Prescrição Racional

Dislipidemia: guia para a prática clínica


MGFamiliar ® - Sunday, January 03, 2016




Pergunta Clínica: No âmbito da prevenção (primária e secundária) da doença cardiovascular como deve ser abordada a dislipidemia?

Desenho do estudo: Guideline construída  por um painel multidisciplinar de peritos, após revisão da evidência científica, tendo sido usada a metodologia GRADE na construção e avaliação das recomendações. Neste artigo do Annals of Internal Medicine é publicada a sinopse das orientações para a abordagem da dislipidemia no contexto da redução do risco global de doença cardiovascular.

Resultados: Na prevenção primária deve ser calculado o risco de doença cardiovascular a 10 anos (recomendação fraca). Se risco inferior a 6% não existe benefício em medicar. Se risco intermédio (6-12%) a decisão deve ser partilhada com o paciente, dada a escassez de estudos que demonstrem um benefício claro da prescrição de estatinas e também devido à tendência de sobrestimação do risco das calculadoras de risco cardiovascular. Os doentes com risco >12% beneficiam da terapêutica com estatinas de moderada potência e com dose fixa (não é necessário reavaliar níveis lipídicos). Na prevenção secundária recomenda-se a terapêutica com estatinas de moderada potência e dose fixa. A prescrição de doses elevadas de estatina ou de alta potência pode ser considerada, após ponderação, nos doentes com antecedentes pessoais de eventos cardiovasculares recorrentes e múltiplos factores de risco. Nos doentes que vão iniciar estatinas, parece ser clinicamente prudente solicitar a medição dos níveis basais de creatinina e função hepática para interpretar resultados futuros ou sintomas. A monitorização periódica da função hepática não é recomendada.

Comentário: Esta revisão vem reforçar a importância do uso de calculadoras de risco de doença cardiovascular na abordagem das dislipidemias, colocando de lado os alvos terapêuticos do com base nos valores do perfil lipídico. Por outras palavras, o objectivo, mesmo quando medicamos, é baixar o risco de doença cardiovascular e não baixar o valor do colesterol per si. É salientada a importância da decisão médica partilhada com o doente na introdução da terapêutica para diminuição do risco de doença cardiovascular. Desta forma, o uso de estatinas de alta potência deve estar destinado a um grupo restrito de doentes, havendo sempre uma titulação antes do alcance da dose final. Ainda neste contexto, é relevante recordar a Norma de Orientação Clínica da DGS sobre a abordagem das dislipidemias, actualizada em 30/07/2015, que além de optar ainda por uma estratégia orientada para os alvos dos valores do colesterol, opta também por uma estratégia de monitorização dos valores do colesterol muito mais agressiva. A título de exemplo, nessa Norma, pode ler-se o seguinte: "É objetivo terapêutico, na pessoa com um risco cardiovascular baixo (SCORE < 1%) a moderado (SCORE >= 1% a < 5%), manter o valor de c-total inferior a 190 mg/dl e c-LDL inferior a 115 mg/dl (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).





Artigo original:Ann Intern Med

Por Ana Vilaça, USF Manuel Rocha Peixoto 





Comments
Ricardo Fontes-carvalho commented on 05-Jan-2016 10:41 PM
Excelente resumo destas recomendações.
Contudo, numa opinião pessoal, são apenas mais umas recomendações (a juntar às muitas existentes) e que vem adicionar ainda mais confusão ao tema. Estas não estão nem de acordo com as Europeias, nem sequer com as Americanas.

Destaco um ponto positivo: decisão da terapêutica de acordo com o risco CV global (vamos ver isto cada vez mais, para todos os FRCV)

Um ponto negativo: esta ideia de não haver valores-alvo e de não ser necessário re-avaliar valores de colesterol (que vem também nas guidelines americanas), apesar de baseada na evidência, não me parece correta do ponto de vista clinico, e do doente, para assegurar o cumprimento da terapêutica.

Nota final, estas recomendações não incorporam os resultados do estudo IMPROVE-IT.

Mas é um tema que vale a pena discutir!


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