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Dossiers Médicos
Um Dossier Médico bem organizado é uma das ferramentas mais úteis à disposição de um médico de família. Se funcionar com eficiência, comunica os factos relevantes relacionados com os cuidados aos pacientes a todo o pessoal de saúde e permite a fácil documentação e recuperação de informação vital para a continuidade de cuidados aos pacientes. A informação deve ser organizada de uma forma sistemática, lógica e consistente e deve reflectir com exactidão o estado de saúde do paciente. O registo ordenado de dados clínicos é indispensável para cuidados eficientes, e apesar da informação dever ser tão simplificada quanto possível, deve por outro lado ser completa e exacta.
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Os Objectivos de um sistema de registos médicos
O dossier clínico tem várias funções principais:
1. Permite relembrar o médico sobre eventos e investigações prévias
2. Constitui uma forma de comunicação entre colegas e com outros elementos da equipa
3. É um ficheiro de relatórios e de cartas dos laboratórios ou de colegas hospitalares
4. Possui um registo da medicação prescrita
5. Representa um registo médico-legal
6. Permite apoiar a implementação de programas de prevenção e rastreio
7. Facilita a monitorização de doenças prolongadas
8. É útil no planeamento de cuidados continuados
9. É um importante apoio ao ensino
10. Constitui uma base de dados para a investigação
11. É um registo permanente dos eventos significativos
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Registos Médicos Orientados para Problemas
Em 1968, Lawrence L. Weed, Director Médico no Cleveland Metropolitan General Hospital e professor no Western Reserve University School of Medicine, em Cleveland, Ohio, publicou um artigo no New England Journal of Medicine (14 e 21 de Março), o famoso "Medical Records that guide and teach" em que sugeria a utilização de um novo método de registo médico. En 1969 publicou o "Medical Records, Medical Education and Patient Care: the Problem Oriented Record as a basic tool" - Cleveland, The Press of Case Western Reserve University.
Apesar de originalmente ter sido destinado para ensino e para cuidados hospitalares, os seus princípios foram adaptados para a medicina familiar onde o RMOP atinge um elevado potencial. Vários autores contribuíram para a discussão que se seguiu ao artigo original de Weed; alguns tratados de Medicina Interna assim como vários livros de texto Medicina Familiar recomendam o uso deste método pelos médicos.
Na base desta formulação está o ponto de vista de que o dossier de um paciente deve estar organizado de forma a expressar especificamente aquilo com que os médicos mais lidam – os problemas dos pacientes. Até que a causa possa ser estabelecida, todas as modalidades de diagnóstico e as intervenções terapêuticas são orientadas para o problema real e imediato. O mesmo é válido para uma grande variedade de sintomas, sinais e achados laboratoriais que provêm do processo de cuidados ao paciente. À medida que as informações relevantes para cada problema ficam disponíveis, o problema pode ser expressado num nível mais elevado de compreensão.
Apesar do RMOP ser um método pensado para todas as situações em Medicina Familiar, funciona especialmente bem nos cuidados continuados de pacientes com doenças crónicas e em casos complexos envolvendo problemas múltiplos; também permite a comunicação e a transferência fácil de informação entre profissionais de saúde, quer dentro do mesmo estabelecimento de saúde quer para locais distintos.
Um dos aspectos mais importantes deste método é a facilidade e rapidez com que o próprio médico que produziu a informação a consegue recuperar e reutilizar numa consulta posterior, dada a forma estruturada e lógica como ela está arrumada.
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Requisitos dos Registos Médicos
Certos requisitos devem ser satisfeitos no desenvolvimento de um sistema de registo. A estrutura, o conteúdo, a legibilidade e o sistema de arquivo devem ser adequados.
Estrutura
Os dossiers devem ter uma estrutura padrão com a qual todos os utilizadores estejam familiarizados e cujos pontos-chave sejam realçados através de maiúsculas, sublinhados ou utilização de cores. O sistema de registo deve seguir um padrão lógico de acordo com o raciocínio clínico; deve permitir codificação e classificação fáceis e facilitar a extracção de dados relevantes para o planeamento ou para a investigação clínica.Os registos devem ser apresentados de tal forma que a lógica da actividade clínica esteja preservada, permitindo aos médicos a utilização dos registos para a avaliação dos cuidados prestados.
Conteúdo
A informação entrada deve ser correcta e dentro do contexto. O RMOP é fundamentalmente um sistema criado para organizar e apresentar dados, pensamentos e acções relacionadas com cuidados médicos. Não promove necessariamente a qualidade de cuidados duma forma directa. Pode existir um bom registo médico orientado para problemas com má qualidade de cuidados. O conjunto mínimo de dados de base considerados necessários para todos os registos, varia segundo diferentes fontes, embora existam tentativas de se estabelecerem padrões de dados mínimos consensuais.
Legibilidade
A legibilidade é necessária para que qualquer informação, mesmo que sistematicamente organizada, venha a ser reutilizada e reunida de uma forma rápida, exacta e útil que permita uma fácil revisão da totalidade do estado de saúde do paciente. Os registos devem ser acessíveis, legíveis e devem utilizar uma linguagem com a qual o leitor esteja familiarizado. Embora se deva promover a utilização de abreviaturas, deve-se procurar usar apenas as que são padronizadas.
Sistema de arquivo eficiente / fácil recuperação
Os médicos devem poder encontrar facilmente a informação. O sistema de arquivo é muito importante. Os pontos positivos e negativos dos diferentes tipos de sistemas de arquivo devem ser considerados (alfabéticos, numéricos, códigos coloridos, etc.). As soluções devem dizer respeito ao espaço disponível e método escolhido para arrumação (armários para arquivo lateral ou de prateleiras, arquivo rotativo ou de carrossel, arquivadores de gavetas múltiplas, etc.). Nas unidades em que exista uma política de registo familiar (pastas incluindo todo o agregado familiar) o arquivo alfabético deve ser evitado.
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A Estrutura do RMOP
O Método de Weed (RMOP) foi estruturado em três componentes principais (os dados base, a lista de problemas e as notas clínicas de evolução):
Os Dados Base
Os dados base servem como a infra-estrutura para os cuidados de saúde de cada paciente; consistem na história pregressa, história familiar e social e medicações prolongadas, exame clínico inicial, dados fisiológicos, estado de imunização, doenças alérgicas, estado psicológico, revisão de aparelhos e sistemas, principais dados relativos às doenças existentes e estudos laboratoriais de base. Deve incluir informação identificando o paciente e a família, o perfil do paciente (educação, estado civil, filhos, passatempos, preocupações, padrões de sono, hábitos, etc.), descrição da habitação, emprego presente e passados e avaliação da função familiar.
As Notas Clínicas de Evolução
As notas clínicas são estruturadas com base nos problemas que receberam atenção durante o contacto (consulta, visita domiciliária ou chamada telefónica); mensagens, cartas ou encontros através de uma terceira pessoa devem também ser considerados já que fornecem informações importantes ao médico.
Este é talvez o componente mais conhecido do RMOP, apesar de ser frequentemente incompleto e mal utilizado por muitos médicos; as famosas notas SOAP permitem ao clínico organizar a informação de cada encontro de uma forma estruturada que segue a sequência lógica do raciocínio clínico (Subjectivo, Objectivo, Avaliação e Plano).
Notas clínicas de evolução bem organizadas e logicamente estruturadas em combinação com a lista de problemas são o segredo da eficiência do RMOP em promover cuidados continuados aos pacientes.
A Lista De Problemas
A Lista de Problemas é uma lista dos acontecimentos significativos da vida de um paciente e realça os factores que podem afectar a gestão clínica; desenvolve-se principalmente a partir da informação reunida nos encontros médico-paciente.
A Lista de Problemas proporciona uma visão de conjunto integrada do estado de saúde passado e presente do paciente.
A Lista de Problemas é o ingrediente mais importante do RMOP, quando considerado isoladamente. Se houver pouca aderência ao uso do conjunto dos componentes do RMOP, o simples desenvolvimento de uma Lista de Problemas trará importantes benefícios.
Numa Lista de Problemas cada problema deve ser numerado e as notas clínicas de evolução devem ser ligadas pelo número ao respectivo problema na lista, reflectindo assim o presente estado de resolução.
O quadro I apresenta um exemplo de uma lista de problemas.
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Quadro I
LISTA DE PROBLEMAS
Nome: Helena Silva
Número Fam. : 2 345
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DATA
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PROBLEMAS ACTIVOS
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CÓDIGO
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DATA
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PROBLEMAS INACTIVOS
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CÓDIGO
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1968
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1 - Úlcera duodenal
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D85
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1970
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2 - Alergia à penicilina
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A85
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2.5.79
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3 - Dor abdominal aguda |
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colecistite aguda
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D98
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10.5.79
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Colecistectomia |
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1970
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4 - Obesidade
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T82
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1975
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5 - Veias varicosas
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K95
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1975
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6 - Psoríase
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S91
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1976
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7 - Más condições sociais
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Z01 |
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divorciada; 4 filhos;
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Z15
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2 quartos
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Z03
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Nov. 1978
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8 - Pneumonia
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R81
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Dez. 1978
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curada
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Jan. 1979
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9 - Agressão p/ ex-marido
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Z25
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Fractura costelas
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L76
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Mar. 1979
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curada
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Fractura falanges mão
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L74
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"
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curada
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O SOAP
S.O.A.P. é um acrónimo usado para descrever o formato das notas clínicas do RMOP; é formado pelas iniciais de
Subjectivo, Objectivo, Avaliação e Plano.
Informação Subjectiva: motivo de consulta, queixas, anamnese, problema ou problemas apresentados pelo paciente, questões sistemáticas.
Dados Objectivos: pontos notados pelo médico (ou por outro profissional de saúde) durante o exame físico ou obtidos por relatórios escritos de outros médicos (por exemplo, carta de um colega hospitalar, relatório de radiologia, dados laboratoriais), medições e informação factual e credível obtida por observadores independentes.
Avaliação: refere-se à designação do problema ou problemas identificados, avaliados ou discutidos no presente encontro, no actual estádio de resolução; a maior parte das vezes não se trata de um diagnóstico; não se deve aqui tentar adivinhar, e só deve ser descrito o grau de resolução que pode ser apoiado pelos dois itens anteriores (S e O), para além do conhecimento prévio sobre o paciente.
Plano: esta secção deve incluir todas as medicações presentes, testes laboratoriais, procedimentos, planos diagnósticos posteriores, recomendações e educação dos pacientes, referências, baixas por doença e data ou intervalo programado para a próxima consulta.
É possível incluir três subdivisões principais:
1. Estudos diagnósticos: deve conter as exclusões e testes a serem usados no processo de diagnóstico diferencial.
2. Medidas terapêuticas: inclui medicações e outras modalidades de tratamento.
3. Educação do paciente: consiste nos factores necessários à compreensão e adesão do paciente.
O quadro II apresenta um exemplo de uma folha de Notas Clínicas de Evolução com registo “SOAP”.
8 Quadro
II
Notas Clínicas
Data nascimento: 9/10/1930
Nome: Maria Conceição Moura
Número Fam. : 345
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Data
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*
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Notas
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#
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1970
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8.2.70
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S
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Tosse; expector. cor tijolo; dor torax (Esq); pior c/ tosse; Temp.
alta; mau estar; dor de cabeça
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x 2 dias
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O
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T: 39 ª C; P: 106/m; R: 36/m (com narinas dilatadas) |
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A.P. - macicez base (Dir). Respiração brônquica & crepitações rudes
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A
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Provável Pneumonia
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# 3
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P
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Inj. penicilina benz. 2000000 unid. 6/6 horas I.M. x 10 d
Exame bact. expector./ leucograma / Rx pulm.
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Bx 6d
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9.2.70
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S
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Mesmas queixas
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V.D.
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O
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Achados físicos similares |
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A
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Pneumonia
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# 3
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P
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Mesmo tratamento
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13.2.70
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S
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Melhoras lentas.Respira melhor. Menos tosse.
Descida de Temp. |
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V.D.
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O
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Macicez menos marcada. Menos crepitações.
T: 37 ª C |
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leucócitos 17,500 / Rx - condensação base esq
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A
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Pneumonia c/ melhoras lentas
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# 3
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P
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Mesmo
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Bx 30 d
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1.3.70
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S
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Gr. melhoras
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O
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Apirética. Macicez a desaparecer.
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| |
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Exp.:pneumococo
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A
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Pneumonia muito melhor
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# 3
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| |
P
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Cont. obs.
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|
| |
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|
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14.3.70
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S
|
S/ simptomas
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|
| |
O
|
Macicez desapareceu.
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A
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A Pneumonia - Problema resolvido.
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# 3
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P
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Pode trabalhar.
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Alta
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Problemas com o Registo Médico Orientado para Problemas
O que é um problema?
Um problema pode ser definido como tudo o que requer, requereu ou pode vir a requerer cuidados de saúde ou investigação por profissionais de saúde e afecta ou pode afectar o estado físico, emocional ou social de uma pessoa; deve ser visto como tudo aquilo que requer um diagnóstico ou gestão ou que interfere com a qualidade de vida tal como é vista pelo paciente ou pelo médico. Pode ser um diagnóstico estabelecido, um sintoma físico ou um problema económico ou social. É qualquer área de preocupação para o paciente ou para o médico na esfera fisiológica, patológica, psicológica ou social. É qualquer ponto que o médico pense não dever de forma alguma ser esquecido ou que requer preocupação ou atenção continuada.
Durante um encontro médico-paciente dois diferentes tipos de problemas podem ser avaliados:
1. Um problema novo: a primeira apresentação de um problema, incluindo a primeira apresentação de uma recorrência de um problema previamente resolvido.
2. Um problema continuado: um problema previamente avaliado que requer cuidados continuados.
Um problema pode ser activo, se está aberto e deve ser reconhecido e tratado ou inactivo (encerrado ou resolvido), se já está resolvido ou é um problema antigo a que o médico deve estar atento, apesar de, naquele momento, não afectar o paciente. A «inactivação» de um problema assinala-se através da anotação da data de encerramento.
Nota: na estrutura do actual ficheiro clínico do Ministério da Saúde e em várias versões de «software» clínico os problemas inactivos são designados por «passivos».
Que problemas devem ser incluídos na Lista de Problemas?
Alguns dos problemas abordados na consulta (e que constam das notas clínicas de evolução) são problemas agudos minor ou auto-limitados e como tal não devem incorporar a lista de problemas; a maior parte dos problemas crónicos ou agudos major constituem a base principal da lista de problemas e podem dar entrada imediata; outras entradas podem ser adiadas, uma vez que se deve evitar anotar artigos na lista de problemas permanente, se há probabilidades de estes virem a ser alterados ou apagados dentro de um período de tempo curto quando uma melhor compreensão da situação se venha a tornar possível.
Com que frequência devem os registos clínicos ser condensados?
Com a frequência necessária de acordo com a idade, sexo e situação clínica do paciente. Quando se lida com um paciente com problemas múltiplos ou doença crónica grave, é necessário realizar esta tarefa de dois em dois ou três em três anos; nessa altura, os dados de base devem ser actualizados e deve-se construir uma nova lista de problemas.
Modelo e componentes da Lista de Problemas
Têm sido propostos muitos modelos diferentes para listas de problemas; os médicos ou os responsáveis pelas instituições de saúde devem seleccionar da literatura disponível os componentes considerados mais apropriados e agrupá-los da forma mais adequada à sua prática clínica.
A legibilidade é um componente importante da lista de problemas. Os ingredientes essenciais são o nome do paciente, o número do problema, a data de início, a data de encerramento e a codificação.
Conversão de dossiers antigos para o RMOP
A conversão dos registos clássicos para qualquer forma de dossier clínico, RMOP ou outros, envolve uma reavaliação e reorganização do sistema de dossier que possa trazer benefício para o médico e para os pacientes, revelando problemas que tinham sido previamente identificados mas tinham sido perdidos no dossier e colocando todos os factos numa nova e refrescante perspectiva. Trata-se de um trabalho moroso e consumidor de tempo e de recursos, que deve ser realizado com paciência e numa perspectiva de investimento na simplificação futura de tarefas diárias e também como investimento na melhoria da qualidade de assistência.
Na conversão de dossiers para um formato orientado para problemas, é preferível iniciar a conversão com as fichas mais activas e deixar as outras para mais tarde. É também recomendável que os dossiers de todos os novos pacientes sejam logo iniciados no novo formato e que as fichas dos doentes estabelecidos com doenças crónicas que são observados com grande frequência sejam rapidamente convertidas no RMOP.
A transferência da informação e comunicação médica
Quando se observam novos pacientes, deve ser feito um grande esforço para se obter toda a informação clínica de outros médicos, serviços governamentais, hospitais e outras entidades previamente responsáveis pela prestação de cuidados de saúde.
Outra vantagem do RMOP é a de facilitar uma referência eficaz do médico de família para outro especialista com a comunicação do estado de saúde do paciente através da lista de problemas.
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O Ficheiro Nosológico – Ficheiro Piloto
Um sistema de registo de informação normalmente considerado como um complemento do RMOP é o Ficheiro Piloto. Ele é construído a partir da informação contida no ficheiro clínico, e destina-se a facilitar o acesso rápido aos principais problemas da lista de pacientes, através da concentração e sumarização de certo tipo de dados. Este sistema, denominado Ficheiro Idade/Sexo no Reino Unido, foi em Portugal, designado por Ficheiro Piloto.
O Ficheiro Piloto é essencialmente um sistema de recuperação da informação.
Inicialmente era um índice manual de cartões contendo informação básica.
Separa a população da lista:
1. em masculinos e femininos
2. agrupa-os cronologicamente por escalões etários e anos de nascimento
3. arruma-os dentro do ano de nascimento
A informação clínica podia então ser acrescentada de acordo com as actividades e objectivos de saúde do Centro de Saúde (ex. detalhes sobre vacinação, planeamento familiar, colpocitologias, etc.).
Algumas doenças crónicas que requerem cuidados específicos podem ser identificadas colando marcadores de diferentes cores no topo da ficha.
Isto permite:
1. recolher informação estatística
2. monitorizar problemas de saúde
3. controlar a adesão a tratamentos
4. avaliar a qualidade de cuidados
5. recolher informação para investigação
Com o aparecimento e vulgarização dos computadores pessoais, tem sido gradualmente substituído por ficheiros informáticos. À medida que os Centros de Saúde vão introduzindo computadores, iniciar e manter um Ficheiro Piloto actualizado torna-se uma tarefa mais fácil, se houver o cuidado de o actualizar com frequência.
Problemas de Saúde no Ficheiro Piloto:
1. Agrupam-se os problemas mais frequentes e importantes em clínica geral / medicina familiar;
2. A cada problema, grupo de problemas, grupo vulnerável ou de risco é atribuída uma determinada cor e posição na ficha;
3. Cada problema ou grupo de problemas deve ser classificado de acordo com uma classificação internacional (ICPC 2, CID-10 ou outra);
4. O Ficheiro Nosológico Piloto deve ser articulado com a ficha clínica, particularmente com a Lista de Problemas.
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Pontos práticos a reter
1. Um ficheiro clínico bem organizado é uma das ferramentas mais úteis à disposição de um médico de família.
2. O registo ordenado de dados clínicos é indispensável para cuidados eficientes.
3. O Método de Weed (RMOP) está estruturado em três componentes principais (os dados base, a lista de problemas e as notas clínicas de evolução).
4. As notas clínicas de evolução são organizadas com base nos problemas que receberam atenção durante a consulta.
5. O SOAP é um acrónimo usado para descrever o formato das notas clínicas do RMOP; é formado pelas iniciais de
Subjectivo, Objectivo, Avaliação e Plano.
6. A Lista de Problemas é uma lista dos acontecimentos significativos da vida de um paciente e realça os factores que podem afectar a gestão clínica.
7. Um problema de saúde pode ser definido como tudo o que requer, requereu ou pode vir a requerer cuidados de saúde ou investigação por profissionais de saúde e afecta ou pode afectar o estado físico, emocional ou social de uma pessoa.
8. O Ficheiro Piloto é um sistema de registo e de recuperação de informação, é um complemento do RMOP e destina-se a facilitar o acesso rápido aos principais problemas da lista de pacientes.
9. O Ficheiro Piloto permite recolher informação estatística, monitorizar problemas de saúde, controlar a adesão a tratamentos, avaliar a qualidade de cuidados e recolher informação para investigação.
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Bibliografia
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