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02/07/2008 Medicina Geral e Familiar e Hipermercados 27/05/2008 Da janela do consultório de um médico de família 27/04/2008
Infecção do tracto urinário não complicada: não pedir urocultura por rotina Estudos sugerem ineficácia do ácido acetilsalicílico na prevenção primária em pacientes diabéticos Controlo da glicemia na Diabetes tipo 2: nem oito, nem oitenta! As glitazonas duplicam o risco de fractura óssea nas mulheres Guia da NICE para infecções do tracto respiratório superior NICE: Actualização das orientações da abordagem da diabetes tipo 2 Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares Bloqueadores dos receptores da angiotensina II
Prescrição de antiagregantes plaquetários
Enfarte do miocárdio
Destaques
Ferramentas: Electronic Preventive Services USPSTF Ferramentas: Risco cardiovascular Educação: Uso de imagens e vídeo Revistas: edição especial RPCG Publicidade
O livro que
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tocou
Armando Brito de Sá, médico de família, professor da Faculdade de Medicina de Lisboa Leitura Médica
Sir William Osler (1849-1919) é uma das figuras marcantes da prática e do ensino da medicina do Século XX. Um conjunto de comunicações e conferências por si produzidas foi editado pela primeira vez em 1904... (cont.)
Outras leituras
Os livros do final da adolescência são, por norma, os mais marcantes nas nossas vidas. Não foi excepção comigo – algumas das obras que mais prezo li-as nesse tempo. (cont.)
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Prescrição racional
Infecção do tracto urinário não complicada: não pedir urocultura por rotina Por Lígia Torres Lima, USF São João do Sobrado No ensaio randomizado controlado Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection, publicado no British Medical Journal, em Fevereiro de 2010, verificou-se não existir vantagem na obtenção rotineira de exame bacteriológico de urina, para orientação do tratamento de infecções do tracto urinário (ITU) não complicadas em mulheres adultas, não grávidas. Quer uma estratégia de “antibioterapia adiada” (sendo prescrita apenas ao fim de 48h, se não houver melhoria sintomática) quer o uso de tiras de teste para direccionar o tratamento, com “prescrição adiada” de reserva, foram eficazes no controlo dos sintomas, comparando com a terapia empírica imediata, permitindo a redução da utilização de antibióticos. De acordo com a Health Protection Agency (HPA), a urocultura de rotina é desnecessária nas cistites não complicadas. Quando a infecção urinária é muito provável (ausência de corrimento ou irritação vaginal com a presença de três ou mais sintomas, como disúria, polaquiúria, poliúria, urgência, desconforto supra-púbico ou hematúria), será razoável recorrer ao tratamento empírico imediato ou adiado (de acordo com a preferência do doente). Nestes casos, a HPA recomenda trimetoprim ou nitrofurantoína, durante 3 dias, excepto se contra-indicado. Se o diagnóstico for duvidoso, pode recorrer-se a tiras de teste para direccionar o tratamento e adoptar uma estratégia de “prescrição adiada” de reserva. As mulheres devem ser esclarecidas e tranquilizadas, especialmente quando se opta por protelar o tratamento. A pielonefrite, ITU em homens, idosos, crianças ou grávidas e as ITU recorrentes, requerem uma abordagem diferente.
Artigo original: http://www.npci.org.uk/blog/?p=1118
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Estudos sugerem ineficácia do ácido acetilsalicílico na prevenção primária em pacientes diabéticos Por Lígia Torres Lima, USF São João do Sobrado publicado em 30/05/2010 O artigo "Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials", foi publicado no British Medical Journal, em Novembro de 2009. Esta meta-análise incluiu 6 estudos controlados randomizados, que compararam a aspirina com um controlo (placebo ou “não-aspirina”), em indivíduos com Diabetes mellitus (DM) e sem doença cardiovascular (DCV) pré-existente. Os resultados demonstraram que a aspirina não reduziu de forma estatisticamente significativa o risco de eventos cardiovasculares (CV) major, mortalidade CV por qualquer causa ou mortalidade por qualquer causa, na população em estudo. A evidência relativamente aos malefícios foi inconsistente. Contudo, não houve aumento estatisticamente significativo do risco de hemorragia gastrointestinal ou outra, com a aspirina, comparando com o grupo de controlo. De acordo com o NICE, as intervenções prioritárias, baseadas na evidência, que reduzem substancialmente o risco cardiovascular (RCV) em indivíduos com DM são:
A aspirina deve ser oferecida a doentes com DM e evidência de DCV, como prevenção secundária de novos eventos CV. No entanto, relativamente ao seu uso para prevenção primária, parece ser mais apropriada uma abordagem individualizada, uma vez que a presença de factores pessoais pode alterar o risco. O estudo supracitado conclui que o benefício do uso da aspirina para prevenção primária de eventos CV, em doentes com DM, continua a carecer de provas. Assim, o regime terapêutico de doentes com DM sem DCV pré-existente, medicados com aspirina, poderá ser simplificado, retirando-se este fármaco. O NICE relembra que na edição de Outubro de 2009 da Drug Safety Update é recomendado o uso de aspirina em baixa dose para prevenção de doença trombótica cerebrovascular ou cardiovascular, apenas em indivíduos que já têm história de doença vascular – i.e., como prevenção secundária. Não está indicado o seu uso para prevenção primária. Artigo original: http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/diabetes2/resources/merec_monthly_no25.pdf
Controlo da glicemia na Diabetes tipo 2: nem oito, nem oitenta! Por Lígia Torres Lima, USF São João do Sobrado publicado em 30/05/2010 De acordo com o estudo Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study, valores de HbA1c quer superiores quer inferiores a cerca de 7,5% (59 mmol/mol), em doentes com Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), estão associados a uma maior mortalidade por todas as causas e a eventos cardiovasculares. Segundo as orientações da NICE: - deve haver um compromisso do paciente no estabelecimento do seu nível-alvo de HbA1C, o qual poderá ser superior a 6,5% (48 mmol/mol); - é recomendada a adição de um segundo agente oral, quando o doente é incapaz de atingir o nível de HbA1C acordado, através da modificação de estilos de vida ou de monoterapia com um anti-diabético oral (ADO) – habitualmente a metformina; - a insulinoterapia é sugerida como opção quando a HbA1c não diminui para níveis inferiores a 7,5% ou outro valor superior acordado. O referido estudo verificou que valores medianos de HbA1c, de cerca de 7,5%, em doentes com DM 2 submetidos a terapêuticas intensivas com ADO combinados ou insulina, estão associados a um menor risco de mortalidade por todas as causas. Valores superiores ou inferiores a este estarão associados a um maior risco.
Esta relação “em U” verificou-se, independentemente de o regime terapêutico ser intensificado com ADO ou insulina. No entanto, os regimes baseados em insulina estiveram associados a maior risco de mortalidade. A menor taxa de sobrevivência em indivíduos com valores baixos de HbA1c poderá estar relacionada com a hipoglicemia, uma complicação comum das abordagens intensivas da DM. A NICE defende que estes achados devem ser interpretados com cautela, visto este estudo observacional ter várias limitações e não terá, só por si, necessariamente, grande impacto nas discussões sobre o tratamento ideal da DM 2. Contudo, se estes dados forem confirmados, será reforçada a ideia de que as guidelines para abordagem da DM 2 poderão necessitar de uma revisão, que inclua um valor mínimo para os valores-alvo de HbA1c. Artigo original: http://www.npc.co.uk/ebt/merec/cardio/diabetes2/resources/merec_monthly_no25.pdf
As glitazonas duplicam o risco de fractura óssea nas mulheres Comentário à meta-análise “Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes" Por Carla Lopes da Mota, Mariana Morais, Helena Beça (CS de Espinho)
Na meta-análise referida verificou-se que a Rosiglitazona e a Pioglitazona dobram, aproximadamente, o risco de fractura em mulheres, mas não em homens. Orientações da NICE Os médicos devem considerar os alertas da “Medicines and Healthcare products Regulatory Agency“ (MHRA) e seguir as guidelines da NICE relativamente à terapêutica com Glitazonas. Não é recomendado o início ou a continuação do tratamento com a Glitazona em pessoas com risco elevado de fracturas, para além do seu risco cardiovascular, que deve ser sempre avaliado. O ensaio ADDOPT, de 2006, já apontava para a associação entre o risco de fractura e o tratamento com estes anti-diabéticos orais. Foram enviadas cartas dos fabricantes da Rosiglitazona e da Pioglitazona aos profissionais de saúde, no início de 2007, e em Outubro de 2007 a MHRA chamou atenção para este facto no “Drug Safety Update”. O que é que o estudo encontrou? Esta meta-análise é constituída por 10 ensaios controlados e randomizados (ECR), cada um deles com uma duração de, pelo menos, 1 ano e envolve 13.715 doentes. Verificou que a ODDS RATIO (OR) para fracturas com glitazonas comparadas com o grupo controlo (placebo ou outros fármacos hipoglicemiantes orais) era de 1,45 (para um IC de 95%: 1,18 – 1,79; P <0,001). Destes 10 ECR’s, 5 (com 11401 doentes) forneceram dados para a estratificação das fracturas por sexos e encontraram um aumento de risco de fracturas estatisticamente significativo nas mulheres, (OR 2,23, IC 95% - 1,65-3,01; P <0,001), não se tendo verificado o mesmo entre os homens (OR 1,00, IC 95% - 0,73 – 1,39;P=0,98). Os autores do estudo aplicaram o aumento do risco ao risco base de fractura de mulheres com diabetes em 3 grupos de idades diferentes, retiradas dos estudos clínicos. Entre as mulheres com uma média de idades de 56 anos e diagnóstico recente de diabetes, estimaram que para cada 55 mulheres tratadas com glitazonas por um período de um ano, uma mulher extra desenvolverá fractura, o que não ocorreria se não tivesse tomado a glitazona (number needed to harm =55). Isto é equivalente a 18 fracturas extra por cada 1000 doentes/ano. Entre as mulheres pós-menopausa (idade média 65 anos), para cada 31 mulheres tratadas com glitazonas por um período de um ano, uma mulher extra desenvolverá fractura (number needed to harm= 31), equivalente a 32 fracturas por cada 1000 doentes/ano. Na coorte de mulheres mais velhas (idade média de 72 anos) o número necessário para causar dano é de 21, equivalente a 48 fracturas extra por 1000 doentes/ano. Uma limitação importante deste estudo é que a região de fractura (punho, anca e coluna) não foi avaliada. Conclusões da NICE O risco aumentado de fractura parece claro com a utilização de glitazonas. É essencial avaliar este risco para além dos riscos cardiovasculares já conhecidos. A NICE recomenda que as glitazonas não deverão ser iniciadas ou continuadas em pessoas com um risco aumentado de fracturas, como é o caso da diabetes mellitus.
Artigo original: http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/180/1/32
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Por Mariana Morais (CS de Espinho), publicado em 07/02/2009
No estudo Jupiter, a rosuvastatina 20mg /dia reduziu o risco de eventos cardiovasculares (CV) major quando comparada com o placebo, em pessoas com poucos factores de risco CV elevados, excepto a elevação da proteína C reactiva. Houve um aumento do risco de diagnóstico de diabetes efectuado pelos médicos, mas não existiram diferenças no risco de miopatia.
Orientações da NICE
Os médicos devem continuar a seguir as guidelines da NICE relativamente à terapêutica modificadora dos lipidos e utilizar sinvastatina 40 mg/dia para a maioria das pessoas que necessitam de uma estatina. No entanto, o estudo JUPITER oferece alguma segurança sobre a utilização da rosuvastatina quando não é possível utilizar a sinvastatina.
Até o estudo JUPITER ser publicado, nenhum estudo controlado e randomizado (ECR) sobre a rosuvastatina mostrou benefício relativamente à melhoria da esperança ou qualidade de vida. Na verdade, em dois estudos de pacientes com insuficiência cardíaca (GISSI-HF e CORONA), a rosuvastatina mostrou ser ineficaz na redução do endpoint composto de morte CV, enfarte do miocárdio não-fatal e AVC não fatal, apesar da redução significativa do colesterol LDL.
O que é que o estudo encontrou?
JUPITER foi um estudo internacional de larga escala, multicentrico, controladao e randomizado em 17802 homens (>=50 anos) sem história de doença CV. Avaliando os factores de risco convencionais, provavelmente não foram incluídos homens considerados com elevado risco de eventos cardiovasculares. A estimativa do risco de doença CV aos 10 anos, utilizando o instrumento baseado no estudo Framingham, foi inferior a 20 % na maioria das pessoas. No entanto todas apresentavam uma proteína C reactiva elevada o que, de acordo com a American Heart Disease, é um marcador de aumento de risco de doença CV.
Rosuvastationa 20 mg/dia durante uma média de 1.9 anos reduziu o endpoint primário composto (enfarte do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, hospitalização por angina instavel, revascularização arterial ou morte por doenças CV) em 44%, comparado com o placebo (Number Needed to Treat=82). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos relativamente a efeitos secundários renais, hepáticos ou musculares ou diagnóstico de cancro, mas existiu um aumento relativo de 25% no risco de diagnóstico de diabetes mellitus nos doentes a tomar rosuvastatina (number needed to harm=165)
Numa primeira impressão os resultados parecem impressionantes. No entanto, os beneficios e riscos absolutos são que para cada 1000 pessoas que tomam rosuvastatina durante dois anos, 8 evitaram ter um enfarte do miocardio ou acidente vascular cerebral ou morte por outras doenças CV, mas 6 pessoas desenvolveram diabetes, que não teriam se não estivesem a tomar rosuvastatina.
Conclusões da NICE
JUPITER, tendo sido o primeiro estudo a mostrar que a rosuvastatina pode ajudar as pessoas a viver mais tempo ou melhor, demonstra alguma segurança para aqueles que estão a tomar este fármaco, quando as outras estatinas não são possíveis. No entanto, existem algumas imperfeições neste estudo... O estudo foi interrompido mais cedo devido aos benefícios encontrados nas pessoas que estavam a tomar rosuvastatina. Isto significa que o estudo JUPITER só durou uma média de 1,9 anos em vez dos quatro anos que estavam planeados. A interrupção precoce poderá ter levado a algum exagero nos resultados. Além disso, a dose utilizada foi de 20mg/dia, e a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency recomendou não iniciar com esta dose.
A rosuvastatina pode ser considerada em algumas situações nas quais a NICE recomenda a utilização de estatinas de elevada intensidade (exemplo: indivíduos com síndrome coronário agudo ou pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com doença CV ou aumento da excreção de albumina na urina) e em que as estatinas de primeira escolha não sejam toleradas ou sejam contra-indicadas.
Artigo original: http://www.npc.co.uk/MeReC_Monthly/merec_monthly_no10_web.pdf
Guia da NICE para infecções do tracto respiratório superior Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) A NICE recomenda evitar a prescrição imediata de antibióticos na maioria dos utentes que apresentam sinais e sintomas de infecção do trato respiratório superior como otite, amigdalite, sinusite e constipações. Nos adultos e crianças de idade superior a 3 meses com sintomas e exame físico sugestivos de otite media aguda, amigdalite / faringite aguda, constipação, rinossinusite aguda ou tosse aguda/ bronquite aguda deve ser adoptada uma estratégia de “não prescrição de antibióticos” ou “ prescrição adiada”. Os doentes devem ser informados das medidas para o controlo adequado dos sinais e sintomas, incluindo a febre (antipiréticos). O clínico deve garantir, de forma clara, que os antibióticos não são necessários na maioria das situações e por isso não melhoram as queixas, além de que podem estar associados a efeitos secundários (diarreia, vómitos, rash, …). A história natural da doença deve ser explicada, nomeadamente a sua duração previsível (otite media aguda: 4 dias; amigdalite/faringite aguda: 1 semana; constipação: 1 ½ semana; rinossinusite: 2 ½ semana e tosse aguda / bronquite aguda: 3 semanas), tranquilizando assim o doente e/ou os seus familiares. É fundamental que os pacientes tenham conhecimento de que devem ser reobservados se a situação clínica se agravar ou se prolongar para além do período previsível de doença.
Dependendo da avaliação clínica, pode ser considerada a estratégia de “prescrição imediata” de antibióticos nos seguintes pacientes: · Otite média aguda bilateral em crianças com menos de 2 anos. · Otite média aguda em crianças com otorreia. · Amigdalite / faringite aguda se 3 ou mais critérios de Centor1
1 Critérios de Centor: presença de exsudado nas amígdalas ou faringe, linfadenopatia cervical anterior dolorosa ou linfadenite, historia de febre e ausência de tosse.
A prescrição imediata de antibióticos deve ser utilizada se: · Paciente com elevado risco de complicações severas devido a comorbilidades (doença cardíaca, pulmonar, hepática, renal, neuromuscular, imunossupressão, fibrose cística e crianças pequenas que nasceram prematuras) · Paciente com idade superior a 65 anos com tosse aguda e dois ou mais dos seguintes critérios, ou idade superior a 80 anos com tosse aguda e um ou mais dos seguintes critérios: § Hospitalização no último ano. § Diabetes tipo 1 ou 2. § Historia de insuficiência cardíaca congestiva. § Corticoterapia.
NICE: Actualização das orientações da abordagem da diabetes tipo 2 Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) Em Maio de 2008, a NICE actualizou o seu guia de actuação na diabetes tipo 2. As principais alterações e pontos-chave incluem: · Envolver o utente nas decisões relativamente ao valor de HbA1c. Este valor poderá ser superior a 6,5%. · Oferecer apenas a auto-vigilância da glicemia a utentes com diagnóstico de novo, como uma medida de educação para a saúde. O seu objectivo deve ser discutido, assim como a sua interpretação e modo de actuação. · Utilizar aspirina 75 mg / dia nos doentes com elevado risco cardiovascular ou idade ≥ 50 anos, se tensão arterial < 145 / 90mmHg · Utilizar a metformina como agente hipoglicemiante oral de primeira linha nos doentes com excesso de peso ou obesos. Considerar a utilização de sulfonilureias nos doentes não-obesos, se a metformina estiver contra-indicada ou não for tolerada ou em associação com esta. As glitazonas devem ser consideradas tratamento de terceira linha. · A droga anti-hipertensiva de primeira linha é um IECA, associado a um diurético ou a um antagonista dos canais de cálcio nos doentes cuja tensão arterial não está controlada em monoterapia ou em doentes com descendência em África ou Caraíbas. A associação a outras drogas deverá ser efectuada conforme necessário para o controlo da tensão arterial. · Iniciar sinvastatina 40 mg / dia nos doentes com idade ≥ 40 anos (excepto se risco cardiovascular baixo). Considerar a sua utilização dos doentes com idade < 40 anos se risco cardiovascular elevado. Aumentar para 80mg/dia se valor do colesterol LDL ≥ 77 mg / dl (2 mmol / l). Se existir doença cardiovascular ou microalbuminúria, considerar a intensificação da terapia optando por outra estatina ou associando ezetimibe, de forma a atingir estes valores alvo de LDL. Artigo original: http://www.npc.co.uk/MeReC_Monthly/merec_monthly_no5_web.pdf
Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) A NICE publicou, em Maio de 2008, o documento “NICE clinical guideline on cardiovascular (CV) risk assessment and lipid modification”. Apresenta-se um pequeno resumo sobre a utilização de estatinas na prevenção primária das doenças cardiovasculares. Na prevenção primária das doenças cardiovasculares, a terapêutica com estatinas está recomendada em adultos com risco cardiovascular a 10 anos maior ou igual a 20%. A NICE recomenda a utilização de 40mg/dia de sinvastatina como opção de primeira linha. Não estão definidos valores alvo de colesterol. Se existir a possibilidade de interacções medicamentosas, ou a sinvastatina 40mg/dia estiver contra-indicada, deve ser utilizada uma dose menor de sinvastatina ou uma estatina alternativa, como a pravastatina. Deve ser utilizada uma estratégia sistemática ao nível dos cuidados de saúde primários no sentido de identificar os pacientes com idade compreendida entre 40 e os 74 anos que possam apresentar um elevado risco cardiovascular. Antes de oferecer uma terapêutica modificadora dos lípidos para prevenção primária, todos os outros factores de risco cardiovasculares modificáveis devem ser abordados e modificados, se possível. Os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação analítica e as comorbilidades e causas secundárias de dislipidemia devem ser tratadas. A avaliação deve incluir: - Hábitos tabágicos e alcoólicos - Medição da tensão arterial - Avaliação do índice de massa corporal - Perfil lipídico - Glicose em jejum - Função renal - Transaminases - TSH, se existir dislipidemia
Artigo original: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG67FullGuideline1.pdf
Bloqueadores dos receptores da angiotensina II Por Mariana Morais (CS de Espinho), Helena Beça (USF Espinho), Mariana Tudela (USF Horizonte) No mês de Junho de 2008, o MeRec Monthly (publicação do National Prescribing Centre) publicou um artigo sobre o uso dos antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs) e o estudo ONTARGET. Apresento um resumo das principais conclusões deste boletim de Junho de 2008 com o título: “Commonly used treatment options provide limited benefit but cost a lot of money” A droga de primeira linha do sistema renina - angiotensina para os doentes com elevado risco cardiovascular, com ou sem insuficiência cardíaca, é um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA). Os ARAS são considerados uma alternativa nos doentes que não toleram os IECA devido à tosse. É importante não esquecer que a tosse pode ocorrer também com os ARAs. São necessários 56 meses de tratamento com ARAs em 32 doentes para prevenir uma interrupção do tratamento com IECAs devido à tosse. No Reino Unido, em 2007/08, apesar dos ARAs terem representado apenas 28% do total das drogas do sistema renina – angiotensina (ARAs e IECAs) prescritos nos cuidados primários, constituíram 62% do total de custos com esta medicação. Devido ao seu maior custo, os ARAs devem geralmente ser utilizados apenas nos doentes que não conseguem tolerar um IECA. De acordo com o estudo ONTARGET parece também existir pouco benefício em adicionar um ARA a um IECA em doentes com elevado risco cardiovascular e que não têm insuficiência cardíaca. Na realidade, o estudo demonstrou que a combinação de um ARA com um IECA, não previne os eventos cardiovasculares e, por outro lado, aumenta o risco de efeitos adversos suficientemente graves para provocar a interrupção do tratamento (por exemplo, devido a episódios hipotensivos, diarreia e diminuição da função renal). O estudo considerou doentes com elevado risco cardiovascular quando idade ≥ 55 anos e doença coronária, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular ou doentes com diabetes e lesão de órgão - alvo. A combinação de um ARA com um IECA pode ser uma opção em doentes com insuficiência cardíaca crónica e que se mantêm sintomáticos apesar de terapia optimizada com IECA+bloqueador dos receptores beta+diuréticos (de acordo com o MeReC Bulletin de insuficiência cardíaca crónica). Artigo original: NPC. Angiotensin II receptor blockers. MeReC Monthly No.3 June 2008
Prescrição de antiagregantes plaquetários Em 2005, o MeReC bulletin (publicação do National Prescribing Centre) publicou uma revisão sobre o uso dos antiagrenates plaquetários. Eis as principais conclusões…
Na prevenção primária de eventos cardiovasculares, recomenda-se: - a prescrição de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose (75mg /dia), em pacientes de alto risco cardiovascular com idade superior a 50 anos, desde que a hipertensão se encontre devidamente controlada; - o uso de clopidogrel / dipiridamol-LM não estão indicados na prevenção primária.
Na prevenção secundária de eventos cardiovasculares: - o AAS em baixa dose (75mg /dia) deverá ser mantido indefinidamente após enfarte agudo do miocárdio ou em doentes com doença arterial periférica sintomática; - o AAS (75mg ou 50mg) associado ao dipiridamol (200mg) bid após AVC isquémico ou AIT deverá ser mantido por 2 anos. Depois disso, se o tratamento não for bem tolerado, deverá ser mantido o AAS. - em doentes não tolerantes ao AAS por dispepsia ou risco de hemorragia gastrointestinal, deverá ser ponderada a associação de um inibidor da bomba de protões; - o clopidogrel (75mg/dia) é uma alternativa a considerar nos doentes com hipersensibilidade ao AAS ou intolerância gastrointestinal severa ao AAS; - nos doentes com síndrome coronário agudo sem elevação do segmento ST o uso de clopidogrel (75mg/dia) associado a AAS (75mg/dia) deverá ser mantido por um período de 12 meses. Depois disso, recomenda-se o uso isolado do AAS em baixa dose.
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Aequanimitas. With other Addresses to Medical Students,
Nurses and Practitioners of Medicine
Cidadela
