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Urgência hipertensiva: CSP ou SU

MGFamiliar ® - Sunday, March 19, 2017



Pergunta Clínica: Nos pacientes com urgência hipertensiva, o envio ao serviço de urgência, em comparação com o tratamento em Cuidados de Saúde Primários, é mais eficaz sob o ponto de proteção de eventos cardiovasculares major e de controlo hipertensivo?

População: pacientes com urgência hipertensiva

Intervenção: envio ao serviço de urgência

Comparação: tratamento em Cuidados de Saúde Primários

Outcomes: eventos cardiovasculares major e de controlo hipertensivo

Enquadramento: A crise hipertensiva define-se como uma elevação aguda e não controlada da pressão arterial [pressão sistólica (PAS) ≥180 mmHg e ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥120 mmHg] e inclui a urgência hipertensiva e emergência hipertensiva. Na emergência hipertensiva a hipertensão não controlada está associada a manifestações que podem traduzir lesão orgânica de novo ou agravamento de disfunção orgânica grave. Na urgência hipertensiva não existem sinais e sintomas de lesão aguda do órgão alvo. Apesar das normas não recomendarem a referenciação dos doentes com crise hipertensiva para o serviço de urgência esta prática ainda persiste. O objetivo deste estudo foi descrever a prevalência da urgência hipertensiva, as suas características e resultados a curto prazo, bem como determinar se os resultados em saúde são mais favoráveis se a resposta for dada em contexto hospitalar versus cuidados de saúde primários.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo, que incluiu todos os doentes que recorreram por urgência hipertensiva a um consultório do Cleveland Clinic Healthcare System, de 01/01/2008 a 31/12/2013. Critérios de exclusão: mulheres grávidas e doentes que tenham recorrido por outros motivos. O último seguimento foi concluído a 30/06/2014 e os dados foram avaliados de 31/10/2014 a 31/05/2015. Os principais resultados a avaliar foram os eventos cardiovasculares adversos major (síndrome coronária aguda, o acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório); a hipertensão não controlada (≥140 / 90 mm Hg) e os internamentos hospitalares.

Resultados: Foram atendidos 59836 pacientes (4,6% do total) com critério de urgência hipertensiva. 58535 foram incluídos no estudo. A idade média foi de 63,1 (15,4) anos; 57,7% eram mulheres; e 76,0% eram de raça caucasiana. O IMC médio foi 31,1 (7,6), a PA sistólica média 182,5 (16,6) mmHg e a PA diastólica média 96,4 (15,8) mmHg. Foram comparados 852 doentes encaminhados para o domicílio versus 426 refernciados para o hospital, não se registando diferença significativa nos eventos cardiovasculares adversos major aos 7 dias (0 vs 2 [0,5%], p=0,11), 8 a 30 dias (0 vs 2 [0,5%], p=0,11), ou 6 meses (8 [0,9%] vs 4 [0,9%]; p>0,99). Os doentes encaminhados para o domicílio apresentaram maior probabilidade de ter hipertensão não controlada ao fim de 1 mês (735/852 [86,3%] versus 349/426 [81,9%]; p=0,04), mas não ao fim de 6 meses (393/608 [64,6%] vs 213/320 [66,6%], p=0,56). Os doentes enviados para casa apresentaram menor taxa de admissão hospitalar aos 7 dias (40 [4,7%] vs 35 [8,2%], p=0,01) e aos 8 a 30 dias (59 [6,9%] vs 48 [11,3%], p=0,009).

Conclusão: A urgência hipertensiva é comum, mas a taxa de eventos cardiovasculares adversos major em pacientes assintomáticos é muito baixa. As referenciações para o SU estão associadas a mais hospitalizações, mas não melhoraram os resultados em saúde. A maioria dos doentes ainda tinha HTA não controlada 6 meses após a urgência hipertensiva.

Comentário: Este estudo vem reforçar o que as normas de orientação clínica nacionais sugerem para a urgência hipertensiva. Assim, preconiza-se que o Médico de Família deve ter como objetivo terapêutico reduzir a PA para valores iguais ou inferiores a 160/100 mm Hg, progressivamente, durante várias horas a dias sendo que no doente idoso, o objetivo de PA deverá ocorrer de modo mais lento. Para cada caso, o Médico de Família deve sugerir um plano ajustado ao doente que pode incluir intensificar a restrição de sódio na dieta e/ou ajustar a terapêutica anti-hipertensora. A salientar que a administração de nifedipina de ação rápida ou captopril por via oral ou sublingual não deve ser utilizada devido ao risco de isquemia, enfarte do miocárdio ou cerebral. 

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães  





Meta-análise: controlo intensivo na HTA

MGFamiliar ® - Tuesday, August 02, 2016


Pergunta clínica: Perante um paciente com hipertensão, a redução intensiva da pressão arterial reduz a sua probabilidade de morte e sofrimento por doença cardiovascular?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Foram pesquisadas várias bases de dados, em busca de estudos, com pelo menos 6 meses de duração, que comparassem os efeitos do tratamento intensivo da HTA versus tratamento menos intensivo. Separadamente, 2 autores escolheram quais os artigos a serem incluídos, bem como classificaram a qualidade dos mesmos. Foram incluídos 19 estudos, com aproximadamente 45000 doentes, com um seguimento médio de 4 anos (cerca de metade, tinham qualidade modesta/pobre).

Resultados: O grupo em tratamento intensivo atingiu em média um valor de pressão arterial de 133/76mmHg, enquanto o grupo com tratamento menos intensivo atingiu os 140/81mmHg. Os resultados demonstraram uma pequena redução na percentagem de eventos cardiovasculares major (NNT=838) e acidente vascular cerebral (NNT=406), mas sem significado na redução de enfarte agudo do miocárdio (2%). Apesar da redução nas taxas de progressão da albuminúria e da retinopatia, não houve diminuição significativa na incidência de insuficiência cardíaca, doença renal terminal, mortalidade cardiovascular ou mortalidade geral. A maioria dos estudos falhou na identificação de efeitos colaterais do tratamento intensivo da hipertensão arterial. Dos 6 estudos que mostraram haver efeitos adversos, ocorreram efeitos adversos graves em 1.2% no grupo em tratamento intensivo versus 0.9% no grupo de tratamento menos intensivo, num intervalo de 1 ano (sendo que a hipotensão grave ocorreu em 0.3% versus 0.1% destes). Nos doentes com doença renal ou doença vascular tratados com um regime intensivo, tiveram um melhor resultado quando comparados com regimes menos intensivos.

Conclusão: Doentes hipertensos tratados intensivamente têm uma probabilidade ligeiramente inferior de ter eventos cardiovasculares majores, acidente vascular cerebral ou mesmo progressão da albuminúria ou retinopatia, quando comparados com os doentes tratados menos intensivamente. No entanto, o tratamento intensivo da HTA não mostrou efeito significativo na redução da mortalidade, na prevenção do enfarte agudo do miocárdio, nem da insuficiência cardíaca.

Comentário: Este estudo revela que o controlo intensivo da HTA não se traduz nos benefícios teoricamente esperados. Mesmo nas situações em que a abordagem intensiva demonstrou benefício, os NNT's foram elevados. Por outro lado, nesta revisão é importante destacar o escasso reporte dos efeitos adversos nos respectivos ensaios clínicos originais. Na prática clínica, será relevante ajustar a decisão terapêutica ao perfil de risco de cada paciente e integrar no processo de decisão os seus valores específicos e preferências pessoais.

Artigo original: Lancet

Por Mafalda Silva, USF Famílias 




CHA2DS2-VASc na insuficiência cardíaca

MGFamiliar ® - Monday, July 18, 2016



Pergunta clínica: Em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), com ou sem fibrilhação auricular (FA), será possível prever o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquémico, tromboembolismo e morte através do score CHA2DS2-VASc?

Enquadramento: A IC está associada a um risco aumentado de AVC e mortalidade (mortalidade de 45% a 60% em 5 anos). A estratificação de risco utilizando variáveis clínicas pode ajudar a identificar sub-grupos de baixo e alto risco de AVC e eventos tromboembólicos em doentes com IC. Escalas de risco clínico têm sido úteis como por exemplo nos pacientes com fibrilhação auricular, onde é utilizado o score CHA2DS2-VASc.

Desenho do estudo: Estudo coorte prospectivo (na Dinamarca) com 42987 pacientes com mais de 50 anos (21,9%, com FA) diagnosticados com IC durante 2000-2012. Foram excluídos os doentes medicados com antagonistas de vitamina K.

Resultados: Em pacientes com IC sem FA, os riscos de AVC isquémico, tromboembolismo e morte foram de 3,1% (n = 977), 9,9% (n = 3187), e 21,8% (n = 6956), respectivamente. O risco era maior com o aumento da pontuação CHA2DS2-VASc como segue, para os scores de 1 a 6, respectivamente:(1) AVC isquémico com FA concomitante: 4,5%, 3,7%, 3,2%, 4,3%, 5,6% e 8,4%; sem FA: 1,5%, 1,5%, 2,0%, 3,0%, 3,7%, e 7%, (2) todas as causas de morte em doentes com FA: 19,8%, 19,5%, 26,1%, 35,1%, 37,7% e 45,5%; sem FA: 7,6%, 8,3%, 17,8%, 25,6%, 27,9% e 35,0%.  Na pontuação CHA2DS2-VASc ≥4, o risco absoluto de tromboembolismo foi elevado independentemente da presença de FA (para uma pontuação de 4, 9,7% vs 8,2% para pacientes sem e com FA, respectivamente; p<0.001).

Conclusão: Em pacientes com IC com ou sem FA, o aumento do scroe CHA2DS2-VASc foi associado a um risco mais elevado de AVC isquémico, tromboembolismo e morte. O risco absoluto de complicações tromboembólicas foi maior entre os pacientes sem FA comparado com pacientes com FA em pontuações elevadas no CHA2DS2-VASc. Um score menor ou igual a 1, é bastante seguro a prever a ausência de AVC isquémico para os 12 meses seguintes.

Comentário: Não obstante os resultados apresentados neste estudo a precisão da previsão foi modesta pelo que ainda não está definido de forma clara o eventual benefício para o doente com IC do uso da escala CHA2DS2-VASc.

Artigo original: JAMA

Por Susana Silva, USF Locomotiva 




Chocolate e risco cardiovascular

MGFamiliar ® - Monday, December 21, 2015

Pergunta clínica: O consumo de chocolate contribui para diminuir o risco de doenças cardiovasculares?

Enquadramento: As modificações no estilo de vida, especialmente relacionadas com a dieta e a actividade física, constituem a base de terapêutica não medicamentosa para a prevenção de doença cardíaca. A ingestão de polifenóis, particularmente flavonóides está associado a benefícios vasculares, reduzindo o risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular, contribuindo assim para a prevenção de patologias crónicas. O chocolate é uma fonte de flavonóides.

Desenho do Estudo: Estudo prospectivo utilizando como base os dados da Investigação Prospectiva Europeia sobre o Cancro (EPIC) seguindo uma coorte de 25 000 habitantes na região de Norfolk, Inglaterra. Seguindo um questionário alimentar e de estilos de vida saudáveis aplicados de 1993-1997, foi quantificado o consumo de chocolate. Foram quantificados eventos cardiovasculares até Março de 2008. Adicionalmente foi realizada uma revisão sistemática comparando o consumo de chocolate com eventos cardiovasculares.

Resultados: Foram incluídos 20 951 indivíduos, com uma média de acompanhamento de 11,3 +/- 2,8 anos e uma mediana de 11,9 anos. A percentagem de participantes com Doença Coronária (DC) com consumo elevado de chocolate e com consumo baixo de chocolate foi de 9,7% e 13,8%, e as taxas de AVC foram de 3,1% e 5,4%, respectivamente. O Risco Relativo (RR) ajustado para a DC com consumo elevado de chocolate (16-99g/dia) comparativamente aos não consumidores de chocolate foi de 0,88 (IC 95% 0,77-1.01). O RR para AVC e doença cardiovascular é de 0,77 (IC 95% 0,62-0,97) e 0,86 (IC 95% 0,76-0,97). Adicionalmente foram incluídos na meta-análise 9 estudos com 157 809 indivíduos. Verificou-se que, comparando o consumo elevado de chocolate com o consumo baixo, havia um risco significativamente menor de DC (em 5 estudos o RR foi de 0,71, IC 95% 0,56-0,92), de AVC (em 5 estudos o RR foi 0,79, IC 95% 0,70-0,87), de DC+AVC (em 2 estudos o RR foi de 0,75, IC 95% 0,54-1,05) e mortalidade cardiovascular (em 3 estudos o RR foi de 0,55, IC 95% 0,36-0,83).

Conclusão: O consumo elevado de chocolate está, aparentemente, associado a um menor risco de eventos cardiovasculares.

Comentário: Este estudo não é linear, trata-se de um estudo observacional com as suas inerentes limitações, tanto que os autores reconhecem que os participantes que comem mais chocolate são em geral mais jovens, com um IMC baixo, menor pressão arterial e faziam mais exercício. Portanto, este estilo de vida pode ser responsável por este grupo estar menos sujeito às doenças cardiovasculares. Além disso, os que estão em riso de doença cardiovasculares podem ter tendência a limitar o consumo de chocolate, procurando um estilo de vida saudável. São, assim, precisos mais estudos para provar a relação causa e efeito. Contudo, pelo menos não se dispõe de evidência para se recomendar a restrição do consumo de chocolate para quem esteja preocupado com o seu risco cardiovascular. 

Artigo original: Heart

Por Ângelo Costa, USF AL-Gharb





Ensaio clínico: educação para a saúde por SMS

MGFamiliar ® - Thursday, December 10, 2015





Pergunta clínica: Será que o envio de mensagens de texto via telemóvel (sms), que incentivem a alteração de estilos de vida, tem efeito nos fatores de risco modificáveis em doentes com doença coronária estabelecida?

Enquadramento: A prevenção da doença cardiovascular, que inclui a alteração de estilos de vida, é fulcral para controlo da patologia, mas encontra-se subaproveitada. As estratégias de melhoria da saúde que incluam o uso das novas tecnologias, nomeadamente o telemóvel, pode colmatar esta falha. No entanto, o seu uso apresenta falta de evidência científica no seu benefício terapêutico.

Desenho do estudo: Ensaio clínico, randomizado, duplamente cego, realizado num centro australiano, entre setembro de 2011 e novembro de 2013. A população incluiu 710 doentes (idade média de 58 anos; 82% homens; 53% fumadores ativos), com patologia arterial coronária comprovada (enfarte de miocárdio prévio ou coronariopatia comprovada angiograficamente). A intervenção consistiu no envio de sms: a incentivar a cessação tabágica; a prática de exercício físico e hábitos alimentares saudáveis. Os doentes do grupo de intervenção (n=352) receberam quatro sms, semanalmente, durante 6 meses, além de cuidados assistenciais. Os doentes do grupo controle (n=358) receberam os cuidados de saúde habituais. O marcador primário avaliado foi o colesterol LDL e os secundários consistiram na avaliação da pressão arterial, IMC, atividade física e hábitos tabágicos.

Resultados: Aos 6 meses, o nível de colesterol LDL foi menor no grupo de intervenção, com redução simultânea dos valores de pressão arterial sistólica e IMC, aumento na atividade física, e uma redução dos hábitos tabágicos (p<0,05). A maioria dos participantes referiram a utilidade dos sms para estes resultado (91%), a fácil compreensão deste método (97%), e a frequência adequada do envio (86%).

Comentário: Este ensaio clínico é interessante pois pretendeu provar que, através de uma tecnologia de informação acessível (sms), é possível promover estilos de vida saudáveis. No entanto, e atentando para os marcadores avaliados (orientados para a doença) não se pode extrapolar o efeito na morbi-mortalidade cardiovascular destes doentes. Por esse motivo é necessário outros estudos que avaliem os eventuais ganhos em saúde e a efectividade destas estratégias num grupo mais alargado, durante mais tempo e com marcadores orientados para o paciente.

Artigo original:JAMA

Por Débora Monteiro, USF Pirâmides 





Algoritmo de 2 horas para exclusão ou confirmação de enfarte

MGFamiliar ® - Saturday, October 10, 2015




Pergunta clínica: É possível confirmar ou excluir o diagnóstico de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) em 2 horas, através do uso da troponina cardíaca de alta sensibilidade?

Enquadramento: O EAM é a principal causa de morte súbita pelo que o diagnóstico e tratamento precoce são essenciais. O diagnóstico de EAM pressupõe elevação e descida de marcadores de necrose miocárdica e um dos seguintes critérios presentes: sintomas de isquemia aguda do miocárdio, alterações morfológicas do ECG “de novo”; aparecimento de ondas Q patológicas no ECG ou alterações “de novo” em testes de imagem.

Desenho do estudo: Estudo incluiu 1148 doentes que, na Suíça, deram entrada no serviço de urgência com suspeita de EAM (coorte de derivação). A troponina cardíaca de alta sensibilidade foi quantificada à entrada e após 2h. O algoritmo criado excluía a hipótese de EAM se nível máximo de troponina fosse inferior a 14 ng/L e se a variação absoluta ao longo de 2h fosse inferior a 4 ng/mL. O diagnóstico de EAM era confirmado se os níveis de troponina estivessem acima de 52 ng/L ou se a variação ao longo de 2h fosse superior a 9 ng/mL. Doentes que não estivessem em nenhuma destas categorias eram monitorizados. O diagnóstico final de EAM era posteriormente confirmado por dois cardiologistas independentes tendo em conta os dados clínicos recolhidos até 60 dias após o episódio. O algoritmo foi ainda validado e testado em 517 doentes que recorreram ao serviço de urgência hospitalar na Austrália (coorte de validação externa).

Resultados: O diagnóstico final de EAM foi confirmado em 16% dos doentes do estudo e em 9,1% dos casos incluídos na coorte de validação externa. O algoritmo aplicado aos doentes do estudo e à coorte de validação externa classificou, respectivamente como possível EAM 16% e 8%; excluiu 60% e 78% e colocou em observação 24% e 14%. Todos os doentes excluídos continuavam vivos 30 dias após o episódio. A sensibilidade do algoritmo foi de 96% e a especificidade 99%.

Conclusão: Na maioria dos doentes o algoritmo permitiu confirmar ou excluir de forma segura o diagnóstico de EAM em 2 horas, através do uso da troponina cardíaca de alta sensibilidade. Em apenas 20% dos casos houve necessidade de prolongar o período observação com estudo analítico posterior e seriado.

Comentário: Este algoritmo estudado e validado pode, no futuro, implicar a revisão das normas de actuação de emergência hospitalar. Enquanto essa eventual alteração do estado da arte não for validada e disponível parece ser sensato continuar a usar os critérios actuais. 

Artigo original:Am J Med

 Por Sheila Maugi, USF Almonda





Rastreio de doença cardíaca: que evidência?

MGFamiliar ® - Tuesday, July 21, 2015

 

Pergunta clínica: A realização de testes cardíacos em doentes assintomáticos ou de baixo risco de doença coronária tem impacto no risco de eventos cardiovasculares ou na mortalidade?

Enquadramento: Existe uma tendência para a requisição crescente de testes cardíacos para rastreio de doença coronária em doentes de baixo risco. Nos Estados Unidos da América houve um aumento da requisição de electrocardiogramas, em contexto de consulta medica programada de 6,1% para 11,3% entre 1999 e 2009.

Desenho do estudo: Revisão realizada pela American College of Physicians (ACP) que inclui os documentos publicados pela United States Preventive Services Task Force, as normas de orientação pela American College of Cardiology e os artigos científicos publicados sobre os benefícios e danos do rastreio de doença coronária em adultos assintomáticos ou de baixo risco.

Resultados: O rastreio coronário em adultos de baixo risco através de ECG em repouso ou com prova de esforço não é recomendado, embora os seus danos sejam negligenciáveis ou mínimos. Os exames com perfusão miocárdica apresentam risco de exposição a radiação. Outros demais danos, podem ser os resultados falso-positivos. Até 75% dos homens assintomáticos com prova de esforço positiva para isquemia não apresentam doença angiográfica significativa. Apesar da exatidão dos exames de imagem de stress (ecocardiograma de esforço) ser superior ao da prova de esforço, o seu valor preditivo positivo mantém-se relativamente baixo. O seguimento destes doentes pode resultar na realização de maior número de testes e intervenções desnecessárias, como angiografias e revascularizações, estas também com riscos associados.

Conclusão: Não existe evidência de benefícios no rastreio de doença coronária em indivíduos assintomáticos ou de baixo risco cardiovascular através de ECG em repouso, prova de esforço, ecocardiograma de stress ou imagens de perfusão miocárdica.

Comentário: Esta recomendação da ACP reforça a importância da prevenção quaternária (“primun non nocere”). De facto o uso excessivo e desnecessário de exames constitui um novo factor de risco. O aumento da literacia em saúde do cidadão é essencial para inverter esta tendência crescente.

Artigo original:Ann Intern Med

Por Sónia Moreira, USF Torrão

Frutas e vegetais: reduzem a mortalidade?

MGFamiliar ® - Wednesday, November 12, 2014


Pergunta clínica: Qual é a relação entre o consumo de frutas e vegetais e o risco de mortalidade por todas as causas, por patologia cardiovascular e por cancro?

Enquadramento: O consumo de frutas e vegetais tem sido descrito como o ponto-chave numa dieta saudável para a prevenção de doenças crónicas. A relação entre o seu consumo e o risco de mortalidade foi amplamente estudada, mas a associação dose-dependente não foi determinada. As principais causas de mortalidade em todo o mundo são a patologia cardiovascular e o cancro.

Desenho do estudo: Foram pesquisados estudos de coorte que reportaram riscos estimados para todas as causas, patologia cardiovascular e cancro associadas ao consumo de frutas e vegetais. Assim, foram incluídas no estudo 16 metanálises com follow-up de 4.6 a 26 anos e 833 234 participantes. Cada porção foi definida com 77 gramas para vegetais e 80 gramas para fruta.

Resultados: Durante os períodos em estudo foram registadas 56 423 mortes (11 512 por patologia cardiovascular e 16 817 por cancro). Quanto à mortalidade por todas as causas, denotou-se uma relação dose-resposta com diminuição deste risco associada ao consumo de frutas e vegetais com hazard ratio (HR) de 0.95 por cada porção adicional (0.94 para frutas e 0.95 para vegetais). Isto é, quando comparado com indivíduos que não consumiam fruta ou vegetais diariamente, o HR estimado foi de 0.91 para uma porção, 0.85 para duas porções, 0.79 para três, 0.76 para quatro e 0.74 para cinco porções diárias. Consumos superiores a 5 porções de frutas ou vegetais não apresentaram benefícios adicionais. Em relação à mortalidade cardiovascular houve uma redução média de 4% por cada porção de fruta e vegetais (5% para a fruta e 4% para vegetais). A mortalidade por cancro não foi significativamente influenciada por estes consumos.

Comentário: O aconselhamento dietético é um pilar fundamental na educação do doente. Um dos conselhos mais frequentes da nossa prática prende-se com o reforço no consumo de frutas e vegetais em detrimento dos hidratos de carbono e gorduras (típico de uma dieta mediterrânea). Esta meta-análise vem apoiar estas medidas, na medida em que demonstrou associação do consumo de 5 porções de fruta ou vegetais diárias com menor risco de mortalidade por todas as causas, nomeadamente por patologia cardiovascular, mas não na mortalidade por cancro.

Artigo original: BMJ

Por Diana Matos, USF S. João de Braga 

Testar para tranquilizar?

MGFamiliar ® - Sunday, March 30, 2014

 

Pergunta clínica: qual o efeito dos testes de diagnóstico em doentes sem sintomas de doença grava (baixa probabilidade pré-teste - testes efectuados apenas para tranquilização dos doentes) na ansiedade, na persistência dos sintomas e na posterior utilização de recursos de saúde?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. 

Resultados: Preencheram os critérios de inclusão 14 ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) que incluíram 3828 pacientes. A maioria dos estudos avaliou a eficácia da endoscopia e radiologia para a dispepsia; imagiologia na lombalgia, eletrocardiograma e estudo analítico para a precordialgia; a ressonância magnética no caso de cefaleias crónicas, entre outros. Três dos estudos não evidenciaram qualquer impacto dos testes de diagnóstico na preocupação com a doença e dois deles não mostraram nenhum efeito sobre a ansiedade. Onze estudos não mostraram qualquer efeito global a longo prazo sobre a persistência dos sintomas (ie, "teste terapêutico"). Havia heterogeneidade significativa entre alguns dos estudos. Uma meta-análise mostrou uma pequena redução nos atendimentos em ambulatório (odds ratio = 0,77, IC, 95% 0,62 - 0,96). Na prática, este efeito traduz-se em uma visita a menos para cada 16 pacientes com dispepsia e uma visita a menos para cada 26 pacientes com lombalgia.

Comentário: Segundo este artigo, os testes de diagnóstico não tranquilizam os doentes com baixa probabilidade de doença grave, além de não diminuírem os seus sintomas crónicos. Este é mais um dado que reforça a importância da prevenção quaternária, não só na gestão dos parcos recursos que temos à nossa disposição, mas principalmente na gestão das “angústias” dos utentes que recorrem aos serviços de saúde.


Artigo original

 Por Ricardo Rocha, UCSP Moimenta da Beira


MAPA reduz o "overdiagnosis" de hipertensão arterial

MGFamiliar ® - Wednesday, January 22, 2014

Por Ana Correia de Oliveira, USF São João do Porto

 


Pergunta clínica: O uso do MAPA de 24 horas para confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial de novo tem vantagens? O seu uso será custo-efectivo

Enquadramento: Atualmente, a maioria dos doentes hipertensos são diagnosticados e seguidos na medicina geral e familiar. Sendo esta uma doença crónica, com uma prevalência de 40-45% na população adulta, é responsável pela ocorrência de eventos cardiovasculares e cérebrovasculares com grande impacto na quantidade ou qualidade de vida.

Desenho do Estudo: Estudo analítico observacional, realizado em 336 doentes recém-diagnosticados com HTA (PA ≥140/90 mmHg no consultório), durante 16 meses. Comparação do uso de MAPA versus ausência de MAPA no custo-benefício do tratamento de HTA.

Inicialmente foi avaliada a PA medida do braço esquerdo, após repouso de 10 minutos e repetição da medição após 8-15 dias. No caso de valores elevados de PA, recorreu-se a MAPA no braço não dominante, durante 24 horas. 24 doentes foram excluídos por se ter verificado normotensão na segunda medição. Avaliou-se concomitantemente os fatores de risco cardiovasculares, como idade, obesidade, dislipidemia, hábitos tabágicos e história familiar (familiares de primeiro e segundo grau) de doença cardiovascular antes dos 65 anos. Utilizou-se um modelo de cálculo económico contendo o custo de assistência médica (medicação, consultas por profissionais de saúde e exames auxiliares de diagnóstico) dos doentes diagnosticados de hipertensos versus doentes com uso de MAPA inicial.

Resultados: Dos resultados obtidos, 206 doentes foram considerados contendo HTA sustentada (PA diurna ≥ 135/85mmHg) e 130 (38,7%) foram diagnosticados com hipertensão de bata branca (PA diurna <135/85 mmHg). Os doentes com HTA sustentada demonstraram valores mais elevados de PA e maior número de fatores de risco cardiovascular, incluindo trigliceridemia. A percentagem de homens com HTA e hábitos tabágicos foi também superior no grupo de HTA sustentada, mas não se observou uma diferença estatisticamente significativa na percentagem de obesos, diabéticos ou dislipidémicos, em comparação com os doentes que apresentaram HTA de bata branca. Como 38% de indivíduos foram considerados hipertensos de bata branca, não necessitaram de medicação, bastando um acompanhamento médico e exames auxiliares de diagnóstico anuais, tendo-se calculado uma redução de custos de 23%, ou seja, menos 157 000 euros por 1000 doentes seguidos por dois anos em MGF.

Comentário: O MAPA contribuiu para diminuir o diagnóstico desnecessário e tratamento desnecessário de um número significativo de indivíduos com HTA da bata branca. Dada a elevada prevalênica de HTA da bata branca, o uso de MAPA no diagnóstico de HTA na prática clínica aumenta a qualidade do diagnóstico, melhora a estratificação de risco cardiovascular e diminui as despesas de saúde, demonstrando assim um custo-benefício favorável. Assim, o seu uso deve ser recomendado a todos os doentes considerados hipertensos, numa primeira abordagem, de modo a diminuir as despesas de saúde e evitar medicar excessivamente os doentes, além de serem falsamente “catalogados” como hipertensos. De acordo com este estudo, em concordância com a literatura em vigor, cerca de 30% dos doentes são hipertensos de bata branca. Logo, se for possível avaliar através do MAPA se o doente apresenta HTA sustentada, é possível identificar os indivíduos com HTA de bata branca. Como estes têm risco menor de lesão de órgão alvo, não devem ser medicados e uma consulta anual com exames auxiliares de diagnóstico é suficiente, diminuindo assim os custos de tratamento, follow-up e iatrogenia da medicação.


Artigo original

 


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