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| Documento
de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Nogueira, Rui |
| 1 Definição Implantação blastocisto em qualquer lugar fora da cavidade uterina, mais de 95% das vezes na trompa. O risco de morte por Gravidez ectópica é 10 vezes superior à do parto vaginal e 50 vezes à do aborto induzido. O prognóstico para uma futura gravidez bem sucedida está significativamente reduzido nestas mulheres especialmente nas primigrávidas com idade superior a trinta anos. 2 Etiologia Factores mecânicos – Os factores mecânicos previnem ou atrasam a passagem do ovo fertilizado para a cavidade uterina. 1. Salpingites – especialmente endosalpingites que causam aglutinação das pregas da mucosa tubária, encerrando o lúmen e formando sacos 2. Adesões peritubárias – subsequentes a infecções pós-aborto ou puérperais, apendicites ou endometriose. 3. Anomalias do desenvolvimento tubário – essencialmente divertículos, «ostiuns» acessórios e hipoplasia. São raras e ocorrem quando da exposição «in útero» ao dietilbestrol. 4. Gravidezes ectópicas anteriores – depois de uma o risco de outra é de 7 a 15% superior. 5. Cirurgias tubárias prévias – quer para permeabilização tubária, quer na falha de uma laqueação tubária 6. Múltiplos abortos provocados anteriores – O risco não muda depois de um aborto provocado, mas duplica depois de dois, devido ao aumento na incidência de salpingite 7. Tumores que distorcem a trompa – como os miomas uterinos e as massas anexais 8. As gravidezes tubárias não estão aumentadas nos embriões com anomalias Factores funcionais – Factores que atrasam a passagem do ovo fertilizado na cavidade uterina. 1. Migração externa do ovo – não é um factor importante excepto nos casos de desenvolvimento mulleriano anormal, resultando num hemi-útero com um corno uterino rudimentar não comunicante. Pode haver também ligeiro aumento do risco na mulher com trompa única que ovula do ovário do lado contra lateral. 2. Refluxo menstrual – Com pouco suporte. 3. Motilidade tubária aumentada – pode levar a alterações nos níveis séricos de estrogénios e progesterona. A mudança no número e na afinidade dos receptores adrenérgicos no útero e músculo liso tubário é o responsável. O aspecto prático deste aumento de incidência de GEU foi relacionado com o uso de contraceptivos orais só com progestativo; com o uso de DIU; depois do uso da pílula do dia seguinte; da indução da ovulação; em mulheres com exposição «in útero» ao dietilbestrol, devido provavelmente a alterações da motilidade tubária mais do que a anomalias estruturais. 4. Mulheres fumadoras na altura da concepção – isto provavelmente ocorre devido a alterações no número e afinidade dos receptores adrenérgicos da musculatura tubária. Aumento da receptividade da mucosa tubária ao ovo fertilizado - Elementos endometriais ectópicos podem aumentar a implantação tubária. Reprodução assistida – Várias formas de reprodução assistida foram relacionadas com o aumento da gravidez ectópica. Gravidez tubária – foi referido estar aumentada após indução da ovulação, transferência intrafalopiana de gâmetas (GIFT), e fertilização «in vitro» (FIV) e transferência de óvulos. Herman e colaboradores encontraram isto prioritariamente nas mulheres com doença tubária activa, mas Mc Bain referiu que a gravidez ectópica está aumentada se a excreção urinária de estrogénios for superior 200 mg/d durante a indução da ovulação com HGC. Gravidez tubária heterotrópica – está aumentada após FIV, transferência de embriões e indução da ovulação. Gravidez cervical heterotrópica- está também aumentada na FIV e transferência de embriões. Gravidez abdominal – foi descrita após GIFT e FIV e transferência de embriões. Gravidez cervical – Pode estar aumentada após a FIV e transferência de embriões. Falha de contracepção – Com o uso de qualquer contraceptivo, o número actual de GEU diminuiu porque a gravidez ocorre com menor frequência. Na falha de contracepção há um aumento da incidência de GEU. Os riscos relativos de GEU diminuíram nos utilizadores de DIU, contraceptivos orais e métodos barreira comparativamente com os que não usam métodos contraceptivos. Na falência contraceptiva após laqueação tubária há uma GEU em 16-50% dos casos. A maior percentagem ocorre na laqueação tubária por via laparoscópica usando electrocoagulação sem ressecção tubária. Gravidez tubária pode ocorrer ocasionalmente após histerectomia. 3 Incidência A incidência aumenta com a idade e na raça negra. Causas de aumento de incidência 1. Aumento das doenças de transmissão sexual 2. Métodos contraceptivos 3. Insucesso da laqueação tubária 4. Aborto provocado com infecção 5. Técnicas de reprodução assistida 6. Cirurgia pélvica prévia 7. Exposição ao dietilbestrol «in útero» 8. Melhores técnicas de diagnóstico precoces. 4 Localização 1.Trompa de Falópio – o ovo fertilizado pode desenvolver-se em qualquer porção da trompa, dando lugar a gravidezes tubárias ampolares, ístmicas e intersticiais e fímbrias. A ampola é o local mais frequente, seguindo-se o istmo. A gravidez intersticial ocorre em apenas 3% de todas as gravidezes tubárias. 2. Ovário 3. Colo do útero 4. Abdominal 5. Ligamento largo 6. Baço. 7. Outras 5 História natural da gravidez ectópica Aborto tubário – A separação do produto da concepção do local de implantação com exteriorização através das fímbrias é uma terminação comum da gravidez tubária. A frequência do aborto tubário depende do local de implantação. O aborto tubário é comum na gravidez ampolar, enquanto que a ruptura ocorre usualmente na gravidez ístmica. Se o aborto tubário é completo pode cessar a hemorragia e os sintomas desaparecerem. Alguma hemorragia persiste enquanto o produto de concepção se encontra na trompa, o sangue cai lentamente das fímbrias para a cavidade peritoneal e acumula-se no fundo de saco; se a extremidade das fímbrias está ocluída, a trompa distende com o sangue e forma um hematosalpinge. Após um aborto tubário incompleto, restos de placenta ou membranas podem ficar presas à parede tubária, rodearem-se de fibrina e darem origem a um pólipo placentar. Rotura tubária – A invasão e expansão do produto de concepção pode romper a trompa. A causa imediata de rotura pode ser o trauma associado com o coito ou a palpação bimanual, mas na maioria dos casos a rotura ocorre espontaneamente. Com a rotura intraperitoneal o produto de concepção pode sair da trompa, ou se a rotura é pequena uma hemorragia profusa pode ocorrer sem exteriorização. Nos dois casos a mulher mostra sinais de colapso por hemorragia e hipovolemia. Sem cirurgia o destino do embrião ou feto depende dos danos da placenta que ocorreram durante a rotura e da idade gestacional; se um produto jovem for expelido sem danos na cavidade peritoneal pode reimplantar-se em qualquer local, estabelecer circulação adequada, sobreviver e crescer. Se o produto é pequeno pode ser reabsorvido, se é maior pode ficar no fundo de saco durante anos como uma massa encapsulada ou tornar-se calcificada e formar um «lithopedion». Gravidez abdominal – Se durante a exteriorização na altura da rotura a maior parte da placenta fica presa à trompa estão um desenvolvimento posterior é possível, o feto pode sobreviver algum tempo dando origem a uma gravidez abdominal. Gravidez do ligamento largo – Quando a implantação inicial do zigoto é no mesosalpinge, a rotura pode ocorrer na porção da trompa não coberta por peritoneu e o conteúdo do saco gestacional exteriorizar-se entre as pregas do ligamento largo. Pode terminar em morte fetal e formação de um hematoma do ligamento largo, ou a gravidez pode continuar. Num período tardio ocasionalmente o saco do ligamento largo rompe-se e o feto exterioriza-se na cavidade peritoneal enquanto a placenta se mantém em posição formando uma gravidez abdominal Gravidez intersticial – Implantação do ovo fertilizado num segmento da trompa que penetra a parede uterina, também chamada gravidez cornual. E representa cerca de 3% de todas as gravidezes tubárias. A rotura ocorre tardiamente, entre a 8ª e 16ª semanas. A hemorragia pode ser rapidamente fatal devido ao local de implantação localizado entre as artérias ováricas e uterinas. Gravidezes tubárias na qual a mulher morre sem ter tempo de chegar ao hospital quase sempre pertencem a este grupo. Devido ao grande defeito uterino a histerectomia é geralmente necessária. Gravidez ectópica multifetal – A gravidez tubária pode ser complicada por uma gestação intra-uterina coexistente – gravidez heterotrópica, muito difícil de diagnosticar clinicamente. Uma gravidez heterotrópica é mais provável e deve ser considerada em: 1. Depois de técnicas de reprodução medicamente assistida 2. Com persistência ou aumento dos níveis de gonadotrofina coriónica depois da dilatação e curetagem para um aborto espontâneo. 3. Quando a altura uterina é maior que a correspondente à idade gestacional. 4. Apenas com um corpo lúteo 5. Com a ausência de hemorragia vaginal na presença de sinais e sintomas de uma gravidez Gravidez heterotrópica cervical – referenciada depois da fertilização in vitro e transferência transcervical de seis embriões. Dois sacos aparentemente intra-uterinos foram identificados ecograficamente mas um era uma gravidez intracervical. Gravidez tubária gemelar – Foi referida como dois embriões na mesma trompa ou com um em cada trompa. Gravidez tubo-uterina – resulta da gradual extensão na cavidade uterina dos produtos de concepção que originalmente se implantaram na porção intersticial da trompa. Gravidez tubo-abdominal – é derivada de uma gravidez tubária na qual o zigoto originalmente implantado na vizinhança ou nas fímbrias se estende gradualmente para a cavidade peritoneal; a porção do saco fetal projectando-se na cavidade peritoneal pode dar aderências problemáticas aos órgãos que os rodeiam. A remoção do saco é muito difícil. Gravidez tubo-ovárica – ocorre quando o saco fetal está aderente parcialmente à trompa e parcialmente ao ovário. Raramente o feto e a placenta adquirem apreciável tamanho antes da rotura. 6 Diagnóstico As manifestações clínicas de uma gravidez tubária são diferentes, dependendo do local da rotura. Sinais e sintomas Dor – Os sintomas mais frequente são a dor pélvica ou abdominal e a amenorreia com «spotting» ou hemorragia vaginal. Os sintomas são variáveis dependendo da extensão da hemorragia e do atraso no diagnóstico. Na presença de um grande hemoperitoneu podem aparecer sinais de irritação diafragmática como dor pleurítica no tórax, dor no ombro ou no pescoço. Amenorreia – A ausência de um atraso menstrual não exclui GEU. As mulheres confundem a hemorragia vaginal que ocorre na gravidez tubária com uma menstruação. É de extrema importância caracterizar o último período menstrual quanto à data, duração, quantidade de sangue perdido e se foi anormal em algum aspecto. «Spotting» vaginal ou hemorragia – Quando o suporte endócrino placentar declina no endométrio a mucosa uterina sangra. A hemorragia é geralmente escassa, acastanhada e pode ser contínua ou intermitente. Apesar das hemorragias abundantes serem sugestivas de aborto incompleto, esta hemorragia pode ocorrer na gravidez tubária. Dor abdominal e pélvica – Sensibilidade anómala na palpação abdominal e exame vaginal, especialmente na mobilização do colo aparece em cerca de ¾ das mulheres com gravidez tubária rota, ou com rotura eminente. Este sintoma pode estar ausente antes da rotura. Alterações uterinas – Devido ao efeito das hormonas placentares em cerca de ¼ dos casos de gravidez tubária há um crescimento e consistência uterina semelhante ao da gravidez intra-uterina nos primeiros três meses de gravidez. O útero pode estar lateralizado por uma massa ectópica. Em cerca de 5 a 10% dos casos há «decidual casts». Pressão arterial e pulso – A resposta imediata a uma hemorragia moderada pode variar, desde pulso e tensão arterial (TA) sem alterações, a um aumento ligeiro na TA ou uma resposta vaso-vagal com bradicardia e hipotensão. Numa mulher jovem e saudável só há aumento do pulso e descida da TA se a hemorragia é contínua e há uma hipovolemia. Hipovolemia – Existem duas medidas simples para a detecção da hipovolemia antes do desenvolvimento de choque. A primeira é comparar o pulso e a TA sentada e na posição supina. Uma diminuição na TA e aumento da frequência do pulso na posição de sentada são indicadores de diminuição do volume circulatório. Infelizmente estas mudanças podem não ocorrer se não houver uma hipovolemia séria. O segundo método é a monitorização do débito urinário. Hipovolemia na ausência de terapêutica diurética, geralmente causa oligúria antes do desenvolvimento de hipotensão. Temperatura – Depois de hemorragia aguda, a temperatura pode ser normal ou baixar. Temperaturas superiores a 38º são raras na ausência de infecção. A febre é importante no diagnóstico diferencial com a salpingite. Massa pélvica – Uma massa pélvica é palpável em cerca de 20% e varia de tamanho, consistência, e posição, com um diâmetro entre 5 a 15 cm. As massas são geralmente moles e elásticas, com a infiltração do sangue na parede tubária tornam-se mais firmes estão geralmente localizadas posterior ou lateralmente ao útero. Hematocelo pélvico – Geralmente há a desintegração gradual da parede tubária, seguida da lenta perda de sangue no lúmen tubário, na cavidade peritoneal ou em ambos. Sinais de hemorragia activa estão ausentes, e sintomas médios podem persistir, gradualmente o sangue fica colectado na pelve, mais ou menos cercado por aderências, e resulta num hematocelo pélvico. Nalguns casos o hematocelo é reabsorvido, noutros pode haver rotura na cavidade peritoneal, ou pode infectar e formar um abcesso. Frequentemente o hematocelo causa um desconforto e o médico é consultado semanas, por vezes meses depois da rotura inicial. Testes laboratoriais Hemoglobina ou hematócrito – depois da hemorragia o volume sanguíneo é restabelecido pela hemodiluição em alguns dias. Mesmo depois de uma grande hemorragia a hemoglobina e o hematócrito podem mostrar apenas uma ligeira descida. Nas primeiras horas depois de uma hemorragia aguda uma diminuição da hemoglobina e do hematócrito é um índice com mais valor do que a leitura inicial. Isto é verdadeiro excepto se a leitura inicial for baixa e a anemia for normocítica que é característica de perda recente de sangue. Contagem de leucócitos – em cerca de metade dos doentes com gravidez ectópica rota é normal e na outra metade vários graus de leucocitose superiores 30000/ ul podem ocorrer. Testes de gravidez – em quase todos os casos de GEU a HCG pode ser detectada no soro, mas geralmente em concentrações mais reduzidas que na gravidez normal. O problema é como detectar o marcador da gravidez da maneira mais eficiente. Testes urinários de gravidez – testes usando ELISA («enzyme-linked immunosorbent assays») são sensíveis a 10-50 mIU/ml de B-hCG, e são positivos em 90-96% das mulheres com gravidezes ectópicas. Estes testes também têm a vantagem da rapidez e facilidade de execução. Serum chorionic gonadotrophin assays (B-hCG) – é o método mais preciso e virtualmente qualquer gravidez pode ser detectada. Dada a sensibilidade deste teste uma gravidez pode ser detectada antes de mudanças patológicas na trompas de falópio. Propostas práticas – A ausência de gravidez pode ser estabelecida quando há um teste negativo para a b--hCG no soro com uma sensibilidade de 5-10mIU/ml. Alternativamente, um teste de gravidez positivo não exclui gravidez ectópica. Devido a isto vários testes utilizando determinações seriadas de b--hCG séricas, isoladamente ou em combinação com a ecografia foram-se desenvolvendo para estabelecer o diagnóstico de GEU. Progesterona sérica – Como já anteriormente foi dito um valor único de b--hCG sérica não pode ser usada para estabelecer ou excluir o diagnóstico de GEU. Por isso vários investigadores mediram os valores da progesterona sérica para estabelecer o diagnóstico de uma gravidez normal. Infelizmente, novamente uma única determinação não pode confirmar ou excluir GEU. Valores da progesterona sérica podem ser usados para estabelecer que há uma gravidez anormal, quer um aborto incompleto, quer uma GEU. Em estudos retrospectivos, encontraram-se valores de progesterona sérica inferiores a 15 ng/ml nas gravidezes ectópicas e em gravidezes com embrião vivo valores de progesterona superiores ou iguais 20 ng/ml. Outros concluíram que apenas 1% das gravidezes anormais (abortos espontâneos incompletos ou gravidezes ectópicas) estão associados com valores de progesterona sérica iguais ou superiores a 25 ng/ml. Também concluíram que a progesterona deve apenas ser usada como um teste de rastreio para gravidezes anormais; uma progesterona inferior a 5 ng/ml apenas identifica uma gravidez não viável, mas não identifica a localização (extra ou intra-uterina). Outras ajudas diagnósticas O passo diagnóstico essencial na identificação ou na suspeição de uma gravidez ectópica é o de estabelecer ou excluir uma gravidez ectópica. Se um teste de gravidez sensível como o ELISA é positivo o diagnóstico de gravidez está estabelecido. Um teste de radioimunoensaio sérico de b-hCG no soro negativo é necessário para excluir gravidez. Ecografia Ecografia abdominal – A identificação dos produtos de concepção nas trompas de Falópio é difícil com a ecografia abdominal. Se um saco gestacional é claramente identificado na cavidade uterina, é improvável a coexistência de uma gravidez ectópica. Contudo, na ausência de gravidez intra-uterina, com um teste de gravidez positivo, liquido no fundo de saco e uma massa pélvica anormal, uma gravidez ectópica é quase certa. Infelizmente, dados ecográficos sugestivos de gravidez precoce podem ocorrer em alguns casos de gravidez ectópica. A aparência ecográfica de um pequeno saco (gravidez precoce), ou um saco colapsado (morte do feto) pode ser um coágulo ou um «decidual cast». A presença de uma gravidez intra-uterina na ecografia abdominal em tempo real não é reconhecida até cerca da 5 a 6 semana após a menstruação ou 28 dias após a ovulação. A demonstração de massa anexial ou no fundo de saco por ecografia não é necessariamente útil porque os quistos do corpo lúteo ou ansa intestinal por vezes parecem uma gravidez ectópica. A identificação com a ecografia em tempo real de movimentos cardíacos fetais fora da cavidade uterina é uma evidência firme de GEU. Ecografia vaginal – Comparada com a abdominal é mais sensível e especifica no diagnóstico de GEU. Com a ecografia vaginal, a identificação dos dois ovários leva o ecografista a excluir quistos do ovário ou endometriomas e a detectar patologia tubária. Contudo, mesmo a ecografia vaginal pode ser enganadora, e uma gravidez ectópica passar despercebida quando a massa tubária é muito pequena ou está tapada com o intestino, isto acontece em cerca de 10% dos casos. A ecografia vaginal resulta num diagnóstico mais precoce e especifico de gravidez intra-uterina. Os critérios de diagnóstico incluem a identificação de um saco gestacional com 1-3 mm, excentricamente situado no útero e rodeado por uma reacção coriónica decidual. Um pólo fetal no saco é diagnóstico, especialmente na presença de movimentos cardíacos. Uma colecção líquida intra-uterina pode ser confundida com um saco gestacional se estes critérios não forem seguidos. O uso correcto desta ecografia pode dar em 90% dos casos o diagnóstico correcto de GEU. Um diagnóstico clínico mais acurado pode ser baseado em três possibilidade: 1 – Identificação de uma gravidez intra-uterina. 2- Um útero vazio e uma gravidez ectópica são vistos baseados na demonstração de massas anexiais claramente separadas dos ovários. A massa pode ser complexa, ou conter um saco gestacional como um anel anexial com ou sem pólo fetal. 3 – o estudo pode ser inconclusivo, isto é nem massa anexial ou gravidez intra uterina é identificada. A gravidez heterotrópica é a excepção a estes critérios diagnósticos. Na eventualidade de um estudo inconclusivo duas opções podem ser tomadas: fazer ecografias seriadas ou fazer ecografias seriadas com doseamentos séricos quantitativos de b--hCG, mesmo assim em casos de dúvidas laparoscopia ou laparotomia pode ser necessário. Ecografia vaginal e «doppler» pulsátil – A técnica consiste na identificação de local intra ou extra-uterino de cor vascular com a forma característica da placenta o chamado padrão «anel de fogo»; um fluxo de alta velocidade e baixa impedância neste local é compatível com perfusão placentar. Se este padrão é visto for a da cavidade uterina e está ausente nesta, o diagnóstico de gravidez ectópica é aparente. A técnica aumenta o diagnóstico correcto de uma gravidez intra-uterina viável e aumenta significativamente o diagnóstico correcto de gravidez ectópica ou aborto incompleto. b--hCG quantitativa e ecografia – Quando a gravidez é diagnosticada numa mulher hemodinamicamente estável, com suspeita de gravidez ectópica, a orientação subsequente é baseada nas determinações quantitativas séricas de b-hCG e ecografias abdominais ou vaginais. Foram descritas quatro possibilidades: b-hCG > 6000 mIU/ml e saco gestacional é visto usando ecografia abdominal, estamos perante uma gravidez normal, excepto nos raros casos de gravidez heterotrópica. Se é utilizada ecografia vaginal o valor discriminatório de b-hCG é entre 1000 a 2000 mIU/ml. b-hCG >6000 mIU/ml (1000 a 2000 mIU/ml, na ecografia vaginal) e há uma cavidade uterina vazia, uma gravidez ectópica é muito provável. b-hCG < 6000 mIU/ml (1000 a 2000 mIU/ml, na ecografia vaginal) e um anel de gravidez intra-uterino é visível, o aborto espontâneo é provável ou é uma gravidez precoce. A GEU é uma hipótese devido à falta de resolução da ecografia abdominal, mas é menos provável usando a vaginal. A progesterona sérica pode ser útil nestas circunstâncias. b-hCG < 6000 mIU/ml (1000 a 2000 mIU/ml, na ecografia vaginal) e encontramos um útero vazio, não se pode fazer um diagnóstico definitivo. Falência na visualização de uma gravidez antes das 5 semanas na ecografia abdominal. A ecografia vaginal é mais sensível. Mas, a idade gestacional precisa é muitas vezes desconhecida na mulher com suspeita de GEU; nestas circunstâncias e durante «janela» de vinte dias, três eventos podem ocorrer: a mulher pode abortar, pode continuar a sua gravidez e desenvolver um saco gestacional normal ou pode mostrar evidência de GEU. A presença de b-hCG pode confirmar a gravidez 8 dias após a fertilização, o saco gestacional só pode ser identificado mesmo com a sonda vaginal 28 dias após a concepção; este tempo é «janela dos vinte dias». A progesterona sérica pode ser útil nestas circunstâncias. Culdocentese – A técnica mais simples para identificar hemoperitoneu é a culdocentese porque pode ser efectuada sem internamento. O colo é puxado em direcção à sínfise por uma pinça, e uma agulha é inserida através do fórnix vaginal posterior para o fundo de saco, podendo-se aspirar o líquido aí contido. A ausência de aspiração de liquido pode ser interpretado como entrada insatisfatória no fundo de saco posterior. Se o liquido contem coágulos antigos ou sangue que não coagula é compatível com o diagnóstico de hemoperitoneu resultante de GEU. Se o sangue coagula posteriormente, pode ter sido obtido de um vaso adjacente que foi perfurado; a excepção é o sangue fresco do local da rotura que ainda não teve tempo para coagular; com uma hemorragia desta intensidade a culdocentese é raramente necessário para estabelecer o diagnóstico de uma catástrofe intra-abdominal, na maioria dos casos o «shock» hipovolémico é identificado ou aparece rapidamente. Culdocentese pode ser insatisfatória na mulher com salpingite prévia ou peritonite pélvica devido à obliteração do fundo de saco posterior. A falha na obtenção de sangue do fundo de saco não exclui o diagnóstico de hemoperitoneu e a presença de gravidez ectópica quer rota ou não. Curetagem – O diagnóstico diferencial entre ameaça de aborto, aborto incompleto e gravidez tubária pode ser acompanhado em muitas circunstâncias de curetagem. Stovall e colegas recomendam a curetagem nos casos de suspeita de aborto incompleto versus GEU quando a progesterona sérica <5, b-hCG estão a aumentar anormalmente (< 2000 mIU/ml) e uma gravidez intra-uterina não é identifica da na ecografia vaginal. A identificação da decídua isoladamente na curetagem uterina é a favor de GEU, mas também pode ser encontrada no aborto completo. A reacção endometrial de Arias-Stella não é diagnóstico de GEU. Colpotomia – Visualização directa das trompas e ovários pode ser efectuada através da colpotomia, excepto se uma infecção pélvica obstruiu o fundo de saco posterior ou as trompas estão aderentes ao ligamento largo e ao útero. Este procedimento foi abandonado pelos resultados mais satisfatórios da laparoscopia. Laparoscopia – O laparoscópio dá-nos o diagnóstico visual de doença pélvica incluindo GEU. A visualização completa da pelve pode ser difícil se houver inflamação pélvica ou hemorragia activa. A identificação de uma gravidez tubária precoce, não rota pode ser difícil mesmo com a visualização completa da trompa. As vantagens do diagnóstico laparoscópio incluem: 1 - um diagnóstico definitivo; 2 - Uma via para remover a massa ectópica usando uma laparoscopia cirúrgica, e 3 - A via directa para injectar agentes quimioterapêuticos na massa ectópica. Laparotomia – Na persistência de alguma dúvida a laparotomia deve ser feita. Há pequena morbilidade associada à cirurgia, isto é limitado à incisão suprapúbica. É importante que uma laparotomia não seja atrasada quando se faz uma laparoscopia numa mulher com uma hemorragia pélvica ou abdominal que necessita de tratamento definitivo imediato. 7 Diagnóstico diferencial O diagnóstico rápido da rotura de uma gravidez tubária pode salvar uma vida, e o diagnóstico precoce de uma gravidez ectópica não rota pode ser o responsável pela possibilidade de uma gravidez bem sucedida no futuro. As condições que mais frequentemente podem ser confundidas com gravidez tubária são: - salpingite aguda ou crónica; - ameaça de aborto ou aborto incompleto de uma gravidez intra-uterina; - rotura do corpo lúteo ou de um quisto folicular com hemorragia intraperitoneal; - torsão de quisto do ovário; - apendicite; - gastroenterite; - desconforto de um DIU; - falência de laqueação tubária. 8 Tratamento A terapêutica está dependente da situação encontrada. H. Fernandez elaborou uma tabela para a decisão terapêutica mais adequada a cada situação. Pontuar segundo a tabela abaixo.
A meta da terapêutica é a preservação da vida da mulher e a da fertilidade caso seja esse o desejo da mulher. A terapêutica conservadora tornou-se possível pelo diagnóstico mais precoce da GEU. |
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