Prescrição Racional

Cotrimoxazol e IECASs / ARAs: risco de morte súbita


MGFamiliar ® - Wednesday, March 04, 2015

 

Pergunta Clínica: A prescrição de cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) pode causar morte súbita em doentes medicados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou com antagonistas do recetor da angiotensina (ARA)?

Enquadramento: Os IECAs e os ARAs (medicamentos frequentemente prescritos) aumentam o risco de hipercaliémia, particularmente nos doentes com patologias ou outros fármacos associados que promovam a hipercaliémia. O cotrimoxazol (prescrito frequentemente no tratamento de infeções do trato urinário), interfere na eliminação renal de potássio devido à ação do trimetoprim. A associação de cotrimoxazol a IECA ou ARA provoca um aumento do risco de hipercaliémia grave (até sete vezes mais) quando comparado com o uso alternativo de amoxicilina.

Desenho do estudo: Estudo populacional do tipo caso-controlo. Foram incluídos residentes em Ontário (Canadá) com 66 anos ou mais, tratados com um IECA ou ARA, entre 01/04/1994 e 01/01/2012. Foram selecionados os doentes que tivessem morrido repentinamente pouco depois da prescrição de um dos seguintes fármacos: cotrimoxazol, amoxicilina, ciprofloxacina, norfloxacina ou nitrofurantoína. Cada caso foi emparelhado com até quatro casos-controlo considerando a idade (diferença inferior a 1 ano), o sexo, e a existência de doença renal crónica ou diabetes. Foi calculada a associação entre morte súbita e a exposição a cada antibiótico em relação à amoxicilina, após ter sido feito o ajuste necessário considerando os fatores preditores de morte súbita de acordo com um índice validado para risco de doença.

Resultados: Foram identificados 1601542 doentes medicados com IECA ou ARA. 39879 morreram por morte súbita; 1027 destes óbitos ocorreram sete dias após início da antibioterapia. Em relação à amoxicilina, o cotrimoxazol foi associado a um risco aumentado de morte súbita [odds ratio ajustado (aOR) 1,38, com intervalo de confiança (IC) 95% entre 1,09 e 1,76), e o risco foi ligeiramente superior num espaço de 14 dias (aOR 1,54, com IC 95% entre 1,29 e 1,84). Isto corresponde a cerca de três mortes súbitas num espaço de 14 dias por cada 1000 prescrições de cotrimoxazol. Também a ciprofloxacina foi associada a um risco aumentado de morte súbita (aOR 1,29, com IC 95% entre 1,03 e 1,62), o que não se verificou com a nitrofurantoína ou a norfloxacina.

Conclusão: Existe um risco aumentado de morte súbita com a toma de cotrimoxazol em pacientes idosos sob terapêutica com IECA ou ARA, podendo a hipercaliémia grave não reconhecida estar na sua origem. Quando possível, devem ser consideradas outras alternativas antibióticas nestes doentes.

Comentário: Com o envelhecimento da nossa população e o aumento progressivo de doentes hipertensos que motiva, também na nossa realidade, a grande prescrição de IECAs ou ARAs, é importante este tipo de estudos de forma a dotar-nos do conhecimento necessário ao mais correto ajuste terapêutico, principalmente nos episódios infeciosos com necessidade de antibioterapia. É um estudo relevante para a nossa prática clínica diária, e é mais um alerta para a necessidade de vigilância de situações de polimedicação e interações medicamentosas. Tem a limitação de restringir o estudo a idades superiores a 65 anos.

Artigo original:BMJ

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães






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