Prescrição Racional

Síndrome das pernas inquietas: guideline

MGFamiliar ® - Thursday, April 27, 2017



Pergunta clínica: Quais os tratamentos efetivos no controlo dos sintomas e consequências clínicas da síndrome das pernas inquietas, nos adultos?

Enquadramento:A síndrome das pernas inquietas é uma doença do movimento, caracterizada pela urgência em mover as pernas ou os braços em resposta a disestesias. A maioria dos doentes apresenta movimentos periódicos dos membros durante o sono, causando alterações do sono, perturbação do humor e ansiedade, diminuição da qualidade de vida e perda de produtividade.

Desenho do estudo: Guidelines resultantes de revisão da evidência científica tendo sido aplicada a escala de evidência de 2004 da Academia Americana de Neurologia. A avaliação da eficácia terapêutica baseou-se num aumento de três pontos na escala de classificação do grupo internacional do estudo das pernas inquietas. Nos estudos com polissonografia, a eficácia terapêutica baseou-se no índice de movimento periódico dos membros, na avaliação subjetiva da qualidade do sono, sintomas psiquiátricos e efeito sobre a qualidade de vida.

Resultados: Os fármacos recomendados com evidência forte (nível de evidência A) são: o pramipexol, rotigotina, cabergolina e gabapentina. Com evidência moderada (nível de evidência B) podem ser prescritos o ropinirol, pregabalina e carboximaltose férrica. A levodopa pode ser uma opção (ainda que com um nível de evidência C).

Visando a melhoria dos movimentos periódicos dos membros durante o sono, considerar o ropinirol (nível de evidência A) ou pramipexol, rotigotina, cabergolina e pregabalina (nível de evidência  B).

Para as alterações subjectivas do sono sugere-se a cabergolina e gabapentina (nível de evidência  A) ou ropinirol, pramipexol, rotigotina e pregabalina (nível de evidência  B).

Quantos às terapêuticas não farmacológicas para as alterações subjectivas do sono considerar a compressão pneumática (nível de evidência  B), espectroscopia de infravermelho ou estimulação magnética transcraniana (nível de evidência  C) e almofadas vibratórias (nível de evidência  C).

Na melhoria dos sintomas psiquiátricos, recomenda-se: na ansiedade o ropinirol (nível de evidência  B) ou  pramipexol (nível de evidência  C) ; na depressão o ropinirol, pramipexol (nível de evidência  C) e na perturbação generalizada do humor a  gabapentina (nível de evidência  B). Na melhoria da qualidade de vida sugere-se ropinirol, pramipexol, cabergolina gabapentina, carboximaltose férrica endovenosa (nível de evidência  B) e rotigotina e pregabalina (nível de evidência  C).

Em caso de falência terapêutica ponderar a prescrição de oxicodona/naloxona de libertação prolongada (nível de evidência  C). Doentes com com níveis de ferritina ≤ 75 μg/L é aconselhando sulfato ferroso com vitamina C (nível de evidência  B). Nos doentes hemodialisados há benefício dos suplementos de vitamina C e E (nível de evidência  B), do ropinirol, levodopa e exercício físico (nível de evidência  C).

Ressalva-se a necessidade de avaliação de comorbilidades e dos potenciais riscos destes fármacos, nomeadamente o risco de valvulopatias da cabergolina em altas doses.

Conclusão: A prescrição famacológica deve considerar-se na síndrome das pernas inquietas moderada a severa, visando a redução dos sintomas mais incapacitantes.

Comentário: A inexistência de instrumentos de eficácia terapêutica, relevantes para a prática clínica, limita-nos a translação destas recomendações para a prática clínica. Mais, a maioria dos ensaios são de curta duração, não estabelecendo dados sobre eficácia e riscos a longo prazo. Adicionalmente a maioria dos ensaios exclui pacientes com comorbilidades como transtornos de humor e ansiedade, neuropatia periférica e as grávidas, sendo a generalização dos resultados para esta população incerta. Assim, é importante o desenvolvimento de mais estudos com vista a optimizar as orientações terapêuticas.

Artigo original: Neurology

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



Estudo RCT: profilaxia da enxaqueca em crianças e jovens

MGFamiliar ® - Sunday, April 16, 2017



Pergunta clínica: Em idade pediátrica, o trartamento com amitriptilina ou topiramato é mais eficaz do que o placebo na redução de dias com enxaqueca?

População: crianças e jovens com enxaqueca

Intervenção: Medicação com amitriptilina ou topiramato

Comparação:  Terapêutica farmacológica versus placebo

Outcome: redução relativa ≥50% no número de dias de enxaqueca

Enquadramento: A enxaqueca em idade pediátrica tem elevada prevalência, com impacto importante na qualidade de vida. As recomendações para o seu tratamento são baseadas apenas em consensos de peritos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico de fase 3, randomizado controlado e duplamente cego. Realizado em vários centros nos E.U.A. Critérios de inclusão: jovens com idade entre os 8 a 17 anos com o diagnóstico de enxaqueca; limitação moderada ou severa (avaliada pela escala “Pediatric Migraine Disability Assessment Scale”) e cefaleias frequentes (4 ou mais dias por mês). Os 328 doentes elegíveis foram aleatorizados em 3 grupos (ratio 2:2:1). 132 foram medicados com amitriptilina (1mg/kg/dia), 130 com topiramato (2mg/kg/dia) e 66 com placebo durante 24 semanas. Objetivo principal : redução relativa ≥50% no número de dias de enxaqueca. Objetivos secundários: avaliação da incapacidade associada a enxaqueca, número de dias com enxaqueca, percentagem de doentes que completaram o ensaio e eventos adversos.

Resultados: O estudo terminou precocemente por se considerar supérfluo. Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto ao objetivo principal, que ocorreu em 52% do grupo medicado com amitriptilina, 55% dos jovens que tomaram topiramato e 61% dos doentes com placebo (amitriptilina vs. placebo, P=0.26; topiramato vs. placebo, P=0.48; amitriptilina vs. topiramato, P=0.49). Não se detetaram diferenças na incapacidade relacionada com a enxaqueca, dias de enxaqueca ou doentes que completaram o período de estudo entre os grupos. Os doentes medicados com amitriptilina ou topiramato tiveram mais efeitos adversos do que os medicados com placebo, incluindo fadiga (30% vs. 14%), boca seca (25% vs. 12%) no grupo com amitriptilina, parestesias (31% vs. 8%) e perda de peso (8% vs. 0%) no grupo com topiramato. Três jovens no grupo da amitripitilina tiveram alterações graves do humor e um doente no grupo do topiramato fez uma tentativa de suicídio.

Conclusão: Neste ensaio o tratamento profilático da enxaqueca com amitriptilina ou topiramato, comparado com o placebo, não reduziu a frequência dos sintomas e esteve associado a mais efeitos adversos.

Comentário:. Frequentemente, criticam-se as principais publicações médicas por não publicarem ensaios clínicos com resultados negativos, ou seja, ensaios em que a eficácia dos fármacos testados não tenha sido observada. Felizmente, esta realidade tem-se alterado e a publicação deste estudo é bom exemplo disso. Neste caso, verifica-se que o uso, em crianças e jovens, de uma estratégia terapêutica que é comum para a profilaxia da enxaqueca no adulto, não é eficaz e pode até acarretar riscos pela exposição aos efeitos adversos. Por tudo isto, um estudo muito pertinente, principalmente sob uma perspectiva de prevenção quaternária.

Artigo original: N Engl J Med

Por Joana Penetra, USF Topázio 






Anti-hipertensor não reduz mortalidade em pacientes de risco cardiovascular intermédio

MGFamiliar ® - Tuesday, January 17, 2017




Pergunta clínica: os utentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular conhecida beneficiam de medicação com fármacos anti-hipertensores?

Enquadramento: Existem dúvidas sobre o papel dos fármacos anti-hipertensores no que diz respeito à redução de mortalidade relacionada com eventos cardiovasculares em utentes com risco cardiovascular intermédio e valores de pressão arterial (PA) sistólica inferior a 160 mmHg.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, controlado, duplamente cego. Objectivo;  avaliar o efeito da diminuição dos valores de pressão arterial em indivíduos com risco cardiovascular intermédio sem doença cardiovascular conhecida. Critérios de inclusão:  homens com idade 55 anos e mulheres com idade 65 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular;  mulheres com pelo menos 60 anos e dois fatores de risco. Forma identificados 12 705 participantes que foram aleatoriamente distribuídos pelos dois grupos do estudo: grupo controlo (placebo) e grupo medicado com a associação candesartan/hidroclorotiazida (dosagem 16mg/12.5 mg). A idade média dos participantes foi de 66 anos e 46% eram do sexo feminino. Cerca de metade eram asiáticos. 38% tinham antecedentes de HTA e 22% encontravam-se medicados com anti-hipertensores. A PA  média inicial era 138/82 mmHg. Os participantes foram acompanhados durante 5,6 anos (mediana). Foram definidos dois outcomes primários compostos: (1) morte por evento cardiovascular, EAM não fatal e AVC não-fatal; (2) outcome (1) mais paragem cardíaca revertida, insuficiência cardíaca e necessidade de revascularização

Resultados: O grupo medicado com candesartan 16 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg teve uma redução de PA reduzida em 6/3mmHg mais do que o grupo placebo (10/5.7 vs 4/2.7 mm Hg). Quanto aos outcomes não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (4.1% vs 4.4% e 4.9% vs 5.2%, respetivamente). Da mesma forma, não houve diferenças nas taxas de mortalidade global (5.4% vs 5.5%) e, em particular, nas taxas de mortalidade por causas cardiovasculares (2.4% vs 2.7%). Na análise estratificada pelos valores de pressão a inicial, os participantes com PA > 143.5mmHg , foi demonstrada uma redução estatisticamente significativa em ambos os outcomes primários. No caso do outcome (1) foi de 4.8% vs 6.5% (NNT = 59 em 5.6 anos de tratamento para prevenir 1 morte por evento cardiovascular, EAM não-fatal ou AVC não-fatal) mas sem benefícios em termos de mortalidade.

Conclusão: A terapêutica com candesartan 16 mg/ hidroclorotiazida 12.5 mg não esteve associada a uma diminuição da taxa de eventos cardiovasculares major, quando comparada com o placebo, nos doentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular prévia.

Comentário: Este estudo corrobora a recomendação atual de medicar com anti-hipertensores os doentes de risco baixo e intermédio apenas se apresentarem uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg. Estes dados contrariam a hipótese “the lower the better” no que diz respeito aos valores de pressão arterial.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Amaral, USF S. Julião 





Prescrição adiada de antibióticos

MGFamiliar ® - Tuesday, December 27, 2016



Pergunta clínica: Em pacientes com infeções respiratórias agudas não complicadas, será que a prescrição adiada de antibióticos é tão eficaz como a prescrição imediata?

Desenho do estudo: Estudo randomizado e multicêntrico, sem ocultação. Investigação realizado em 23 Centros de Saúde em quatro regiões de Espanha. Os participantes incluídos tinham mais de 18 anos e uma das seguintes infeções respiratórias agudas não-complicadas: faringite, sinusite, bronquite ou exacerbação ligeira ou moderada de DPOC. Os participantes foram aleatorizados para quatro intervenções diferentes:  sem prescrição de antibiótico (99 participantes);  prescrição imediata de antibiótico, com a indicação para começar a administração imediatamente (101 participantes);  levantamento do antibiótico na unidade de saúde três dias depois da consulta (100 participantes);  por decisão do doente: os participantes recebiam antibiótico na consulta com a indicação de apenas iniciarem a toma se tivessem agravamento muito significativo nos primeiros dias ou mantivessem sintomas após 5 dias (faringite) ou após 10 dias (outras infeções).

Resultados: Os participantes do grupo de prescrição imediata tiveram menor duração de sintomas graves, entre 0,4 e 1,5 dias. A duração de sintomas comuns (febre, desconforto, tosse, dificuldade em dormir, dificuldade nas atividades de vida diária) foram menores no grupo de prescrição imediata em comparação com a não-prescrição em três destes sintomas. Em comparação com os outros dois grupos, apenas o desconforto teve menor duração. O uso de antibióticos foi de 91,1% no grupo da prescrição imediata, 12,1% no grupo de não-prescrição, 23% nos que levantavam antibioterapia na unidade de saúde e 32,6% no grupo de decisão do doente.  A satisfação dos doentes foi semelhante nos quatro grupos. O absentismo laboral foi menor nos grupos de prescrição adiada. A crença que os antibióticos não seriam necessários (ou tiveram pouco efeito) foi maior nos grupos de prescrição adiada. Não foram observadas diferenças nas complicações, reações adversas, necessidade de recorrer novamente a cuidados de saúde ou no estado geral de saúde passado um mês.

Comentário: O dia 18 de Novembro, Dia Europeu dos Antibióticos, é assinalado com campanhas no sentido de educar o doente para o uso racional dos antibióticos. Estas iniciativas de literacia em saúde podem ser complementadas por estratégias de prescrição adiada para os casos selecionados na nossa prática clínica. 

Artigo original: JAMA Intern Med

Por José Mendes, USF Mondego




Guidelines: prescrição de opióides na dor crónica

MGFamiliar ® - Thursday, November 24, 2016




Pergunta clínica: Quais são as recomendações actuais, baseadas na melhor evidência, para a prescrição racional de opióides em doentes com dor crónica?

Enquadramento: A prescrição de opióides aumentou consideravelmente na última década. Em Portugal os médicos de família parecem ainda ter muitas dúvidas e inseguranças em relação à sua prescrição. É muito relevante ter recomendações actualizadas, baseadas na evidência e dirigidas ao médico de família, para permitir o tratamento mais eficaz da dor crónica (duração superior a 3 meses).

Desenho do estudo: Guidelines, revisão da evidência. Atualização pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  da revisão sistemática de 2014 sobre a eficácia e riscos dos opióides. O CDC recorreu ao sistema de classificação designado de “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE) para determinar o grau de recomendação.

Resultados: Os opióides são a primeira linha no tratamento de dor crónica na doença oncológica e nos cuidados paliativos e devem ser usados apenas quando os benefícios ultrapassam os seus efeitos secundários. Antes de iniciar o tratamento, deve ser esclarecido quais os objetivos de tratamento com o doente e delinear um plano de cessação caso os riscos dos opióides forem superiores aos benefícios. Os efeitos secundários mais comuns dos opióides são: obstipação, boca seca, náuseas e vómitos, tonturas e dependência. Os principais riscos são: dependência de opióides, dose superior ao recomendado e risco de acidentes de viação. Deve ser prescrita a menor dose eficaz para o controlo da dor e o aumento dose deve ser feito até o equivalente a 50 mg de morfina por dia, evitando uso de outros opióides ou de benzodiazepinas. O doente em tratamento com opióides deve ser monitorizado, pelo menos, a cada 3 meses e apenas deve ser continuada a terapêutica se houver melhoria clínica. Em caso de síndrome de dependência de opióides, deve ser iniciado tratamento com buprenorfina ou metadona. Algumas terapias não farmacológicas são eficazes no controlo da dor crónica, tais como a terapia cognitivo-comportamental e exercício físico regular.

Comentário: A salientar a importância que os autores atribuem à co-prescrição de opióides e benzodiazepinas, já que potencia a depressão do sistema nervoso central o que pode aumentar a mortalidade. Deve ser promovida a comunicação entre o médico de família, outros profissionais, doentes e cuidadores sobre os riscos e benefícios dos opióides. A acessibilidade dos nossos utentes à terapia cognitivo-comportamental deve ser melhorada. Considero que este artigo é um excelente guia de prescrição de opióides e pode ser uma ferramenta de fácil acesso na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas



Recomendação USPSTF: estatina na prevenção primária

MGFamiliar ® - Monday, November 14, 2016





Pergunta clínica: Em indivíduos sem antecedentes de eventos cardiovasculares, a administração de estatina diminui o risco de um evento cardiovascular?

Enquadramento: o benefício do uso de estatinas para prevenção de eventos cardio e cerebrovasculares após um evento anterior está bem estabelecido, contudo o uso de estatinas em pacientes sem antecedentes é mais controverso.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência e recomendação produzida pela United Preventive Services Task Force.

Resultados: A United Preventive Services Task Force recomenda iniciar estatinas de baixa a moderada dose em adultos com idades entre 40 a 75 anos sem história de doença cardiovascular que tenham 1 ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo) e um Risco Cardiovascular a 10 anos superior ou igual a 10% (recomendação B). A United Preventive Services Task Force recomenda que os clínicos ofereçam aos pacientes a opção de fazer uma estatina de baixa a moderada dose aos pacientes com as mesmas características dos anteriores, mas com Risco Cardiovascular a 10 anos de 7,5% a 10% (recomendação C). Finalmente, a United Preventive Services Task Force conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos de iniciar o uso de estatina em adultos com idade superior ou igual a 76 anos (declaração I).

Comentário: Esta recomendação da United Preventive Services Task Force é muito relevante e vem contribuir para clarificar a abordagem das dislipidemias na atualidade. Recomendamos vivamente a visualização vídeo que se segue e a consulta do documento original. A calculdadora de risco recomendada é a da ACC/AHA... Este é um dos problemas que temos na prática clínica nacional: continuamos sem dispor de uma calculadora de risco cardiovascular calibrada para dados epidemiológicos da população portuguesa. 

Artigo original: JAMA

Por Carlos Martins, FMUP










RCT: tansulosina na litíase ureteral distal

MGFamiliar ® - Wednesday, October 26, 2016




Pergunta clínica: Será a tansulosina eficaz no tratamento de pacientes com cálculos ureterais distais inferiores a 10 mm d diâmetro?

Enquadramento: a litíase renal é uma razão frequente de procura de cuidados médicos, com mais de um milhão de idas ao Serviço de Urgência por ano nos EUA, estimando-se afectar cerca de 12% dos homens adultos e 6% das mulheres ao longo da vida. A  expulsão espontânea do cálculo está dependente de inúmeros factores, como o diâmetro (cálculos superiores a 5 mm frequentemente necessitam de intervenção), a localização, o grau de espasmo muscular local, o edema e as características anatómicas individuais. São vários os fármacos utilizados no alívio da dor durante o episódio, contudo, relativamente à eficácia na expulsão do cálculo, e apesar de algumas recomendações “off-label” sugerirem os bloqueadores alfa, mais especificamente a tansulosina, os estudos existentes são escassos e de fraca qualidade metodológica.

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico randomizado controlado e duplamente cego, comparando um grupo de pacientes tratados com tansulosina e um grupo com placebo. O objectivo era avaliar a eficácia e segurança da tansulosina como terapêutica médica  expulsiva de cálculos ureterais distais de diâmetro igual ou inferior a 10 mm. O estudo  apenas incluiu adultos cujos cálculos tivessem sido caracterizados por tomografia  computadorizada (TC). Como critérios de exclusão consideraram-se grávidas, temperatura corporal superior a 38ºC, TFG inferior a 60 mL/min por 1,73m2, cálculos  superiores a 10 mm, rim único, transplantados, estenoses ureterais conhecidas, alergia conhecida à tansulosina, medicados com bloqueadores canais de cálcio ou bloqueadores alfa e história de hipotensão (TA sistólica inferior a 100 mmHg). O grupo tratado com tansulosina recebeu uma dose diária de 0,4 mg durante 28 dias, tendo o grupo placebo sido tratado durante o mesmo período de tempo. Definiu-se como outcome primário a expulsão do cálculo aos 28 dias, auferida por TC e o tempo médio de expulsão.

Resultados: obtiveram-se inicialmente 403 pacientes, 202 alocados ao grupo tansulosina e 201 ao grupo placebo. A maioria pertencia ao sexo masculino (81,4%), sendo a idade média de 46 anos, sem diferenças estatisticamente significativas entre o diâmetro médio dos cálculos entre o grupo tratado com tansulosina e o grupo placebo. Dos 316 pacientes que realizaram TAC após 28 dias do tratamento, objectivou-se expulsão do cálculo em 87% dos pacientes do grupo tratado com tansulosina em comparação com 81,9% dos pertencentes ao grupo placebo, diferença de 5% (IC a 95%). No subgrupo dos pacientes com cálculos maiores (entre 5 e 10 mm) em 83,3% dos tratados com tansulosina ocorreu expulsão do cálculo e, comparativamente, no grupo placebo, esta apenas ocorreu em 61% dos pacientes, diferença de 22,4% (IC a 95%). Obteve-se, assim, um número necessário para tratar, neste subgrupo, de 4,5. Não se encontraram diferenças com significado estatístico relativamente à necessidade de intervenção urológica, dor/resposta à analgesia ou eventos adversos.

Comentário: Em resumo, este estudo não encontrou nenhum benefício global no tratamento com 0,4 mg diários de tansulosina como terapêutica expulsiva médica para pacientes com cálculos ureterais distais de diâmetro igual ou inferior a 10 mm. O subgrupo específico de doentes com cálculos de diâmetro igual ou superior a 5 mm parece ter benefício com esta terapêutica pelo que deve ser recomendada caso não existam contra-indicações. Assim, uma vez que passagem espontânea é muito provável nos pacientes com cálculos inferiores a 5 mm e não foi encontrado nenhum benefício na intervenção, a estratégia de observação e reavaliação periódica deve ser usado para este grupo.

Artigo original:Ann Emerg Med

Por Ana Rita Magalhães, USF Topázio 




Estudo RCT: hipertensão resistente

MGFamiliar ® - Thursday, September 15, 2016



Pergunta Clínica: Em pacientes com hipertensão arterial resistente, também designada por refratária, qual será a opção terapêutica mais eficaz para se associar?

Enquadramento: A hipertensão arterial resistente define-se como uma hipertensão que não é controlada apesar do tratamento com três fármacos anti-hipertensores na sua dose máxima recomendada. Estudos recentes sugerem que a espironolactona pode ser um fármaco associado eficaz nesses casos. No entanto, a qualidade da evidência é baixa, e ainda não houve estudos comparando a eficácia da espironolactona em relação a outros anti-hipertensores. O objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que a hipertensão resistente poderá ser causada pela retenção excessiva de sódio, e que a associação de espironolactona será mais eficaz que qualquer outro fármaco não-diurético.

Desenho do estudo: Estudo duplamente cego, controlado com placebo, com doentes dos 18 aos 79 anos, com pressão arterial sistólica ≥140 mmHg no consultório (≥135 mmHg para diabéticos) e ≥130 mmHg em ambulatório, apesar de ≥3 meses com doses máximas recomendadas de três anti-hipertensores. Os doentes passaram numa ordem pré-estabelecida através de 12 semanas de tratamento com uma dose diária (duplicada após 6 semanas de cada ciclo) de espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina (4-8 mg) e placebo, em associação à terapêutica anti-hipertensora prévia. Os endpoints primários foram: a diferença na pressão arterial media em ambulatório entre espironolactona e placebo; a diferença (se significativa) entre espironolactona e a média dos outros dois fármacos; e a diferença entre espironolactona e cada um dos outros dois fármacos individualmente.
De 15/05/2009 a 08/07/2014, foram analisados 436 doentes, 335 foram selecionados aleatoriamente, e 21 foram excluídos. 285 doentes receberam espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol e 274 placebo. 230 doentes completaram todos os ciclos de tratamento.
Resultados:. A redução média da pressão arterial sistólica em ambulatório com espironolactona foi superior ao placebo (-8,70 mmHg [IC 95% -9,72 a -7,69]; p <0,0001), superior à média dos outros dois fármacos (-4,26 mmHg [IC 95% -5,13 a -3,38]; p <0,0001), e superior quando comparado com os fármacos individualmente: doxazosina (-4,03 mmHg [IC 95% -5,04 a -3,02]; p <0,0001) e bisoprolol (-4,48 mmHg [IC 95% -5,50 a -3,46]; p <0,0001).

Conclusão: A espironolactona foi o fármaco associado mais eficaz no tratamento da hipertensão resistente. A superioridade da espironolactona reforça a hipótese de um papel primário da retenção de sódio nesta condição.

Comentário: A hipertensão tem sido muito estudada nos últimos anos, com revisão dos esquemas terapêuticos nas normas que vão saindo, não sendo hoje fixa a sequência de associação ótima, mas sendo cada vez mais óbvia a necessidade da individualização da terapêutica conforme o tipo de doente. No caso da hipertensão resistente, segundo este estudo, a espironolactona parece ser o fármaco associado mais eficaz. É um estudo relevante, apesar de alguns erros metodológicos, mas que não nos permite entender se a redução da pressão arterial objetivada se repercute em redução de eventos clínicos importantes (enfarte, insuficiênica cardíaca, insuficiência renal crónica, morte cárdio ou cérebrovascular) e se existe diferença entre a espironolactona e outros diuréticos, nas mesmas condições.

Artigo original: Lancet

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães  




Paracetamol vs ibuprofeno em crianças com asma moderada

MGFamiliar ® - Tuesday, August 30, 2016




Pergunta clínica: Nas crianças com asma moderada persistente, e com idade entre os 12 e os 59 meses (4 anos e 11 meses), o uso de paracetamol associa-se ao aumento da morbilidade, comparativamente ao ibuprofeno?

Enquadramento: O paracetamol é um dos fármacos mais utilizados para o tratamento da febre ou dor em crianças. Alguns estudos observacionais sugeriam uma associação entre o uso de paracetamol e o desenvolvimento ou agravamento da asma, comparativamente ao uso de ibuprofeno. Este achado levou a que alguns médicos recomendassem a evicção do uso de paracetamol em crianças com asma até nova evidência.

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado, multicêntrico, duplamente cego. A amostra constituiu-se por 300 crianças, entre os 12 e os 59 meses de idade, com asma moderada persistente, aleatorizadas em 2 grupos e seguidas durante 46 semanas. Um dos grupos recebia paracetamol, o outro ibuprofeno para intercorrências como febre ou dor. O marcador primário consistiu na contabilização do número de exacerbações que necessitaram da administração de glucocorticóides sistémicos. Como marcadores secundários, recolheram a percentagem de dias com controlo da asma, média de dias de uso de medicação de resgate (salbutamol) e frequência de utilização de cuidados de saúde não programados.

Resultados: Após 46 semanas de seguimento, cada criança realizou em média 5,5 doses do fármaco em estudo. Verificando-se ausência de diferença no número de exacerbações entre as crianças que receberam paracetamol (0,81 exacerbações - IC 95%; 0,65-1,02) vs ibuprofeno (0,87 exacerbações - IC 95%; 0,69-1,10). O risco relativo de exacerbações com o uso de paracetamol vs ibuprofeno foi de 0,94 (IC 95%; 0,69-1,28; p=0,67). Similarmente, não se verificou diferença na percentagem de dias de controlo da asma (85,8% paracetamol vs 86,8% ibuprofeno; p=0,50); número de inalações de albuterol por semana (2,8 paracetamol vs 3,0 ibuprofeno; p=0,69); número de episódios de utilização de cuidados de saúde não programados (0,75 paracetamol vs 0,76 ibuprofeno; p=0,94) ou efeitos adversos.

Comentário: O estudo permitiu concluir que o uso de paracetamol não agrava a asma moderada persistente em crianças dos 12-59 meses, comparativamente ao ibuprofeno. Todavia, não permite concluir sobre o efeito do paracetamol em outros graus de asma, nem em outras idades, sendo necessários mais estudos. Adicionalmente, também não conclui se ambos os fármacos agravam a asma, pois não seria ético desenhar um estudo com um grupo placebo. Todavia o número de exacerbações aproxima-se da de outros estudos, suportando a ideia que nenhum dos fármacos agrava a asma.  

Artigo original: NEJM




Por Vanessa Moreira, USF Prado 




Artrite reumatoide: orientações clínicas

MGFamiliar ® - Sunday, August 07, 2016


Pergunta clínica: qual a abordagem mais eficaz e baseada na evidência para o tratamento dos pacientes com reumatoide?

Enquadramento: A artrite reumatoide é uma doença crónica, inflamatória, auto-imune que se caracteriza pela inflamação das articulações e que pode conduzir à destruição do tecido articular e periarticular. Existe também uma ampla variedade de alterações extra-articulares. Em Portugal estima-se que afete 0,8 a 1,5% da população.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência. Atualização das orientações clínicas (guidelines) do American College of Rheumatology para o tratamento da artrite reumatoide. No presente estudo foram avaliados diferentes fármacos utilizados na artrite reumatoide. As recomendações são definidas ou como fortes, quando o benefício da intervenção supera o risco, ou como condicionais quando existe alguma incerteza sobre a relação benefício/risco.

Resultados: O objectivo ideal deve ser a remissão ou uma baixa atividade da doença. A decisão do objectivo (“target”) deve ser determinada com base numa decisão partilhada com o doente. Recomenda-se a monoterapia com os medicamentos modificadores do curso da doença (se os doentes não foram tratados previamente com estes fármacos). O metotrexato deve ser a primeira escolhaSe o doente já está medicado com um medicamento modificador do curso da doença (com ou sem corticoterapia) e apresenta moderada ou elevada atividade de doença, deve ser adicionado um inibidor do fator de necrose tumoral ou outromedicament biológico modificador do curso da doença. Deve adicionar-se terapêutica com uma baixa dose glucocorticoide, caso não se controle a doença com as terapêuticas acima referidas. A guideline inclui recomendações em pacientes com comorbilidades de elevado risco. Se um doente estiver medicado com um medicamento biológico o uso de vacinas vivas deve ser evitado.

Comentário: O tratamento da artrite reumatoide tem evoluído muito rapidamente, verificando-se enormes avanços na terapêutica. Na prática clínica existia ainda uma grande heterogeneidade em relação aos objetivos e estratégias terapêuticas. Nestas orientações é reforçada a abordagem intitulada “treat to target”, que determina objetivos claros e aplicáveis na pratica clínica, à semelhança de programas já utilizados em outras áreas, como, por exemplo, na diabetes. O principal objectivo é a remissão em todos os doentes que pode ser uma realidade em particular na artrite reumatoide precoce. Tendo em conta que a guideline está disponível de forma livre e gratuita sugere-se a consulta das tabelas e fluxogramas que podem ser úteis na prática clínica.

Artigo original: Arthritis & Rheumatology

Por Teresa Barão, USF São João do Porto  





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