeiro ano de vida) vs. evicção completa de amendoim. Um total de 628 crianças completou o estudo e foram avaliadas quanto à presença de alergia ao fim de 60 meses. Foi posteriormente realizado um estudo de follow-up (LEAP-On), que incluiu 556 participantes (88,5% dos participantes do 1º estudo) em que foi efectuada uma evicção completa por um período de 12 meses. Foi posteriormente avaliada a presença de alergia a amendoim aos 72 meses de idade.

Resultados: No LEAP Trial, as taxas de alergia a amendoim foram de 3,6% no grupo com consumo precoce e de 18,8% no grupo com evicção de amendoim (P<0,001; NNT=7). O benefício do consumo persistiu no LEAP-On, verificando-se uma taxa de alergia de 4,8% no grupo do consumo contra uma taxa de 18,6% no grupo da evicção (P<0,001; NNT=7). Em cada grupo constataram-se 3 novos casos de alergia ao fim dos 12 meses, contudo este valor não foi estatisticamente significativo no grupo do consumo (P=0,25). Os efeitos adversos foram mais frequentes no grupo da evicção de amendoim.

Conclusão: Entre crianças com elevado risco de alergia em que o amendoim foi introduzido no primeiro ano de vida e continuado até os 5 anos de idade, um período de 12 meses de evicção do amendoim não foi associado a um aumento na prevalência da alergia ao amendoim. Não se conhecem todavia os efeitos a mais longo prazo.

Comentário: Estes estudos vêm contrapor o paradigma seguido habitualmente quer pelos pais quer pelos próprios médicos, acerca da evicção de amendoim nos primeiros anos de vida em crianças em risco de modo a “prevenir” o surgimento de alergia. Não só o estudo demonstra que a evicção aumenta o risco de alergia, como também põe em causa o mito de que um período de evicção após exposição aumenta o risco de alergia. Assim, parece claro que a introdução precoce de amendoim em crianças em risco e a sua manutenção durante pelo menos 4 anos pode ser visto como uma estratégia preventiva eficaz, restando, contudo averiguar os seus benefícios a mais longo prazo no sentido da prevenção do desenvolvimento de alergia durante o curso da vida do indivíduo. 

Artigo original: NEJM

Por Pedro Santos, UCSP Ansião




 

A indução do parto às 39 semanas nas grávidas acima dos 35 anos

MGFamiliar ® - Wednesday, February 22, 2017

 

Pergunta clínica: Nas grávidas com idade ≥ 35 anos, a indução do parto às 39 semanas de gestação diminui a taxa de cesarianas?

Enquadramento: O risco de morte perinatal é maior em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, do que em mulheres mais jovens. A indução do parto pode reduzir o risco de nados-mortos, mas poderá também aumentar o risco de cesarianas, que já é comum no grupo etário acima dos 35 anos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado que envolveu mulheres primigestas com idade igual ou superior a 35 anos. As mulheres foram distribuídas de forma aleatória para indução de parto entre as 39 semanas e 0 dias e as 39 semanas e 6 dias de gestação ou para atitude expectante. O principal resultado estudado foi o número de cesarianas. O estudo não foi desenhado ou pensado para avaliar efeitos da indução de parto nas mortes perinatais.

Resultados: Foram randomizadas 619 mulheres. Da análise efetuada não houve diferença significativa entre os grupos na percentagem de mulheres submetidas a cesariana (98 de 304 mulheres no grupo de indução de parto (32%) e 103 de 314 do grupo de atitude expectante (33%); risco relativo 0.99; intervalo de confiança de 95%) ou na percentagem de mulheres que tiveram parto vaginal, com uso de fórceps ou ventosa (115 de 304 mulheres no grupo de indução do parto (38%) e 104 de 314 do grupo de atitudes expectante (33%); risco relativo 1,30; intervalo de confiança de 95%). Não ocorreram mortes maternas ou fetais e não houve diferenças significativas entre grupos na experiência materna do parto ou na frequência de efeitos adversos maternos ou neonatais.

Conclusões: Nas mulheres com idade ≥ 35 anos, a indução do parto às 39 semanas de gestação, quando comparada com uma atitude expectante, não apresenta efeito significativo na taxa de cesarianas nem efeitos adversos maternos ou neonatais a curto prazo.

Comentário: Este estudo vem colocar em causa o conceito de que a indução de trabalho de parto poderia estar relacionada com uma maior probabilidade de parto por cesariana. Atualmente, os consensos defendem que a indução de trabalho de parto antes das 41 semanas, na ausência de complicações, não está indicada. Tendo por base estes resultados seria prematuro alterar as recomendações do momento ideal para o parto na ausência de complicações. Apesar deste estudo não mostrar malefício com a indução de parto às 39 semanas, também não demonstra benefício, e portanto devemos questionar a pertinência de uma intervenção médica sobre um processo natural quando não há benefício comprovado.




Artigo original: NEJM

Por Sara Anjo, USF Barão do Corvo  




Meta-análise: intervenções para reduzir o burnout médico

MGFamiliar ® - Sunday, February 12, 2017




Pergunta clínica: As intervenções destinadas a prevenir e reduzir o burnout médico são eficazes?

Enquadramento: O burnout médico é um síndrome relacionado com o desempenho da profissão e caracteriza-se por exaustão emocional, despersonalização e um baixo nível de realização profissional. Em Portugal o “Estudo Nacional do Burnout na Classe Médica” levado a cabo pela Ordem dos Médicos em colaboração com o Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa analisou as respostas de 9.176 médicos. Em 2016, 66% apresentavam um nível elevado de exaustão emocional, 39% um nível elevado de despersonalização e 30% um elevado nível de diminuição da realização profissional. Os efeitos negativos do burnout médico fazem-se sentir na prestação de cuidados, profissionalismo, auto-cuidado e segurança dos profissionais e, até mesmo, na viabilidade do sistema de saúde. Resta identificar quais as intervenções mais eficazes para a prevenção do burnout.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Foram pesquisados os estudos que analisassem os resultados de intervenções desenhadas para diminuir ou prevenir o burnout médico quantificado através de instrumentos validados. Foram selecionados 15 ensaios randomizados que incluíam no total 716 profissionais e 37 estudos coorte que avaliaram 2914 médicos. 3 dos ensaios randomizados e 17 dos estudos observacionais testavam alterações organizacionais (ex.º: horário de trabalho, alterações nos processos de trabalho); 12 dos ensaios randomizados e 20 dos estudos observacionais focavam-se em abordagens individuais junto dos médicos (ex: auto-cuidado, gestão do stress, mindfulness).

Resultados: Nos ensaios randomizados, a intervenção não teve impacto nos níveis de burnout nem despersonalização, mas reduziu ligeiramente os níveis de exaustão emocional. Nos estudos observacionais, a intervenção levou a uma redução dos níveis de burnout e exaustão emocional, ao contrário dos níveis de despersonalização. Na análise global da totalidade dos estudos, todos os 3 parâmetros apresentam melhoria.

Comentário: O bem-estar físico e mental dos profissionais de saúde não deve ser descurado. Esta meta-análise demonstra que intervenções destinadas a diminuir o burnout médico, quer orientadas para a organização do trabalho, quer orientadas para uma abordagem individual junto dos médicos, podem ser eficazes na redução do burnout. Face aos níveis elevados de prevalência deste problema, poder-se-á justificar, no futuro, a existência de profissionais nas instituições de saúde dedicadas a cuidar dos profissionais de saúde com esta perspectiva. Quiçá uma intervenção inovadora no âmbito da saúde ocupacional?! A investigação deve continuar a tentar identificar as medidas mais eficientes para a prevenção e diminuição do burnout médico.

Artigo original: Lancet

Por Sandra Amaral, USF S. Julião 



Controlo estrito associado a maior mortalidade nos diabéticos acima dos 80 anos

MGFamiliar ® - Sunday, February 05, 2017




Pergunta Clínica: Em indivíduos com mais de 80 anos e com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), o controlo estrito da diabetes, da pressão arterial e do colesterol total conduz à redução da mortalidade?

Desenho do Estudo: Estudo de coorte com base populacional cuja base de dados provem do sistema informático dos cuidados de saúde primários no Reino Unido (“Clinical Practice Research Datalink”). Englobou indivíduos com 80 ou mais anos e com DM2 (N = 25.966). Pretenderam avaliar as associações entre HbA1c, pressão arterial (PA), colesterol total e mortalidade por todas as causas. Foram utilizados modelos de riscos proporcionais de Cox. As análises foram ajustadas para sexo, idade, duração da DM2 e estilo de vida. As variáveis em estudo foram: HbA1c, PA, colesterol total, comorbilidades, prescrição de medicamentos antidiabéticos e cardiovasculares. Foram excluídos os indivíduos com DM1 ou outros tipos de DM, se o diagnóstico de DM2 ocorreu antes dos 30 anos ou se foi prescrita insulina nos 180 dias após a data de diagnóstico.

Resultados: Ocorreram 4.490 mortes durante o seguimento (13.7%). A mortalidade em participantes com baixa  HbA1c (<6,0%) ou alta (≥8,5%) foi semelhante aos que tinham HbA1c entre 8,0-8,4%. A mortalidade em indivíduos com HbA1c de 7,0-7,4% foi mais baixa (80,9 óbitos por 1.000 pessoas durante um ano, HR ajustado (aHR)= 0.80, IC 95% = 0.70-0.91, p=0.001). A mortalidade associada foi maior nos indivíduos com PA <130/70 mmHg (151,7 óbitos em cada 1.000 por ano, aHR = 1,52, IC 95% = 1,34-1,72, p <0,001 vs referência PA <150/90 mmHg) e maior nos indivíduos com níveis de colesterol total mais baixos (<3,0 mmol / L, 138,7 por 1000, com aHR = 1,42, IC 95% = 1,24-1,64, p <0,001 vs referência colesterol total 4,5-4,9 mmol / L). A relação entre baixos níveis de colesterol total  e maior mortalidade variou de acordo com sexo (maior risco nas mulheres) e com o uso de medicação antidislipidémica.

Conclusão: Valores baixos de HbA1c, PA e colesterol total podem estar associados a maior mortalidade em adultos muito idosos com DM2. Estes dados observacionais podem sugerir que um controlo rigoroso dos fatores de risco cardiovascular pode não ser o mais indicado para esta população. São necessários mais estudos para confirmar estas associações e para identificar os valores alvos e metas nos indivíduos muito idosos.

Comentários: A ocorrência de hipoglicémias poderia explicar a associação entre HbA1c baixa e o aumento da mortalidade, contudo uma análise retrospectiva sugeriu que as hipoglicemias graves não explicavam o maior risco de mortalidade no grupo com tratamento intensivo. Neste estudo, os autores realizaram ajustamento para várias co-variáveis no processo analítico, contudo não se podem excluir factores de confundimento que não foram tidos em conta como  o nível de fragilidade de cada indivíduo, a atividade física, função renal sendo que estes fatores podem modificar as associações entre HbA1c, PA e colesterol total e a mortalidade.

Artigo original: J Am Geriatr Soc

Por Susana Silva, USF Locomotiva



Lavagem nasal versus vapor de água na sinusite crónica

MGFamiliar ® - Sunday, January 29, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com sinusite crónica ou recorrente, a lavagem nasal com solução salina e/ou as inalações de vapor de água são estratégias eficazes?

Enquadramento: A sinusite crónica ou recorrente é um problema de saúde frequente, com impacto na qualidade de vida. A higienização da cavidade nasal é aconselhada para a melhoria dos sintomas e para a redução do uso de antibioterapia. A higienização pode ser feita através de lavagem nasal com solução salina ou com inalação de vapor de água. No entanto, permanecem dúvidas na literatura sobre a eficácia destes tratamentos. O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da lavagem nasal e da inalação de vapor de água em doentes com sinusite crónica ou recorrente.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado controlado e pragmático que envolveu 72 centros de saúde no Reino Unido. Foram incluídos 961 doentes com sinusite crónica ou recorrente, que reportaram sintomas nasais de uma forma moderada a grave. Os doentes foram alocados a quatro grupos: i) tratamento habitual; ii) lavagem diária com solução salina (iii) uso diário de vapor de água; iv) tratamento combinado, com as duas intervenções, lavagem e inalação. Relativamente à lavagem da cavidade nasal, foi entregue aos doentes um folheto informativo, e um link explicativo no youtube . Foi fornecido aos doentes um dispositivo próprio (SinuCleanse Neti Pot®) para uma irrigação de 150 ml de solução salina a 2% em cada narina, diariamente. Quanto ao grupo de doentes alocados à inalação com vapor de água, foi fornecido um folheto informativo, tendo como objectivo realizar inalações de vapor de água com duração de 5 minutos por dia. Os doentes foram avaliados antes da aleatorização, 3 e 6 meses após, com questionário para a quantificação dos sintomas –  Rhinosinusitis Disability Index (RSDI), que foi marcador (outcome) primário do estudo. Para além disso, foi avaliada, entre outros marcadores secundários, a utilização de antibióticos e o recurso à consulta médica.

Resultados: Aos 3 e aos 6 meses, o grupo de doentes submetido a lavagem diária com solução salina apresentou uma melhoria do RSDI. Não foram notadas diferenças na prescrição de antibióticos e no número de consultas médicas. Relativamente ao grupo alocado à utilização diária de vapor de água, não foram notadas diferenças quer no RSDI, quer nos diferentes resultados secundários.

Conclusão: nos doentes com rinossinusite crónica ou recorrente, a utilização da lavagem diária da cavidade nasal com solução salina a 2% melhorou os sintomas (embora de uma forma menos eficaz do que previamente reportado na literatura). Por outro lado, a inalação de vapor de água foi considerada ineficaz.

Comentário: O presente estudo, realizado com uma metodologia rigorosa e em doentes dos cuidados de saúde primários, demonstrou a importância da lavagem diária da cavidade nasal com solução salina a 2% em doentes com sinusite crónica ou recorrente, para melhoria dos sintomas. Assinala-se que os resultados foram alicerçados em práticas de educação para a saúde, em concreto breves explicações, utilização de folhetos e o recurso a uma página na internet, para melhorar a compreensão e a adesão do doente à terapêutica. Permanece por determinar o nível de acompanhamento necessário para aumentar a adesão à terapêutica e melhorar os sintomas quer no contexto da sinusite crónica, mas também da sinusite aguda.





Artigo original: CMAJ

Por Cláudia Basto, USF Araceti 




Actividade física e gravidez

MGFamiliar ® - Sunday, January 22, 2017




Pergunta Clínica: A actividade física durante a gravidez previne a hipertensão arterial e a macrossomia?

Enquadramento: A actividade física face aos seus potenciais ganhos em saúde, tem vindo a ganhar um lugar privilegiado no plano terapêutico de várias patologias e na prevenção das mesmas. No que diz respeito à mulher grávida a evidência tem revelado benefícios da prática de exercício físico durante a gravidez.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado controlado realizado em Espanha. Foram incluídas 1100 grávidas com 31 anos (média de idade), caucasianas, com feto único e com gravidez de baixo risco.  Após aplicação dos critérios de exclusão durante o estudo estiveram envolvidas 765 mulheres no total. As características das participantes de ambos os grupos eram similares e foram divididas em dois grupos: o grupo de intervenção em que realizaram sessões de treino (aeróbio, força muscular e flexibilidade) de cerca de 50-55 minutos, 3 vezes por semana e o grupo controlo. O objetivo primário foi a incidência de hipertensão durante a gestação. O objetivo secundário foi avaliar o ganho de peso da gestante no final da gravidez e o peso à nascença do bebé

Resultados: Após análise estatística com controlo das variáveis idade materna, paridade, tabagismo, profissão, atividade e IMC pré gestação, concluiu-se que grávidas que não fazem exercício físico têm probabilidade três vezes maior de desenvolver hipertensão (OR, 2.96; IC 95%, 1.29 - 6.81, p = 0,01). Relativamente aos objetivos secundários, o ganho de peso na grávida foi 1,5 vezes superior no grupo controlo (OR, 1.47; IC 95%, 1.06 - 2.03,p = 0.02). O desenvolvimento de diabetes gestacional foi duas vezes superior no grupo controlo, no entanto, este valor não foi estatisticamente significativo (OR, 2.05; IC 95%I, 0.91 - 4.6, p= 0.08). Relativamente ao peso à nascença, as grávidas que não realizaram exercício físico programado pelos investigadores tiveram probabilidade 2,5 vezes superior de ter um bebé macrossómico (OR, 2.53; CI 95%, 1.03 - 6.20, p= 0.04) e 1,6 vezes de um bebé com baixo peso à nascença, não sendo este valor estatisticamente significativo (OR, 1.6; CI 95%, 0.83 - 3.09, p= 0, 15). A incidência de parto pré-termo foi semelhante em ambos os grupos, assim como o APGAR à nascença e o comprimento do bebé.

Comentário: Apesar da importância da actividade física, são escassos os programas de exercício físico para grávidas disponibilizados pelas instituições de saúde. Com os recursos adequados – agendamento próprio, espaço físico adequado e profissionais com formação - as equipas multiprofissionais motivadas das UCSP e USF poderão aumentar a oferta aos cidadãos. 

Artigo original: Am J Obstet Gynecol

Por Marta Guedes, USF Entre Margens



USPSTF: rastreio da sífilis

MGFamiliar ® - Wednesday, January 11, 2017




Pergunta Clínica: Devemos rastrear a sífilis em adultos e jovens adultos fora da gravidez?

Enquadramento: Segundo os dados do Center for Disease Control (CDC), em 2014 foram reportados nos Estados Unidos da América 19.999 casos de sífilis (6.3 em cada 100.000). Quando não tratada, em cerca de 15% dos casos progride para doença prolongada, podendo manifestar-se com lesões inflamatórias (aortite, lesões gumatosas e osteíte) que podem culminar em falência cardiovascular ou disfunção de órgão. Caso haja infecção do Sistema Nervoso Central (neurossífilis), esta pode apresentar-se como cegueira, parésia, tabes dorsalis e demência. A infecção por sífilis aumenta também a probabilidade de transmissão do Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH).

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência publicada até à data. A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) emitiu novas recomendações para o rastreio de sífilis em indivíduos adultos e adolescentes assintomáticos, fora da gravidez, de forma a prevenir doença prolongada e transmissão sexual.

Resultados: Verifica-se evidência consistente de que os benefícios decorrentes desta abordagem, tais como a cura, a prevenção de manifestações tardias e de transmissão de infecções sexualmente transmissíveis superam os possíveis malefícios (falsos positivos, ansiedade e estigma de infecções sexualmente transmissíveis). Desta forma, preconiza-se que os indivíduos com risco elevado de infecção por sífilis devem ser rastreados, sendo estes homens que têm sexo com homens , homens ou mulheres com infecção por VIH, história pregressa de encarceramento ou de trabalho em comércio sexual e em homens entre os 20 e os 29 anos. A etnia e geografia deve ser tida em conta, sendo que os clínicos devem ter conhecimento da prevalência de sífilis da população/comunidade em que trabalham. Destacam-se os grupos de doentes com etnia negra, hispânica, índios/nativos do Alaska ou da região do Pacífico/Havai, bem como os grupos provenientes de regiões metropolitanas.

Conclusão: Recomenda-se o rastreio da sífilis aos grupos considerados de risco (supramencionados). Propõe-se como método a combinação entre um teste treponémico (FTA-ABS ou TP-PA) com um teste não-treponémico (VDRL ou RPR). No caso de não concordância entre os resultados, deve realizar-se um segundo teste treponémico. No caso dos doentes com VIH ou homens que têm sexo com homens, sugere-se uma periodicidade de 3 meses em vez de anual.

Comentário: As presentes recomendações são concordantes com dados emitidos por outras entidades como o CDC, a American Congress of Obstetricians and Gynecologists, a Infectious Diseases Society of America, e a American Academy of Family Physicians. A sua adopção na realidade portuguesa necessitaria de mais estudos para caracterizar os grupos de risco da nossa população e pesar os dados epidemiológicos com os custos desta abordagem.

Artigo original: JAMA

Por Carla Veiga, UCSP São Neutel




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