Prescrição Racional

NNT: estatinas em prevenção primária

MGFamiliar ® - Wednesday, June 08, 2016




Pergunta clínica: A terapêutica profilática com estatinas reduz a mortalidade cardiovascular, em pessoas sem evento cardiovascular prévio?

Enquadramento: A terapêutica com estatinas tem como objetivo primário a redução do colesterol, logo desempenha um papel importante no desenvolvimento de doença cardiovascular, ao diminuir as complicações, como a morte por enfartes agudos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais

Desenho do estudo: Sinopse da evidência realizada pelos colaboradores do grupo NNT que incluiu 11 estudos cuja população em estudo eram pessoas sem doença cardíaca, mas com diabetes, pressão arterial elevada, e / ou outros factores de risco cardíaco, como o tabagismo.

Resultados: Na maioria dos estudos não existe benefício na diminuição da mortalidade; sendo necessários 5 anos de terapêutica diária para diminuir a probabilidade de enfarte em 1,6% e de AVC em 0,37%. O estudo dos colaboradores do Cholesterol Treatment Trialists, que defende este benefício em pacientes de baixo risco é considerado, pelos autores desta sinopse, pouco válido cientificamente dado a metodologia dúbia. Relativamente aos efeitos secundários das estatinas, uma revisão afirma que ocorre miopatia secundária a estatinas em 10% dos casos; por sua vez os estudos JUPITER e AFCAPS revelam um risco relativo de 1,22 para o desenvolvimento de diabetes a 5 anos. Este traduz-se num risco absoluto de 1,12%, ou 1 em 89 de desenvolver diabetes com o uso continuado de estatinas.

- Não se verificou benefício na diminuição da mortalidade.
- NNT para prevenir 1 enfarte: 104
- NNT para prevenir 1 AVC: 105
- NND (diabetes): 89
- NND (lesão muscular): 10

NNT=Número necessário de pacientes que é necessário tratar para que 1 beneficie do tratamento
NND=Número necessário de pacientes que é necessário tratar para que 1 sofra dano devido ao tratamento

Comentário: Esta revisão vem questionar os benefícios cardiovasculares do uso profilático de estatinas versus os malefícios, defendendo que o seu uso como escolha adequada para a prevenção primária deve ser deixado à consideração individual. Apesar de a maioria considerar os benefícios superiores, há quem coloque a questão controversa se os efeitos danosos potenciais não é mais danosa para a maioria dos pacientes. A salientar, no entanto, que esta revisão não deve ser generalizada e não deve levar a abandono da terapêutica quando esta está indicada. De facto, existem vários quadros clínicos em que as estatinas mantêm a sua pertinência.

Artigo original: NNT

Por Ana Luís Alves, CS de Bragança  



Meta-análise: NOACS em pacientes acima dos 75 anos

MGFamiliar ® - Sunday, April 03, 2016



Pergunta clínica: Nos idosos os novos anticoagulantes orais (NOAC) são mais eficazes e seguros para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) na fibrilhação auricular (FA) não valvular e para a prevenção secundária de tromboembolismo venoso (TEV) do que os antagonistas da vitamina K (AVK)?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise que incluiu ensaios clínicos randomizados em fase II ou III, de novembro de 1993 a junho de 2014, com pelo menos 3 meses de seguimento, sobre a eficácia e risco hemorrágico dos NOAC (dabigatrano, apixabano, rivaroxabano e edoxabano) comparativamente aos AVK em participantes idosos com idade ≥75 anos tratados por TEV agudo ou para prevenção de AVC na FA. Foram colhidos os dados relativos à população ≥75 anos e à população total de cada estudo. Os principais outcomes avaliados foram a recorrência de TEV e o AVC/ embolismo sistémico (eficácia) e a hemorragia major (segurança). Os outcomes secundários avaliados foram a hemorragia gastrointestinal, intracraniana, hemorragia clinicamente relevante e fatal.

Resultados: Dos 19 artigos elegíveis, apenas 11 reportavam dados específicos em idosos. A eficácia em termos de prevenção de evento trombótico para cada NOAC foi similar ou superior à dos AVK neste grupo etário. Foi observado um aumento não significativo do risco de hemorragia major com o dabigatrano 150mg relativamente aos AVK (OR 1.18; 0.97-1.44), o que não se verificou com a dose de 110mg. Demonstrou-se um aumento significativo do risco de hemorragia gastrointestinal com o dabigatrano 150mg (OR 1.78; 1.35-2.35) e 110mg (OR 1.40; 1.04-1.90) em relação aos AVK, mas também uma diminuição significativa do risco de hemorragia intracraniana com o dabigatrano 150mg (OR 0.43, 0.26-0.72) e 110mg (OR 0.36, 0.22-0.61). Detetou-se uma diminuição significativa do risco de hemorragia major com o apixabano (OR 0.63, 0.51-0.77), edoxabano 60mg (OR 0.81, 0.67-0.98) e 30mg (OR 0.46, 0.38-0.57), enquanto o rivaroxabano apresentou riscos semelhantes aos dos AVK.

Comentário:  Esta meta-análise procurou sistematizar os riscos e os benefícios do uso dos NOAC em idosos; de facto, esta faixa etária é particular pela frequência de comorbilidades, polimedicação e alterações farmacocinéticas. Porém, dado não terem sido encontrados ensaios clínicos conduzidos especificamente nesta população, os autores analisaram o subgrupo ≥75 anos de cada estudo, o que pode constituir uma limitação, apesar de, no total, ter englobado um número alargado de participantes (31 418). Nos idosos, os NOAC demonstraram uma eficácia pelo menos similar à dos AVK na prevenção de eventos trombóticos, mas o padrão hemorrágico foi distinto entre os diversos NOAC. A escassez de dados relativos ao risco hemorrágico do apixabano, edoxabano e rivaroxabano em idosos indicam a necessidade de desenvolver mais estudos que clarifiquem a sua segurança nesta faixa etária. De salientar, ainda, a necessidade de estudos comparativos entre diferentes NOAC.

Artigo original:Circulation

Por Catarina Pinho, USF Pevidém 



Um ano após EAM: ticagrelor + AAS vs AAS

MGFamiliar ® - Monday, November 09, 2015



Pergunta clínica: manter a dupla antiagregação com ticagrelor e ácido acetilsalicílico 12 meses após enfarte agudo do miocárdio é seguro e diminui a morbi-mortalidade cárdio e cerebrovascular em comparação com a antiagregação simples com ácido acetilsalicílico?

Enquadramento: as recomendações actuais defendem a utilização do ácido acetilsalicílico dos doentes com doença coronária arterial estável (inclui doentes estabilizados após EAM). Os benefícios da dupla antiagregação com ticagrelor (mais de um ano após EAM) ainda não foram demonstrados.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, duplamente cego. Foram selecionados 21162 indivíduos, com mais de 50 anos e história de EAM há mais de 1 ano e menos de 3.Criaram-se 3 grupos: um grupo medicado com ticagrelor 90 mg, duas vezes por dia; outro com ticagrelor 60mg, duas vezes por dia e outro com placebo. Todos os indivíduos foram também submetidos a tratamento com ácido acetilsalicílico em baixa dose durante uma mediana de 33 meses. Objectivos principais: morte de etiologia cardiovascular (CV), EAM ou acidente vascular cerebral e hemorragia com trombólise no tratamento do EAM.

Resultados: ambas as doses de ticagrelor reduziram a morte por patologia CV, sendo a taxa de Kaplan-Meier aos 3 anos de 7,85%, 7,77% e 9,04% para as doses de 90 mg, 60 mg e placebo, respectivamento (HR para a dose de 90mg comparada com o placebo de 0,85; IC 95%, 0,75 - 0,96; P=0,008; HR para 60mg era de 0,84; IC 95%, 0,74 - 0,95; P=0,004). As taxas de hemorragia com com trombólise no tratamento do EAM com trombólise no tratamento do EAM foram mais elevadas com a dupla agregação (2,60% e 2,30% com 90 e 60 mg, respectivamente), comparada com o uso de ácido acetilsalicílico e placebo (1,06%).

Conclusão: nos doentes com antecedente de enfarte agudo do miocárdio (EAM) há mais de um ano a terapêutica com ticagrelor e AAS reduziu o risco de morte por patologia CV, EAM ou AVC e aumentou o risco de hemorragia major.

Comentário: A dupla antiagregação com ticagrelor e AAS mostrou-se eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares. Porém, o risco acrescido de hemorragia major e o custo acrescido parecem ser dados importantes para evitar este esquema terapêutico em doentes com antecedente de EAM há mais de um ano. Este estudo foi financiado pela empresa que comercializa o medicamento ticagrelor.

Artigo original:N Engl J Med

 Por Mariana Rio, USF São João do Porto




Após enfarte, evitar AINEs

MGFamiliar ® - Monday, June 08, 2015



Pergunta clínica: os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) aumentam o risco de hemorragia e eventos cardiovasculares em adultos que fazem terapia antitrombótica após enfarte agudo do miocárdio (EAM)?

Enquadramento: O tratamento antitrombótico está indicado em doentes após EAM. No entanto o uso concomitante de AINEs poderá representar problemas de segurança, mesmo após tratamento a curto prazo.

Desenho do estudo: Estudo coorte que decorreu na Dinamarca (2002-2011), e estudou doentes com idade superior ou igual a 30 anos, internados com o primeiro episódio de EAM, e com sobrevivência 30 dias após a alta. Foi determinado o tratamento subsequente com aspirina, clopidogrel, ou anticoagulantes orais e suas combinações, com o uso concomitante de AINEs. Foram avaliados os episódios hemorrágicos com necessidade de internamento hospitalar ou evento cardiovascular, nomeadamente paragem cardíaca, EAM recorrente não fatal, e acidente vascular cerebral.

Resultados: Incluídos 61.971 doentes (idade média de 67.7 [DP, 13.6]; 63% homens); destes, 34% aviaram, pelo menos, uma prescrição de AINEs. O número de óbitos durante um período de acompanhamento médio de 3,5 anos foi 18.105 (29.2%). Ocorreram 5.288 eventos hemorrágicos (8.5%) e 18.568 eventos cardiovasculares (30.0%). As taxas de incidência de hemorragia (eventos por 100 pessoas-ano) foram de 4.2 (95% IC, 3.8-4.6) com uso concomitante de AINEs e 2.2 (95% IC, 2.1-2.3) sem uso de AINEs, ao passo que as taxas de eventos cardiovasculares foram de 11.2 (95% IC, 10.5-11.9) e 8.3 (95% IC, 8.2-8.4), respectivamente. Um aumento do risco de eventos hemorrágicos e cardiovasculares foi evidente com o uso de AINEs, independentemente do tratamento antitrombótico, e em tão pouco tempo como 0 a 3 dias após o seu início, com persistência pelo menos durante 90 dias. Uma análise de sensibilidade com exclusão de doentes com artrite reumatóide (que aumenta de forma independente o risco de doença cardiovascular) não alterou os resultados. Todo o tipo de AINEs foi associado a um risco aumentado de hemorragia e de eventos cardiovasculares, embora o celecoxib e diclofenac apresentassem riscos superiores ao ibuprofeno e naproxeno.

Conclusão: Os AINEs aumentam o risco de hemorragia e eventos cardiovasculares em adultos que fazem terapia antitrombótica após EAM.

Comentário: Será importante alertar os pacientes, nestas circunstâncias, para estes riscos dos AINEs e conferir sempre a medicação habitual, incluindo a medicação em SOS, pois por vezes é adquirida sem receita médica ou aconselhada por terceiros.

Artigo original:JAMA

Por Sheila Maugi, USF Almonda




 

 

AAS na prevenção da recorrência do tromboembolismo venoso

MGFamiliar ® - Tuesday, May 12, 2015

 

 

 

Pergunta clínica: Será que o ácido acetilsalicílico (AAS) reduz a probabilidade de reincidência de tromboembolismo venoso quando administrado após interrupção da anticoagulação?

Enquadramento: Os doentes, após um primeiro episódio de tromboembolismo venoso, apresentam um elevado risco de reincidência após a interrupção da anticoagulação. Aumentar o tempo de anticoagulação reduz esse risco, mas está associado a um risco aumentado de hemorragias.

Desenho do estudo: Meta-análise (denominada INSPIRE) que combina dados de 2 estudos prévios: WARFASA (com 403 doentes) e ASPIRE (com 822 doentes). Ambos os estudos tinham desenhos e populações semelhantes: adultos (não grávidas) com um primeiro episódio de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar na ausência de qualquer factor de risco temporário ou permanente, que completaram o tratamento inicial com heparina e varfarina, ou outro esquema anticoagulante equivalente. O estudo WARFASA seguiu os doentes durante 2 anos, enquanto o estudo ASPIRE seguiu durante 4 anos. Em ambos os estudos a intervenção foi com 100 mg de AAS, uma vez por dia, ou placebo (616 doentes - AAS e 608 doentes - placebo, tendo sido 1 doente excluído).Os parâmetros analisados foram: reincidência de tromboembolismo venoso, eventos cardiovasculares major (enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), hemorragia e morte.

Resultados: Tromboembolismo venoso ocorreu em 112 dos 608 doentes medicados com placebo (18,4%) e em 81 dos 616 doentes medicados com AAS (13,1%), o que representa uma redução relativa de 32%. Registaram-se 4 mortes, 2 em cada grupo. O AAS reduziu o risco de eventos cardiovasculares major em 34% (8,7% por ano versus 5,7% por ano). Hemorragia clinicamente relevante ocorreu em 12 doentes medicados com placebo (0,7% por ano) e em 18 doentes medicados com AAS (1,1% por ano), não tendo sido considerado estatisticamente significativo. Houve ainda uma redução absoluta de tromboembolismo venoso em subgrupos com maior risco: redução de 3,3% por ano em homens versus 1,7% por ano em mulheres e redução de 5,5% por ano em idades superiores a 65 anos versus 1,3% em idades inferiores a 65 anos. A redução relativa de tromboembolismo venoso não diferiu significativamente em cada ano de follow-up, contudo a redução absoluta foi maior no primeiro ano.

Conclusão: O AAS, após tratamento anticoagulante, reduz o risco global de reincidência de tromboembolismo venoso em mais de 30%, sem aumentar significativamente o risco de hemorragia.

Comentário: Além da demonstração da eficácia do AAS na prevenção do tromboembolismo venoso após um primeiro episódio, este estudo demonstra ainda a segurança do tratamento, o que, associado ao baixo preço do mesmo, faz com que seja uma óptima opção na prática clínica. Um dos aspectos que não foi alvo de análise foi a duração do tratamento, uma vez que um estudo teve a duração de 2 anos e outro de 4, não se retiram conclusões sobre durante quanto tempo beneficiam os doentes do tratamento com AAS, após um primeiro episódio de tromboembolismo venoso.

Artigo original: Circulation

Por Carlos Alves Ferreira, USF Esposende Norte

 

 

Bloqueadores beta após enfarte?

MGFamiliar ® - Monday, March 16, 2015

 

 

Pergunta clínica: Em indivíduos que tiveram um enfarte agudo do miocárdio (EAM), os bloqueadores beta (BB) diminuem a morbi-mortalidade?

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) até 2013 e sem restrições linguísticas. Foram incluídos os ECAC com amostras superiores a 100 indivíduos que tiveram EAM e que comparassem o uso de BB com controlo. Foram excluídos ECAC sobre insuficiência cardíaca/disfunção sistólica ventricular esquerda pós enfarte, uma vez que nestes a eficácia dos BB terá provas dadas. Os ECAC foram classificados em ECAC da “era da reperfusão” se >50% dos pacientes recebessem reperfusão através de trombólise ou revascularização ou aspirina/estatina. De outra forma, os ECAC eram considerados da era da pré-reperfusão.

Resultados: Foram incluídos 60 ECAC, num total de 102003 pacientes e com um seguimento médio de 10 meses. Na era da pre-reperfusão (48 ECAC),os BB demonstraram reduzir a mortalidade total (RR 0.86; IC95% 0.79-0.94), cardiovascular (RR 0.87; IC95% 0.78-0.98), EAM (RR 0.78; IC95% 0.63-0.97) e angina (RR 0.88; IC95% 0.82-0.95).

Na era da reperfusão (12 ECAC), a mortalidade total não foi reduzida (RR 0.98; IC95% 0.92-1.05). Adicionalmente, reduziram a curto prazo (30 dias) o EAM (RR 0.72; IC95% 0.62-0.83, NNT=209) e a angina (RR 0.80; IC95% 0.65-0.98, NNT=26) à custa de um aumento do risco de insuficiência cardíaca (RR 1.10; IC95% 1.05-1.16, NNH=79) e do choque cardiogénico (RR 1.29; IC95% 1.18-1.41, NNH=90).

Conclusão: Na prática atual do tratamento do EAM, os BB não apresentam benefícios na mortalidade, sendo que os seus benefícios na recidiva do EAM/angina são a curto prazo e parecem não ultrapassar os riscos associados (choque/insuficiência cardíaca).

Comentário: Muitas das recomendações atuais para o uso dos BB nos pacientes com EAM baseiam-se em dados da era pré-reperfusão. Os dados destes ECAC demonstraram benefícios dos BB que parecem não existir atualmente, uma vez que os tratamentos médicos contemporâneos são mais agressivos. Por outro lado, estes ECAC apresentaram elevado risco de vieses (36/48), enquanto esse risco parece ser menor nos ECAC da era da reperfusão (6/12). Assim as atuais recomendações deverão ser revista à luz destes resultados.

Artigo original:Am J Med

Por Vítor Cardoso, USF Gualtar  

 

 

JNC 2014: novidades no tratamento da HTA

MGFamiliar ® - Wednesday, April 02, 2014

 

Enquadramento: O 8º Joint National Committee (JNC) procurou responder a três perguntas principais: 1) Iniciar a terapêutica anti-hipertensora utilizando limites específicos de pressão arterial (PA) melhora os outcomes? 2) Tratar a HTA tendo em conta objectivos específicos de PA melhora os outcomes? 3) As diferentes classes de anti-hipertensores divergem entre os seus benefícios e malefícios?

Desenho do estudo: Guidelines que resultam de um painel de peritos que usou revisões baseadas na evidência científica. Incluiu estudos sobre resultados na mortalidade em geral ou específica para doenças cardiovasculares (CV), patologia CV, revascularização arterial e doença renal crónica (DRC) cujas amostras tinham mais de 100 indivíduos e follow-up superior a 1 ano.

Conclusão: Seguem abaixo as conclusões do 8º JNC (com a respectiva força de recomendação).

Valores de PA

População em geral com idade  60 anos:

-Iniciar antihipertensor se PA > ou igual a 150/90 mmHg, com o objectivo terapêutico inferior a estes mesmos valores. (A)

Nota: no caso de doentes com esta idade que estejam com valores de PA < 140 mmHg e sem efeitos adversos, não é necessário ajustar o tratamento. (E)

População em geral com idade < 60 anos:

-Iniciar antihipertensor se PA diastólica (PAd) ≥ 90 mmHg com o objectivo terapêutico de PAd inferior a este valor. (Dos 30 aos 59 anos - A; dos 18 aos 29 anos - E)

-Iniciar antihipertensor se PA sistólica (PAs) ≥140mmHg com o objectivo terapêutico de PAs inferior a este valor. (E)

População adulta com DRC ou com microalbuminúria e idade dos 18 aos 70 anos:

-Iniciar antihipertensor se PA ≥ 140/90 mmHg tendo estes valores como objectivo terapêutico (E)

População adulta com diabetes mellitus:

-iniciar antihipertensor se PA ≥ 140/90 mmHg tendo estes valores como alvos terapêuticos. (E)

Tratamento farmacológico

- na população que não seja de raça negra, o tratamento inicial deverá incluir diurético tiazídico ou um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ou um inibidor do sistema renina-angiotensina. (B)

- na população de raça negra, o tratamento deverá ser iniciado com um diurético tiazídico ou BCC (C)

- em doentes com ≥ 18 anos com DRC o tratamento inicial deverá incluir o inibidor do sistema renina-angiotensina. (B).

O objectivo do tratamento é atingir o alvo-terapêutico após um mês. Se tal não acontecer o passo seguinte é aumentar a dose ou adicionar um novo fármaco de classe diferente até atingir o objectivo. Se necessário, adicionar um terceiro fármaco. Não se devem utilizar inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas dos receptores de angiotensina em simultâneo. Se o alvo terapêutico não for atingido com 3 fármacos de classes diferentes o doente deve ser referenciado para os cuidados de saúde secundários.

Comentário: Estas novas guidelines são um novo ponto de a orientação de doentes com HTA. Tem em conta um factor que ainda não tinha sido objectivado: o valor da PA em idosos. Atribuir em valor alvo a atingir nestes casos, permite a melhor uniformização dos cuidados, com a mais-valia de alertar para o risco de efeitos adversos da medicação antihipertensora nesta faixa etária. A uniformização dos valores alvo em doentes com diferentes patologias (HTA, diabetes mellitus, DRC) facilita a integração dos cuidados no doente com multipatologias.


Artigo original

Por Mariana Rio, USF São João do Porto 

 

Ticagrelor vs Clopidogrel em doentes com SCA

MGFamiliar ® - Tuesday, February 18, 2014

Por Ana Rita Magalhães, USF Topázio

 

Pergunta clínica: Em doentes com Síndrome Coronário Agudo(SCA), qual é mais eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares: ticagrelor ou clopidogrel?

Enquadramento: As actuais guidelines internacionais recomendam o uso de anti-agregação plaquetária dupla (AAS com dose de carga de 325mg e 75-100 mg id e clopidogrel 300 mg dose de carga e 75 mg id) em doentes com SCA pela eficácia comprovada na redução de novos eventos cardiovasculares e morte. O ticagrelor, novo agente anti-agregante plaquetário, inibidor directo e reversível do receptor P2Y12, actua de forma mais rápida e mantida comparativamente ao clopidogrel, apresentando várias vantagens hipotéticas.

Desenho do estudo: Realizou-se um ensaio multicêntrico, randomizado e duplamente cego, que incluiu 18324 doentes com SCA, oriundos de 43 países, durante 21 meses. Como endpoint primário, pretendeu-se comparar a eficácia do ticagrelor (180 mg de dose de carga, 90mg 2id depois) vs clopidogrel (300-600mg de dose de carga, 75 mg id depois) na prevenção de eventos cardiovasculares e morte em doentes com SCA, em associação a AAS (325mg de dose de carga e 75-100mg depois). Incluíram-se no estudo doentes com SCA com ou sem elevação do segmento ST e ≤ 24 horas desde o início dos sintomas. Como critérios de exclusão consideraram-se: contra-indicação ao uso de clopidogrel; fibrinólise há menos de 24 horas; risco aumentado de bradicardia; terapêutica concomitante com indutor ou inibidor do citocromo P-450 3A ou anticoagulantes orais. Monitorizaram-se os resultados aos 1, 3, 6, 9 e 12 meses de tratamento e follow-up após 1 mês de cessação da terapêutica através de monitor Holter.

Resultados: Aos 12 meses de terapêutica, ocorreram eventos cardiovasculares adversos no grupo a receber ticagrelor em 9,8% dos doentes vs 11,7% no grupo a receber clopidogrel (P <0,001); enfarte agudo miocárdio (EAM) em 5,8% ticagrelor vs 6,9% clopidogrel (P=0,005); morte por causas vasculares em 4% ticagrelor vs 5,1% clopidogrel (P=0.001); mas não como  acidente vascular cerebral (AVC) (1,5% vs 1,3% P=0,22). Não há evidência significativa de maiores taxas de hemorragia major global no grupo ticagrelor vs clopidogrel (11,6% vs 11,2%; P=0,43)). Contudo o ticagrelor foi associado a taxas superiores de hemorragia major não relacionada com o stent/bypass coronário (4,5% vs 3,8%; P= 0,03) incluindo hemorragia intracraniana fatal e gastro-intestinal, assim como, dispneia (13,8% vs 7,8% P <0,001) e pausas ventriculares ≥ 3s na primeira semana (5,8% vs 3,6% P <0,001).

Comentário: A terapêutica anti-agregante dupla (AAS e clopidogrel) após SCA tem evidência comprovada de benefício, sendo recomendada nas guidelines internacionais, pela redução na taxa de eventos cardiovasculares adversos e morte. O clopidogrel apesar de eficácia comprovada na redução de eventos cardiovasculares e morte, apresenta um inicio de acção lento e uma variabilidade individual resultante da elevada taxa de metabolização hepática. As vantagens hipotéticas do ticagrelor prendem-se com a sua maior rapidez de acção, reversibilidade, ausência de metabolização hepática e consequente redução da variabilidade individual. De acordo com este estudo, o ticagrelor apresenta eficácia significativamente maior comparativamente ao clopidogrel na redução de eventos cardiovasculares globais, EAM e morte por causas vasculares e não vasculares mas não de AVC. Por outro lado, há maior incidência de hemorragia major não relacionada com o stent/bypass coronário, nomeadamente, intracraniana e GI, assim como dispneia e pausas ventriculares ≥ 3s. Assim, um número maior e mais robusto de ensaios serão necessários para que a eficácia do ticagrelor suplante os receios relativos à hemorragia major, nomeadamente intracraniana e GI.

Artigo original

 

AINEs após EAM: uma combinação a evitar

MGFamiliar ® - Tuesday, January 28, 2014
Por Ricardo Rocha, UCSP Moimenta da Beira

 

 

Pergunta clínica: O uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s) após enfarte do miocárdio é seguro? A existir risco, ele diminui com o tempo?

 

Desenho do estudo: Os autores deste estudo de coorte dinamarquês identificaram pacientes vítimas de EAM entre 1997 e 2009, e relacionaram estas informações com a base de dados de dispensa de medicamentos para determinar se algum dos doentes tinha adquirido um AINE sob receita médica. Apenas o ibuprofeno (200 mg, no máximo, 100 de cada vez) estava disponível para venda livre nas farmácias do país durante o período do estudo. Os investigadores também reuniram informações sobre comorbilidades, outras medicações e variáveis demográficas, para que fosse possível tentar ajustar as diferenças entre os grupos por meio de análise multivariada. Pacientes que morreram durante a hospitalização, com EAM prévio, com menos de 30 anos e os que morreram dentro de 30 dias após a alta foram excluídos. A população final do estudo incluiu 99.187 participantes, com idade média de 69 anos; 36% eram mulheres. Os autores encontraram um aumento significativo na probabilidade de morte entre os consumidores de AINEs durante cada um dos cinco anos seguintes ao evento EAM. Enquanto o risco absoluto diminuiu, o aumento relativo do risco com o uso de AINEs foi semelhante (hazard ratio = 1,59-1,84). O aumento do risco foi semelhante para o rofecoxib, celecoxib e ibuprofeno, e foi ligeiramente maior para o diclofenac e menor para o naproxeno. As limitações do estudo incluem a dosagem e a duração do tratamento, que foram estimadas a partir dos dados da farmácia, e o facto de os pacientes poderem ter obtido 200 mg de ibuprofeno fora da farmácia, para além dos AINEs prescritos.

 

Comentário: As diretrizes da American Heart Association (AHA) recomendam que os pacientes com doença cardiovascular evitem o uso de AINEs, por causa do aumento do risco de eventos cardiovasculares. Este estudo reforça que a toma de AINEs implica um risco aumentado e persistente de doença coronária, independentemente do tempo decorrido após o primeiro evento cardiovascular. Portanto, a utilização de AINEs a longo prazo para pacientes após EAM requer cautela, sendo que, a ser utilizados, o agente preferido deve ser o naproxeno pois evidenciou um risco ligeiramente mais baixo. (LOE = 2b)


Artigo original

 

Avaliação económica: dabigatrano vs varfarina

MGFamiliar ® - Thursday, November 28, 2013
Por Maria João Macedo, USF Ronfe

 

Pergunta clínica: Nos doentes com FA não valvular, a prevenção do Acidente Vascular Cerebral (AVC) com dabigatrano é mais custo-efetiva do que com varfarina?

 

Enquadramento: O dabigatrano é um inibidor direto e seletivo da trombina, com um efeito dose-resposta previsível, que não necessita de monitorização. Em agosto de 2011, foi aprovado para a prevenção do AVC e embolismo sistémico em doentes com FA não valvular.

Estima-se que 2% da população sofra de FA, esperando-se um incremento com o envelhecimento da população.

A incidência de AVC aumenta 3 a 4 vezes nos indivíduos com FA.

 

Desenho do estudo: Foi usado o Modelo de Marcov que simula a evolução dos doentes em ciclos trimestrais até ao fim da sua vida e que permite prever os custos, os anos de vida, e os anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ). Possibilita o cálculo do custo por ano de vida e o custo por AVAQ decorrente da opção terapêutica.

Utilizaram-se os resultados do ensaio clínico RE-LY14, realizado em Portugal entre 2005 e 2009, e que comparou a varfarina com o dabigatrano em mais de 18 000 doentes com FA não valvular. Em cada trimestre foi aplicada a probabilidade de ocorrência de: morte, AVC isquémico e hemorrágico, acidente isquémico transitório (AIT), embolia sistémica, enfarte agudo do miocárdio (EAM), e hemorragias intra e extracranianas.

Para avaliar o impacto na qualidade de vida, foram utilizados os resultados de uma meta-análise que incorporou resultados de 20 estudos de avaliação de qualidade de vida e de um estudo que estimou os valores de utilidade para várias doenças crónicas utilizando uma amostra representativa da população norte-americana.

Os recursos consumidos no tratamento e seguimento de eventos foram estimados a partir das respostas de 6 especialistas experientes (dois cardiologistas, dois clínicos gerais e dois neurologistas). Os custos foram considerados na sua totalidade, independentemente de serem financiados pelo Estado ou pelos doentes.

 

Resultados: O dabigatrano permitiu uma diminuição de quase todos os eventos considerados, nomeadamente AVC Isquémico, embolia sistémica, AIT, AVC Hemorrágico e hemorragias intracranianas, registando-se uma maior incidência de EAM e de hemorragias extracranianas.

Em termos médios o dabigatrano proporcionou um incremento de 0,331 anos de vida e 0,354 AVAQ.

Os custos diários da terapêutica com dabigatrano foram superiores aos da varfarina ou AAS. Contudo, considerando os custos dos eventos e do acompanhamento dos doentes, o tratamento com dabigatrano permitiu atenuar entre 20-30% esse incremento. Os custos com dabigatrano foram também compensados também pela dispensa de monitorização do INR.

 

Conclusão: O estudo concluiu que o dabigatrano é uma terapêutica eficaz, segura e custo-efetiva para os doentes portugueses com FA.

 

Comentário: Os novos anticoagulantes orais, alternativos à varfarina, como o dabigatrano etexilato, inibidor directo da trombina, devem fazer parte do simpósio pessoal de cada médico de família. Seguindo os princípios da prescrição racional a anticoagulação deve ser uma decisão partilhada tendo em conta o doente em concreto e o seu contexto. De ressalvar que se trata de um estudo realizado com o apoio financeiro da Boehringer Ingelheim, Lda, farmacêutica responsável pela comercialização do dabigatrano.



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