Prescrição Racional

Anti-hipertensor não reduz mortalidade em pacientes de risco cardiovascular intermédio

MGFamiliar ® - Tuesday, January 17, 2017




Pergunta clínica: os utentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular conhecida beneficiam de medicação com fármacos anti-hipertensores?

Enquadramento: Existem dúvidas sobre o papel dos fármacos anti-hipertensores no que diz respeito à redução de mortalidade relacionada com eventos cardiovasculares em utentes com risco cardiovascular intermédio e valores de pressão arterial (PA) sistólica inferior a 160 mmHg.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, controlado, duplamente cego. Objectivo;  avaliar o efeito da diminuição dos valores de pressão arterial em indivíduos com risco cardiovascular intermédio sem doença cardiovascular conhecida. Critérios de inclusão:  homens com idade 55 anos e mulheres com idade 65 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular;  mulheres com pelo menos 60 anos e dois fatores de risco. Forma identificados 12 705 participantes que foram aleatoriamente distribuídos pelos dois grupos do estudo: grupo controlo (placebo) e grupo medicado com a associação candesartan/hidroclorotiazida (dosagem 16mg/12.5 mg). A idade média dos participantes foi de 66 anos e 46% eram do sexo feminino. Cerca de metade eram asiáticos. 38% tinham antecedentes de HTA e 22% encontravam-se medicados com anti-hipertensores. A PA  média inicial era 138/82 mmHg. Os participantes foram acompanhados durante 5,6 anos (mediana). Foram definidos dois outcomes primários compostos: (1) morte por evento cardiovascular, EAM não fatal e AVC não-fatal; (2) outcome (1) mais paragem cardíaca revertida, insuficiência cardíaca e necessidade de revascularização

Resultados: O grupo medicado com candesartan 16 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg teve uma redução de PA reduzida em 6/3mmHg mais do que o grupo placebo (10/5.7 vs 4/2.7 mm Hg). Quanto aos outcomes não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (4.1% vs 4.4% e 4.9% vs 5.2%, respetivamente). Da mesma forma, não houve diferenças nas taxas de mortalidade global (5.4% vs 5.5%) e, em particular, nas taxas de mortalidade por causas cardiovasculares (2.4% vs 2.7%). Na análise estratificada pelos valores de pressão a inicial, os participantes com PA > 143.5mmHg , foi demonstrada uma redução estatisticamente significativa em ambos os outcomes primários. No caso do outcome (1) foi de 4.8% vs 6.5% (NNT = 59 em 5.6 anos de tratamento para prevenir 1 morte por evento cardiovascular, EAM não-fatal ou AVC não-fatal) mas sem benefícios em termos de mortalidade.

Conclusão: A terapêutica com candesartan 16 mg/ hidroclorotiazida 12.5 mg não esteve associada a uma diminuição da taxa de eventos cardiovasculares major, quando comparada com o placebo, nos doentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular prévia.

Comentário: Este estudo corrobora a recomendação atual de medicar com anti-hipertensores os doentes de risco baixo e intermédio apenas se apresentarem uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg. Estes dados contrariam a hipótese “the lower the better” no que diz respeito aos valores de pressão arterial.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Amaral, USF S. Julião 





Prescrição adiada de antibióticos

MGFamiliar ® - Tuesday, December 27, 2016



Pergunta clínica: Em pacientes com infeções respiratórias agudas não complicadas, será que a prescrição adiada de antibióticos é tão eficaz como a prescrição imediata?

Desenho do estudo: Estudo randomizado e multicêntrico, sem ocultação. Investigação realizado em 23 Centros de Saúde em quatro regiões de Espanha. Os participantes incluídos tinham mais de 18 anos e uma das seguintes infeções respiratórias agudas não-complicadas: faringite, sinusite, bronquite ou exacerbação ligeira ou moderada de DPOC. Os participantes foram aleatorizados para quatro intervenções diferentes:  sem prescrição de antibiótico (99 participantes);  prescrição imediata de antibiótico, com a indicação para começar a administração imediatamente (101 participantes);  levantamento do antibiótico na unidade de saúde três dias depois da consulta (100 participantes);  por decisão do doente: os participantes recebiam antibiótico na consulta com a indicação de apenas iniciarem a toma se tivessem agravamento muito significativo nos primeiros dias ou mantivessem sintomas após 5 dias (faringite) ou após 10 dias (outras infeções).

Resultados: Os participantes do grupo de prescrição imediata tiveram menor duração de sintomas graves, entre 0,4 e 1,5 dias. A duração de sintomas comuns (febre, desconforto, tosse, dificuldade em dormir, dificuldade nas atividades de vida diária) foram menores no grupo de prescrição imediata em comparação com a não-prescrição em três destes sintomas. Em comparação com os outros dois grupos, apenas o desconforto teve menor duração. O uso de antibióticos foi de 91,1% no grupo da prescrição imediata, 12,1% no grupo de não-prescrição, 23% nos que levantavam antibioterapia na unidade de saúde e 32,6% no grupo de decisão do doente.  A satisfação dos doentes foi semelhante nos quatro grupos. O absentismo laboral foi menor nos grupos de prescrição adiada. A crença que os antibióticos não seriam necessários (ou tiveram pouco efeito) foi maior nos grupos de prescrição adiada. Não foram observadas diferenças nas complicações, reações adversas, necessidade de recorrer novamente a cuidados de saúde ou no estado geral de saúde passado um mês.

Comentário: O dia 18 de Novembro, Dia Europeu dos Antibióticos, é assinalado com campanhas no sentido de educar o doente para o uso racional dos antibióticos. Estas iniciativas de literacia em saúde podem ser complementadas por estratégias de prescrição adiada para os casos selecionados na nossa prática clínica. 

Artigo original: JAMA Intern Med

Por José Mendes, USF Mondego




Guidelines: prescrição de opióides na dor crónica

MGFamiliar ® - Thursday, November 24, 2016




Pergunta clínica: Quais são as recomendações actuais, baseadas na melhor evidência, para a prescrição racional de opióides em doentes com dor crónica?

Enquadramento: A prescrição de opióides aumentou consideravelmente na última década. Em Portugal os médicos de família parecem ainda ter muitas dúvidas e inseguranças em relação à sua prescrição. É muito relevante ter recomendações actualizadas, baseadas na evidência e dirigidas ao médico de família, para permitir o tratamento mais eficaz da dor crónica (duração superior a 3 meses).

Desenho do estudo: Guidelines, revisão da evidência. Atualização pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  da revisão sistemática de 2014 sobre a eficácia e riscos dos opióides. O CDC recorreu ao sistema de classificação designado de “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE) para determinar o grau de recomendação.

Resultados: Os opióides são a primeira linha no tratamento de dor crónica na doença oncológica e nos cuidados paliativos e devem ser usados apenas quando os benefícios ultrapassam os seus efeitos secundários. Antes de iniciar o tratamento, deve ser esclarecido quais os objetivos de tratamento com o doente e delinear um plano de cessação caso os riscos dos opióides forem superiores aos benefícios. Os efeitos secundários mais comuns dos opióides são: obstipação, boca seca, náuseas e vómitos, tonturas e dependência. Os principais riscos são: dependência de opióides, dose superior ao recomendado e risco de acidentes de viação. Deve ser prescrita a menor dose eficaz para o controlo da dor e o aumento dose deve ser feito até o equivalente a 50 mg de morfina por dia, evitando uso de outros opióides ou de benzodiazepinas. O doente em tratamento com opióides deve ser monitorizado, pelo menos, a cada 3 meses e apenas deve ser continuada a terapêutica se houver melhoria clínica. Em caso de síndrome de dependência de opióides, deve ser iniciado tratamento com buprenorfina ou metadona. Algumas terapias não farmacológicas são eficazes no controlo da dor crónica, tais como a terapia cognitivo-comportamental e exercício físico regular.

Comentário: A salientar a importância que os autores atribuem à co-prescrição de opióides e benzodiazepinas, já que potencia a depressão do sistema nervoso central o que pode aumentar a mortalidade. Deve ser promovida a comunicação entre o médico de família, outros profissionais, doentes e cuidadores sobre os riscos e benefícios dos opióides. A acessibilidade dos nossos utentes à terapia cognitivo-comportamental deve ser melhorada. Considero que este artigo é um excelente guia de prescrição de opióides e pode ser uma ferramenta de fácil acesso na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas



Recomendação USPSTF: estatina na prevenção primária

MGFamiliar ® - Monday, November 14, 2016





Pergunta clínica: Em indivíduos sem antecedentes de eventos cardiovasculares, a administração de estatina diminui o risco de um evento cardiovascular?

Enquadramento: o benefício do uso de estatinas para prevenção de eventos cardio e cerebrovasculares após um evento anterior está bem estabelecido, contudo o uso de estatinas em pacientes sem antecedentes é mais controverso.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência e recomendação produzida pela United Preventive Services Task Force.

Resultados: A United Preventive Services Task Force recomenda iniciar estatinas de baixa a moderada dose em adultos com idades entre 40 a 75 anos sem história de doença cardiovascular que tenham 1 ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo) e um Risco Cardiovascular a 10 anos superior ou igual a 10% (recomendação B). A United Preventive Services Task Force recomenda que os clínicos ofereçam aos pacientes a opção de fazer uma estatina de baixa a moderada dose aos pacientes com as mesmas características dos anteriores, mas com Risco Cardiovascular a 10 anos de 7,5% a 10% (recomendação C). Finalmente, a United Preventive Services Task Force conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos de iniciar o uso de estatina em adultos com idade superior ou igual a 76 anos (declaração I).

Comentário: Esta recomendação da United Preventive Services Task Force é muito relevante e vem contribuir para clarificar a abordagem das dislipidemias na atualidade. Recomendamos vivamente a visualização vídeo que se segue e a consulta do documento original. A calculdadora de risco recomendada é a da ACC/AHA... Este é um dos problemas que temos na prática clínica nacional: continuamos sem dispor de uma calculadora de risco cardiovascular calibrada para dados epidemiológicos da população portuguesa. 

Artigo original: JAMA

Por Carlos Martins, FMUP










RCT: tansulosina na litíase ureteral distal

MGFamiliar ® - Wednesday, October 26, 2016




Pergunta clínica: Será a tansulosina eficaz no tratamento de pacientes com cálculos ureterais distais inferiores a 10 mm d diâmetro?

Enquadramento: a litíase renal é uma razão frequente de procura de cuidados médicos, com mais de um milhão de idas ao Serviço de Urgência por ano nos EUA, estimando-se afectar cerca de 12% dos homens adultos e 6% das mulheres ao longo da vida. A  expulsão espontânea do cálculo está dependente de inúmeros factores, como o diâmetro (cálculos superiores a 5 mm frequentemente necessitam de intervenção), a localização, o grau de espasmo muscular local, o edema e as características anatómicas individuais. São vários os fármacos utilizados no alívio da dor durante o episódio, contudo, relativamente à eficácia na expulsão do cálculo, e apesar de algumas recomendações “off-label” sugerirem os bloqueadores alfa, mais especificamente a tansulosina, os estudos existentes são escassos e de fraca qualidade metodológica.

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico randomizado controlado e duplamente cego, comparando um grupo de pacientes tratados com tansulosina e um grupo com placebo. O objectivo era avaliar a eficácia e segurança da tansulosina como terapêutica médica  expulsiva de cálculos ureterais distais de diâmetro igual ou inferior a 10 mm. O estudo  apenas incluiu adultos cujos cálculos tivessem sido caracterizados por tomografia  computadorizada (TC). Como critérios de exclusão consideraram-se grávidas, temperatura corporal superior a 38ºC, TFG inferior a 60 mL/min por 1,73m2, cálculos  superiores a 10 mm, rim único, transplantados, estenoses ureterais conhecidas, alergia conhecida à tansulosina, medicados com bloqueadores canais de cálcio ou bloqueadores alfa e história de hipotensão (TA sistólica inferior a 100 mmHg). O grupo tratado com tansulosina recebeu uma dose diária de 0,4 mg durante 28 dias, tendo o grupo placebo sido tratado durante o mesmo período de tempo. Definiu-se como outcome primário a expulsão do cálculo aos 28 dias, auferida por TC e o tempo médio de expulsão.

Resultados: obtiveram-se inicialmente 403 pacientes, 202 alocados ao grupo tansulosina e 201 ao grupo placebo. A maioria pertencia ao sexo masculino (81,4%), sendo a idade média de 46 anos, sem diferenças estatisticamente significativas entre o diâmetro médio dos cálculos entre o grupo tratado com tansulosina e o grupo placebo. Dos 316 pacientes que realizaram TAC após 28 dias do tratamento, objectivou-se expulsão do cálculo em 87% dos pacientes do grupo tratado com tansulosina em comparação com 81,9% dos pertencentes ao grupo placebo, diferença de 5% (IC a 95%). No subgrupo dos pacientes com cálculos maiores (entre 5 e 10 mm) em 83,3% dos tratados com tansulosina ocorreu expulsão do cálculo e, comparativamente, no grupo placebo, esta apenas ocorreu em 61% dos pacientes, diferença de 22,4% (IC a 95%). Obteve-se, assim, um número necessário para tratar, neste subgrupo, de 4,5. Não se encontraram diferenças com significado estatístico relativamente à necessidade de intervenção urológica, dor/resposta à analgesia ou eventos adversos.

Comentário: Em resumo, este estudo não encontrou nenhum benefício global no tratamento com 0,4 mg diários de tansulosina como terapêutica expulsiva médica para pacientes com cálculos ureterais distais de diâmetro igual ou inferior a 10 mm. O subgrupo específico de doentes com cálculos de diâmetro igual ou superior a 5 mm parece ter benefício com esta terapêutica pelo que deve ser recomendada caso não existam contra-indicações. Assim, uma vez que passagem espontânea é muito provável nos pacientes com cálculos inferiores a 5 mm e não foi encontrado nenhum benefício na intervenção, a estratégia de observação e reavaliação periódica deve ser usado para este grupo.

Artigo original:Ann Emerg Med

Por Ana Rita Magalhães, USF Topázio 




Estudo RCT: hipertensão resistente

MGFamiliar ® - Thursday, September 15, 2016



Pergunta Clínica: Em pacientes com hipertensão arterial resistente, também designada por refratária, qual será a opção terapêutica mais eficaz para se associar?

Enquadramento: A hipertensão arterial resistente define-se como uma hipertensão que não é controlada apesar do tratamento com três fármacos anti-hipertensores na sua dose máxima recomendada. Estudos recentes sugerem que a espironolactona pode ser um fármaco associado eficaz nesses casos. No entanto, a qualidade da evidência é baixa, e ainda não houve estudos comparando a eficácia da espironolactona em relação a outros anti-hipertensores. O objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que a hipertensão resistente poderá ser causada pela retenção excessiva de sódio, e que a associação de espironolactona será mais eficaz que qualquer outro fármaco não-diurético.

Desenho do estudo: Estudo duplamente cego, controlado com placebo, com doentes dos 18 aos 79 anos, com pressão arterial sistólica ≥140 mmHg no consultório (≥135 mmHg para diabéticos) e ≥130 mmHg em ambulatório, apesar de ≥3 meses com doses máximas recomendadas de três anti-hipertensores. Os doentes passaram numa ordem pré-estabelecida através de 12 semanas de tratamento com uma dose diária (duplicada após 6 semanas de cada ciclo) de espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina (4-8 mg) e placebo, em associação à terapêutica anti-hipertensora prévia. Os endpoints primários foram: a diferença na pressão arterial media em ambulatório entre espironolactona e placebo; a diferença (se significativa) entre espironolactona e a média dos outros dois fármacos; e a diferença entre espironolactona e cada um dos outros dois fármacos individualmente.
De 15/05/2009 a 08/07/2014, foram analisados 436 doentes, 335 foram selecionados aleatoriamente, e 21 foram excluídos. 285 doentes receberam espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol e 274 placebo. 230 doentes completaram todos os ciclos de tratamento.
Resultados:. A redução média da pressão arterial sistólica em ambulatório com espironolactona foi superior ao placebo (-8,70 mmHg [IC 95% -9,72 a -7,69]; p <0,0001), superior à média dos outros dois fármacos (-4,26 mmHg [IC 95% -5,13 a -3,38]; p <0,0001), e superior quando comparado com os fármacos individualmente: doxazosina (-4,03 mmHg [IC 95% -5,04 a -3,02]; p <0,0001) e bisoprolol (-4,48 mmHg [IC 95% -5,50 a -3,46]; p <0,0001).

Conclusão: A espironolactona foi o fármaco associado mais eficaz no tratamento da hipertensão resistente. A superioridade da espironolactona reforça a hipótese de um papel primário da retenção de sódio nesta condição.

Comentário: A hipertensão tem sido muito estudada nos últimos anos, com revisão dos esquemas terapêuticos nas normas que vão saindo, não sendo hoje fixa a sequência de associação ótima, mas sendo cada vez mais óbvia a necessidade da individualização da terapêutica conforme o tipo de doente. No caso da hipertensão resistente, segundo este estudo, a espironolactona parece ser o fármaco associado mais eficaz. É um estudo relevante, apesar de alguns erros metodológicos, mas que não nos permite entender se a redução da pressão arterial objetivada se repercute em redução de eventos clínicos importantes (enfarte, insuficiênica cardíaca, insuficiência renal crónica, morte cárdio ou cérebrovascular) e se existe diferença entre a espironolactona e outros diuréticos, nas mesmas condições.

Artigo original: Lancet

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães  




Paracetamol vs ibuprofeno em crianças com asma moderada

MGFamiliar ® - Tuesday, August 30, 2016




Pergunta clínica: Nas crianças com asma moderada persistente, e com idade entre os 12 e os 59 meses (4 anos e 11 meses), o uso de paracetamol associa-se ao aumento da morbilidade, comparativamente ao ibuprofeno?

Enquadramento: O paracetamol é um dos fármacos mais utilizados para o tratamento da febre ou dor em crianças. Alguns estudos observacionais sugeriam uma associação entre o uso de paracetamol e o desenvolvimento ou agravamento da asma, comparativamente ao uso de ibuprofeno. Este achado levou a que alguns médicos recomendassem a evicção do uso de paracetamol em crianças com asma até nova evidência.

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado, multicêntrico, duplamente cego. A amostra constituiu-se por 300 crianças, entre os 12 e os 59 meses de idade, com asma moderada persistente, aleatorizadas em 2 grupos e seguidas durante 46 semanas. Um dos grupos recebia paracetamol, o outro ibuprofeno para intercorrências como febre ou dor. O marcador primário consistiu na contabilização do número de exacerbações que necessitaram da administração de glucocorticóides sistémicos. Como marcadores secundários, recolheram a percentagem de dias com controlo da asma, média de dias de uso de medicação de resgate (salbutamol) e frequência de utilização de cuidados de saúde não programados.

Resultados: Após 46 semanas de seguimento, cada criança realizou em média 5,5 doses do fármaco em estudo. Verificando-se ausência de diferença no número de exacerbações entre as crianças que receberam paracetamol (0,81 exacerbações - IC 95%; 0,65-1,02) vs ibuprofeno (0,87 exacerbações - IC 95%; 0,69-1,10). O risco relativo de exacerbações com o uso de paracetamol vs ibuprofeno foi de 0,94 (IC 95%; 0,69-1,28; p=0,67). Similarmente, não se verificou diferença na percentagem de dias de controlo da asma (85,8% paracetamol vs 86,8% ibuprofeno; p=0,50); número de inalações de albuterol por semana (2,8 paracetamol vs 3,0 ibuprofeno; p=0,69); número de episódios de utilização de cuidados de saúde não programados (0,75 paracetamol vs 0,76 ibuprofeno; p=0,94) ou efeitos adversos.

Comentário: O estudo permitiu concluir que o uso de paracetamol não agrava a asma moderada persistente em crianças dos 12-59 meses, comparativamente ao ibuprofeno. Todavia, não permite concluir sobre o efeito do paracetamol em outros graus de asma, nem em outras idades, sendo necessários mais estudos. Adicionalmente, também não conclui se ambos os fármacos agravam a asma, pois não seria ético desenhar um estudo com um grupo placebo. Todavia o número de exacerbações aproxima-se da de outros estudos, suportando a ideia que nenhum dos fármacos agrava a asma.  

Artigo original: NEJM




Por Vanessa Moreira, USF Prado 




Artrite reumatoide: orientações clínicas

MGFamiliar ® - Sunday, August 07, 2016


Pergunta clínica: qual a abordagem mais eficaz e baseada na evidência para o tratamento dos pacientes com reumatoide?

Enquadramento: A artrite reumatoide é uma doença crónica, inflamatória, auto-imune que se caracteriza pela inflamação das articulações e que pode conduzir à destruição do tecido articular e periarticular. Existe também uma ampla variedade de alterações extra-articulares. Em Portugal estima-se que afete 0,8 a 1,5% da população.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência. Atualização das orientações clínicas (guidelines) do American College of Rheumatology para o tratamento da artrite reumatoide. No presente estudo foram avaliados diferentes fármacos utilizados na artrite reumatoide. As recomendações são definidas ou como fortes, quando o benefício da intervenção supera o risco, ou como condicionais quando existe alguma incerteza sobre a relação benefício/risco.

Resultados: O objectivo ideal deve ser a remissão ou uma baixa atividade da doença. A decisão do objectivo (“target”) deve ser determinada com base numa decisão partilhada com o doente. Recomenda-se a monoterapia com os medicamentos modificadores do curso da doença (se os doentes não foram tratados previamente com estes fármacos). O metotrexato deve ser a primeira escolhaSe o doente já está medicado com um medicamento modificador do curso da doença (com ou sem corticoterapia) e apresenta moderada ou elevada atividade de doença, deve ser adicionado um inibidor do fator de necrose tumoral ou outromedicament biológico modificador do curso da doença. Deve adicionar-se terapêutica com uma baixa dose glucocorticoide, caso não se controle a doença com as terapêuticas acima referidas. A guideline inclui recomendações em pacientes com comorbilidades de elevado risco. Se um doente estiver medicado com um medicamento biológico o uso de vacinas vivas deve ser evitado.

Comentário: O tratamento da artrite reumatoide tem evoluído muito rapidamente, verificando-se enormes avanços na terapêutica. Na prática clínica existia ainda uma grande heterogeneidade em relação aos objetivos e estratégias terapêuticas. Nestas orientações é reforçada a abordagem intitulada “treat to target”, que determina objetivos claros e aplicáveis na pratica clínica, à semelhança de programas já utilizados em outras áreas, como, por exemplo, na diabetes. O principal objectivo é a remissão em todos os doentes que pode ser uma realidade em particular na artrite reumatoide precoce. Tendo em conta que a guideline está disponível de forma livre e gratuita sugere-se a consulta das tabelas e fluxogramas que podem ser úteis na prática clínica.

Artigo original: Arthritis & Rheumatology

Por Teresa Barão, USF São João do Porto  




Meta-análise: corticoides no tratamento da pneumonia?

MGFamiliar ® - Wednesday, July 13, 2016



Pergunta clínica: Os corticoides devem ser incluídos na terapêutica da pneumonia adquirida na comunidade?

Enquadramento: A pneumonia consiste numa inflamação aguda do parênquima pulmonar de etiologia infeciosa. Esta doença é frequente (nos Estados Unidos ocorrem anualmente 5 a 11 casos por 1000 habitantes) e é potencialmente grave, principalmente nos grupos vulneráveis e com comorbilidades. Os microrganismos mais frequentemente implicados (e resistências) são diferentes dependendo do local onde foi adquirida a pneumonia, pelo que a abordagem terapêutica é distinta. A pneumonia pode classificar-se de pneumonia associada a cuidados de saúde, adquirida no hospital, ou adquirida na comunidade.

Desenho do estudo: Meta-análise de estudos controlados randomizados. Pesquisa pelos termos "pneumonia" e "corticosteroid" em estudos de revisão elegíveis, em qualquer idioma, na MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, entre 1 de janeiro de 2010 e 24 de maio de 2015, que relataram pelo menos um dos seguintes marcadores de resultado: duração de hospitalização, tempo para estabilização clínica, todas as causas de mortalidade, necessidade de ventilação mecânica, necessidade de unidade de terapia intensiva ou desenvolvimento de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Nos estudos selecionados, foram incluídos adultos internados com pneumonia adquirida na comunidade, alocados forma aleatória em grupos com corticoterapia oral ou intravenosa versus placebo ou nenhum tratamento, para além da antibioterapia.

Resultados: O uso de corticoides diminuiu o tempo de internamento por 1 dia (3 estudos: diferença média: -1.0 dia; 95% CI -1,79 a -0,21 dias), menor tempo para a estabilidade clínica de 1,22 dias (5 estudos, 1180 pacientes, diferença média: -1.22 dias; -2,08 para -0,35 dias) e duração da hospitalização (6 ensaios; 1499 pacientes; diferença média, 1,00 dia [IC, 1,79-0,21 dias]; certeza elevada). A corticoterapia diminuiu a necessidade de ventilação mecânica (5 estudos, 1060 pacientes: risco relativo [RR] = 0,45; CI: 0,26-0,79) e a incidência de síndrome da angústia respiratória aguda (4 estudos, 945 pacientes: RR = 0,24; CI 0,10-0,56; certeza moderada). Os dados dos 12 estudos que avaliaram a mortalidade por qualquer causa revelaram uma tendência para diminuição do risco de morte por qualquer causa no grupo de corticosteroides (12 ensaios; 1974 pacientes, [RR], 0,67 [CI 95%, 0,45-1,01]; [RD], 2,8%; certeza moderada). A diferença entre os 2 grupos para este ponto final tornou-se estatisticamente significativa quando apenas os ensaios que preencheram os critérios para pneumonia grave foram incluídos (6 estudos: RR = 0,39; CI 0,20-0,77). O uso de corticoides aumentou o risco de hiperglicemia significativa (6 estudos: RR = 1,49; CI 1,01-2,19, certeza elevada). Não houve diferenças detetadas nas taxas de hemorragias gastrointestinais, complicações neuropsiquiátricas graves ou reinternamentos.

Conclusão: Para os adultos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade, o tratamento com corticoides sistémicos pode reduzir a mortalidade em cerca de 3%, a necessidade de ventilação mecânica em aproximadamente 5% e a duração de internamento hospitalar em cerca de 1 dia.

Comentário: Esta meta-análise oferece evidência de boa qualidade de que pode haver benefício com a inclusão de corticoterapia, para além da antibioterapia, no tratamento dos doentes internados com pneumonia adquirida na comunidade. Contudo, tendo em conta a variabilidade da corticoterapia referida nos artigos acima descritos, são necessários mais estudos que permitam aferir melhor a posologia, duração e escolha da corticoterapia ideal a usar. Isto poderá vir a implicar uma revisão das recomendações actuais para o tratamento dos doentes com pneumonia.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Joana Canais, USF Serra da Lousã 



Utilidade do trimetoprim e sulfametoxazol no tratamento de abcessos

MGFamiliar ® - Sunday, July 03, 2016



Pergunta clínica: No tratamento por incisão e drenagem de abcessos cutâneos, o tratamento complementar com trimetoprim e sulfametoxazol melhora o resultado em termos de cura?

Enquadramento: O Staphylococcus aureus é um dos principais agentes de foliculites, impetigos, celulites e erisipelas. O aumento da incidência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina como causa de infecção da pele e dos tecidos moles verificou-se um pouco por todo o mundo e em Portugal este valor é superior à grande maioria dos países europeus. O trimetoprim e sulfametoxazol foi um dos agentes que reteve a actividade in vitro, figurando entre os antibióticos mais prescritos no tratamento destas infecções. A primeira abordagem de um abcesso cutâneo consiste na sua incisão e drenagem. Este procedimento resolve a maioria dos casos, mas persiste a dúvida sobre a utilidade da antibioterapia complementar à drenagem.

Desenho do estudo: Estudo duplamente cego e randomizado. Foram analisados os dados de 5 serviços de urgência de áreas urbanas dos EUA, em que a probabilidade de Staphylococcus aureus resistente à meticilina era particularmente elevada. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 11 anos e um abcesso cutâneo agudo com pelo menos 2 cm de diâmetro. Os 1247 doentes foram distribuídos aleatoriamente entre 2 grupos: um grupo foi medicado com  trimetoprim e sulfametoxazol (160/800 mg bid) durante 7 dias e o outro placebo. Todos os doentes foram submetidos previamente a incisão e drenagem do abcesso. A média de idades dos participantes foi de 35 anos (variando entre 14 e 73 anos), 58% era sexo masculino e as dimensões médias do abcesso foram de 2,5x2,0x1,5 cm. 84% tomaram pelo menos 75% dos comprimidos. O principal marcador definido previamente era a cura clínica do abcesso observada 7 a 14 dias após o final do tratamento.

Resultados:. A taxa de cura foi significativamente maior nos doentes medicados com trimetoprim e sulfametoxazol recorrendo à análise por intenção-de-tratar (80.5% vs 73.6%; redução de risco absoluto [RRA] = 6.9%; 95% IC 2.1-11.7%; número necessário tratar [NNT] = 14) e na análise per-protocolo (92.9% vs 85.7%; RRA = 7.2%; 3.2-11.2%; NNT = 14). Alguns dos marcadores secundários como infecção em coabitantes, necessidade de drenagem adicional e infecção cutânea em novas localizações também demonstraram melhorias no grupo medicado com trimetoprim e sulfametoxazol versus placebo (NNT= 42,20 e 14, respectivamente). Os efeitos secundários gastrointestinais foram mais comuns nos doentes medicados com trimetoprim e sulfametoxazol (42.7% vs 36.1%). No entanto, não houve diferenças entre os grupos quanto à taxa de descontinuação relacionada com os efeitos adversos.

Comentário: Este estudo permite concluir que o tratamento complementar com  trimetoprim e sulfametoxazol após a drenagem cirúrgica dos abcessos cutâneos melhora o resultado finalQuanto às limitações deste estudo, salienta-se a não adesão de alguns doentes e o facto de não existir um método validado e estandardizado para definir clinicamente o insucesso da cura do abcesso. 

Artigo original:NEJM

Por Sandra Amaral, USF S. Julião



 


Recent Posts


Tags

 

Archive