A não perder

USPSTF: rastreio da sífilis

MGFamiliar ® - Wednesday, January 11, 2017




Pergunta Clínica: Devemos rastrear a sífilis em adultos e jovens adultos fora da gravidez?

Enquadramento: Segundo os dados do Center for Disease Control (CDC), em 2014 foram reportados nos Estados Unidos da América 19.999 casos de sífilis (6.3 em cada 100.000). Quando não tratada, em cerca de 15% dos casos progride para doença prolongada, podendo manifestar-se com lesões inflamatórias (aortite, lesões gumatosas e osteíte) que podem culminar em falência cardiovascular ou disfunção de órgão. Caso haja infecção do Sistema Nervoso Central (neurossífilis), esta pode apresentar-se como cegueira, parésia, tabes dorsalis e demência. A infecção por sífilis aumenta também a probabilidade de transmissão do Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH).

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência publicada até à data. A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) emitiu novas recomendações para o rastreio de sífilis em indivíduos adultos e adolescentes assintomáticos, fora da gravidez, de forma a prevenir doença prolongada e transmissão sexual.

Resultados: Verifica-se evidência consistente de que os benefícios decorrentes desta abordagem, tais como a cura, a prevenção de manifestações tardias e de transmissão de infecções sexualmente transmissíveis superam os possíveis malefícios (falsos positivos, ansiedade e estigma de infecções sexualmente transmissíveis). Desta forma, preconiza-se que os indivíduos com risco elevado de infecção por sífilis devem ser rastreados, sendo estes homens que têm sexo com homens , homens ou mulheres com infecção por VIH, história pregressa de encarceramento ou de trabalho em comércio sexual e em homens entre os 20 e os 29 anos. A etnia e geografia deve ser tida em conta, sendo que os clínicos devem ter conhecimento da prevalência de sífilis da população/comunidade em que trabalham. Destacam-se os grupos de doentes com etnia negra, hispânica, índios/nativos do Alaska ou da região do Pacífico/Havai, bem como os grupos provenientes de regiões metropolitanas.

Conclusão: Recomenda-se o rastreio da sífilis aos grupos considerados de risco (supramencionados). Propõe-se como método a combinação entre um teste treponémico (FTA-ABS ou TP-PA) com um teste não-treponémico (VDRL ou RPR). No caso de não concordância entre os resultados, deve realizar-se um segundo teste treponémico. No caso dos doentes com VIH ou homens que têm sexo com homens, sugere-se uma periodicidade de 3 meses em vez de anual.

Comentário: As presentes recomendações são concordantes com dados emitidos por outras entidades como o CDC, a American Congress of Obstetricians and Gynecologists, a Infectious Diseases Society of America, e a American Academy of Family Physicians. A sua adopção na realidade portuguesa necessitaria de mais estudos para caracterizar os grupos de risco da nossa população e pesar os dados epidemiológicos com os custos desta abordagem.

Artigo original: JAMA

Por Carla Veiga, UCSP São Neutel



A eficácica do implante de etonogestrel aos 5 anos

MGFamiliar ® - Tuesday, January 10, 2017




Pergunta clínica: O implante contraceptivo subcutâneo de etonogestrel mantém-se eficaz após 3 anos de utilização?

Enquadramento: O implante subcutâneo de etonogestrel constitui um método contraceptivo altamente eficaz, seguro, de longa duração e independente da utilizadora. Apresenta poucas limitações e efeitos adversos. A sua utilização é global e tem vindo a crescer. Os ensaios clínicos levados a cabo nos anos 90 foram desenhados para medir a eficácia cumulativa do implante a 3 anos.

Desenho do estudo: A Organização Mundial de Saúde conduziu um estudo que, numa fase inicial, foi desenhado como um ensaio clínico randomizado, aberto e multicêntrico, para comparar o implante cutâneo de etonogestrel de 3 anos com o implante cutâneo de levonorgestrel de 5 anos. Após os 3 anos iniciais, 390 mulheres aceitaram prolongar o período de utilização do implante com etonogestrel além dos 3 anos. As idades limite para participação no estudo eram de 18 e 45 anos, sendo a média de 27,8 anos. O IMC médio foi de 23.7 kg/m² e apenas 6,4% da amostra era obesa. 81.5% das participantes tinha pelo menos o ensino secundário.

Resultados: 200 mulheres usaram o implante de etonogestrel por 5 anos e não se verificou qualquer gravidez no período adicional de 2 anos. A remoção do implante aos 4 e 5 anos foi considerada rápida (média de 78 seg) e fácil em 98% dos casos. Também não se verificaram diferenças na ocorrência de efeitos secundários

Comentário: O implante parece manter a sua eficácia aos 5 anos de utilização. Estes resultados poderão ser boas notícias para as mulheres que escolhem este método, para os profissionais de saúde e para os responsáveis pela elaboração de programas de planeamento familiar. A extensão do tempo de utilização pode significar uma redução da frequência de procedimentos de inserção/remoção, uma diminuição dos riscos, do desconforto e inconvenientes e ainda uma poupança de recursos. Se isto é valioso em países desenvolvidos será ainda mais essencial em países em desenvolvimento, com limitações de acessibilidade a cuidados de saúde da mulher. Não obstante, existem algumas limitações nesta investigação. A população estudada incluiu poucas mulheres com idade igual ou inferior a 19 anos ou nulíparas e a maioria das voluntárias tinha peso inferior a 70 kg.

Artigo original: Hum Reprod

Por Sandra Amaral, USF S. Julião



Evolução da incidência de diabetes

MGFamiliar ® - Wednesday, January 04, 2017
Este artigo resulta de uma parceria com a Rede Médicos Sentinela




Pergunta: Como tem evoluído a incidência da diabetes em Portugal e quais as projeções para o futuro?

Enquadramento: A diabetes é conhecida como uma das principais causas de morbilidade e mortalidade a nível global. Portugal é, aliás, conhecido como um o país da União Europeia com a prevalência mais elevada desta doença.  Em Portugal, a Rede Médicos Sentinela (MS) constitui a única fonte de dados que providencia uma série temporal das estimativas anuais da taxa de incidência de diabetes.

Objectivos: Este estudo teve como objetivos descrever as tendências da taxa de incidência de diabetes em Portugal, entre 1992 e 2015, bem como projetar as taxas de incidência até 2024 , com base no histórico observado. 

Métodos: Desenvolveu-se um estudo ecológico de séries temporais, com recurso aos dados da Rede MS, entre 1992 e 2015. Os médicos que integraram a rede MS nesses anos reportaram todos os novos casos de diabetes nas suas listas de utentes. As tendências anuais, bem como as projecções, foram estimadas através de Modelos de Regressão de Poisson com desagregação por sexo e grupo etário. As taxas de incidência observadas e projectadas foram ajustadas para a distribuição anual da população residente em Portugal. 

Resultados: Verificou-se um crescimento médio anual da taxa de incidência de diabetes de 4,29% (IC95% 3,80–4,80). Até 1998–2000, a taxa de incidência anual de diabetes era superior nas mulheres e a partir de 1998–2000 passou a ser mais elevada nos homens. A taxa de incidência estimada para 2022–2024 foi 972,77/105 utentes no total, e 846,74/105 e 1.114,42/105, respectivamente, em mulheres e homens.

Conclusões: Este estudo tratou-se do primeiro em Portugal a estimar projeções da taxa de incidência de diabetes, revelando a necessidade de desenvolvimento de estratégias de Saúde Pública efetivas para o controlo deste problema de saúde. As projeções reportadas podem não descrever a evolução epidemiológica da diabetes se forem alteradas as condições atuais, nomeadamente, no que se refere às medidas de prevenção.

Artigo original: Prim Care Diabetes







Por Mafalda de Sousa Uva, Liliana Antunes, Baltazar Nunes, Ana Paula Rodrigues, José Augusto Simões, Rogério Ribeiro, José Manuel Boavida, Carlos Matias Dias 

 




Rastreio do cancro do pulmão

MGFamiliar ® - Monday, January 02, 2017



Pergunta clínica: Os adultos em alto risco de cancro do pulmão deverão ser submetidos a rastreio deste cancro com radiografia torácica, citologia da expectoração ou tomografia computadorizada de baixa dose de radiação?

Enquadramento: O objetivo de um rastreio é detetar a doença num ponto da sua história natural passível de tratamento, prolongando a esperança de vida e reduzindo a morbilidade e a mortalidade. No passado foram tentados vários procedimentos de rastreio, por exemplo, através da citologia da expectoração ou radiografia do tórax, embora nenhum tenha sido capaz de diminuir a mortalidade por cancro do pulmão.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência científica e meta-análise com o objetivo de atualizar a guideline do Rastreio do Cancro do Pulmão da “Canadian Task Force on Preventive Health Care”. Pesquisa bibliográfica em quatro bases de dados de artigos publicados até 31 de março de 2015, juntamente com dados da Cochrane Library e base de dados de Medicina Baseada na Evidência, Foram incluídos apenas estudos randomizados que se reportassem aos benefícios do rastreio e quaisquer estudos que se referissem aos malefícios inerentes. Sempre que possível foram incluídas meta-análises. Foram selecionados 34 estudos.

Resultados: A melhor evidência científica disponível não demonstra a diminuição da mortalidade por cancro de pulmão com o rastreio através de radiografia torácica, com ou sem recurso à citologia da expectoração. Foram encontrados três estudos que compararam a realização de tomografia computadorizada de baixa dose com a conduta habitual, não tendo sido identificada diminuição significativa da mortalidade. Um estudo de larga escala e de elevada qualidade mostrou uma redução estatisticamente significativa de 20% na mortalidade por cancro de pulmão para o rastreio utilizando a tomografia computadorizada de baixa dose quando comparada com a radiografia torácica, com um seguimento de 6,5 anos. O rastreio através da tomografia computadorizada de baixa dose foi associado a sobrediagnóstico. Entre 4 estudos, as estimativas de sobrediagnóstico foram de 10,99% a 25,83%. Por cada 1000 pessoas submetidas a procedimentos invasivos na sequência do rastreio, verificou-se 11,18 mortes e 52,03 pessoas sofreram complicações major.  Num rastreio de exame único com tomografia computadorizada de baixa dose de radiação verificou-se 25,53% de falsos positivos e por cada 1000 rastreados, 9,74 indivíduos com patologia benigna tiveram que ser submetidos a exames invasivos adicionais.

Conclusões: A evidência atual não suporta o rastreio de cancro do pulmão através de radiografia torácica, com ou sem citologia da expectoração. Evidência de elevada qualidade mostrou que em indivíduos selecionados de alto-risco o rastreio através da tomografia computadorizada de baixa dose reduziu significativamente a mortalidade por cancro do pulmão e mortalidade por outras causas. No entanto, este rastreio apresenta riscos de dano significativos como o risco de sobrediagnóstico ou de complicações associadas aos exames invasivos subsequentes ao rastreio. Para a sua implementação a nível populacional, é necessário o desenvolvimento de práticas padronizadas e bem definidas para o rastreio através da tomografia computadorizada de baixa dose e da utilização de técnicas invasivas de seguimento, para aumentar a sua eficácia e diminuir os potenciais riscos associados.

Comentário:. A evidência mais recente, pelo rastreio com a tomografia computadorizada de baixa dose de radiação, abre novas expectativas, embora existam barreiras que tenham de ser ultrapassadas, para o que o seu benefício supere as limitações inerentes e os eventuais danos. 

Artigo original:Prev Med

 Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta




Acne: chocolate vs gomas

MGFamiliar ® - Wednesday, December 21, 2016



Pergunta clínica: Nos doentes com acne a ingestão de chocolate está relacionada com o agravamento das lesões?

Enquadramento: A acne vulgar é a mais frequente doença cutânea sendo quase universal na adolescência. A maioria dos dermatologistas não valoriza a relação entre a acne e alguns tipos de alimentos como o chocolate. Existe a hipótese que a ingestão de alimentos com carga glicémica elevada - ao conduzirem à hiperinsulinemia - desencadeia uma cascata de fenómenos endócrinos que podem estar implicados na patogénese da acne. O presente estudo tenta rever este tema controverso, avaliando o desenvolvimento de novas lesões de acne após a ingestão de chocolate versus um doce sem chocolate com uma carga glicémica semelhante.

Desenho do estudo: Estudo cruzado randomizado, cego. População do estudo: 54 estudantes universitários com uma média de idade de 21,4 anos. Os estudantes concordaram em abster-se de qualquer outra ingestão de chocolate durante o estudo. Critérios de exclusão: Antecedente pessoal de Diabetes Mellitus, restrições dietéticas ou alergias ao chocolate ou a gomas. Os participantes foram aleatoriamente alocados para receber uma barra de chocolate de leite (43 g) ou 15 gomas, ambos com a mesma carga glicémica, e fizeram uma avaliação fotográfica facial antes e 48 horas após a intervenção. As alterações foram avaliadas por um dermatologista que contou o número de lesões de acne. Após um período de washout de 4 semanas, os sujeitos do estudo receberam a intervenção inversa da primeira fase e fizeram novamente a avaliação fotográfica.

Resultados: Após cada intervenção, o grupo de consumo de chocolate apresentou um aumento estatisticamente significativo nas lesões de acne em comparação com o grupo das gomas (+4,8 vs -0,7 lesões, respetivamente).

Comentário: Este estudo, aparentemente isento e com um protocolo bem desenhado, apresenta resultados claros, confirmando a associação entre a ingestão de chocolate e o agravamento das lesões de acne. Algumas limitações do trabalho são a dimensão reduzida da amostra e ausência, por exemplo, de estudo prévio hormonal dado que a a acne está sob a influência hormonal androgénica. Assim parece prudente aguardar por evidência robusta antes de colocar o chocolate como um alimento a evitar nas situações de acne. 

Artigo original: J Am Acad Dermatol

Por Diogo Anes, USF Pulsar 




O tamanho do biberão e o aumento do peso

MGFamiliar ® - Tuesday, December 13, 2016




Pergunta clínica: Existe alguma relação entre o uso de um biberão maior e o aumento de peso do lactente?

Enquadramento: Na alimentação de lactentes com leite adaptado são usados biberões de diferentes tamanhos, no entanto não se sabe se o seu tamanho está associado ao aumento de peso nestas crianças.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo. Os dados foram obtidos da base de dados de outra investigação intitulada “Greenlight Intervention Study” que pretende prevenir a obesidade infantil. Foram selecionadas 386 crianças nascidas com idade gestacional mínima de 34 semanas, pesando pelo menos 1500 gramas e exclusivamente alimentadas com leite adaptado. Na consulta do 2º mês de vida foi apurado qual o tamanho do biberão usado. Ao 6º mês de vida os lactentes foram reavaliados. Os investigadores definiram biberões grandes os biberões com pelo menos 180 ml de capacidade.

Resultados: Dos lactentes seleccionados 41% eram de raça negra, 35% hispânicos, e 23% de raça caucasiana. Na consulta dos 2 meses de idade 44% dos pais relataram utilizar biberões grandes, sendo que estes biberões foram mais usados por pais de crianças do sexo masculino e de raça caucasiana. Comparando com os outros lactentes as crianças alimentadas com biberões grandes tiveram mais 0,21 kg de aumento de peso de  (95% CI 0.05 - 0.37) aos 6 meses de idade.

Comentário: Estes resultados são preliminares, no contexto de um estudo maior que visa estudar a prevenção da obesidade infantil. Embora o crescimento na infância seja complexo, o tamanho do biberão pode ser um fator de risco modificável para o rápido ganho de peso das crianças alimentadas exclusivamente com leite adaptado. Como limitação do estudo salientamos que esta não é uma investigação aleatorizada e controlada e não temos informação sobre o peso das crianças após os 6 meses de idade. 

Artigo original: Pediatrics

Por Diogo Anes, USF Pulsar




Ecografia torácica como meio de diagnóstico da pneumonia

MGFamiliar ® - Sunday, December 04, 2016




Pergunta clínica: Nas crianças com suspeita de pneumonia, o uso de ecografia torácica pode ser uma alternativa eficaz e segura, em comparação com a radiografia do tórax, para a realização do diagóstico?

Desenho do estudo: Estudo randomizado controlado com 191 doentes com suspeita de pneumonia. As crianças tinham uma média de 3 anos de idade. Foi realizada ecografia torácica aos doentes do grupo de intervenção (n=103) contudo sempre que houvesse dúvidas no diagnóstico poderiam realizar radiografia do tórax posteriormente. Os doentes no grupo controlo (n=88) foram submetidos a radiografia do tórax e, de seguida, ecografia torácica. Pretendeu-se avaliar a eventual redução do número de radiografias realizadas. Outros aspectos a avaliar (com um follow-up até 2 semanas) foram o número de pneumonias não diagnosticadas, número de visitas aos cuidados de saúde não programadas e eventos adversos.

Resultados: No grupo de intervenção houve uma redução de 38,8% de realização de radiografias torácicas (Intervalo confiança [IC] 95% 30,0% - 48,9%); enquanto que no grupo controlo não houve redução do número de radiografias (IC 95% 0,0% - 3,6%). Os ecografistas menos experientes tiveram uma redução de 30,0% do número de radiografias pedidas posteriormente, enquanto que os mais experientes tiveram uma redução de 60,6%. Não houve nenhum caso de pneumonia não diagnosticada em todos os participantes (grupo de intervenção IC 95% 0,0% - 2,9%; grupo controlo IC 95% 0,0% - 3,0%). Também não houve diferenças entre os dois grupos nos efeitos adversos ou visitas médicas não programadas.

Comentário: Este estudo demonstra que a ecografia pode ser uma alternativa viável e que oferece algumas vantagens. Verificou-se que o uso de ecografia permitiu diminuir até 60% dos pedidos de radiografia, isto quando realizada por um imagiologista experiente. O que significa que, na melhor das hipóteses, 40% das crianças terão de fazer uma radiografia para além da ecografia pelo que é necessário estudo complementar de custo-eficácia. No entanto, o uso de ecografia pode ter vantagens mais óbvias. Por exemplo, o evitar a exposição às radiações e a sua portabilidade permite que seja usada em unidades sem acesso a radiografia ou no domicílio, oferecendo uma resposta rápida. A salientar que uma das limitações da investigação foi o tempo reduzido de follow-up. Se estes resultados forem confirmados por estudos adicionais, poder-se-á vir a assistir a uma mudança na prática clínica no que concerne ao meio de complementar de diagnóstico de primeira linha para o diagnóstico de pneumonia na criança. 

Artigo original: Chest

Por Ana Filipa Lima, USF Alto da Maia 




O diagnóstico difícil da mononucleose infecciosa

MGFamiliar ® - Tuesday, November 29, 2016




Pergunta clinica: quais os sintomas, sinais e exames laboratoriais necessários ao diagnóstico de mononucleose infecciosa?

Enquadramento: a mononucleose infecciosa é uma infecção vírica, provocada pelo vírus do Epstein-Barr, cujo diagnóstico preciso nem sempre se revela fácil, sendo muitas vezes tratada como uma infecção bacteriana, com consequente recurso desnecessário a antibióticos.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da literatura relativamente à importância e relevância dos sintomas, exame físico e fórmula leucocitária no diagnóstico da mononucleose infecciosa entre pacientes com odinofagia ou que tivessem sido testados para mononucleose infecciosa. Bases de dados utilizadas: PubMed (de 1966 a 2016) e a EMBASE (de 1947 a 2015) com um total de 670 artigos e resumos elegíveis. Critérios de inclusão: artigos com indivíduos com queixas de odinofagia ou amostras de conveniência. Critérios de exclusão: estudos de tipo caso-controlo; artigos com dados suficientes para cálculo de probabilidade, sensibilidade e especificidade; e estudos que comparassem o teste índex com um critério diagnóstico de referência (por exemplo, a pesquisa de imunoglobulina por vírus de Epstein-Barr). Todos os artigos foram revistos por pelo menos dois investigadores quanto aos critérios de inclusão e qualidade e, no caso de discrepância de opinião, um terceiro investigador revia o artigo de modo a obter consenso. 11 estudos foram incluídos de acordo com os critérios de elegibilidade.

Resultados: A mononucleose infecciosa é mais comum em doentes com idade compreendida entre os 5 e os 25 anos, principalmente entre os 16 e os 20 anos, faixa em que 1 em cada 13 pacientes com odinofagia têm mononucleose. A probabilidade de mononucleose infecciosa é reduzida na ausência de odinofagia ou de cefaleia, assim como, de linfadenopatias, sendo que a probabilidade aumenta com a presença de adenopatias cervicais posteriores, inguinais ou axilares, petéquias do palato e esplenomegáia. Os sintomas têm valor limitado no diagnóstico, sendo a odinofagia e a fadiga sensíveis mas não específicas. A presença de linfócitos atípicos aumenta de forma significativa a probabilidade de mononucleose. A combinação da presença de linfocitose superior a 50% e linfócitos atípicos superiores a 10% é igualmente útil, sendo que a esplenomegália está presente em 7 a 53% dos pacientes. Também a presença de monocitose aumenta a probabilidade do diagnóstico. 

Comentário: Nos adolescentes e adultos com odinofagia, a presença de adenopatias cervicais posteriores, inguinais ou axilares, petéquias do palato, esplenomegália ou linfocitose atípica aumenta a probabilidade de mononucleose infeciosa. É importante ter em conta a idade, antecedentes e clínica no diagnóstico desta patologia. O exame objectivo cuidadoso nunca deve ser descurado, permitindo detectar a presença de adenopatias, petéquias palatinas e esplenomegália.

Artigo original:JAMA

Por Ana Rita Magalhães, USF Topázio



Gasimetria venosa vs gasimetria arterial

MGFamiliar ® - Sunday, November 27, 2016




Pergunta clínica: Será que a gasimetria venosa pode substituir a gasimetria arterial na avaliação dos doentes com exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)?

Enquadramento: A exacerbação da DPOC é um dos principais motivos de entrada no Serviço de Urgência. O protocolo na abordagem do doente inclui a realização de gasimetria arterial. Contudo, a gasimetria arterial é dolorosa, pelo que se estudam métodos alternativos como a análise gasimétrica de sangue venoso.

Desenho do estudo: Estudo transversal. A amostra constitui-se por 234 doentes, admitidos no Serviço de Urgência, por exacerbação da DPOC. Foram recolhidas amostras de sangue arterial e venoso para análise gasimética, registo de oximetria de pulso para avaliação da saturação de oxigénio e avaliação da dor do procedimento, através de uma escala visual-analógica de 10 pontos. O marcador primário avaliou a concordância dos parâmetros venosos e arterial de pH, CO2, HCO3- e entre a saturação de oxigénio da gasimetria arterial e oximetria de pulso. Como objectivo secundário avaliou-se a dor e o número de tentativas para obtenção da amostra sanguínea.

Resultados: Verificou-se boa concordância entre o sangue venoso e arterial para o valor de pH (diferença média de 0,03  IC95% -0,05 a 0,11) e HCO3- (diferença média de -0,04 IC95% -2,90 a 2,82), contudo o valor de CO2 variou significativamente (diferença média de -0,75 - IC 95%; -2,91 a 1,41). Quanto ao valor de SaO2 e SpO2 também existiu boa concordância para doentes com SpO2 ≥80% (diferença média de -0,17 IC95% -11,12 a 10,78). Calculou-se a capacidade preditiva das amostras venosas na identificação de amostras cujo pH arterial ≥ 7,35 encontrando uma sensibilidade de 88,9% e especificidade de 95,6%. Quanto ao valor de HCO3- arterial ≥21 a sensibilidade foi de 96% e especificidade de 100%. A oximetria de pulso apresentou uma sensibilidade de 78% e especificidade de 72%. As amostras arteriais requereram mais tentativas (69,2% das vezes é obtida com uma tentativa vs 90,2% da punção venosa) e foram mais dolorosas (dor média de 4 para arterial e 1 para venosa, p<0,001) .

Comentário: O estudo conclui a existência de uma concordância aceitável entre a gasimetria venosa e a gasimetria arterial quando a SpO2>80%. Como grande parte dos doentes com exacerbações da DPOC apresenta cateter venoso para colheita de outros produtos, estes resultados poderão alterar os algoritmos de actuação, permitindo a análise gasimétrica em sangue venoso, diminuindo o sofrimento de múltiplas tentativas de colheita de sangue arterial. Contudo, são necessários mais estudos para confirmar a relação entre os valores arteriais e venoso de CO2 e a aplicação deste método a doentes com outras comorbilidades.

Artigo original: Thorax

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



Meta-análise: apendicectomia ou antibioterapia?

MGFamiliar ® - Thursday, November 10, 2016




Pergunta clínica: Qual a eficácia do tratamento inicial de doentes com apendicite aguda não-complicada com antibioterapia em comparação com a apendicectomia imediata?

Enquadramento: A apendicectomia tornou-se obrigatória desde que a apendicite aguda foi identificada como uma grande causa de sépsis e mortalidade. Contudo, o longo dos anos, alguns estudos tentaram demonstrar o sucesso de outras opções terapêuticas.

Desenho do estudo: Meta-análise realizada por pesquisa de estudos na Medline, Embase, Cochrane Cetral Register of Controlled Trials, PubMed, Internationa Clinical Trials Registry Platform Search Port, assim como em listas de outras revisões sistemáticas. Os estudos reportavam-se à comparação entre a utilização da apendicectomia e antibioterapia em doentes com apendicite não perfurada. Teriam de ser datados entre Janeiro de 2011 e Dezembro de 2015. Nos artigos considerados elegíveis foram procurados os seguintes dados: tamanho da amostra, características dos participantes, regimes de antibioterapia e detalhes de cirurgia.

Resultados: Dos 685 artigos identificados, foram incluídos 6, um deles relativo à população pediátrica. Apendicectomia até 1 mês depois: dos 550 doentes submetidos a tratamento com antibioterapia, 47 foram submetidos a apendicectomia (os resultados variaram entre 4,8 e 11,7%) (evidência de alta qualidade). Complicações major (perfuração do apêndice, infecção profunda, hérnia incisional, obstrução intestinal): 25 em 510 doentes sob antibioterapia tiveram complicações em comparação com 41 dos 489 doentes apendicectomizados. Diferença de risco de -2,6% (IC 95%, -6,3 a 1,1%) (evidência de baixa qualidade). Complicações minor (infecção da ferida cirúrgica, diarreia, desconforto abdominal): 11 em 510 doentes sob antibioterapia tiveram complicações em comparação com 61 dos 489 doentes apendicectomizados. Diferença de risco de -7,2% (IC 95%, -18,1 a 3,8%) (evidência de baixa qualidade). Recorrência da apendicite ao fim de 1 ano: 22,6% dos doentes que fizeram antibioterapia tiveram recorrência (entre 15,6 e 20,4%) (evidência de alta qualidade). Duração do internamento: os doentes submetidos a apendicectomia tinham duração de internamento inferior. Uma diferença de cerca de 0,41 dias (IC 9%, 0,26 a 0,57 dias) (evidência de moderada qualidade). Duração da incapacidade: a diferença de -3,58 dias encontrada favorece a antibioterapia (IC 95%, -8,27 a 1,11 dias) (evidência de muito baixa qualidade).

Comentário: Na prática, a maior parte dos pacientes tratados apenas com antibiótico, teve um bom resultado. Contudo, 1 em cada 5 desses pacientes teve uma recorrência da apendicite. Os resultados desta meta-análise indiciam que, no futuro, a decisão terapêutica na apendicite aguda deverá incorporar um processo de decisão médica partilhada entre médico e paciente, a decisão entre a cirurgia e a antibioterapia. 

Artigo original: Br J Surg

Por Mariana Rio, UCSP Mesão Frio 







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