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Revisão sistemática: sinais sugestivos de gravidade na abordagem do olho vermelho


MGFamiliar ® - Saturday, August 20, 2016



Pergunta clínica: Perante um paciente com olho vermelho, quais os sinais ou sintomas que são sugestivos de doença ocular grave? Perante a suspeita de conjuntivite, quais os sinais sugestivos de etiologia bacteriana?
 
Enquadramento: o sinal “olho vermelho” é um motivo frequente de consulta. Engloba várias entidades clínicas sendo a característica comum a hiperemia parcial ou total do segmento anterior do globo ocular e anexos. É um sinal que gera grande dúvida diagnóstica, principalmente na distinção da etiologia das queixas como benigna ou grave (uveíte, queratite, lesão da córnea, esclerite) e, no caso da conjuntivite, como bacteriana ou vírica. 

Desenho do Estudo: Revisão sistemática. Foram incluídos todos os artigos escritos em inglês com todos os seguintes critérios: 1) incluíam indivíduos com olho vermelho que foram avaliados com lâmpada de fenda ou com conjuntivite e submetidos a cultura das secreções; 2) os achados clínicos estavam bem descritos; 3) tinham informação suficiente que permitisse a criação de uma tabela e cálculo da sensibilidade, especificidade e likelihood ratio. Foram excluídos aqueles que incluíam crianças ou doentes com suspeita de tracoma.

Resultados: A) Benigno vs grave: A presença de dor com as manobras de contracção pupilar (reflexo directo, consensual e teste de convergência dedo-nariz), anisocoria (pupila mais pequena no olho afectado) e diferença no tamanho entre pupilas superior a 1 mm associam-se a uma maior probabilidade de doença grave (LR 6.5; IC 95%, 2.6-16.3). Porém, a ausência destes sintomas não exclui doença grave. Não foram encontrados estudos referentes à influência diagnóstica das alterações da acuidade visual ou de dor sem as manobras. Contudo, um doente com olho vermelho e com diminuição da acuidade visual ou dor intensa deverá ser referenciado com urgência para avaliação por oftalmologista.B) Conjuntivite bacteriana vs vírica. Eritema da conjuntiva com obstrução dos vasos do tarso, exsudação purulenta à observação, olhos colados ao acordar (bilateralmente) e aparecimento no inverno/primavera aumentam a probabilidade de se tratar de uma conjuntivite de etiologia bacteriana. O score de Rietveld é também um bom auxílio diagnóstico. Um resultado maior ou igual a 4 favorece a possibilidade da etiologia bacteriana. Em contrapartida, ausência de olho vermelho quando observado a 6 metros de distância, ausência de “olho colado” ao acordar e o aparecimento durante o inverno, favorecem a etiologia vírica. Sintomas como prurido, ardor e descrição de exsudação purulenta pelo doente não auxiliam o diagnóstico, assim como a presença de folículos conjuntivais, adenopatia pré-auricular e papilas conjuntivais. 

Comentário: Nos cuidados de saúde primários, a avaliação clínica de um doente com queixa de “olho vermelho” é integralmente dependente da anamnese e da observação directa do olho. Associadas a esta queixa, certas alterações ao exame físico (dor com contracção pupilar e anisocoria) podem facilitar a decisão do médico de família sobre qual a melhor orientação para o doente. Porém, a sua ausência não permite excluir a presença de doença grave, carecendo de vigilância e informação adequada ao paciente. 

Artigo original: Am J Med

Por Mariana Rio, USF São João do Porto



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