3
Abordagem inicial
1. Referência para cuidados hospitalares.

2. Avaliar a perda de sangue e a necessidade de ressuscitação:
- monitorização regular dos sinais vitais; independentemente da quantidade de sangue observada, a doente em choque deve ser abordada como tendo uma hemorragia grave;
- canalização de acesso intravenoso na suspeita ou Hemorragia grave;
- exames laboratoriais (hemograma, estudo de coagulação, grupo sanguíneo).

3. História clínica:
- DUM (ultima menstruação);
- duração e características do ciclo menstrual, uso de métodos contraceptivos;
- quantidade de sangue perdida;
- presença de dor abdominal, lombar ou traumatismo associados;
- episódios prévios de hemorragia durante a gravidez.

4. Exame objectivo completo:
A observação ginecológica deve ser efectuado cuidadosamente, e o exame ecogáfico completo é um método auxiliar para determinar a causa da hemorragia.

5. Teste de gravidez (Gonadotrofina Coriónica Humana – hcg):
É essencial na mulher em idade reprodutiva que apresenta hemorragia vaginal irregular, com ou sem dor.
A hcg é segregada pelo sinciciotrofoblasto 8 dias após o pico de hormona luteinizante. Pode ser detectada 11 dias depois na gravidez normal, se aplicado um teste suficientemente sensível.
( hcg às 8 - 11 semanas cerca de 100.000 UI / l, diminui para cerca de 10.000 UI / l a partir das 20 semanas)

6. Ecografia pélvica ou com sonda vaginal:
Identifica a viabilidade e os parâmetros de crescimento fetais, assim como as características precoces da gravidez.
O diagnóstico definitivo de uma gravidez intra-uterina viável deve incluir a demonstração de actividade cardíaca fetal dentro da cavidade uterina.
4
Abordagem específica

1. Aborto espontâneo
É a interrupção espontânea da gravidez antes de um feto atingir a viabilidade.
Segundo a O.M.S. um feto é viável quando a idade gestacional é igual ou superior a 22 semanas ou quando o peso fetal é igual ou superior a 500 g.
A incidência do aborto espontâneo é de cerca de 15 – 20% de todas as gestações diagnosticadas clinicamente.
O aborto pode estar associado a um aumento de morbilidade e mortalidade maternas, especialmente nos casos negligenciados, devido à hemorragia e infecção.
No que se refere à sua etiologia, pode ter as seguintes causas:
- genética (50 - 60%);
- endócrina (10 - 15%);
- separações corioamnióticas (5 - 10%);
- incompetência cervico-ístmica (8 - 15%);
- infecções (3 - 5%);
- placentação anormal (5 - 15%);
- imunológica (3 - 5%);
- anomalias uterinas anatómicas (1 - 3%);
- causas desconhecidas (25%).
5
1.1. Ameaça de aborto
Definição: qualquer hemorragia vaginal ou uterina que ocorre com dor pélvica ou lombar mínima, sem passagem de tecido fetal.
A hemorragia é tipicamente escassa e varia de um corrimento acastanhado a sangue vivo, e pode ocorrer repetidamente durante vários dias.

Incidência: complica cerca de 15% de todas as gestações, progredindo para aborto em 16 – 18% casos, dependendo do grau de hemorragia. 

Diagnóstico: no exame ginecológico o colo do útero está formado e fechado.
A ecografia é um exame essencial na avaliação da ameaça de aborto, pois permite a detecção da actividade cardíaca fetal cerca das 6 semanas da gestação.
Se detectada actividade cardíaca fetal na ecografia inicial, o prognóstico é favorável (num total de 20 gestações viáveis cerca de 19 não irão abortar antes das 20 semanas). 
Se a hemorragia e as dores persistem, o prognóstico é mais reservado.

Diagnóstico Diferencial: deve incluir a GEU, mola hidatiforme, ulcerações vaginais, cervicite com hemorragia, erosões cervicais, pólipos e carcinomas.
Tratamento: não há qualquer evidência de algum tratamento que influencie favoravelmente o curso da ameaça de aborto. Alguns advogam o repouso no leito enquanto a hemorragia persistir, e o suplemento com progesterona se o seu valor no plasma é inferior a 15 mg/ ml.
6
1.2. Aborto inevitável
Definição: o aborto é inevitável quando a hemorragia ou a rotura das membranas são acompanhadas de dilatação do orifício interno do colo.
Diagnóstico: na maioria dos casos é precedido por dor abdominal nos quadrantes inferiores e aumento de hemorragia vaginal.

Tratamento: no 1º trimestre da gravidez deve efectuar-se evacuação do útero por sucção ou curetagem; actualmente encontra-se em estudo a utilização do misoprostol para a evacuação médica. No final do 2º trimestre pode administrar-se oxitocina IV ou misoprostol para a evacuação uterina completa. A cerclage cervical pode ser efectuada após as 16 semanas se o colo está dilatado devido a incompetência e se as membranas estão intactas.
7
1.3. Aborto completo
No aborto completo todo o produto da concepção é expelido (feto, placenta, membranas), acompanhado de dor ou hemorragia mínimas.
No exame ginecológico, o útero está bem contraído e o colo está fechado.
Deve ser confirmado por Ecografia.
Geralmente não requer tratamento.
8
1.4. Aborto incompleto
No aborto incompleto os produtos de concepção passam parcialmente a cavidade uterina, fazendo protuberância através do orifício externo do colo, ou estão na vagina com hemorragia persistente e dor abdominal.
No exame ginecológico pode observar-se tecido através do colo dilatado.
A terapêutica é a evacuação uterina para prevenir complicações maternas, como a hemorragia ou infecção. Se a perda de sangue é significativa está indicada a transfusão.
9
1.5. Aborto retido
No aborto retido a expulsão do produto de concepção não ocorre após a morte fetal.
Frequentemente os sintomas de gravidez desaparecem ou não há percepção de movimentos fetais, quando o tempo de amenorreia sugere uma gravidez do 2º trimestre. Os batimentos cardíacos fetais não são detectáveis e o tamanho uterino é inferior ao esperado.
O diagnóstico definitivo é estabelecido por Ecografia.
O tratamento a efectuar é a evacuação uterina médica ou cirúrgica. Raramente, se hemorragia maciça e placenta muito aderente ao útero, pode ser necessário histerectomia.
10
1.6. Aborto séptico
O aborto espontâneo pode estar associado a infecção. Geralmente, a doente apresenta-se febril e com dor abdominal nos quadrantes inferiores.
Embora inicialmente confinada ao útero, a infecção pode evoluir para celulite pélvica e mesmo septicemia. Nos casos graves pode desenvolver-se choque endotóxico, por vezes com Coagulação Intravascular Disseminada (CID). Devem ser efectuados exames laboratoriais, hemoculturas, ecografia pélvica; na presença de peritonite, radiografia simples do abdómen (detecção de gás intrabdominal ou intra-uterino). O tratamento a efectuar é a instituição de terapêutica antibiótica e depois da doente estar estabilizada efectuar a evacuação uterina. 
11
2. Mola hidatiforme (Gravidez Molar)
Doença do trofoblasto gestacional que se caracteriza histologicamente por alterações das vilosidades coriónicas, consistindo de vários graus de proliferação trofoblástica e edema do estroma viloso. Geralmente ocupa a cavidade uterina.
Pode ser classificada em completa (clássica) ou parcial (incompleta), consoante a presença ou ausência de tecido fetal.
Incidência - Existe uma grande variação na incidência das molas hidatiformes, desde 1:1000 a 1:1500 gestações nos países ocidentais, para um número cerca de 15 vezes superior nos países asiáticos. Parece haver uma explicação racial e talvez dietética para este facto. É mais frequente nos extremos da idade reprodutiva. A presença de hemorragia vaginal persistente e um útero de tamanho superior ao esperado, devem sugerir o diagnóstico de mola hidatiforme. A hemorragia pode variar desde o «spotting» à hemorragia maciça, e é a forma de apresentação mais frequente em cerca de 90% casos. Em cerca de 50% casos, o tamanho do útero excede o esperado para a idade gestacional.
O aborto espontâneo completo ocorre geralmente às 16 semanas. Cerca de 20% das doentes apresentam quistos luteínicos tecais, devido à estimulação ovárica pela hcg.
A Ecografia é o exame de escolha para o diagnóstico definitivo da mola hidatiforme.
O tratamento consiste na evacuação imediata da mola e avaliação posterior para a detecção da proliferação trofoblástica persistente ou transformação maligna.
A histerectomia total está indicada na mulher mais velha e na que não deseja uma futura gravidez. A ooforectomia ou excisão de quistos só está indicada na presença de torsão ou hemorragia. A avaliação deve ser efectuado 3 semanas após a evacuação uterina, para verificar se o tratamento teve ou não sucesso. Se a concentração plasmática de hcg volta aos valores normais após 8 semanas (5 UI/ l), os seus níveis podem passar a ser determinados mensalmente durante 6 meses. Se normais, a avaliação passa a ser efectuada mensalmente durante o primeiro ano, e depois de 3 em 3 meses durante os 2 anos após a evacuação. Se os valores da hcg são normais durante 6 meses, os riscos de doença trofoblástica gestacional são baixos (1:286), e pode pensar-se numa gravidez subsequente.
12
3. Placenta prévia
A placenta diz-se prévia quando se insere, em parte ou na sua totalidade, no segmento inferior do útero. Podem distinguir-se várias variedades anatómicas de placenta prévia:
a) total ou completa: cobre totalmente o orifício interno do colo;
b) parcial: cobre parte do orifício interno do colo;
c) marginal: atinge o orifício interno do colo mas não cobre qualquer parte dele;
d) placenta de inserção baixa: está implantada no segmento uterino inferior, mas não atinge o orifício interno do colo.
Esta condição é frequentemente detectada nas fases precoces da gravidez (antes da viabilidade fetal), mas apenas numa pequena percentagem de casos persiste até à gravidez avançada. Complica cerca de 0,5% das gestações.
A multiparidade, a idade materna avançada, as gestações múltiplas e os antecedentes de cesariana aumentam o risco de placenta prévia. O diagnóstico é clínico e ecográfico.
O sintoma clássico é a hemorragia indolor e moderada, sendo o episódio inicial raramente fatal para a mãe ou para o feto. Este episódio ocorre geralmente entre as 28 e as 32 semanas. Os sinais vitais estão frequentemente dentro dos limites normais, excepto se a hemorragia é maciça. A apresentação fetal é alta, móvel e frequentemente distócica.
O exame ginecológico com espéculo confirma a origem intra-uterina de hemorragia. O exame digital não deve ser efectuado pelo risco de agravar a hemorragia, a não ser que a ecografia exclua a presença de placenta prévia, ou detecte outra causa para esta condição.
A ecografia pélvica é um elemento essencial do diagnóstico e deve definir a situação do bordo inferior da placenta em relação ao orifício interno do colo. Se a placenta é posterior a sua localização é difícil e pode ser necessário a realização de uma ecografia com sonda vaginal. A taxa de falsos negativos na ecografia é de cerca de 7%.
Devem ainda ser realizados exames laboratoriais (hemograma, estudo da coagulação, grupo sanguíneo).
O diagnóstico diferencial pode ser estabelecido com as seguintes situações clínicas:
- descolamento prematuro da placenta normalmente inserida;
- perda do rolhão mucoso;
- vulvovaginite e/ou cervicite graves;
- pólipos endocervicais;
- tumor cervical;
- veias varicosas vulvares;
- traumatismo abdominal ou pélvico.
O objectivo do tratamento na placenta prévia é obter o máximo possível de maturação fetal, minimizando o risco para o feto e para a mãe.
Na ausência de hemorragia catastrófica, recomenda-se o repouso no leito, com monitorização rigorosa de perda de sangue, frequência cardíaca fetal e alterações dos sinais vitais maternos. No caso de hemorragia antes das 32 semanas está indicada a corticoterapia.
Na presença de um feto viável, se a placenta é lateral ou marginal, deve tentar-se o parto por via vaginal. Caso contrário, está indicada a cesariana.
O principal risco para o feto é a prematuridade, importante causa de morbilidade e mortalidade peri-natal.
13
4. Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI)
É a separação prematura de uma placenta normalmente inserida. É uma urgência obstétrica que provoca frequentemente hemorragia externa. Ocasionalmente resulta em hemorragia interna (hematoma retroplacentário), com maior probabilidade de complicações maternas e fetais por coagulopatia.
O descolamento pode ser classificado clinicamente em ligeiro, moderado e grave, consoante a perda de sangue, o tónus uterino, a frequência cardíaca fetal e o status materno.
É uma complicação de cerca de 0,25% das gestações. O risco de recidiva varia entre os 5 e os 15%.
Existe um largo espectro de condições associadas ao descolamento da placenta:
- H.T.A. ou pré-eclampsia 30 a 50% dos casos;
- traumatismo;
- multiparidade;
- idade materna;
- tabagismo;
- hidrâmnios com descompressão uterina súbita;
-compressão Veia Cava Inferior.
Em 30% casos não há um factor etiológico identificável.
O diagnóstico é sobretudo clínico. A sintomatologia varia consoante o grau de separação da placenta. Cursa com dor abdominal intensa e permanente, acompanhada de metrorragias de sangue escuro e contracções uterinas. O compromisso cardiovascular desproporcional à hemorragia externa observada é altamente sugestivo de descolamento da placenta.
À palpação abdominal, o útero é hipertónico e doloroso. Ao exame ginecológico digital o colo e o segmento inferior do útero são firmes. Pode haver sofrimento fetal e sinais de choque materno. 
Laboratorialmente é importante a avaliação do hemograma, coagulação, equilíbrio hidro-electrolítico e grupo sanguíneo. 
A ecografia não é geralmente diagnóstica do descolamento, mas permite a localização precisa da placenta e a exclusão da hipótese de placenta prévia. No caso de descolamento grave, raramente surgem dúvidas no seu diagnóstico clínico. Nos casos ligeiros o diagnóstico é difícil e geralmente feito por exclusão,(ver diagnóstico diferencial da placenta prévia). 
Quando se suspeita de descolamento da placenta, é obrigatória a hospitalização imediata, devido aos graves riscos para a mãe e para o feto. Numa abordagem inicial é necessário a avaliação imediata e contínua do bem-estar fetal, a oxigenoterapia e a manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico.
A técnica e o momento do parto dependem do grau de separação da placenta, do bem-estar materno e fetal, e do estado do colo uterino. Se a morte fetal já ocorreu, está indicado o parto por via vaginal, na tentativa de diminuir o potencial de morbilidade materna. Se o feto está vivo e o parto é iminente também é preferível a via baixa. Quando as condições locais são desfavoráveis e os sinais de sofrimento fetal são importantes, está indicada a cesariana.
As complicações major do descolamento estão relacionadas com a perda de sangue, o choque e a coagulopatia, sendo obrigatória a reposição imediata da volémia.
A morbilidade materna depende do grau de perda de sangue e sua reposição. A sobrevivência fetal depende da idade gestacional, perda de sangue e hipóxia resultante da perda da superfície placentária.
Globalmente, a mortalidade peri-natal varia entre 30 a 50%.
Antecedentes pessoais de descolamento constitui uma situação de alto risco para uma gravidez posterior. Deste modo, é discutível a prescrição de aspirina a partir da 16ª ou 24ª semanas de amenorreia, sobretudo se o descolamento surgiu num contexto de pré-eclampsia e atraso de crescimento intra-uterino.
14
5. Ruptura uterina
A ruptura uterina é um acidente excepcional, podendo estar relacionada com vários factores.
Manifesta-se por dor abdominal intensa, choque e hemorragia irregular geralmente mínima. A palpação abdominal evidencia a presença de defesa e, em certos casos, palpa-se directamente o feto sob a parede abdominal. Resulta frequentemente na morte fetal. O tratamento é a laparotomia, na tentativa de assegurar a hemostase.
15
Bibliografia
Baird DT, Norman JE, Thong KJ,Glassier AF: Misoprostol, mifepristtone, and abortion. Lancet 339:313, 1992

Barrett JM, Boehm FH, Killam AP: Induced abortion: A risk factor for placenta previa. Am J Obstet Gynecol 141:769,1981

Batzofin JH, Fielding WL, Friedman EA: Effect of vaginal bleeding in early pregnancy on outcome. Obstet Gynecol 63:515,1984

Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA: Early detection of pregnancy with vaginal ultrasound. Fertil Steril 49;788,1988

Funderbuck SJ, Guthrie D, Meldrum D: outcome of pregnancies complicated by vaginal bleeding. Br J Obstet Gynaecolo 87:100,1980

Cande V. Ananth, Phd, MPH, Allen J.wilcox, MD, PhD, David A. Savitz, PhD, Watson A. Bowes,Jr,Md, and edwin R.Luther, MD: Effect of maternal age and parity on the risk of uteroplacental disorders in pregnancy. Obstet Gynecol vol88,nº4 (part 1), october 1996

Guilaume Magnin. Hémorragie du troisième trimestre de grossesse. La Revue du Pratitien ( Paris) 1997, 47, 1469-1472

Rakel .Textbook of family practice 4th edition. Obstetrics. Kenneth L. Moller. Robert F. Avant. 602-635