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Declaração de Salzburgo sobre "decisão partilhada com os pacientes" 24/03/2011
Informação médica orientada para os pacientes 03/02/2011 Receita electrónica obrigatória - tudo menos simplex :(17/01/2011 O novo Windows Phone 704/01/2011
Meta-análise avalia risco de pneumonia associado às tiazolidinedionas Prescrição de alto risco em pacientes vulneráveis Melhorar os resultados no controlo da Diabetes tipo 2 Drospirenona vs levonorgestrel: aumento do risco de tromboembolismo venoso O papel dos antagonistas dos leucotrienos no tratamento da asma – alguma alteração? Antidepressivos não são mais eficazes do que o placebo nos doentes deprimidos com demência Olmesartan com "DOE", mas sem "POEM"?Olmesartan com "DOE", mas sem "POEM"? Tiotrópio vs salmeterol e a abordagem da DPOC segundo guidelines do NICE Revisão das interacções com fármacos de contracepção hormonal – principais alterações NICE actualiza orientações clínicas para abordagem da ansiedade A Eplerenona desempenha algum papel no tratamento da Insuficiência Cardíaca Classe II? Controlo intensivo da Diabetes (HgA1c <6%) em causa - resultados a longo prazo do estudo ACCORD Estudos sobre terapêutica anti-dislipidémica concordantes com as guidelines da NICE
Corticosteróides inalados mais eficazes do que o montelucaste no controlo da asma em crianças A glucosamina e condroitina não aliviam a dor por osteoartrose Controlo Intensivo da Pressão Arterial na Diabetes Mellitus tipo 2: mensagem-chave do estudo ACCORD Infecção do tracto urinário não complicada: não pedir urocultura por rotina Estudos sugerem ineficácia do ácido acetilsalicílico na prevenção primária em pacientes diabéticos Controlo da glicemia na Diabetes tipo 2: nem oito, nem oitenta! As glitazonas duplicam o risco de fractura óssea nas mulheres Guia da NICE para infecções do tracto respiratório superior NICE: Actualização das orientações da abordagem da diabetes tipo 2 Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares Bloqueadores dos receptores da angiotensina II
Prescrição de antiagregantes plaquetários
Enfarte do miocárdio
Destaques
Ferramentas: Electronic Preventive Services USPSTF Ferramentas: Risco cardiovascular Educação: Uso de imagens e vídeo Revistas: edição especial RPCG Publicidade
O livro que
mais me
tocou
Armando Brito de Sá, médico de família, professor da Faculdade de Medicina de Lisboa Leitura Médica
Sir William Osler (1849-1919) é uma das figuras marcantes da prática e do ensino da medicina do Século XX. Um conjunto de comunicações e conferências por si produzidas foi editado pela primeira vez em 1904... (cont.)
Outras leituras
Os livros do final da adolescência são, por norma, os mais marcantes nas nossas vidas. Não foi excepção comigo – algumas das obras que mais prezo li-as nesse tempo. (cont.)
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Pub
Prescrição racional
Meta-análise avalia risco de pneumonia associado às tiazolidinedionas Por Pedro Azevedo, IFE MGF - USF Fânzeres
Tanto o Estudo RECORD como o Estudo PROactive levantavam reservas em relação aos riscos associados ao uso de rosiglitazona e pioglitazona respectivamente devido aos seus efeitos imunomodeladores. É dentro deste contexto que esta meta-análise surge. O objectivo específico foi o de determinar se há aumento do risco de pneumonias ou infecções do tracto respiratório inferior com o uso destes medicamentos. A meta-análise selecionou 13 ensaios controlados randomizados que comparavam o uso de glitazonas com controlos. Concluiu-se que o uso de glitazonas está associado ao aumento de pneumonias e infecções do tracto respiratório inferior em doentes com diabetes tipo 2 (1,59% vs 1,06%; RR 1,4, IC 95% (1,08-1,82). O risco com a pioglitazona foi estatisticamente significativo mas não com a rosiglitazona, no entanto os estudos desta última podem simplesmente não ter apresentado força estatística suficiente. As glitazonas são assim, e segundo as orientações do NICE medicamentos de 3ª linha no combate à diabetes tipo 2, após a metformina e as sulfonilureias. O risco de pneumonias junta-se assim ao riscos já relatados de fracturas e problemas cardiovasculares já associados ao uso de glitazonas. Depois da saída do mercado europeu da rosiglitazona em Setembro de 2010 pelo risco cardiovascular associado, os médicos têm apresentado alguma desconfiança em relação aos restantes membros da família das glitazonas. Não devemos no entanto deixar que as nossas suspeitas nos encubram o raciocínio científico devendo sempre que possível basear as nossas decisões na melhor evidência científica. Por vezes veremos as nossas suspeitas fundamentadas como neste caso, outras vezes não. Vale a pena pensar nisto.
Artigo original: http://thorax.bmj.com/content/66/5/383.abstract?sid=26c26ee8-cb48-41dc-9862-a061da013df8
Prescrição de alto risco em pacientes vulneráveis Por Pedro Azevedo, IFE MGF - USF Fânzeres Foi realizado um estudo transversal de uma amostra de 315 clínicas de medicina geral e familiar num total de 31% das clínicas escocesas e 139 404 doentes. O objectivo do estudo era identificar um indicador composto que permitisse aferir a segurança da prescrição a doentes vulneráveis e dessa forma ser usado como instrumento de medição da segurança prescritiva de determinada clínica. O indicador composto foi realizado recorrendo a 15 indicadores que foram também analisados individualmente quanto à sua capacidade de distinguir a segurança prescritiva em relação a doentes de risco (7,9% do total) identificados devido à sua idade, co-morbilidades ou co-prescrições. Dos pacientes vulneráveis identificados, 14% foram medicados com pelo menos um fármaco de alto risco. Embora o valor desejável desta percentagem não deva ser zero, este valor não pode ser tão alto havendo ainda um longo caminho a percorrer de forma a tornar a prescrição, principalmente nestes doentes vulneráveis, mais segura. O indicador composto que foi elaborado mostrou-se eficaz a distinguir as clínicas com alto risco prescritivo das clínicas com baixo risco prescritivo. Num país como o Reino Unido, em que à semelhança do nosso, os indicadores de custo prescritivo estão cada vez mais na linha da frente do pensamento médico, convém por vezes dar um passo atrás e substitui-los pelos indicadores de segurança prescritiva. Afinal de contas a primeira obrigação de um médico não é poupar, é NÃO FAZER MAL ALGUM. Vale a pena pensar nisto. Artigo original: http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3514.full.pdf
Melhorar os resultados no controlo da Diabetes tipo 2 Por Vanessa Xavier, IFE MGF - UCSP Vale Formoso
O seguimento do utente com Diabetes Mellitus tipo 2 é complexo, pelas múltiplas vertentes que têm de ser consideradas, nomeadamente as necessidades clínicas, físicas, psicológicas e sociais e a preferência individual do utente. Desta forma, o seguimento destes utentes deve ser individualizado, de forma a não se perderem os cuidados holísticos não tentativa desenfreada de alcançar determinados parâmetros analíticos. O controlo das glicemias é um objectivo terapêutico importante na Diabetes tipo 2, no entanto o seu beneficio na diminuição da doença cardiovascular é bastante inferior ao beneficio obtido pelo controlo da tensão arterial ou do perfil lipídico. Assim, uma intervenção terapêutica com num bom controlo das glicemias capilares, modificações do estilo de vida (cessação tabágica, exercício físico, perda de peso), controlo da pressão arterial e controlo perfil lipídico parece prevenir mais complicações cardiovasculares do que uma intervenção centrada no controlo quase exclusivo e intensivo das glicemias. Desta forma, o NICE recomenda que o alvo terapêutico de HbA1c seja sempre estabelecido entre o utente e o profissional de saúde. Se apropriado e exequível para o utente, são considerados óptimos valores de HbA1c à volta dos 7,5%, uma vez que segundo a evidência actual este é o valor de HbA1c que está associado a menor risco de mortalidade por todas as causas. Valores mais baixos ou mais elevados de HbA1c estão associados a um maior risco, esta relação foi encontrada tanto no tratamento com antidiabéticos orais como com insulina. No entanto, a intensificação do tratamento com insulina apresentou um maior risco. Níveis mais baixos de HbA1c podem ser apropriados para utentes em estadios iniciais da doença. Qualquer redução de HbA1c para além do estabelecido entre o utente e o profissional de saúde pode ser vantajoso. No entanto o NICE não recomenda o tratamento intensivo na tentativa de alcançar níveis de HbA1c abaixo de 6,5% e sobretudo se à custa de outras prioridades terapêuticas. Baseada na existência de RCTs que mostraram diminuição da morbimortalidade, o NICE recomenda que dentro dos fármacos hipoglicemiantes a metformina seja considerada como opção de primeira linha e as sulfonilureias como segunda linha, ou, se necessário, associada a metformina. Se com terapêutica dupla não houver controlo, a associação de um terceiro fármaco não deve ser automática, devendo-se primeiro avaliar a adesão, riscos e benefícios dessas atitudes no doente em particular, não esquecendo o anteriormente referido de que é mais benéfico intervir em todos os factores cardiovasculares do que exclusivamente nas glicemias. Uma vez que em relação aos novos hipoglicemiantes ainda não é conhecida a segurança a longo prazo e ainda não existe evidência que melhorem a morbimortalidade, o NICE defende que devem de ser considerados uma opção de terceira linha, úteis em determinados indivíduos. Dentro das insulinas, o NICE recomenda a insulina humana NPH como opção em caso de ausência de controlo com terapêutica dupla dado que os análogos de insulina de longa acção (insulina glargina, insulina detemir) não oferecem vantagens significativas em relação à insulina NPH e são muito mais caros. Assim, a banalização da utilização de análogos de insulina de longa acção (insulina glargina, insulina detemir) pode não representar a melhor utilização dos recursos existentes, devendo ser reservados para situações especiais ou indivíduos específicos. Artigos originais: http://www.npc.nhs.uk/merec/cardio/diabetes2/merec_bulletin_vol21_no5.php
Drospirenona vs levonorgestrel: aumento do risco de tromboembolismo venoso Joana Costa, IFE MGF, USF das Conchas - Lumiar Recentemente, foram publicados dois estudos observacionais que demonstram a existência de um risco relativo duas a três vezes superior de tromboembolismo venoso (TEV) com o uso de contraceptivos orais combinados (COC) que contenham drospirenona quando comparados com os que contêm levonorgestrel. Existem cerca de 20 a 30 casos de TEV por 100.000 mulheres-anos de uso no caso de COC com drospirenona e cerca de 10 casos nos COC com levonorgestrel. Contudo, o risco de TEV com COC é menor do que o associado à gravidez (cerca de 60 casos por 100.000 gravidezes). Acção: Os profissionais de saúde devem rever as suas prescrições de contraceptivos orais tendo em conta informações actualizadas sobre os mesmos. Sendo o risco de TEV maior nos COC com drospirenona do que nos com levonorgestrel, esse mesmo risco parece ser similar aos que contêm desogestrel ou gestodeno. Apesar da escolha da utente ser um factor importante na selecção do contraceptivo, um COC com levonorgestrel é uma boa opção para aquelas mulheres que vão iniciar ou mudar a sua contracepção, uma vez que estes têm um perfil de segurança já bem conhecido. E depois?: A Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) adverte que os COC com levonorgestrel têm um menor risco trombótico e são os mais seguros para mulheres que querem iniciar ou mudar de contraceptivo. Contudo, todos os COC aumentam o risco de TEV e não existe razão alguma para que se deixe de prescrever ou tomar COC com drospirenona com base nestes achados. Artigos originais: http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate/CON120214 http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2151.abstract http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2139.abstract
O papel dos antagonistas dos leucotrienos no tratamento da asma – alguma alteração? Por Diana Carneiro, IFE MGF, USF Horizonte, publicado em 06/09/2011
Um estudo recentemente publicado no New England Journal of Medicine teve como objectivo avaliar o papel dos antagonistas dos leucotrienos (AL) como fármacos de primeira linha e em associação com os corticóides inalados (CI) no tratamento de doentes asmáticos seguidos em cuidados de saúde primários. Este estudo decorreu em 53 centros de saúde de Inglaterra, num período de dois anos, e englobou 658 doentes asmáticos com idades compreendidas entre os 12 e os 80 anos (poucos doentes com <12 anos de idade). No ensaio onde se avaliou o papel dos AL como fármacos de primeira linha, os doentes asmáticos estavam sintomáticos e necessitavam de iniciar um tratamento preventivo. No ensaio onde se avaliou o papel do AL em associação com os CI, os doentes receberam CI durante> 12 semanas e mantinham sintomas que justificavam a associação de outro fármaco. No primeiro ensaio (primeira linha) foi comparada a administração de AL (148 doentes) vs CI (158 doentes) e no segundo ensaio (associação) foi comparada a associação de AL + CI (170 doentes) vs a associação de CI + β2 agonistas de longa acção (182 doentes). Os autores deste estudo concluíram que os AL são semelhantes aos CI como terapêutica de primeira linha e aos β2 agonistas de longa acção como fármaco de associação aos CI no tratamento da asma no primeiro período de dois meses, o que não se verificou após os dois anos do estudo. Não houve diferenças estatisticamente significativas nos episódios de exacerbações e no resultado do questionário do controlo de asma em ambos os grupos dos dois ensaios. Os resultados deste estudo desafiam as recomendações actuais no tratamento da asma, contudo as suas limitações (sem grupo placebo, grupo muito heterogéneo) não devem alterar a prática clínica actual. Artigo original: http://www.npc.nhs.uk/rapidreview/?p=3847
Antidepressivos não são mais eficazes do que o placebo nos doentes deprimidos com demência Por Joana neto, IFE MGF, USF S João Sobrado, publicado em 17/08/2011
A sertralina e a mirtazapina, muito utilizados em doentes deprimidos com Doença de Alzheimer, não são mais eficazes que o placebo, de acordo com um estudo publicado no The Lancet. Num ensaio duplamente cego, os doentes com Alzheimer e concomitantemente deprimidos foram randomizados em um dos três grupos – placebo, sertralina (dose alvo: 150 mg/dia), ou mirtazapina (45 mg/dia). Cada grupo tinha cerca de 100 doentes. Às 13 semanas, os scores de depressão na demência não diferiam significativamente entre os grupos – todos mostravam melhoria nos scores. No entanto os efeitos adversos foram mais frequentes entre os antidepressivos. Os autores concluem que “os medicamentos das duas classes de antidepressivos mais frequentemente prescritos na depressão dos pacientes com Doença de Alzheimer parecem não ser mais eficazes que o placebo” . Sugerem que estes medicamentos devam ser reservados para aqueles cuja depressão não resolve após 3 meses de seguimento pelos serviços especializados.
Artigo original: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60830-1/abstract
Olmesartan com "DOE", mas sem "POEM"? Por Lígia Torres Lima, IFE MGF, USF S. João Sobrado, publicado em 11/07/2011
No ensaio ROADMAP verificou-se que o olmesartan retarda o aparecimento de microalbuminúria em doentes com diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) e normoalbuminúria. Este é um resultado orientado para a doença (disease-oriented outcome) que sugere um potencial efeito benéfico deste anatagonista dos receptores da angiotensina II (ARA II). Contudo, verificou-se a ocorrência de um maior número de eventos cardiovasculares (CV) fatais nos doentes sob tratamento com este fármaco, comparando com o placebo — 15 doentes (0.7%) vs. 3 doentes (0.1%) (P=0.01). Assim, este ensaio alerta para a provável existência de um risco superior de eventos CV fatais em doentes com DM 2 medicados com olmesartan, principalmente, se tiverem doença coronária (DC) pré-existente. No entanto, estes dados ainda não podem ser considerados definitivos, sendo necessário aguardar a sua avaliação pelas autoridades competentes. Entretanto, esta informação reforça a recomendação de que os inibidores da enzima de conversão da ansgiotensina (IECA) deverão ser a escolha de primeira linha quando existe indicação para um fármaco inibidor do sistema renina-angiotensina, havendo maior evidência sobre a sua eficácia e segurança. A única vantagem dos ARA II em relação aos IECA é o menor risco de tosse. Desta forma, os ARA II estão indicados como alternativa aos IECA, quando estes não são tolerados. Artigo original: Haller H, et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364:907–17
Tiotrópio vs salmeterol e a abordagem da DPOC segundo guidelines do NICE Por Joana neto, IFE MGF, USF S João Sobrado, publicado em 05/07/2011
O estudo controlado e randomisado POET-COPD revelou que o tiotrópio reduz o risco de exacerbações moderadas ou graves, comparado com o salmeterol, em pessoas com DPOC moderada a muito grave (FEV1 previsto ≤70%) com história de exacerbações. Devido a incertezas relativamente à utilização de corticóides inalados (CIs) neste estudo, a aplicabilidade destes achados nas pessoas com doença grave a muito grave no contexto das guidelines do NICE não é linear.
As guidelines do NICE na DPOC orientam no sentido de, nas pessoas com exacerbações ou dispneia persistente apesar do uso de broncodilatadores de acção curta, lhes deve ser oferecido ou um antagonista muscarínico de longa acção (LAMA) ou um agonista beta de longa acção (LABA). Se for escolhido o LABA nos doentes com DPOC grave a muito grave (FEV1 previsto <50%) deve ser prescrito juntamente com um CI. O único LAMA actualmente licenciado é o tiotrópio. No entanto, o NICE não dá preferência a nenhuma destas opções. Dado que o tratamento precisa de ser seleccionado numa base individual, os médicos e doentes podem preferir considerar os outcomes deste estudo juntamente com outros factores (como a susceptibilidade individual aos diferentes inaladores, tolerância individual ao tratamento e, quando relevante, possíveis efeitos adversos dos CIs).
Resultados deste estudo O outcome primário foi o tempo até à primeira exacerbação. Este foi maior no grupo com o tiotrópio que no do salbutamol (hazard ratio [HR], 0.83; 95% confidence interval [CI], 0.77 to 0.90, P<0.001). Um efeito semelhante foi observado quando o tipo de exacerbação foi considerado: o HR para a exacerbação moderada foi de 0.86 (95%IC 0.79 to 0.93, P<0.001) e para a grave de 0.72 (95%IC 0.61 to 0.85). O tiotrópio reduziu significativamente a taxa anual de exacerbações (0.64 vs. 0.72; rate ratio 0.89, 95%IC, 0.83 to 0.96, P=0.002), comparado com o salmeterol. Quando se compararam os diferentes tipos de exacerbações separadamente, o tiotrópio foi o que reduziu simultaneamente as taxas de ambos os tipos de exacerbações: moderadas (0.54 vs. 0.59, rate ratio 0.93, 95%IC 0.86 to 1.00, P=0.048) e graves (0.09 vs. 0.13; rate ratio, 0.73; 95%IC, 0.66 to 0.82; P<0.001). O NNT para prevenir pelo menos uma exacerbação de cada tipo durante um ano foi de 24. O NNT para prevenir pelo menos uma exacerbação moderada foi de 36 durante um ano, e o NNT para prevenir pelo menos uma exacerbação grave foi de 48 durante um ano.
Interpretação dos resultados A interpretação deste estudo no contexto das guidelines do NICE é complicado pelo facto de ter sido permitido aos doentes a continuação do tratamento com CIs durante o estudo. Tiotrópio associado aos CIs não é um esquema recomendado pelas referidas guidelines. A análise ideal de subgrupos para permitir a interpretação no contexto destas guidelines teria incluído o tiotrópio versus salmeterol (sem o uso de CIs em qualquer dos grupos) nos doentes com FEV1 previsto de ≥50%, e tiotrópio versus salmeterol mais CIs nos doentes com FEV1 previsto de <50%. Estas análises não estão disponíveis. Mais informação sobre este estudo pode ser encontrada no MeReC Rapid Review No. 3501. Informação sobre a abordagem da DPOC está disponível nos NPC e-learning materials on COPD. Artigo original: Vogelmeier C, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093–103
Revisão das interacções com fármacos de contracepção hormonal – principais alterações Por Diana Carneiro, IFE MGF, USF Horizonte, publicado em 30/06/2011
A Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare publicou, em Janeiro de 2011, uma nova orientação sobre as interacções medicamentosas com os contraceptivos hormonais. Nesta publicação, foram mencionadas algumas alterações relativamente à orientação anterior, das quais saliento: - Antibióticos: Juntamente com a World Health Organization e a U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, a Clinical Effectiveness Unit recomenda que não são necessárias precauções adicionais quando se utilizam contraceptivos hormonais combinados e antibióticos não indutores enzimáticos, por um período de três semanas ou menos e desde que não ocorram vómitos ou diarreia. Contudo, é necessário recomendar precauções contraceptivas adicionais quando prescrevemos antibióticos indutores enzimáticos (rifampicina, rifabutina). - Outros fármacos indutores enzimáticos: Todas as mulheres que iniciem este tipo de fármacos devem ser aconselhadas a utilizarem um método contraceptivo fiável (progestagénio injectável, dispositivo intra-uterino de cobre, sistema intra-uterino com levonorgestrel). - Griseofulvina: A classificação da griseofulvina como um fármaco indutor enzimático oriunda dos estudos efectuados em ratos não foi confirmada nos estudos realizados em seres humanos. Contudo, alterações menstruais e gravidezes foram reportadas. A aparente falta de interacções entre a griseofulvina e muitos outros fármacos que são substratos das enzimas hepáticas sugere que a griseofulvina não é um indutor enzimático clinicamente importante. - Anticoagulantes cumarínicos (varfarina): O uso de estrogénios e/ou progestagénios tem sido associado tanto a aumento como a decréscimo do efeito anticoagulante. Dada a falta de evidência, uma verdadeira interacção é improvável. - Lansoprazol: Existe evidência de que este fármaco não induz nem inibe as enzimas envolvidas no metabolismo dos contraceptivos hormonais. - Lamotrigtina: Novas evidências sugerem que a contracepção hormonal combinada não deve ser recomendada a mulheres a efectuarem lamotrigtina em monoterapia devido ao risco do reduzido controlo das crises convulsivas e à potencial toxicidade. O significado clínico desta interacção é desconhecido e portanto novos estudos são necessários para alterar as recomendações já existentes. - Tacrolimus: A orientação anterior, publicada em 2005, contém um erro indicando que este fármaco é um indutor enzimático, sendo o tacrolimus um inibidor enzimático. - Acetato de ulipristal: Existe uma redução teórica na eficácia dos contraceptivos contendo progestagénios com este contraceptivo de emergência. Precauções adicionais são necessárias. Nesta orientação são abordados os seguintes temas: o mecanismo de interacção dos fármacos com os contraceptivos hormonais, o que deve ser discutido com as mulheres que estão a efectuar contracepção hormonal quando prescrevemos um fármaco, os fármacos que podem afectar a eficácia contraceptiva (ver apêndice 3 com uma tabela resumo) e os métodos contraceptivos adicionais que se recomendam em caso de diminuição da eficácia da contracepção hormonal. Portanto, esta orientação é um documento muito útil para a prática clínica e uma leitura fundamental para todos os profissionais de saúde. Artigo original: http://www.ffprhc.org.uk/pdfs/CEUGuidanceDrugInteractionsHormonal.pdf
NICE actualiza orientações clínicas para abordagem da ansiedade Por Joana Costa, IFE MGF, UCSP Póvoa de Santa Iria, publicado em 06/06/2011
O NICE publicou recentemente uma actualização das orientações clínicas sobre a abordagem da perturbação generalizada da ansiedade (PGA) e do pânico nos adultos (com ou sem agorafobia). As recomendações relativas à PGA sofreram alterações; contudo, as referentes à perturbação de pânico permanecem inalteradas. As orientações clínicas recomendam um plano de acção na PGA por etapas: Etapa 1 – Todas as formas de apresentação e casos suspeitos de PGA - Identificação e avaliação, educação e vigilância activa Etapa 2 – PGA diagnosticada que não melhorou com as intervenções da etapa 1 - Intervenções psicológicas de baixa intensidade Etapa 3 – PGA com incapacidade funcional ou que não melhorou após a etapa 2 - Oferecer uma intervenção psicológica intensiva individual (terapia cognitivo-comportamental ou de relaxamento) ou tratamento farmacológico. - Se a última for a opção, deve-se optar inicialmente por inibidor selectivo da recaptação da serotonina. Apesar de a sertralina não estar formalmente licenciada para a PGA, o NICE aconselha o seu uso, com algumas ressalvas, dado que é o fármaco mais custo-efectivo. Etapa 4 – PGA refractária ao tratamento e com alto marcada incapacidade funcional ou alto risco de auto-mutilação - Referenciar para a especialidade De notar que: - O tratamento farmacológico não está recomendado nas etapas 1 e 2. - As benzodiazepinas não devem ser instituídas quer pelos cuidados primários quer pelos secundários, excepto como tratamento de curto prazo durante as crises. - Os antipsicóticos não devem ser instituídos pelos cuidados primários no tratamento da PGA. Artigos originais: - NPC. NICE updates Anxiety Guideline. MeReC Monthly, 38, May 2011.- NICE. Generalised anxiety and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Clinical guideline 113. January 2011
A Eplerenona desempenha algum papel no tratamento da Insuficiência Cardíaca Classe II? Por Diana Carneiro, IFE MGF, USF Horizonte, publicado em 26/04/2011 O estudo EMPHASIS-HF foi publicado no The New England Journal of Medicine, em Janeiro de 2011, e avaliou o efeito da adição de eplerenona no tratamento padrão da insuficiência cardíaca (IC) sistólica em doentes com sintomas moderados (classe II da New YorK Heart Association - NYHA). Os autores realizaram um estudo (entre Março 2006 e Maio de 2010) duplamente cego, aleatorizado e controlado por placebo, que teve como objectivo comparar o efeito da eplerenona (até 50 mg/dia, n=1364) comparativamente ao placebo (n=1373), em doentes com ≥ 50 anos, IC classe II, fracção de ejecção do ventrículo esquerdo -FEVE ≤ 30% e QRS>130 ms. Os doentes com enfarte agudo do miocárdio - EAM, IC classe III ou IV e hipercaliemia >5 mmol/L foram excluídos do estudo. O outcome primário (morte por causa cardiovascular - CV ou primeiro internamento por IC) ocorreu em 18.3% dos doentes incluídos no grupo eplerenona e em 25.9% dos doentes do grupo placebo (Odds ratio – OR= 0.63, intervalo de confiança – IC= 0.54-0.74, p<0.001, número necessário para tratar – NNT = 13 em 21 meses). A eplerenona também reduziu significativamente as causas de morte por motivos CV e os internamentos por IC ou outra causa CV. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos relativamente aos efeitos adversos, contudo houve um aumento significativo de hipercaliemia no grupo com eplerenona (8.0% vs 3.7%, p<0.001) Apesar da eplerenona, adicionada à terapia recomendada, ter reduzido significativamente o risco de morte e de internamento comparativamente ao placebo, existem limitações importantes neste estudo que colocam em causa a administração da eplerenona a todos os doentes com IC classe II. Primeiro, os doentes seleccionados tinham factores de risco CV adicionais (EAM prévio, internamento prévio por IC, hipertensão arterial, angina, bloqueio de ramo esquerdo). Além disso, os sintomas podem flutuar e a gravidade dos sintomas nem sempre reflecte a gravidade do problema cardíaco subjacente – doentes com doença cardíaca grave podem ter sintomas moderados e vice-versa. Este estudo demonstrou que adicionando eplerenona ao tratamento de 1ª linha recomendado para a IC com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo - DSVE, ocorre uma redução na taxa de mortalidade devido a causas CV e uma redução nos internamentos por IC. Contudo, este facto foi demonstrado num grupo específico de doentes (com factores de risco CV adicionais e internamentos recentes por causas CV) e assim os resultados não podem ser aplicados a todos os doentes com IC classe II. Além disso, não havendo comparação entre a eplerenona e outro antagonista da aldosterona (espironolactona), não sabemos se com a espironolactona podíamos ter os mesmos resultados a custos mais baixos. Assim, devemos continuar a prescrever inibidores da enzima de conversão da angiotensina – IECA´s ou beta- bloqueantes - BB para a IC com DSVE como 1ª linha. Os antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona) podem ser considerados como uma opção de 2ª linha, com indicação para os doentes cujos sintomas persistem apesar da optimização do tratamento de 1ª linha. Artigo original: http://www.npc.nhs.uk/rapidreview/?p=2359
NICE: alterações importantes nas recomendações do uso de clopidogrel e do dipiridamol de libertação modificada Joana Costa, IFE MGF, UCSP Póvoa de Santa Iria, 30/03/2011 O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicou, em Dezembro de 2010, uma revisão das suas recomendações de 2005 sobre o uso do clopidogrel e dipiridamol de libertação modificada após um evento vascular oclusivo ou na doença arterial periférica. As principais implicações da revisão são: Após acidente vascular cerebral isquémico: - O clopidogrel é, actualmente, recomendado sem limite na duração do tratamento. - O dipiridamol, em associação com a aspirina, é recomendado apenas se o clopidogrel estiver contra-indicado ou não for bem tolerado, e o seu uso já não é limitado a um período de dois anos. O mesmo é verdade para o dipiridamol em monoterapia. Após acidente vascular transitório: - Mais uma vez, a associação dipiridamol-aspirina está recomendada e sem limite na duração do tratamento. O dipiridamol em monoterapia, só se a aspirina estiver contra-indicada ou não for bem tolerada. - Não são feitas recomendações quanto ao clopidogrel. Após enfarte agudo do miocárdio: - A aspirina mantém-se como tratamento de eleição. - O clopidogrel está recomendado apenas se a aspirina estiver contra-indicada ou não for bem tolerada. Na doença arterial periférica: - O clopidogrel é, actualmente, recomendado nestas situações. Estas recomendações não se aplicam a pacientes com fibrilhação auricular nem naqueles que necessitam de profilaxia para eventos oclusivos pós-revascularização coronária ou procedimentos na carótida. O tratamento com o clopidogrel deve ser iniciado pelo seu genérico (baixo custo). Pacientes a fazer terapêutica com clopidogrel ou dipiridamol, com ou sem aspirina, à parte desta nova revisão, devem continuar o tratamento até os próprios ou os seus médicos considerarem apropriado parar. Apesar de não estar referido nas recomendações, a aspirina em monoterapia seria a escolha lógica, caso o clopidogrel ou o dipiridamol estiverem contra-indicados. Artigo original: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13285/52030/52030.pdf
A associação ezetimibe/sinvastatina pode reduzir os eventos cardiovasculares em caso de doença renal crónica avançada: mas é melhor do que sinvastatina isoladamente?
Vanessa Xavier, IFE MGF - UCSP Vale Formoso
Num comunicado de imprensa realizado em Novembro de 2010 foram revelados os resultados de um estudo que mostrou que o ezetimibe/sinvastatina (10/20mg dia) foi mais eficaz que o placebo na redução da incidência de eventos cardiovasculares majores em pacientes com doença renal crónica (DRC) em estadio avançado ou terminal. No entanto, este estudo não aborda a principal questão, que é saber se existe eficácia significativa e/ou vantagem em termos de segurança do uso dessa combinação em comparação com o tratamento considerado actualmente de primeira linha, a sinvastatina isoladamente.
Segundo o National Prescribing Center (NPC), este estudo não fornece motivos para mudanças na prescrição de medicamentos hipolipidemiantes. De acordo com as orientações do NICE, a ezetimibe tem um papel limitado, devendo ser usada só no tratamento da hipercolesterolemia primária do adulto (heterozigótica, familiar ou não familiar), desde que se verifique uma das seguintes circunstâncias: • Contra-indicação para o tratamento com estatinas • Intolerância às estatinas • Em associação às estatinas em caso de colesterol total ou colesterol LDL não controlado com o tratamento em monoterapia e em dose adequada de estatina ou se existir incapacidade de aumentar a dose de estatina por intolerância.
De acordo com a orientação do NICE para a DRC, na prevenção primária de doenças cardiovasculares, a terapia com estatinas não deve diferir do seu uso em relação às pessoas sem DRC e deve ser baseada em tabelas de risco cardiovascular existentes para as pessoas com e sem diabetes (ver NICE guidance on lipid modification). Na prevenção secundária, as estatinas devem ser oferecidas a todos os doentes, independentemente dos valores lipídicos basais. É necessário ter em atenção que as tabelas de risco de Framingham podem subestimar significativamente o risco em pessoas com DRC.
Artigo original: http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/diabetes2/merec_monthly_no35.html
Controlo intensivo da Diabetes (HgA1c <6%) em causa - resultados a longo prazo do estudo ACCORD Helena Cabral, IFE MGF – USF Garcia de Orta O estudo ACCORD incluiu 10.000 indivíduos com DM tipo 2 de longa duração e doença cardiovascular ou factores de risco cardiovasculares adicionais, divididos em 2 grupos – tratamento standard com HbA1c alvo <6% e tratamento intensivo com HbA1c alvo entre 7-7.9%. A duração prevista era de 5 anos mas o grupo de tratamento intensivo foi interrompido ao fim de 3 anos e meio, passando a ter HbA1c alvo igual ao outro grupo, uma vez que apresentava um aumento significativo da mortalidade cardiovascular. À data de término do estudo, embora a incidência de enfarte de miocárdio não fatal tenha sido menor no grupo de tratamento intensivo, a mortalidade aos 5 anos foi significativamente mais elevada, apesar da mudança de HbA1c alvo a meio do estudo. Dentro do grupo de tratamento intensivo, foram também analisados os efeitos da redução da pressão arterial para tensão sistólica alvo < 120 mmHg ou <140 mmHg. O grupo de tensão sistólica alvo <120 mmHg apresentou mortalidade mais elevada. As conclusões deste estudo poderão colocar em causa o controlo intensivo da glicemia para valores de HbA1c < 6% em indivíduos de alto risco com DM tipo de longa duração, bem como da pressão arterial sistólica para valores < 120 mmHg. Artigo original: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1006524
Doses baixas de aspirina, a longo prazo, podem reduzir o risco de morte por alguns tipos de neoplasias Por Diana Carneiro, IFE MGF, USF Horizonte, em 20/02/2011
Artigo original: http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/diabetes2/merec_monthly_no35.html
Estudos sobre terapêutica anti-dislipidémica concordantes com as guidelines da NICE Lígia Torres Lima, USF São João de Sobrado Artigo original: http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/cdlipids/merec_monthly_no34.html
Orientações para a obstipação Por Diana Carneiro, IFE MGF, USF Horizonte, em 25/01/2011 No Boletim MeReC do National Prescribing Center (NPC) de Janeiro de 2011 são descritas orientações para a obstipação, utilizando uma abordagem baseada em casos clínicos. São abordados alguns tópicos dos quais saliento: - Quando é que os tratamentos não farmacológicos devem ser utilizados nos adultos? A dieta rica em fibras e o exercício físico regular devem ser aconselhados quando as causas secundárias de obstipação forem excluídas e quando não existam fecalitos. - Quando é que os laxantes devem ser utilizados para tratar a obstipação nos adultos? Os laxantes nem sempre são necessários. Contudo, eles podem ser apropriados quando: - a resposta ao tratamento não farmacológico foi inadequada ou quando não ocorreu efeito após quatro semanas - existam fecalitos - a obstipação ou a dejecção dolorosa estão associadas a doença ou cirurgia - na gravidez/amamentação quando as medidas dietéticas e de alterações de estilos de vida tenham falhado - o doente é idoso e com uma alimentação pobre - a obstipação é secundária a um medicamento que não pode ser suspenso ou alterado (ex: opióides para a dor em neoplasias terminais) - o doente está em período pré-operatório - Qual é a evidência dos dados actuais sobre os diferentes laxantes? Revisões sistemáticas publicadas em 2002 e 2005 encontraram apenas evidências limitadas ou moderadas para suportar a utilização de lactulose na obstipação crónica. Em 2005, foi efectuada uma revisão sistemática que encontrou apenas dois estudos de qualidade suficiente. Estes demonstraram que a lactulose é mais eficaz que placebo na melhora da consistência e da frequência das fezes. A revisão encontrou apenas um estudo que reportou efeitos adversos, este revelou maior distensão abdominal com a lactulose do que com placebo. Relativamente ao polietilenoglicol (PEG), uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2010, revelou que o tratamento com PEG resulta num aumento significativo da frequência das dejecções comparativamente ao placebo. Uma revisão Cochrane de 2010 indicou que o PEG é estatisticamente mais eficaz que a lactulose em relação à frequência de dejecções por semana, à consistência das fezes e à necessidade de produtos adicionais (adultos e crianças). Relativamente ao alívio da dor abdominal, a revisão revelou que o PEG é estatisticamente mais eficaz que a lactulose apenas em crianças. Os autores realçaram que o número de estudos publicados comparando o PEG com a lactulose é escasso. - Quais são as novas opções de tratamento disponíveis para a obstipação? A prucaloprida (Resolor®) é um novo medicamento licenciado para o tratamento da obstipação em mulheres nas quais os laxantes não conseguiram o adequado alívio. Contudo este fármaco deve ser usado com cautela em doentes com história de arritmias ou doença cardiovascular isquémica. Artigo original:http://www.npc.co.uk/ebt/merec/therap/other/merec_bulletin_vol21_no02.html
Corticosteróides inalados mais eficazes do que o montelucaste no controlo da asma em crianças Por Lígia Torres Lima, USF São João de Sobrado
Artigo original: MeReC Monthly nº 32
Por Lígia Torres Lima, USF São João de Sobrado A NICE recomenda sinvastatina 40mg/dia na prevenção secundária de eventos cardiovasculares (CV) e na prevenção primária em adultos com risco de desenvolver doença CV a 10 anos igual ou superior a 20%. Na prevenção secundária, em doentes sem síndrome coronário agudo (SCA), o clínico deverá considerar aumento da sinvastatina para 80mg/dia ou substituição por um fármaco com eficácia e custo semelhantes, apenas naqueles cujo colesterol total é superior ou igual a 4 mmol/L (155 mg/dL) e cujo colesterol-LDL é superior ou igual a 2 mmol/L (77 mg/dL). O ezetimibe tem um papel limitado e é recomendado como opção, pela NICE, apenas no tratamento de adultos com hipercolesterolemia primária (heterozigótica-familiar ou não-familiar), unicamente, nas seguintes circunstâncias:
A associação de ezetimibe à sinvastatina 40mg aumenta, consideravelmente, o custo de aquisição e não tem mostrado melhorar os resultados orientados para o doente (patient oriented outcomes). A evidência existente sobre a eficácia do ezetimibe baseia-se em variáveis intermédias (surrogate outcomes, i.e. descida de colesterol). Não há evidência suficiente para sugerir que a sua associação à sinvastatina 40 mg proporcione melhoria da tolerabilidade, comparativamente à sinvastatina 80 mg ou estatinas alternativas recomendadas pela NICE. Artigo original: MeReC Monthly nº 31
A glucosamina e condroitina não aliviam a dor por osteoartrose Por Carlos Martins, CS S. João, Porto em 20/09/2010 De acordo com uma meta-análise publicada no BMJ, a glucosamina e a condroitina, quer usadas isoladamente, quer usadas em conjunto não apresentam um efeito clinicamente relevante na redução da dor por osteoartrose. Os autores analisaram os resultados de 10 ensaios clínicos randomizados envolvendo 3.800 pacientes alocados em quatro grupos: glucosamina, condroitina, ambos ou placebo. A redução nos "scores" de dor, embora nalguns estudos se tenha revelado estatisticamente significativa, na análise global não se apresenta como clinicamente relevante. Os ensaios clínicos independentes da indústria farmacêutica revelaram menor eficácia destes tratamentos do que os ensaios financiados pela indústria (P=0.02) Os autores apresentam a seguinte conclusão, que me parece muito pertinente: "We are confident that neither of the preparations is dangerous. Therefore, we see no harm in having patients continue these preparations as long as they perceive a benefit and cover the costs of treatment themselves." Ou seja, os tratamentos não parecem trazer dano para os pacientes, há pacientes que podem querer fazer estes tratamentos, mas os mesmos não deverão ser financiados pelos Sistemas de Saúde uma vez que não existe evidência científica que suporte o uso destes medicamentos. Artigo original:BMJ 2010; 341:c4675 1 comentário por anónimo em 20/09/2010: Por outras palavras pode funcionar como um bom placebo... 1 comentário por anónimo em 10/11/2010:
"The meta-analysis is flawed because three (positive)
glucosamine sulphate studies (Reginster 2001; Pavelka 2002 and
Herrero-Beaumont 2007) were "diluted" by including two glucosamine
hydochloride studies (GAIT and McAlindon 2004). Cochrane has already
demonstrated that glucosamine hydrochloride is not effective." Comente este artigo:
Controlo Intensivo da Pressão Arterial na Diabetes Mellitus tipo 2: mensagem-chave do estudo ACCORD Por Lígia Torres Lima, USF São João do Sobrado Os doentes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) têm um risco cardiovascular (CV) aumentado, o qual pode ser reduzido por um melhor controlo da pressão arterial (PA). O ramo da hipertensão arterial (HTA) do estudo ACCORD seguiu 4733 doentes com DM2, com risco CV aumentado, por uma média de 4,7 anos. No grupo submetido a tratamento intensivo, com o objectivo de uma PA sistólica (PAs) menor que 120mmHg, não houve redução estatisticamente significativa da taxa de eventos CV fatais e não fatais, quando comparado com o grupo sob tratamento padrão, com valor alvo de PAs menor que 140mmHg. Verificou-se, contudo, uma pequena diferença, estatisticamente significativa, na taxa total de enfartes – 0,32%/ano no grupo de tratamento intensivo vs 0,53%/ ano no grupo submetido a terapia padrão. Os efeitos adversos do tratamento anti-hipertensivo (hipotensão, hipercalemia, bradicardia ou arritmia) foram mais comuns no grupo submetido a controlo intensivo da PA. Estes resultados obrigam a repensar a abordagem da HTA nos doentes com DM2. Artigo original: http://www.npci.org.uk/blog/?p=1296 Comente este artigo:
Infecção do tracto urinário não complicada: não pedir urocultura por rotina Por Lígia Torres Lima, USF São João do Sobrado No ensaio randomizado controlado Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection, publicado no British Medical Journal, em Fevereiro de 2010, verificou-se não existir vantagem na obtenção rotineira de exame bacteriológico de urina, para orientação do tratamento de infecções do tracto urinário (ITU) não complicadas em mulheres adultas, não grávidas. Quer uma estratégia de “antibioterapia adiada” (sendo prescrita apenas ao fim de 48h, se não houver melhoria sintomática) quer o uso de tiras de teste para direccionar o tratamento, com “prescrição adiada” de reserva, foram eficazes no controlo dos sintomas, comparando com a terapia empírica imediata, permitindo a redução da utilização de antibióticos. De acordo com a Health Protection Agency (HPA), a urocultura de rotina é desnecessária nas cistites não complicadas. Quando a infecção urinária é muito provável (ausência de corrimento ou irritação vaginal com a presença de três ou mais sintomas, como disúria, polaquiúria, poliúria, urgência, desconforto supra-púbico ou hematúria), será razoável recorrer ao tratamento empírico imediato ou adiado (de acordo com a preferência do doente). Nestes casos, a HPA recomenda trimetoprim ou nitrofurantoína, durante 3 dias, excepto se contra-indicado. Se o diagnóstico for duvidoso, pode recorrer-se a tiras de teste para direccionar o tratamento e adoptar uma estratégia de “prescrição adiada” de reserva. As mulheres devem ser esclarecidas e tranquilizadas, especialmente quando se opta por protelar o tratamento. A pielonefrite, ITU em homens, idosos, crianças ou grávidas e as ITU recorrentes, requerem uma abordagem diferente.
Artigo original: http://www.npci.org.uk/blog/?p=1118
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Estudos sugerem ineficácia do ácido acetilsalicílico na prevenção primária em pacientes diabéticos Por Lígia Torres Lima, USF São João do Sobrado publicado em 30/05/2010 O artigo "Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials", foi publicado no British Medical Journal, em Novembro de 2009. Esta meta-análise incluiu 6 estudos controlados randomizados, que compararam a aspirina com um controlo (placebo ou “não-aspirina”), em indivíduos com Diabetes mellitus (DM) e sem doença cardiovascular (DCV) pré-existente. Os resultados demonstraram que a aspirina não reduziu de forma estatisticamente significativa o risco de eventos cardiovasculares (CV) major, mortalidade CV por qualquer causa ou mortalidade por qualquer causa, na população em estudo. A evidência relativamente aos malefícios foi inconsistente. Contudo, não houve aumento estatisticamente significativo do risco de hemorragia gastrointestinal ou outra, com a aspirina, comparando com o grupo de controlo. De acordo com o NICE, as intervenções prioritárias, baseadas na evidência, que reduzem substancialmente o risco cardiovascular (RCV) em indivíduos com DM são:
A aspirina deve ser oferecida a doentes com DM e evidência de DCV, como prevenção secundária de novos eventos CV. No entanto, relativamente ao seu uso para prevenção primária, parece ser mais apropriada uma abordagem individualizada, uma vez que a presença de factores pessoais pode alterar o risco. O estudo supracitado conclui que o benefício do uso da aspirina para prevenção primária de eventos CV, em doentes com DM, continua a carecer de provas. Assim, o regime terapêutico de doentes com DM sem DCV pré-existente, medicados com aspirina, poderá ser simplificado, retirando-se este fármaco. O NICE relembra que na edição de Outubro de 2009 da Drug Safety Update é recomendado o uso de aspirina em baixa dose para prevenção de doença trombótica cerebrovascular ou cardiovascular, apenas em indivíduos que já têm história de doença vascular – i.e., como prevenção secundária. Não está indicado o seu uso para prevenção primária. Artigo original: http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/diabetes2/resources/merec_monthly_no25.pdf
Controlo da glicemia na Diabetes tipo 2: nem oito, nem oitenta! Por Lígia Torres Lima, USF São João do Sobrado publicado em 30/05/2010 De acordo com o estudo Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study, valores de HbA1c quer superiores quer inferiores a cerca de 7,5% (59 mmol/mol), em doentes com Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), estão associados a uma maior mortalidade por todas as causas e a eventos cardiovasculares. Segundo as orientações da NICE: - deve haver um compromisso do paciente no estabelecimento do seu nível-alvo de HbA1C, o qual poderá ser superior a 6,5% (48 mmol/mol); - é recomendada a adição de um segundo agente oral, quando o doente é incapaz de atingir o nível de HbA1C acordado, através da modificação de estilos de vida ou de monoterapia com um anti-diabético oral (ADO) – habitualmente a metformina; - a insulinoterapia é sugerida como opção quando a HbA1c não diminui para níveis inferiores a 7,5% ou outro valor superior acordado. O referido estudo verificou que valores medianos de HbA1c, de cerca de 7,5%, em doentes com DM 2 submetidos a terapêuticas intensivas com ADO combinados ou insulina, estão associados a um menor risco de mortalidade por todas as causas. Valores superiores ou inferiores a este estarão associados a um maior risco.
Esta relação “em U” verificou-se, independentemente de o regime terapêutico ser intensificado com ADO ou insulina. No entanto, os regimes baseados em insulina estiveram associados a maior risco de mortalidade. A menor taxa de sobrevivência em indivíduos com valores baixos de HbA1c poderá estar relacionada com a hipoglicemia, uma complicação comum das abordagens intensivas da DM. A NICE defende que estes achados devem ser interpretados com cautela, visto este estudo observacional ter várias limitações e não terá, só por si, necessariamente, grande impacto nas discussões sobre o tratamento ideal da DM 2. Contudo, se estes dados forem confirmados, será reforçada a ideia de que as guidelines para abordagem da DM 2 poderão necessitar de uma revisão, que inclua um valor mínimo para os valores-alvo de HbA1c. Artigo original: http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/diabetes2/resources/merec_monthly_no25.pdf
As glitazonas duplicam o risco de fractura óssea nas mulheres Comentário à meta-análise “Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes" Por Carla Lopes da Mota, Mariana Morais, Helena Beça (CS de Espinho)
Na meta-análise referida verificou-se que a Rosiglitazona e a Pioglitazona dobram, aproximadamente, o risco de fractura em mulheres, mas não em homens. Orientações da NICE Os médicos devem considerar os alertas da “Medicines and Healthcare products Regulatory Agency“ (MHRA) e seguir as guidelines da NICE relativamente à terapêutica com Glitazonas. Não é recomendado o início ou a continuação do tratamento com a Glitazona em pessoas com risco elevado de fracturas, para além do seu risco cardiovascular, que deve ser sempre avaliado. O ensaio ADDOPT, de 2006, já apontava para a associação entre o risco de fractura e o tratamento com estes anti-diabéticos orais. Foram enviadas cartas dos fabricantes da Rosiglitazona e da Pioglitazona aos profissionais de saúde, no início de 2007, e em Outubro de 2007 a MHRA chamou atenção para este facto no “Drug Safety Update”. O que é que o estudo encontrou? Esta meta-análise é constituída por 10 ensaios controlados e randomizados (ECR), cada um deles com uma duração de, pelo menos, 1 ano e envolve 13.715 doentes. Verificou que a ODDS RATIO (OR) para fracturas com glitazonas comparadas com o grupo controlo (placebo ou outros fármacos hipoglicemiantes orais) era de 1,45 (para um IC de 95%: 1,18 – 1,79; P <0,001). Destes 10 ECR’s, 5 (com 11401 doentes) forneceram dados para a estratificação das fracturas por sexos e encontraram um aumento de risco de fracturas estatisticamente significativo nas mulheres, (OR 2,23, IC 95% - 1,65-3,01; P <0,001), não se tendo verificado o mesmo entre os homens (OR 1,00, IC 95% - 0,73 – 1,39;P=0,98). Os autores do estudo aplicaram o aumento do risco ao risco base de fractura de mulheres com diabetes em 3 grupos de idades diferentes, retiradas dos estudos clínicos. Entre as mulheres com uma média de idades de 56 anos e diagnóstico recente de diabetes, estimaram que para cada 55 mulheres tratadas com glitazonas por um período de um ano, uma mulher extra desenvolverá fractura, o que não ocorreria se não tivesse tomado a glitazona (number needed to harm =55). Isto é equivalente a 18 fracturas extra por cada 1000 doentes/ano. Entre as mulheres pós-menopausa (idade média 65 anos), para cada 31 mulheres tratadas com glitazonas por um período de um ano, uma mulher extra desenvolverá fractura (number needed to harm= 31), equivalente a 32 fracturas por cada 1000 doentes/ano. Na coorte de mulheres mais velhas (idade média de 72 anos) o número necessário para causar dano é de 21, equivalente a 48 fracturas extra por 1000 doentes/ano. Uma limitação importante deste estudo é que a região de fractura (punho, anca e coluna) não foi avaliada. Conclusões da NICE O risco aumentado de fractura parece claro com a utilização de glitazonas. É essencial avaliar este risco para além dos riscos cardiovasculares já conhecidos. A NICE recomenda que as glitazonas não deverão ser iniciadas ou continuadas em pessoas com um risco aumentado de fracturas, como é o caso da diabetes mellitus.
Artigo original: http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/180/1/32
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Por Mariana Morais (CS de Espinho), publicado em 07/02/2009
No estudo Jupiter, a rosuvastatina 20mg /dia reduziu o risco de eventos cardiovasculares (CV) major quando comparada com o placebo, em pessoas com poucos factores de risco CV elevados, excepto a elevação da proteína C reactiva. Houve um aumento do risco de diagnóstico de diabetes efectuado pelos médicos, mas não existiram diferenças no risco de miopatia.
Orientações da NICE
Os médicos devem continuar a seguir as guidelines da NICE relativamente à terapêutica modificadora dos lipidos e utilizar sinvastatina 40 mg/dia para a maioria das pessoas que necessitam de uma estatina. No entanto, o estudo JUPITER oferece alguma segurança sobre a utilização da rosuvastatina quando não é possível utilizar a sinvastatina.
Até o estudo JUPITER ser publicado, nenhum estudo controlado e randomizado (ECR) sobre a rosuvastatina mostrou benefício relativamente à melhoria da esperança ou qualidade de vida. Na verdade, em dois estudos de pacientes com insuficiência cardíaca (GISSI-HF e CORONA), a rosuvastatina mostrou ser ineficaz na redução do endpoint composto de morte CV, enfarte do miocárdio não-fatal e AVC não fatal, apesar da redução significativa do colesterol LDL.
O que é que o estudo encontrou?
JUPITER foi um estudo internacional de larga escala, multicentrico, controladao e randomizado em 17802 homens (>=50 anos) sem história de doença CV. Avaliando os factores de risco convencionais, provavelmente não foram incluídos homens considerados com elevado risco de eventos cardiovasculares. A estimativa do risco de doença CV aos 10 anos, utilizando o instrumento baseado no estudo Framingham, foi inferior a 20 % na maioria das pessoas. No entanto todas apresentavam uma proteína C reactiva elevada o que, de acordo com a American Heart Disease, é um marcador de aumento de risco de doença CV.
Rosuvastationa 20 mg/dia durante uma média de 1.9 anos reduziu o endpoint primário composto (enfarte do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, hospitalização por angina instavel, revascularização arterial ou morte por doenças CV) em 44%, comparado com o placebo (Number Needed to Treat=82). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos relativamente a efeitos secundários renais, hepáticos ou musculares ou diagnóstico de cancro, mas existiu um aumento relativo de 25% no risco de diagnóstico de diabetes mellitus nos doentes a tomar rosuvastatina (number needed to harm=165)
Numa primeira impressão os resultados parecem impressionantes. No entanto, os beneficios e riscos absolutos são que para cada 1000 pessoas que tomam rosuvastatina durante dois anos, 8 evitaram ter um enfarte do miocardio ou acidente vascular cerebral ou morte por outras doenças CV, mas 6 pessoas desenvolveram diabetes, que não teriam se não estivesem a tomar rosuvastatina.
Conclusões da NICE
JUPITER, tendo sido o primeiro estudo a mostrar que a rosuvastatina pode ajudar as pessoas a viver mais tempo ou melhor, demonstra alguma segurança para aqueles que estão a tomar este fármaco, quando as outras estatinas não são possíveis. No entanto, existem algumas imperfeições neste estudo... O estudo foi interrompido mais cedo devido aos benefícios encontrados nas pessoas que estavam a tomar rosuvastatina. Isto significa que o estudo JUPITER só durou uma média de 1,9 anos em vez dos quatro anos que estavam planeados. A interrupção precoce poderá ter levado a algum exagero nos resultados. Além disso, a dose utilizada foi de 20mg/dia, e a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency recomendou não iniciar com esta dose.
A rosuvastatina pode ser considerada em algumas situações nas quais a NICE recomenda a utilização de estatinas de elevada intensidade (exemplo: indivíduos com síndrome coronário agudo ou pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com doença CV ou aumento da excreção de albumina na urina) e em que as estatinas de primeira escolha não sejam toleradas ou sejam contra-indicadas.
Artigo original: http://www.npc.co.uk/MeReC_Monthly/merec_monthly_no10_web.pdf
Guia da NICE para infecções do tracto respiratório superior Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) A NICE recomenda evitar a prescrição imediata de antibióticos na maioria dos utentes que apresentam sinais e sintomas de infecção do trato respiratório superior como otite, amigdalite, sinusite e constipações. Nos adultos e crianças de idade superior a 3 meses com sintomas e exame físico sugestivos de otite media aguda, amigdalite / faringite aguda, constipação, rinossinusite aguda ou tosse aguda/ bronquite aguda deve ser adoptada uma estratégia de “não prescrição de antibióticos” ou “ prescrição adiada”. Os doentes devem ser informados das medidas para o controlo adequado dos sinais e sintomas, incluindo a febre (antipiréticos). O clínico deve garantir, de forma clara, que os antibióticos não são necessários na maioria das situações e por isso não melhoram as queixas, além de que podem estar associados a efeitos secundários (diarreia, vómitos, rash, …). A história natural da doença deve ser explicada, nomeadamente a sua duração previsível (otite media aguda: 4 dias; amigdalite/faringite aguda: 1 semana; constipação: 1 ½ semana; rinossinusite: 2 ½ semana e tosse aguda / bronquite aguda: 3 semanas), tranquilizando assim o doente e/ou os seus familiares. É fundamental que os pacientes tenham conhecimento de que devem ser reobservados se a situação clínica se agravar ou se prolongar para além do período previsível de doença.
Dependendo da avaliação clínica, pode ser considerada a estratégia de “prescrição imediata” de antibióticos nos seguintes pacientes: · Otite média aguda bilateral em crianças com menos de 2 anos. · Otite média aguda em crianças com otorreia. · Amigdalite / faringite aguda se 3 ou mais critérios de Centor1
1 Critérios de Centor: presença de exsudado nas amígdalas ou faringe, linfadenopatia cervical anterior dolorosa ou linfadenite, historia de febre e ausência de tosse.
A prescrição imediata de antibióticos deve ser utilizada se: · Paciente com elevado risco de complicações severas devido a comorbilidades (doença cardíaca, pulmonar, hepática, renal, neuromuscular, imunossupressão, fibrose cística e crianças pequenas que nasceram prematuras) · Paciente com idade superior a 65 anos com tosse aguda e dois ou mais dos seguintes critérios, ou idade superior a 80 anos com tosse aguda e um ou mais dos seguintes critérios: § Hospitalização no último ano. § Diabetes tipo 1 ou 2. § Historia de insuficiência cardíaca congestiva. § Corticoterapia.
NICE: Actualização das orientações da abordagem da diabetes tipo 2 Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) Em Maio de 2008, a NICE actualizou o seu guia de actuação na diabetes tipo 2. As principais alterações e pontos-chave incluem: · Envolver o utente nas decisões relativamente ao valor de HbA1c. Este valor poderá ser superior a 6,5%. · Oferecer apenas a auto-vigilância da glicemia a utentes com diagnóstico de novo, como uma medida de educação para a saúde. O seu objectivo deve ser discutido, assim como a sua interpretação e modo de actuação. · Utilizar aspirina 75 mg / dia nos doentes com elevado risco cardiovascular ou idade ≥ 50 anos, se tensão arterial < 145 / 90mmHg · Utilizar a metformina como agente hipoglicemiante oral de primeira linha nos doentes com excesso de peso ou obesos. Considerar a utilização de sulfonilureias nos doentes não-obesos, se a metformina estiver contra-indicada ou não for tolerada ou em associação com esta. As glitazonas devem ser consideradas tratamento de terceira linha. · A droga anti-hipertensiva de primeira linha é um IECA, associado a um diurético ou a um antagonista dos canais de cálcio nos doentes cuja tensão arterial não está controlada em monoterapia ou em doentes com descendência em África ou Caraíbas. A associação a outras drogas deverá ser efectuada conforme necessário para o controlo da tensão arterial. · Iniciar sinvastatina 40 mg / dia nos doentes com idade ≥ 40 anos (excepto se risco cardiovascular baixo). Considerar a sua utilização dos doentes com idade < 40 anos se risco cardiovascular elevado. Aumentar para 80mg/dia se valor do colesterol LDL ≥ 77 mg / dl (2 mmol / l). Se existir doença cardiovascular ou microalbuminúria, considerar a intensificação da terapia optando por outra estatina ou associando ezetimibe, de forma a atingir estes valores alvo de LDL. Artigo original: http://www.npc.co.uk/MeReC_Monthly/merec_monthly_no5_web.pdf
Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) A NICE publicou, em Maio de 2008, o documento “NICE clinical guideline on cardiovascular (CV) risk assessment and lipid modification”. Apresenta-se um pequeno resumo sobre a utilização de estatinas na prevenção primária das doenças cardiovasculares. Na prevenção primária das doenças cardiovasculares, a terapêutica com estatinas está recomendada em adultos com risco cardiovascular a 10 anos maior ou igual a 20%. A NICE recomenda a utilização de 40mg/dia de sinvastatina como opção de primeira linha. Não estão definidos valores alvo de colesterol. Se existir a possibilidade de interacções medicamentosas, ou a sinvastatina 40mg/dia estiver contra-indicada, deve ser utilizada uma dose menor de sinvastatina ou uma estatina alternativa, como a pravastatina. Deve ser utilizada uma estratégia sistemática ao nível dos cuidados de saúde primários no sentido de identificar os pacientes com idade compreendida entre 40 e os 74 anos que possam apresentar um elevado risco cardiovascular. Antes de oferecer uma terapêutica modificadora dos lípidos para prevenção primária, todos os outros factores de risco cardiovasculares modificáveis devem ser abordados e modificados, se possível. Os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação analítica e as comorbilidades e causas secundárias de dislipidemia devem ser tratadas. A avaliação deve incluir: - Hábitos tabágicos e alcoólicos - Medição da tensão arterial - Avaliação do índice de massa corporal - Perfil lipídico - Glicose em jejum - Função renal - Transaminases - TSH, se existir dislipidemia
Artigo original: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG67FullGuideline1.pdf
Bloqueadores dos receptores da angiotensina II Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) No mês de Junho de 2008, o MeRec Monthly (publicação do National Prescribing Centre) publicou um artigo sobre o uso dos antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs) e o estudo ONTARGET. Apresento um resumo das principais conclusões deste boletim de Junho de 2008 com o título: “Commonly used treatment options provide limited benefit but cost a lot of money” A droga de primeira linha do sistema renina - angiotensina para os doentes com elevado risco cardiovascular, com ou sem insuficiência cardíaca, é um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA). Os ARAS são considerados uma alternativa nos doentes que não toleram os IECA devido à tosse. É importante não esquecer que a tosse pode ocorrer também com os ARAs. São necessários 56 meses de tratamento com ARAs em 32 doentes para prevenir uma interrupção do tratamento com IECAs devido à tosse. No Reino Unido, em 2007/08, apesar dos ARAs terem representado apenas 28% do total das drogas do sistema renina – angiotensina (ARAs e IECAs) prescritos nos cuidados primários, constituíram 62% do total de custos com esta medicação. Devido ao seu maior custo, os ARAs devem geralmente ser utilizados apenas nos doentes que não conseguem tolerar um IECA. De acordo com o estudo ONTARGET parece também existir pouco benefício em adicionar um ARA a um IECA em doentes com elevado risco cardiovascular e que não têm insuficiência cardíaca. Na realidade, o estudo demonstrou que a combinação de um ARA com um IECA, não previne os eventos cardiovasculares e, por outro lado, aumenta o risco de efeitos adversos suficientemente graves para provocar a interrupção do tratamento (por exemplo, devido a episódios hipotensivos, diarreia e diminuição da função renal). O estudo considerou doentes com elevado risco cardiovascular quando idade ≥ 55 anos e doença coronária, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular ou doentes com diabetes e lesão de órgão - alvo. A combinação de um ARA com um IECA pode ser uma opção em doentes com insuficiência cardíaca crónica e que se mantêm sintomáticos apesar de terapia optimizada com IECA+bloqueador dos receptores beta+diuréticos (de acordo com o MeReC Bulletin de insuficiência cardíaca crónica). Artigo original: NPC. Angiotensin II receptor blockers. MeReC Monthly No.3 June 2008
Prescrição de antiagregantes plaquetários Em 2005, o MeReC bulletin (publicação do National Prescribing Centre) publicou uma revisão sobre o uso dos antiagrenates plaquetários. Eis as principais conclusões…
Na prevenção primária de eventos cardiovasculares, recomenda-se: - a prescrição de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose (75mg /dia), em pacientes de alto risco cardiovascular com idade superior a 50 anos, desde que a hipertensão se encontre devidamente controlada; - o uso de clopidogrel / dipiridamol-LM não estão indicados na prevenção primária.
Na prevenção secundária de eventos cardiovasculares: - o AAS em baixa dose (75mg /dia) deverá ser mantido indefinidamente após enfarte agudo do miocárdio ou em doentes com doença arterial periférica sintomática; - o AAS (75mg ou 50mg) associado ao dipiridamol (200mg) bid após AVC isquémico ou AIT deverá ser mantido por 2 anos. Depois disso, se o tratamento não for bem tolerado, deverá ser mantido o AAS. - em doentes não tolerantes ao AAS por dispepsia ou risco de hemorragia gastrointestinal, deverá ser ponderada a associação de um inibidor da bomba de protões; - o clopidogrel (75mg/dia) é uma alternativa a considerar nos doentes com hipersensibilidade ao AAS ou intolerância gastrointestinal severa ao AAS; - nos doentes com síndrome coronário agudo sem elevação do segmento ST o uso de clopidogrel (75mg/dia) associado a AAS (75mg/dia) deverá ser mantido por um período de 12 meses. Depois disso, recomenda-se o uso isolado do AAS em baixa dose.
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Aequanimitas. With other Addresses to Medical Students,
Nurses and Practitioners of Medicine
Cidadela
