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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Sardinha, Ana |
Uma mulher ou um casal que consultam um médico acerca dos métodos contraceptivos estão conscientes da necessidade de protecção de uma gravidez não desejada e esperam, da parte deste, um aconselhamento sobre o melhor e mais adequado método contraceptivo para o seu caso. Os médicos de cuidados de saúde primários devem conhecer a eficácia, dificuldades de utilização, indicações, contra-indicações e efeitos adversos dos vários métodos contraceptivos de modo a poderem aconselhar na selecção do método mais adequado sempre que para isso sejam solicitados. Essa selecção deve ter como base a motivação do/a utente para a contracepção, a prioridade que estabelece em relação à mesma, a idade da mulher, os problemas físicos, psicológicos e sexuais que esta apresenta e a expectativa que tem quanto à sua família. 1 Escolha de um método contraceptivo O aconselhamento de um método contraceptivo pelo médico ou equipa de saúde deve começar pelo fornecimento de uma informação sucinta, adequada às necessidades da mulher/casal e direccionada para o método contraceptivo que estes têm em mente. Esta deve ser imparcial e empática, ter em conta os princípios culturais e étnicos da mulher/casal e deve fornecer todos os dados que lhes permitam o esclarecimento de todas as dúvidas ligadas à contracepção. O ideal será realizar um ensino integrado na consulta de planeamento familiar de modo a criar disponibilidade da parte do pessoal de saúde para contactos posteriores destinados ao esclarecimento de dúvidas inerentes aos métodos contraceptivos a serem utilizados. Para a realização deste ensino utiliza-se, habitualmente, material informativo escrito e esquemático, disponibilizado pela maioria dos distribuidores comerciais de produtos contraceptivos. No final deve haver uma avaliação sobre os conhecimentos transmitidos, o modo como foi compreendido a utilização do método contraceptivo que foi escolhido e sobre a aplicação prática do mesmo. A realização do ensino é extremamente importante dado que é no seu decurso que se fazem cerca de 80% das escolhas dos métodos contraceptivos mais adequados. Actualmente neste ensino aproveita-se a oportunidade, após ouvir e compreender as necessidades específicas de cada situação, para abordar algumas noções sobre doenças sexualmente transmitidas e sua prevenção especialmente no que respeita ao vírus da imunodeficiência humana (HIV). 2 Métodos contraceptivos O método contraceptivo ideal não existe. Cada pedido de contracepção deve ser analisado individualmente, considerando o risco/benefício do seu uso, naquela situação particular, sem nunca esquecer as consequências que poderão advir de uma eventual gravidez não desejada. Dos métodos contraceptivos existentes não serão referidos as pílulas combinadas de estrogénios e progestagéneos, a pílula simples de progestagéneo e o dispositivo intra-uterino visto serem abordados noutros capítulos do manual. 3 Contraceptivos injectáveis O mais frequentemente utilizado é constituído por um progestagénio (depo-provera 150 mg) e é administrado com uma injecção intramuscular profunda de 12 em 12 semanas. No pós-parto ou no pós-aborto, a injecção pode ser feita em qualquer data ao longo do 1º mês ou mais tarde desde que se exclua uma gravidez. Se houver alguma razão que o justifique a injecção pode ser repetida 2 a 4 semanas mais cedo ou 2 semanas mais tarde do que a data prevista, sem compromisso da sua eficácia. A sua eficácia é de 0 a 1 falha entre 100 mulheres utilizadoras num ano. Actua causando anovulação. Vantagens: - Não ser um método de última hora; - Reduzir a doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e o carcinoma do endométrio; - Não ter efeitos significativos sobre os factores de coagulação, a fibrinólise, a tensão arterial ou a função hepática; Desvantagens: - Pode causar hemorragias irregulares nos primeiros meses, o que pode interferir com a actividade sexual; - Origina, em alguns casos, depressão, perda de libido, tensão mamária e aumento de peso; - Por vezes verifica-se amenorreia, sobretudo depois de injecções seguidas o que pode fazer temer uma possível gravidez. Indicações: Quando é necessário um método de grande eficácia e, por qualquer razão, as pílulas combinadas e os dispositivos não são desejáveis. Tal poderá ocorrer quando os estrogénios não estão indicados, quando há interferência entre as pílulas combinadas e outra medicação (tuberculose, epilepsia), no caso das mulheres que não sejam capazes de tomar a pílulas com regularidade e recusem o DIU, nas mulheres fumadoras com mais de 35 anos ou portadoras de deficiência mental, quando existe uma situação de doença que pode ser melhorada com este contraceptivo (anemia de células falciformes homozigota, epilepsia e endometriose), quando se pretende uma contracepção eficaz de curta duração e no pós-parto. Contra-indicações absolutas: Gravidez Neoplasias hormonodependentes Hipertensão grave Diabetes mellitus com lesões vasculares Antecedentes de acidente cardiovascular tromboembólico Doença hepática em actividade Contra-indicações relativas: Hemorragia vaginal de causa desconhecida Mulheres que desejam engravidar imediatamente após a suspensão do método Mulheres que não aceitam as irregularidades do ciclo 4 Preservativos O preservativo é o método contraceptivo mais antigo, mais facilmente disponível e que mais utilizado é em todo o mundo. Deu liberdade sexual a milhões de casais pela protecção que oferece em relação a uma gravidez e a doenças de transmissão sexual. A sua eficácia varia entre 2 e 15 falhas em 100 mulheres num ano de utilização. Esta pode aumentar no caso de se associar a utilização de outros contraceptivos como espermicidas. As duas queixas mais frequentes acerca do preservativo são o facto de «matarem a paixão» e de reduzirem a sensibilidade. Há vários tipos de preservativos destinados a cobrir as necessidades individuais. Devem ser dadas instruções para a utilização correcta deste método e ainda sobre a existência de métodos contraceptivos de emergência. 5 Preservativos femininos A sua falha é de 5 a 15 mulheres em 100 num ano. A procura deste método contraceptivo no nosso país tem sido mínima provavelmente devido a problemas culturais, serem difíceis de inserir, serem escorregadios, os anéis de ambos os lados poderem causar catarro e poderem ser puxados para fora pelo pénis acidentalmente durante a relação sexual. Apesar disto constituem uma boa protecção contra doenças sexualmente transmissíveis e são controlados pela mulher. 6 Diafragma, protectores cervicais e outros A sua eficácia ronda entre 4 a 8 falhas em 100 mulheres que o utilizam num ano, podendo esta aumentar quando se associam espermicidas. Têm vantagens importantes no que diz respeito ao facto de quase não levarem a nenhuma perda de sensibilidade, em qualquer um dos parceiros, durante o acto sexual, não necessitarem de ser colocados no último minuto e de terem alguma protecção contra a doença pélvica. 7 Espermicidas Apresentam uma falha de 4 a 45 mulheres em 100 num ano quando utilizados isoladamente. Podem ser considerados não só como um método contraceptivo mas também como um lubrificante que melhore a penetração durante o acto sexual particularmente na mulher mais velha. Alguns espermicidas contêm um produto (monoxinol-9) que tem alguma capacidade de protecção conta doenças sexualmente transmissíveis. Podem causar irritação vaginal como resultado de uma reacção alérgica ou dano das células superficiais do epitélio vaginal. 8 Métodos naturais A sua eficácia depende muito da idade da mulher e da sua fertilidade podendo variar entre um valor muito baixo para as jovens e um valor alto para as mulheres com idades mais avançadas. Assentam na previsão da ovulação através da utilização de diversos meios, como seja gráficos de temperatura, exame do muco cervical e utilização de kits de análises para controlo dos níveis hormonais. Estes métodos não apresentam efeitos colaterais, mas pressupõem uma motivação muito elevada. Provocam em alguns casos uma pressão psicológica no casal muito elevada e uma inibição da sua vida sexual. 9 Esterilização masculina e feminina A eficácia para a esterilização masculina varia entre 0 a 0.2 falhas em 100 métodos realizados num ano. Para a esterilização feminina varia entre 0 a 1 falhas em 100 métodos utilizados num ano. São métodos cirúrgicos muito eficazes e cómodos que devem ser considerados definitivos podendo ser efectuados com anestesia local. Não são conhecidos efeitos colaterais destes métodos a longo prazo e não têm efeitos negativos sobre o desejo e resposta sexual. A vasectomia só é efectiva após 20 ejaculações ou 3 meses depois de efectuada. Poderão ter indicações em situações concretas como no caso de desejo expresso da mulher já com filhos, em casos de mulheres com doenças concomitantes que contra-indiquem outro método. 10 Coito interrompido (retirada) A falha deste método pode variar entre 8 e 17 mulheres em 100 que o usam durante um ano. Não é considerado um método muito seguro dado que existe esperma numa fase prévia à ejaculação. No entanto, deve ser aconselhado quando não há qualquer outro meio. A maior desvantagem deste método é que é certamente um factor de stress para o homem dado ter de retirar o pénis imediatamente antes de atingir o orgasmo. Para a mulher pode ser uma fonte de frustração dado que a pode deixar excitada na fase pré orgásmica. 11 Contracepção de emergência O acesso fácil à contracepção de emergência é importante para prevenir gravidezes indesejadas, sendo-o também a compreensão do seu uso. É importante em casos de indicação da contracepção de emergência, colocar à mulher questões apropriadas durante a recolha da história clínica, de forma a definir a necessidade e modo de utilização da mesma. Assim é importante saber: - A data da última menstruação e se esta foi normal ou anormal; - Duração normal do ciclo; - Data em que ocorreram relações sexuais desprotegidas, relativamente ao dia do ciclo; - O número de horas desde o primeiro episódio de relações sexuais desprotegidas; - A história clínica detalhada, tendo em vista o tromboembolismo, enxaqueca focal, infecções sexualmente transmissíveis recentes, história passada de gravidezes ectópicas ou contra-indicações para qualquer tipo de tratamento pós-coito. Aconselhamento: O aconselhamento deve, nestes casos, ser efectuado de uma forma ainda mais compreensiva e isenta de juízos de valor dado que, num grande número destas situações, as mulheres se apresentam muito ansiosas. É importante aconselhar a mulher que necessita deste método sobre os métodos existentes, taxas de insucesso, efeitos secundários e necessidade de contracepção imediata, a longo prazo e seguimento. A eficácia varia consoante o método utilizado assim para o método hormonal combinado a eficácia ronda os 98%, para o método levonorgestrel os 97,6% e para o dispositivo intra-uterino de cobre quase 100%. Modo de utilização: O método hormonal combinado consiste na utilização de uma pílula combinada contendo 50ug estrogénio e 250ug de levonorgestrel. Na 1ª toma ingerem-se duas pílulas juntas e repete-se passadas 12 horas. Esta terapêutica está licenciada para ser utilizada até 72 horas após relações sexuais desprotegidas, mas pode ser utilizado até mais tarde, bem como o dispositivo intra-uterino tendo no entanto uma diminuição da taxa de sucesso. Se for administrado no início do ciclo menstrual, o método hormonal pode atrasar ou impedir a ovulação. Se dado após a ovulação pode ocorrer o impedimento da nidação, devido a uma dessincronização do desenvolvimento do endométrio, com bloqueio dos receptores de estrogénio e progestogénio. A inserção de um dispositivo intra-uterino após relações sexuais desprotegidas deve ser feita antes da implantação do óvulo fecundado que tem lugar cerca de cinco dias após o cálculo do dia da ovulação. O método de levonorgestrel baseia-se na toma de uma pílula com a dose de 0.75 mg de levonorgestrel e repeti-la 12 horas depois. 12 Aconselhamento em contracepção consoante os grupos de mulheres Aconselhar uma contracepção eficaz e aceitável exige, como atrás foi referido, uma compreensão das necessidades individuais de cada mulher. Existem naturalmente condicionantes especiais para alguns tipos de mulheres como as adolescentes, as mulheres com doenças concorrentes e as mulheres que se aproximam da menopausa. Sabemos que para a maior parte das adolescentes as relações sexuais não são frequentes ou planeadas, o que induz a que o contraceptivo hormonal combinado continue a ser o método de escolha mais popular neste grupo etário. É muito eficaz, não necessita de ser implementado na altura da relação e a sua utilização é relativamente fácil. Os preservativos, neste grupo etário, devem ser sempre referidos como extremamente importantes para a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e a pílula como destinando-se à contracepção. A contracepção de emergência e os limites de tempo a que está sujeita devem ser sempre explicados quando nos encontramos perante adolescentes. Em raparigas e mulheres com condições médicas específicas como acne e hirsutismo os preparados de desogestrel e gestodene podem ter um papel adicional na terapêutica contraceptiva a ser prescrita. Deve insistir-se com as mulheres fumadoras para suspender os seus hábitos tabágicos, caso queiram iniciar contracepção oral. Isto é tanto mais verdade quanto mais idade a mulher apresenta. A pílula composta apenas por um progestagénio é apropriada principalmente para o grupo de adolescentes, mulheres diabéticas insulino-dependentes, mulheres a amamentarem pelo menos 5 vezes ao dia e para mulheres em que os estrogénios não podem ser empregues. Os progestagénios injectáveis estão muitas vezes indicados nas adolescentes visto serem altamente eficazes, serem independentes da relação sexual, não estarem sujeitos a eventuais erros e protegerem da doença inflamatória pélvica. Mulheres com doenças médicas não devem estar limitadas aos métodos de barreira dado que há várias alternativas consoante as contra-indicações absolutas de cada um dos métodos. Se uma doença for considerada uma contra-indicação relativa para o uso da pílula combinada, deve avaliar-se o peso da contra-indicação, bem como a possibilidade de acções sinérgicas entre os factores de risco; duas ou mais contra-indicações relativas consideram-se uma contra-indicação absoluta mas contra-indicações relativas isoladamente podem, após discussão com especialistas médicos envolvidos no tratamento da doente, não impedir a utilização pela mulher de determinado método contraceptivo. Os DIU’s são frequentemente considerados indicados em mulheres com problemas médicos devido à falta de efeitos sistémicos que apresentam e em mulheres em fase peri-menopáusica. Em algumas destas mulheres com fluxos menstruais abundantes, utiliza-se um DIU com libertação de um progestagénio (levonorgestrel) que para além de ser altamente eficaz provoca uma redução drástica na perda de sangue menstrual. 13 No futuro Apesar da existência de métodos contraceptivos variados e bastantes eficazes e, de num futuro próximo poderem estar disponíveis novos contraceptivos as gravidezes indesejadas continuam a ocorrer. Pode questionar-se porque muitas mulheres continuam a achar a compreensão da contracepção difícil, outras não terem qualquer conhecimento sobre contracepção e outras parecerem ser incapazes de usar qualquer método com sucesso. A informação continuará sem dúvida a desempenhar um papel primordial na motivação, esclarecimento e adopção de métodos contraceptivos eficazes e com perfeita utilização. Esta informação será tanto mais necessária quanto mais jovem for a mulher, mais dificuldades de integração social tiver e maiores diferenças étnicas e religiosas apresentar. O aconselhamento em contracepção e os seus princípios básicos continuarão, portanto, a ter um papel crucial particularmente para quem utiliza pela primeira vez a contracepção. 14 Bibliografia Bound W. Robinson G. Guilleband J. Clinical Experience with Levonorgestrel Releasing Intrauterine Contraceptive and in Treatment of Menorrhagia. Br. J. Family Planning.1993; 19(2): 193-4. Clinical and Scientific Committee of the Faculty of Family of Family Planning and Reproductive Health. Risk of Venous Thromboembolism and the Combined Oral Contraceptive Pill. London. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. 1995. Direcção-Geral de Saúde. 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