Contacto para comentários e sugestões: Nogueira, Rui

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Diagnóstico da gravidez
Diagnosticar de maneira fiável a gravidez é importante em muitas consultas duma mulher em idade fértil. Permite iniciar cuidados pré-natais precocemente. Evita a prescrição de medicamentos potencialmente teratogénicos ou de radiografias não urgentes. Explica queixas inespecíficas que podiam levar a explorações ou tratamentos não justificados. Permite descansar a mulher que não desejou a gravidez...etc.
Classicamente, são considerados indicadores de gravidez:
a) uma história clínica de amenorreia, náuseas matinais, tensão mamária.
b) um exame clínico positivo: sinais clássicos de Chadwick, Goodell, Hogar e palpação da pulsação arterial uterina.
c) e/ou um teste de gravidez positivo efectuado em casa (kit comprado em farmácia).
A sensibilidade e especificidade destes três elementos não é suficiente para afirmar ou eliminar formalmente uma gravidez. A amenorreia é difícil de interpretar numa mulher com ciclos irregulares e as perdas hemorrágicas são frequentes no 1º trimestre da gravidez. Os testes efectuados em casa têm uma sensibilidade de 77% em média e variável em função da marca utilizada.
Para fazer o diagnóstico de gravidez, o mais indicado é efectuar a detecção da sub-unidade b da HCG na urina, em laboratório. Tem uma sensibilidade e uma especificidade de 97 a 100%. A avaliação qualitativa é suficiente para o diagnóstico e é comparável ao do soro.
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Cuidados pré-natais
O objectivo dos cuidados pré-natais é de prevenir problemas de saúde que possam interferir com a saúde da mãe e da criança. Permitem preparar a mãe para o parto e a maternidade e diminuir a morbimortalidade da criança e da mãe. Implicam, também, promover a amamentação, estimular os laços afectivos pais-criança e promover a auto-estima da mãe.
A gravidez é o momento do ciclo de vida onde o maior número de intervenções preventivas se mostraram efectivas. A maioria consiste em identificar um risco e aplicar o nível de vigilância apropriado. 
A gravidez é um acontecimento de vida major com significado pessoal, familiar, social e cultural. Obriga a um posicionamento ético permanente do médico de família: adequar os cuidados preventivos a esta pessoa, respeitando a sua autonomia tendo em conta a saúde da futura criança.
Os cuidados pré-natais são sempre cuidados partilhados entre diferentes profissionais: enfermeiros(as), médicos(as) de família, obstetras e, eventualmente, outros. A colaboração é essencial. Em Portugal, vários instrumentos facilitam o trabalho de equipa: o boletim de saúde da grávida, as normas da Direcção Geral da Saúde que definem tarefas específicas para cada grupo de profissionais e as Unidades Coordenadoras Funcionais para estimular a interligação.
Em Portugal, as taxas de mortalidade materna, peri-natal e infantil sofreram uma queda notável nos últimos anos. Deve-se, em grande parte, à melhoria das condições socio-económicas da população mas, também, à melhoria dos cuidados prestados. Alguns problemas permanecem preocupantes: percentagem alta de grávidas não vigiadas que cumulam frequentemente factores de risco, vigilância inadequada frequente (1ª consulta após a 16ª semana e/ou menos de 3 consultas), percentagem alta de gravidezes na adolescência e importância do aborto clandestino responsável por um terço das mortes maternas.
O ritmo de consulta recomendado pela DGS prevê uma consulta mensal da 8ª até a 36ª semana, seguida de consulta semanal até ao parto, num total de cerca de 10 consultas.
A precocidade da 1ª consulta é importante para permitir uma datação mais correcta da gravidez, uma avaliação do risco de patologia que pode conduzir a uma decisão de aborto dentro do quadro legal, a prescrição de acido fólico e para evitar a exposição a factores patogénicos. Está associada a uma diminuição do risco de parto pré-termo.
Uma consulta pré-concepcional / pré-nupcial pode permitir uma prevenção mais eficaz (ver capítulo 36).
Os cuidados pré-natais considerados adequados são resumidos em 3 quadros trimestrais, organizados segundo o registo "SOAP" (avaliação subjectiva, exame objectivo, avaliação e plano). Os procedimentos considerados efectivos do ponto de vista da evidência científica actual são sublinhados em «bold»: nível de prova A ou B (não significa que haja prova da não efectividade dos outros). Segue um capítulo curto sobre os aspectos mais importantes: definição do problema, utilidade do rastreio e atitude prática.
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PRIMEIRO TRIMESTRE
S	a. Idade b. UM? c. Teste de gravidez? d. História ginecológica e obstétrica e. Patologia prévia f. História familiar (Genograma: diabetes? Gémeos? Cromossopatias?) g. Avaliação do risco pré-natal (Goodwin): ver capítulo 45 h. Avaliação do risco psico-social (Genograma) i. Hábitos j. Contracepção anterior? k. Vacina do tétano? l. Avaliação das expectativas e queixas
O	Altura. Peso TA Auscultação do foco com «doppler» a partir da 10ª-12ª semana Exame ginecológico com colpocitologia (se última > 12 meses) Glicosúria, Proteinúria, Leucocitúria
A	Datação da gravidez Existe um risco específico?
P	1 – Aconselhamento: álcool, tabaco, drogas, medicamentos, radiografias, condições de trabalho, alimentação, medidas para evitar a toxoplasmose, sinais de alarme, uso do cinto de segurança. Proposta de amniocentese às mulheres com mais de 35 anos ou com história de Síndroma de Down numa gravidez anterior (até 14 semanas). 2 – Exames complementares de diagnóstico: Grupo de sangue ABO, Rh e Coombs indirecto (Rh - /transfusão anterior) Hemograma (e insolubilidade da Hb S nas mulheres em risco) Glicemia Creatinina, Uricemia Urocultura Ac anti-rubéola (IgG e IgM) Ac anti-toxoplasmose VDRL Ag HBs Ac HIV I e II (propor) Ecografia: 8 a 10 semanas 3 – Medicação: ácido fólico 4 – Referenciar?: Obstetrícia, Assistente social, Psicologia, Vacinações? 5 – Preencher o Boletim de Saúde da Grávida
SEGUNDO TRIMESTRE
S	Avaliação das expectativas e queixas Avaliação do risco psico-social
O	Altura. Peso TA Auscultação do foco com «doppler» Altura uterina Glicosúria, Proteinúria, Leucocitúria
A	Problema? Existe um risco específico?
P	1 – Aconselhamento: álcool, tabaco, drogas, medicamentos, radiografias, condições de trabalho, alimentação, medidas para evitar a toxoplasmose, sinais de alarme, uso do cinto de segurança. 2 – Exames complementares de diagnóstico:  Hemograma Glicemia Creatinina, Uricemia +/- Teste de Coombs Indirecto Urocultura +/-Ac anti-toxoplasmose VDRL Ecografia: 18 – 22 sem. 3 – Medicação: ferro 4 – Referenciar?: Obstetrícia. Assistente Social. Psicologia. Vacinação contra o tétano se última há mais de 10 anos ou se recebeu 3 doses ou menos na vida. Outro? 5 – Preencher BSG
TERCEIRO TRIMESTRE
S	Avaliação das expectativas e queixas Avaliação do risco psico-social
O	Altura. Peso TA Auscultação do foco com «doppler». Altura uterina Glicosúria, Proteinúria, Leucocitúria
A	Problema? Existe um risco específico ?
P	1 – Aconselhamento: álcool, tabaco, drogas, medicamentos, radiografias, condições de trabalho, alimentação, medidas para evitar a toxoplasmose, sinais de alarme, uso do cinto de segurança e cadeira de segurança no carro para o recém-nascido, promoção do aleitamento materno, sinais de parto. 2 – Exames Complementares de diagnóstico:  Hemograma Glicemia. Teste de O'Sullivan (1 hora após ingestão de 50 g de glicose) das 24 às 28 semanas)  Creatinina, Uricemia +/- Teste de Coombs Indirecto +/-Ac anti-toxoplasmose VDRL  Ag HBs Ac HIV I e II (se risco) Urocultura Ecografia: 32 semanas. 3 – Medicação: ferro. Imunoglobulinas anti-Rh se suspeita de incompatibilidade Rh e Coombs Indirecto negativo às 28 semanas. 4 – Referenciar? 5 – Preencher BSG

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Avaliação do risco psico-social
A morbimortalidade materno-infantil depende em grande parte das políticas sociais e da organização dos cuidados de saúde do país onde vive a mulher. A sua saúde, a utilização dos serviços e a capacidade de seguir uma orientação que lhe é proposta depende das suas próprias circunstâncias socioculturais na sociedade onde se integra. As mulheres adolescentes, imigrantes e/ou socialmente marginalizadas procuram menos os serviços por valorizarem menos os cuidados preventivos, terem dificuldades de comunicação e terem dificuldade em seguir os conselhos oferecidos. São menos informadas do que as outras mulheres. Há evidência científica que um suporte social para as mulheres carenciadas melhora a saúde da criança (negligência/abuso, hospitalização, otite média, cumprimento do calendário de vacinações...) e atrasa uma futura gravidez. Por outro lado os já numerosos estudos de intervenção psico-social dirigidos para as mulheres em risco não mostraram benefícios sobre os resultados da gravidez actual. A modificação do risco pode necessitar dum investimento mais continuado e persistente. Há vantagem demonstrada na continuidade dos cuidados pelo prestador (um ou grupo reduzido). Os estudos mostram benefício das «aulas de preparação para o parto» mas são enviesados pela população beneficiada. É da responsabilidade da equipa de Cuidados de Saúde Primária a avaliação psico-social da grávida. Vários instrumentos podem apoiar esta avaliação:
a) o genograma detecta com um único instrumento patologia familiar hereditária e situação familiar de risco,
b) as grelhas de avaliação de risco podem ser adequadas a realidade local (ex.: quadro I)
c) o conhecimento das etapas habituais de adaptação do casal facilita a avaliação: aceitação da notícia com ambivalência entre euforia e ansiedade (consciencialização da responsabilidade, vivências anteriores, relações com os pais, alteração das relações do casal, etc.) ao reconhecimento do feto como ser (percepção dos movimentos fetais, ecografia...) que coincide com os preparativos (enxoval, nome, quarto, etc.).
Esta avaliação permite a mobilização dos recursos da família e da comunidade em caso de necessidade: apoio de assistente social, referenciação eventual em Psiquiatria. 
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Quadro I

Risco em Saúde Mental (elaborado pelo Grupo Integrado de Saúde Mental do CS de Sintra)

Factores de alto risco: - Toxicodependência (droga, álcool) - Doença mental (psicose, depressão grave, etc...)

Factores de médio risco: - pertencer à uma família desorganizada ou socialmente inadaptada - dificuldade na aceitação da gravidez a partir do 2º trimestre - preocupação excessiva quanto à possibilidade de cuidar do bebé - ansiedade excessiva, depressão ou os seus equivalentes - muito jovens - solteiras - terem vivido situações de abandono quando crianças ou terem sido criadas em instituições  - história de maus-tratos da mãe, em particular, abuso sexual na infância - viver uma situação actual de abandono - luto recente na família - história de gravidez de risco anterior ou actual - deficiência física ou mental em filhos anteriores ou na família.

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Datar a gravidez
Uma estimação correcta do tempo de gravidez permite o diagnóstico de parto pré-termo, gravidezes pós-termo e de atraso de crescimento intra-uterino. Estas situações implicam uma atitude e vigilância adequada para minimizar as consequências. Uma estimação incorrecta do tempo de gravidez pode conduzir a testes repetidos de avaliação do bem-estar fetal (sem benefício) e à indução do trabalho de parto em gravidezes falsamente diagnosticadas como pós-termo.
O melhor indicador clínico da idade gestacional é o primeiro dia da última menstruação. Mas 20 a 40% das mulheres não se recorda deste dia. Mesmo quando presente, esta data pode não permitir calcular a altura da concepção: ciclos menstruais irregulares, hemorragia precoce no momento da implantação, uma ovulação antes do 11º dia ou depois do 21º dia do ciclo ou o uso recente de contracepção oral.
Nas grávidas de baixo risco, com ciclos regulares, sem história de hemorragia vaginal, que pararam os estro-progestativos 2 meses antes da concepção e que iniciam a vigilância no 1º trimestre, a data do 1º dia da última menstruação permite calcular a idade gestacional e a data provável do parto (+ 9 meses + 7 dias) com uma margem de erro de 14 dias. A ecografia nestas situações não traz benefício. Outros critérios clínicos apoiam esta estimação: o foco por «doppler» é ouvido entre a 11ª e 12ª semana, os movimentos fetais perceptíveis a partir da 19ª semana na primípara e da 17ª semana na multípara, e a altura uterina situa-se ao nível do umbigo à 20ª semana.
Nas situações onde a anamnese e o exame clínico não permitem a avaliação da idade gestacional, a ecografia é o exame de escolha. É efectuada da 8ª a 13ª semana idealmente ou até à 20ª semana (margem de erro de 7 a 10 dias). O erro cresce com o tempo de gravidez e atinge 3 semanas na altura do parto.
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Avaliação do crescimento e bem-estar fetal
A OMS define, como baixo peso à nascença, um peso inferior a 2500 g ou inferior ao percentil 10 pela idade gestacional. O baixo peso à nascença inclui 2 situações patológicas e uma situação normal. A situação normal é o bebé saudável mas constitucionalmente pequeno (70% dos casos dos fetos de peso inferior ao percentil 10 pela idade gestacional). As duas situações patológicas são o parto pré-termo (PTT) e o atraso de crescimento intra-uterino (ACIU), primeiras causas de morbimortalidade infantil.
Em relação ao parto pré-termo há evidência científica do benefício do tratamento da bacteriúria assintomática e da infecção urinária. As outras intervenções não se mostraram efectivas. 
Em relação ao atraso de crescimento intra-uterino, o papel da equipa de Cuidados Primários é de detectar gravidezes de alto risco : diabetes, pré-eclampsia, gravidez múltipla, gravidez pós-termo e suspeita de atraso de crescimento. Deve referenciá-las. Datar a gravidez é o primeiro passo para o diagnóstico de ACIU. A altura uterina, embora com grande variação intra e inter-observador, é um teste de rastreio que permite a referenciação em caso de dúvida. Mede-se a partir das 12 semanas, do bordo superior da sínfise púbica ao fundo uterino, com a bexiga vazia e sem contracção. Das 18 às 32 semanas existe uma boa correlação entre a idade gestacional em semanas e a altura uterina em centímetros (+/- 3 cm). O atraso de crescimento supõe, pelo menos, duas medidas. Valoriza-se uma diferença de 4 cm ou mais em relação ao esperado. A suspeita justifica uma ecografia. O indicador mais sensível de ACIU é um perímetro abdominal fetal inferior ao percentil 2,5 pela idade gestacional. O ratio perímetro cefálico/perímetro abdominal superior a 1 e um índice de líquido amniótico inferior a 5 são outros indicadores importantes. Cada medida tem um erro potencial de cálculo de 1 semana até a 20ª semana, de 2 semanas da 20ª a 36ª semana e de 3 semanas depois. Uma avaliação, 3 semanas depois, é essencial. A referenciação para Obstetrícia vai permitir uma avaliação seriada (em particular estudo «doppler» da artéria uterina) e uma tomada de decisão.
O foco permite confirmar um ritmo cardíaco fetal adequado, sem que a sua avaliação tenha mostrado benefício em termos de morbimortalidade fetal. A contagem dos movimentos fetais em todas as grávidas não mostrou benefícios na prevenção de morte fetal tardia. Aumenta o risco de exames complementares, internamento e cesariana. Pode eventualmente ser utilizado em casos individuais quando há percepção de diminuição dos movimentos fetais.
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Rastreio de malformações congénitas
O rastreio das malformações congénitas e anomalias genéticas é parte integrante, actualmente, dos cuidados pré-natais. Nas situações onde o casal já teve uma criança que nasceu com anomalia ou é conhecida/suspeita uma anomalia genética num dos elementos do casal, a referenciação para uma consulta de genética é aconselhável antes da concepção ou, se não for possível, logo no início da gravidez. O médico de família está confrontado sobretudo com os casais que não apresentam riscos específicos ou, para os quais, o único risco é a idade materna avançada.
Há evidência científica do benefício, para os casais que o desejam, da detecção precoce de duas malformações congénitas: o síndroma de Down e as anomalias do tubo neural. Qualquer dos testes utilizados tem de ser precedido dum aconselhamento explicando ao casal os riscos e os benefícios esperados. A detecção precoce permite ao casal tomar uma decisão de aborto (o que acontece na maioria das situações nos países onde os testes são propostos) ou pode prepará-lo a acolher uma criança com deficiência. A decisão do casal deve intervir em todas as etapas da avaliação e ser respeitada. 
O Síndroma de Down é uma anomalia frequente: 0,9 nascimentos por 1000. O risco aumenta com a idade materna: aos 35 anos é de 2 a 3 por 1000 e aos 40 de 8 a 9 por 1000. No entanto, a maior parte dos casos ocorre antes dos 35 anos (idade onde as mulheres engravidam mais). A amniocentese efectuada entre a 14ª e a 16ª semana de gravidez permite o diagnóstico. O risco de aborto pelo exame é de 0,5 a 1% e há um risco adicional de baixo peso ao nascer e de problemas respiratórios neo-natais de 0,5%. O resultado demora 2 a 3 semanas, o que obriga a um aborto tardio. Após os 35 anos, há aborto de um feto sem problema por um a dois nascimentos evitados de criança com Síndroma de Down. A biopsia das vilosidades coriónicas permite um diagnóstico mais precoce mas acarreta mais riscos. Antes dos 35 anos o risco não justifica propor a amniocentese a toda a população. O rastreio bioquímico, efectuado entre a 15ª e a 22ª semana, que associa 3 análises de sangue (a-fetoproteína, gonadotrofina coriónica humana e estriol não conjugado), permite identificar uma população de maior risco, antes dos 35 anos, (risco equivalente às mulheres de mais de 35 anos) e propor a amniocentese só a esta população. Este rastreio bioquímico está em curso de avaliação em Portugal e não está disponível, com qualidade, na maioria dos laboratórios. Vários estudos estão em curso que associam vários indicadores não invasivos (ecografia de alta definição e testes bioquímicos) para evitar a amniocentese.
O rastreio de anomalias do tubo neural é efectuado, no soro, pelo doseamento da a-fetoproteína da 16ª a 18ª semana. Permite uma ecografia detalhada que vai apoiar uma decisão eventual de amniocentese e aborto ou preparação para o nascimento duma criança com anomalia. Este teste ainda não está disponível, com qualidade, na maioria dos laboratórios em Portugal. A prevenção com ácido fólico diminui a incidência da doença (ver suplementos).
A evolução dos conhecimentos permite prever o aumento das patologias genéticas detectáveis nos próximos anos. Pouco se sabe dos benefícios ou danos psicológicos causados aos casais e à futura família duma tomada de decisão durante a gravidez, qualquer que seja a decisão tomada. Levanta problemas éticos fundamentais para a sociedade, para o casal e para o médico. O médico de família deve-se preparar para aconselhar e acompanhar o casal nestas decisões.
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Hemoglobinopatias
As hemoglobinopatias são um conjunto de afecções hereditárias da Hemoglobina (Hb), sendo as mais frequentes em Portugal, a b-talassemia e a drepanocitose. A detecção, no 1º trimestre dum estado heterozigótico numa grávida permite o rastreio do cônjuge. Se for positivo, a amniocentese pode permitir o diagnóstico no feto e conduzir a uma decisão de aborto em caso de homozigotia. Caso não haja acordo para amniocentese ou aborto, o recém-nascido beneficiará de cuidados adequados que diminuem a morbimortalidade.
Há evidência científica do benefício do rastreio nas mulheres em risco.
Segundo as normas da DGS, todas as grávidas devem efectuar um eritrograma no início da gravidez. Se o VGM for inferior a 80 e/ou HGM inferior a 27, deve se efectuar a electroforese da Hb. As grávidas oriundas dos distritos de Beja, Faro, Santarém e Setúbal, dos PALOP's, do subcontinente indiano, de Timor e do Brasil devem efectuar sistematicamente o teste da insolubilidade da Hb S, a confirmar com electroforese da Hb se positivo.
A identificação do estado de heterozigotia conduz ao estudo imediato do cônjuge. Se o rastreio for positivo o casal deve ser referenciado para uma consulta de genética.
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Cancro do colo
A gravidez não induz nenhum risco específico para o cancro do colo uterino. Não é o momento mais adequado para realizar uma colpocitologia por induzir modificações celulares de interpretação difícil. 
É aconselhável propor uma colpocitologia na 1ª consulta às mulheres que não a fizeram nos últimos 12 meses (informação ao citologista da gravidez). As lesões não invasivas permitem, em geral, um tratamento conservador mas obrigam a referenciação para vigilância adequada.
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Hipertensão arterial
A HTA complica 10% das gravidezes, 25% das quais sofrerão de pré-eclampsia/eclampsia. A pré-eclampsia e a eclampsia são a primeira causa de morbilidade e mortalidade materna e peri-natal nos países desenvolvidos.
A TA deve ser medida na mulher sentada após 5 mins de repouso e confirmada por outra medição 6 horas mais tarde. A diastólica corresponde a fase V de Korotkoff: abolição da auscultação.
Estão individualizados quatro tipos de HTA durante a gravidez:
a) HTA crónica: HTA preexistente a gravidez ou que ocorre antes da 20ª semana de gestação: TA > ou igual a 140/90. Altera a circulação fetal e aumenta o risco de pré-eclampsia.
b) Pré-eclampsia/eclampsia: aumento de TA durante a gravidez associada a proteinúria e/ou edema. Critérios de definição de aumento da TA: aumento da sistólica de 30 mmHg em relação a média das TA antes da 20ª semana ou aumento da diastólica de 15 mm de Hg em relação a média das TA antes da 20ª semana ou superior ou igual a 140/90 se a média anterior for desconhecida. Critério de definição da proteinúria : mais de 300 mg/24 h o que corresponde a uma + ou mais na urina. Critério de definição de edemas: edemas clinicamente evidente, sobretudo dorso dos pés não resolvendo com o repouso, mãos e face e associado ao aumento de mais de 2 kg numa semana.
c) Pré-eclampsia numa grávida com HTA crónica.
d) HTA transitória: elevação tensional durante a gravidez ou nas primeiras horas pós-parto sem outros sinais de pré-eclampsia e sem HTA prévia.
Qualquer destas situações obriga a referenciação para uma consulta de alto risco. O repouso pode normalizar a TA mas não altera o prognóstico da pré-eclampsia que obriga a uma avaliação seriada clínica, laboratorial e ecográfica para tomar a decisão eventual de desencadear o parto (curativo para a mãe).
Outros sintomas devem alertar para uma eventual pré-eclampsia, sobretudo se ocorrer a partir da 20ª semana da gravidez: cefaleias, sonolência, tonturas, alterações visuais (diplopia, escotomas, visão turva, cegueira brutal), febre, náuseas, vómitos, hemorragia digestiva, epigastralgias.
A utilização de exames laboratoriais no diagnóstico precoce da pré-eclampsia é controversa. Pode ser útil conhecer no 1º trimestre os valores das plaquetas e da uricemia. Uma diminuição das plaquetas e um aumento da uricemia (>5 mg) podem contribuir para o diagnóstico de pré-eclampsia. Estes elementos são importantes na monitorização da doença.
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Diabetes
A diabetes, durante a gravidez, aumenta, de maneira significativa, o risco de complicações feto-maternais. A diabetes prévia, com altos níveis de glucose no início da gravidez, aumenta o risco de malformações e aborto espontâneo. Na segunda parte da gravidez (diabética grávida e diabetes gestacional) a diabetes aumenta o risco de macrossomia (com subsequente distocia), hipoglicemia e mortalidade fetal. A gravidez acelera a retinopatia diabética, aumenta o risco de pielonefrite e HTA, na mãe.
Mantém-se controverso o rastreio universal da diabetes gestacional. A validade do teste diagnóstico está discutida tal como o benefício do tratamento (diminuição do traumatismo durante o parto exclusivamente).
Em Portugal a diabetes afecta uma percentagem importante da população. Segundo as normas, o rastreio deve ser universal. Realiza-se entre a 24ª e a 28ª semana da gravidez. Quando a grávida apresenta os seguintes factores de risco: idade superior ou igual a 35 anos , IMC superior ou igual a 30, história de multiparidade (4 ou mais partos), 2 ou mais abortos espontâneos, nados mortos ou morte peri-natal sem causa definida, macrossomia fetal com peso superior ou igual a 4 kg, diabetes gestacional, o rastreio efectua-se, após uma glicemia em jejum, também no 1º trimestre. O rastreio efectua-se com sobrecarga de 50 g de glicose, diluída em 2 dl de água e a glicemia medida uma hora depois, independentemente da grávida estar ou não em jejum. A prova é positiva se o valor for igual ou superior a 140 mg. Neste caso, deve ser feita a prova de tolerância a glicose (PTGO). Não se deve fazer o rastreio se a glicemia em jejum for superior ou igual a 140 mg ou superior a 200 mg em qualquer hora (=diabética). A PTGO deve efectuar-se com sobrecarga de 100 g de glicose, diluída em 4 dl de água e após 3 dias de dieta sem restrição hidrocarbonada, com abstenção de tabaco e repouso durante a prova com colheitas aos 0, 60, 120 e 180 mins, tendo em conta os seguintes critérios diagnósticos:

Hora	Glicemia Plasmática (mg/dl)
0	>= 95
1	>=180
2	>=155
3	>=140

A prova é positiva quando, pelo menos, dois ou mais valores são iguais ou superiores aos acima referidos. Quando a PTGO é negativa, o rastreio deve ser repetido às 32 semanas. 
Todas as mulheres diabéticas que engravidam devem ser referenciadas para uma consulta de alto risco (se possível em consulta pré-concepcional) e todas as grávidas com PTGO positiva.
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Incompatibilidade Rh
Há incompatibilidade Rh quando uma mulher Rh negativo está grávida dum feto Rh positivo o que acontece em 9 a 10% das gravidezes. Em caso de iso-imunização, na gravidez seguinte, se o feto for Rh positivo, ocorrerá um problema de saúde em 45 a 55% dos casos (da anemia hemolítica a morte). 
Há evidência científica do benefício do rastreio para todas as mulheres, no início da gravidez, da pesquisa do grupo de sangue, Rhesus e Coombs indirecto (se Rh negativo ou transfusão anterior).
Se o pai não for conhecido como Rh negativo, o Coombs indirecto, na pesquisa de Ac anti-D, deve ser repetido entre a 24 e a 28ª semana para todas as mulheres Rh negativo. Se for positivo a grávida será referenciada para um consulta de alto risco onde a intervenção poderá diminuir drasticamente a morbimortalidade fetal. Se for negativo, o risco de iso-imunização está calculado entre 0,7 e 1,8%, o que justifica, para a maioria dos autores, uma injecção de imunoglobulinas anti-D à 28ª semana. Quando o recém-nascido é Rh positivo, todas as mulheres deverão receber imunoglobulinas anti-D nas 72 horas pós-parto. A injecção está também indicada em caso de amniocentese e aborto. O risco da injecção é baixo: é um produto derivado do plasma mas nenhum caso de transmissão de HIV está descrito. Tem de ser respeitada a cadeia do frio e há casos descritos de choque anafiláctico. É um produto fornecido exclusivamente pelas farmácias hospitalares com receita médica.
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Infecções urinárias
As infecções urinárias representam a forma mais comum de infecção na grávida com uma prevalência de 5 a 10%. A maioria das infecções sintomáticas desenvolve-se em mulheres com bacteriúria assintomática pré-existente devido às alterações do aparelho urinário na gravidez.
Há evidência científica que o tratamento da bacteriúria assintomática, na grávida, diminua o risco de pielonefrite e a morbilidade materno-fetal subsequente. É uma das raras causas evitáveis de parto pré-termo.
A pesquisa de leucocitúria e nitritúria por fita não é suficientemente sensível durante a gravidez mas, se for positiva, obriga a efectuar uma urocultura. É aconselhável uma urocultura trimestral sistemática.
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Doenças infecto-contagiosas

Tétano – Foram declarados 3 casos de tétano neonatal em Portugal de 1992 a 1996. A vacina é eficaz e sem contra-indicação durante a gravidez. Os anticorpos são transmitidos da mãe ao feto e estão presentes no recém-nascido pelo menos 1 mês depois do nascimento. É aconselhável a actualização da vacina do tétano durante a gravidez (1 a 2 doses em função do número total de doses e da data da última: ver último PNV).

Rubéola – Foram declarados 6 casos de rubéola congénita em Portugal de 1992 a 1996. Há evidência científica da efectividade do rastreio da imunidade para a rubéola para todas as mulheres grávidas o que vai permitir o aconselhamento adequado ao estado imunológico: repetir o teste mensalmente se for negativo até ao 5º mês segundo certos autores e, sobretudo, vacinação em pós-parto. Todas as mulheres com IgM positiva devem ser referenciadas.

Toxoplasmose – Toxoplasma gondii é um parasita que infecta o ser humano através da ingestão de carne crua, vegetais crus mal lavados, de leite ou queijo não pasteurizados e das fezes dos gatos. O rastreio universal da imunidade é controverso pelo facto das IgM se manterem positivas 2 anos após a infecção o que dificulta o diagnóstico e por haver dúvida sobre o benefício do tratamento. A ausência de imunidade permite fazer incidir as medidas de prevenção primária só sobre a população em risco. Trabalhos recentes apontam para o benefício do tratamento na diminuição da gravidade da infecção na criança embora não haja diminuição da transmissão materno-fetal. As grávidas não imunes devem ser aconselhadas a comer carne bem cozida, lavar cuidadosamente legumes e frutas, lavar as mãos após preparação de carne crua, evitar produtos lácteos não pasteurizados, usar luvas para limpar a zona de dejecção dos gatos (evitar fazê-lo) e usar luvas para jardinagem. A pesquisa de Ig deve ser repetida mensalmente. Em caso de IgM positiva a grávida deve ser referenciada para uma consulta de alto risco.

SIDA – O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV melhora os cuidados e o apoio psico-social à mulher grávida infectada. Diminui a incidência de transmissão materno-fetal e o risco de transmissão ao parceiro sexual. Os testes diagnósticos actuais têm uma taxa reduzida de falsos positivos o que limita os problemas do rastreio. Em Portugal foram identificados 48 casos de transmissão materno-fetal de 1983 a 1998. Há evidência científica do benefício do aconselhamento a todas as mulheres e da oferta do teste. Aconselhar o rastreio unicamente às mulheres com alto risco de infecção HIV impede o diagnóstico em muitas mulheres. O teste deve ser proposto 6 meses depois às mulheres que se identificam elas próprias como em risco, com teste inicial negativo. Um teste Elisa positivo obriga a confirmação por Western Blot. Se for positivo a mulher deve ser referenciada para uma consulta de alto risco.

Hepatite B – O diagnóstico de seroconversão para a hepatite B durante a gravidez permite melhorar os cuidados à mãe e diminuir o risco de transmissão para o recém-nascido. Há evidência científica do benefício do rastreio da hepatite B durante a gravidez para todas as mulheres. Se o Ag HBs for positivo deve se repetir associando a avaliação da repercussão sobre a função hepática e a pesquisa de todos os marcadores para detecção de hepatite crónica. Se houver alteração da função hepática e/ou Ag HBe positivo a grávida deve ser referenciada para a consulta de alto risco. Em todas as situações de Ag HBs positivo o recém-nascido deve receber imunoglobulinas e ser vacinado para a hepatite B.

Sífilis – O diagnóstico da sífilis permite o tratamento adequado da mãe e evita a transmissão ao feto. Há evidência científica do benefício do rastreio para todas as grávidas. O aumento da prevalência da doença pode vir a justificar o rastreio trimestral. A recente introdução da necessidade de declaração obrigatória da sífilis congénita em Portugal pode vir a fornecer dados epidemiológicos úteis para esta tomada de decisão. O rastreio é efectuado pelo VDRL quantitativo (com titulação). Um VDRL positivo tem de ser confirmado por FTA-ABS e deve se aconselhar o rastreio e eventual tratamento do(s) parceiro(s). Se for confirmada, a sífilis tem de ser tratada. O tratamento da sífilis na gravidez é a penicilina. Não há alternativa: os outros tratamentos (macrólidos) não permitem o tratamento do feto. Se houver suspeita de alergia a penicilina tem de ser confirmada pelo «RAST a penicilina» (teste disponível em qualquer laboratório). Em caso de alergia a penicilina confirmada, deve haver dessensibilização hospitalar (ainda não disponível na maioria dos hospitais: tratar com eritromicina e referenciar). O tratamento pode desencadear uma reacção de Herxheimer, a partir do 2º trimestre, raramente causa de parto pré-termo (a grávida tem de ser avisada e referenciada de urgência).
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Aconselhamento
O aconselhamento é uma das tarefas mais praticadas pelas equipas de Cuidados de Saúde Primários. Raras são as intervenções que se mostraram efectivas na melhoria da morbimortalidade materno-fetal: programas de intervenção comportamentais para parar tabaco e álcool e uso da cadeira de segurança para o recém-nascido desde a saída da maternidade, prescrição de ácido fólico. O aconselhamento tem efeitos secundários na grávida: diminuição da auto-confiança e aumento da ansiedade. No prestador de cuidados diminui a consciência de que os factores socioculturais estão na base dos êxitos da gravidez e fá-lo acreditar que tem as respostas. A mensagem deve ser adequada a cada pessoa, integrada no seu contexto bio-psico-cultural.

Altura e peso da mãe – A relação entre a dieta da mãe e o bem estar fetal mantém-se controversa e os estudos epidemiológicos são discordantes (provavelmente pelos numerosos factores associados ao tipo de alimentação da mãe). As variações fisiológicas do aumento de peso durante a gravidez são marcadas. O aumento é reduzido, até a 20ª semana, e mais acentuado depois. Há evidência científica de que uma restrição alimentar marcada diminua o peso à nascença (até 550 g em caso de penúria) sem sabermos se aumenta a morbimortalidade. Os estudos de restrição alimentar em mulheres grávidas com excesso de peso ou com aumento excessivo de peso durante a gravidez não permitem mostrar ou excluir qualquer efeito sobre o crescimento fetal. Por outro lado, os suplementos nutricionais ricos em proteínas e equilibrados ao nível energético não mostraram benefício além dum aumento ligeiro do peso a nascença (+/- 30 g) sem melhoria de nenhum outro factor. Um suplemento de alto teor proteico não equilibrado está associado a fetos de baixo peso e a mais baixo peso à nascença. A maioria dos autores aconselha um aumento de 12,5 a 18 kg para as mulheres de baixo peso (IMC < 19,8 kg/m²), de 11,5 a 16 kg para as mulheres com peso «normal» e de 7 a 11,5 kg para as mulheres com excesso de peso (IMC > 26 kg/m²). É desaconselhável impor uma dieta restritiva e permitir que uma mulher grávida tenha fome. É importante detectar mulheres que sofrem de restrição alimentar por razões económicas, sociais ou culturais (pobreza, dieta vegetariana exclusiva, etc.). Estas situações podem justificar suplementos vitamínicos e/ou minerais. 

Suplementos – A administração de suplementos nutricionais na gravidez é um procedimento comum. Vários estudos apontam para resultados favoráveis mas também foram documentados toxicidade do zinco, vitaminas A, C, D e B6. O aumento das necessidades de nutrientes, próprio da gravidez, pode ser suprido por um regime dietético que assegure um aporte adequado de calorias e proteínas, excepto para o ferro. Há evidência científica do benefício do ácido fólico na profilaxia dos defeitos do tubo neural do período pré-concepcional ao fim do 1º trimestre da gravidez: 0,4 mg para a população geral, 4 mg em caso de risco. O ferro deve ser administrado após o 1º trimestre da gravidez: 30 a 60 mg, 60 a 120 mg em caso de gravidez gemelar ou obesidade. A vitamina D e o cálcio podem ser administrados se houver não exposição solar, ingestão inadequada de cálcio ou hipertensão. A suplementação em iodo está indicada nas zonas de bócio endémico. Os restantes nutrientes não devem ser suplementados, excepto em situações particulares: condições socio-económicas deficientes, práticas dietéticas inabituais, adolescência, gravidez gemelar, doenças crónicas. As fórmulas farmacêuticas com associações complexas são de evitar.

Tabaco – Fumar durante a gravidez aumenta o risco de hemorragia vaginal, aborto espontâneo, placenta prévia, pré-eclampsia, prematuridade e atraso de crescimento intra-uterino. Há evidência científica do benefício da intervenção para obter a abstinência tabágica e prevenir as patologias descritas. A motivação para parar de fumar é maior durante a gravidez mas a dependência pode dificultar a abstinência. As estratégias comportamentais são muito mais eficazes do que o simples aconselhamento e o apoio por folhetos informativos. Certos autores advogam a utilidade dum tratamento por nicotina transdérmica associado ao aconselhamento (benefício/risco aceitável nas mulheres que fumam 20 cigarros/dia ou mais?). Muitos médicos não dominam as técnicas mais eficazes e o risco dum aconselhamento inadequado é importante: culpabilidade e diminuição da auto-estima.

Álcool – O álcool durante a gravidez consumido regularmente e em excesso (pelo menos duas unidades diárias) ou esporadicamente mas em grande quantidade aumenta o risco de atraso de crescimento e pode provocar a síndroma de alcoolismo fetal e um atraso mental. Há evidência científica do benefício da detecção das mulheres com consumo excessivo de álcool. A detecção vai permitir a referenciação.

Sexualidade – Há uma grande variabilidade normal de atitudes e sentimentos em relação à vida sexual durante a gravidez que vai dum aumento marcado a uma diminuição marcada do desejo sexual. Qualquer proibição é inadequada na gravidez normal. A ameaça de aborto, de parto pré-termo e a placenta prévia são indicações habituais de abstinência sexual.

Exercício físico – Poucos dados estão disponíveis para podermos aconselhar a grávida. Os dados disponíveis sugerem que o exercício físico moderado, numa gravidez sem risco, tem um risco mínimo para a mãe e o feto. É ainda desconhecido o tipo e ritmo de exercício que beneficia a mãe sem prejudicar o feto. O aconselhamento tem de ser adequado a cada pessoa. O exercício físico está contra-indicado se houver: patologia cardíaca da mãe, diabetes tipo 1, patologia vascular periférica, doença da tiróide, doença sistémica grave, HTA não controlada, colo incompetente, história de 2 ou mais abortos espontâneos, magreza, patologia do comportamento alimentar, gravidez múltipla, ACIU, APPT, pré-eclâmpsia, placenta prévia e hemorragias durante a gravidez.

Trabalho – A avaliação do trabalho efectuado deve integrar o trabalho doméstico e os transportes, o contacto com produtos tóxicos e radiações. O contacto com substâncias tóxicas e o cansaço ligado à actividade laboral devem conduzir a uma mudança de posto de trabalho ou afastamento. As modificações propostas devem ser concretas e aplicáveis pela mulher.

Prevenção de acidentes – O uso do cinto de segurança, sem artefactos para melhorar o conforto, apoiado nos ossos da bacia e esterno, diminui a mortalidade materna e fetal durante a gravidez. A cadeira de segurança no carro, para o bebé, diminui a mortalidade em caso de acidentes. Faz parte do enxoval e é útil desde a saída da maternidade. Deve ser aconselhada durante a gravidez.

Preparação para a amamentação – A preparação para amamentação durante a gravidez aumenta a probabilidade de a mãe amamentar. As manobras de «preparação» do mamilo são inadequadas e podem desencadear o parto. (ver capítulo próprio).

Sinais de alarme – Certos sinais podem indicar à grávida que necessita de uma consulta: febre, queixas urinárias, acidente ou traumatismo, ausência de percepção dos movimentos fetais durante 24 horas, dor abdominal, perda de visão ou cefaleias intensas, perda de sangue ou suspeita de perda de líquido amniótico, edemas das mãos e face, vómitos a partir do 2º trimestre.

Medicamentos – Os medicamentos podem ter um efeito deletério sobre o feto a qualquer momento da gravidez: durante o 1º trimestre podem provocar malformações congénitas (período de maior risco: 3ª a 11ª semana da gravidez); no 2º e 3º trimestre podem alterar o crescimento do feto ou ter toxicidade para certos tecidos; perto do termo ou durante o parto podem ter efeitos adversos sobre o desenrolar do parto e/ou sobre o recém-nascido após o nascimento. Qualquer terapêutica numa mulher em idade fértil deve tomar em consideração o facto dela poder estar grávida. Só devem ser prescritos, durante a gravidez, medicamentos se os benefícios esperados são superiores aos riscos para a mãe e/ou feto. Deve ser evitada qualquer medicação durante o 1º trimestre. É preferível utilizar terapêuticas conhecidas e antigas do que medicamentos mais recentes. A dose deve ser a mais baixa efectiva. Em caso de dúvida em relação a um medicamento já tomado ou antes de iniciar um tratamento pode ser contactado o serviço "SIMG Serviço de Informação sobre Medicamentos e Gravidez, pela Equipa de Saúde da Maternidade Bissaya Barreto. CHC R. Augusta 3000 Coimbra. (Tel.: 239 481 234. FAX: 239 481 236. www.simeg.pt.). A resposta é assegurada, no próprio dia, pelo telefone e confirmada por fax, no dia seguinte.
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