MGF 2000, 60. Oportunidades preventivas e suporte à família

Parte II – Promoção e protecção da saúde nas diferentes fases de vida
2.4. Saúde do lactente

60. Oportunidades preventivas e suporte à família - a criança e a equipa
Teresa Tomé

Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Mourão, Mª M.

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Introdução
Os exames periódicos de vigilância a criança constituem uma forma particular de detecção, no intuito de separar grupos de crianças aparentemente sãs, de outras que possuam alguma alteração ou que estejam em risco físico ou social, e por isso necessitem de intervenções ou encaminhamento precoce.
Consideramos ser os CSP (Cuidados de Saúde Primários), através dos centros de saúde e seus profissionais, os responsáveis pela obtenção de uma cobertura total da nossa população infantil, quer ela se faça integralmente em serviços públicos ou privados.
Toda a criança deve estar registada no seu centro de saúde e anotado qual o serviço de saúde, em que a família fez a opção e quais são as crianças, por quem é responsável.
As técnicas utilizadas nos exames periódicos devem ser simples, económicas, uniformes, seguras, precisas, sensíveis e específicas, para que, em determinados períodos, possam ser executadas pelo médico e pela enfermeira ou por esta somente.
O tipo de abordagem que propomos, tenciona responsabilizar de um modo menos convencional, mas mais participado, cada um dos elementos da equipa, perante a criança e a família. As funções do enfermeiro e de administrativo, embora especificas, poderão ser rentabilizadas e irem alem de simples controlos de peso e estatura ou de marcações de consulta.
O enfermeiro poderá e devera ter um papel importante na avaliação de comportamentos e características sociais da criança e da família, como do seu desenvolvimento estato-ponderal e psico-motor.
O administrativo, além de informar os pais de todos os seus direitos e quais os serviços de apoio a que podem recorrer, poderá avaliar o nível socio-económico e confirmar a satisfação ou não das necessidades básicas da família, em cada vinda ao centro de saúde.
O centro de saúde não é só o médico de família: este não será senão um dos profissionais, que comunicando entre si, conhecendo os seus campos de acção, irão definir objectivos comuns, determinando os meios para os atingir, formando assim uma das equipas desse centro.
Propomos neste trabalho, que a vigilância e a avaliação de uma criança, entre o nascimento e os 6 anos, num centro de saúde, possa ser efectuada ao longo de 16 contactos e 12 consultas, sendo alguns destes contactos efectuados pela enfermeira, como iremos descrever adiante.
Pensamos que uma maior responsabilização e participação dos profissionais, na vigilância periódica da criança, prestando cuidados de qualidade, fornecerão às famílias mais segurança e confiança nos serviços de saúde dos CSP e motivará os profissionais para a necessidade de actualizações frequentes e em equipa.
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1º Contacto com o centro de saúde
Enfermeiro

“teste do pezinho”; registo da criança no centro de saúde e qual o tipo de assistência escolhido; ouvir e informar os pais.
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2º Contacto com o centro de saúde – 1ª consulta no centro de saúde
Equipa

É nesta primeira consulta, antes dos 30 dias, que se ira estabelecer uma relação importante entre os pais e os profissionais de saúde.

1. Avaliação da situação familiar
nível socio-económico
satisfação das necessidades básicas
informação aos pais sobre todos os seus direitos e quais os serviços de apoio a que devem recorrer

2. Comportamento e características sociais da criança/família
Antes do exame físico é importante olhar o bebé na marquesa, completamente despido, num ambiente agradável e calmo. Observar o seu aspecto geral, vivacidade, a qualidade de cuidados, qual a atitude da mãe durante estes momentos e tenta-se estabelecer um diálogo com o bebé, captando-lhe a atenuado no intuito de ao mostrar-lhe a mãe, ele a reconhecer e se mostrar sensível a esta relação face-a-face muito importante para o seu futuro desenvolvimento.

3. Dúvidas ou problemas
Em geral os pais estão ávidos de informação (primeiro filho, mães jovens, falta de apoio experiente) e sentem-se angustiados com problemas surgidos (defecação, eritema nadegueiro, cólicas).
É necessário dar oportunidade aos pais para falarem esclarecendo dúvidas sentidas, lógicas ou não. É importante ouvi-los, como principais responsáveis pela saúde da criança e os que a conhecem melhor.
Qualquer actuação da equipa relativamente à saúde da criança deverá ser mediada pelos pais.

4. Hábitos de saúde
Alimentação – aleitamento materno de preferência: se a mãe, por doença ou outra qualquer impossibilidade, não o poder fazer, nunca a culpabilizar, para que se mantenha a relação mãe-filho, sem interferências emocionais e prejudiciais.
Sono – o bebé está desperto nesta idade por períodos curtos, num total de 5– 6 horas por dia, despertando com fome cada 3 horas. Dorme bem, apesar dos ruídos da casa, não necessitando, portanto, de um ambiente silencioso.
Urina e fezes – a urina é de cor clara e inodora. Se houver alteração nestas características, identificar as causas, não esquecendo que poderá ser um sinal precoce de desidratação. O bebé amamentado ao peito, sempre que mama, tem uma defecação (reflexo gastro-cólico) mole e amarela. O bebé amamentado com leite artificial apresenta defecções menos frequentes, menos moles, castanhas claras e com cheiro mais intenso.

5. Exame clínico
Consultar o BIS (Boletim Individual de Saúde) e juntamente com as mães, investigar sobre a evolução e duração da gravidez, consultas pré-natais, local e tipo de parto, índice de APGAR e se no período neo-natal surgiram complicações como cianose, alterações respiratórias, icterícia, vómitos, convulsões, paralisias, infecções ou hemorragias.
Explicar à mãe as vantagens na utilização e registos do BIS. Informa-la que devera traze-lo sempre, bem como o cartão de vacinas, quando recorre ao centro de saúde, serviço de urgência ou a outras consultas.
Investigar antecedentes familiares e obstétricos da mãe e se a gravidez foi desejada.
Registar todos os dados obtidos.

Crescimento / desenvolvimento / exame físico
Registo de peso, estatura, perímetro cefálico e respectivos percentis nas folhas de consultas (função executada de preferência pelo enfermeiro, em pré-consulta ou no decorrer do exame clínico). Quando a criança é muito pequena, é importante relaciona-la com o tempo de gravidez para diferenciar atraso de crescimento intra-uterino ou prematuridade.
Nas primeiras semanas, o bebé apresenta-se em decúbito ventral com os membros inferiores flectidos e joelhos sobre o abdómen (posição de batráquio) e em decúbito dorsal, cabeça de lado e com os membros flectidos.
Apresenta uma hipotonia axial, com hipertonia dos membros.
Apresenta os reflexos arcaicos como sucção, deglutição, preensão da mão, «grasping», Monro, Gallet e marcha automática. Fecha os olhos se a luz incide e volta-se para a luz difusa.
Medição e registo das fontanelas.
Observação dos movimentos oculares, reflexo ocular vermelho e reflexos pupilares.
Integridade do palato.
Pele: pesquisar hemangiomas, queimaduras, pigmentação e nevus. No período neo-natal surgem lesões do tipo dermatite seborreica, ao contrário do eczema do recém-nascido que surge após os 3 meses.
Tórax: pesquisar fractura clavicular, o aumento das glândulas mamárias com a secreção de colostro é normal e secundário a uma impregnação hormonal do recém-nascido tal como hemorragias vaginais.
Auscultação cardíaca em decúbito lateral ou em posição vertical. Frequência cardíaca : 120-140 batimentos/min.
Os movimentos respiratórios são mais abdominais que intercostais e a sua frequência é 40-60 ciclos/min.
Devem pesquisar-se sinais de insuficiência cardíaca e o sistema cardiovascular poderá ser controlado através de uma boa coloração cutânea e temperatura das extremidades, movimentos energéticos, cianose cutânea perante o stress e palpação dos pulsos arteriais.
Observar o umbigo e excluir sinais de inflamação (cordão umbilical cai entre o terceiro e o sétimo dia e a faixa deixa de ser útil a partir daí). Excluir, através da palpação massas anormais.
Confirmar a permeabilidade do ânus.
Pesquisar sinais de espinha bífida ou escoliose.
No aparelho genital das raparigas, confirmar a presença do clítoris e excluir hipoplasia dos grandes lábios. Nos rapazes verificar a posição do meato urinário e se os testículos estão nas bolsas. Sempre que possível observar a intensidade e a forma do jacto urinário.
Pesquisar sinais de hérnias ou hidrocelos.
Observar vivacidade e tónus muscular em geral.
Observar os movimentos das pernas incluindo os reflexos (hiperreflexia).
Manobra de Ortolani para detectar os casos de doença luxante da anca.
Observação da resposta do bebé aos sons.
Observar mãos, pés e pavilhões auriculares, ouvidos (malformações, com dedos supranumerários ou outras, podem estar associados a situações que englobam malformações cardíacas e urinarias. “Pés tortos”.
Procurar registos satisfatórios dos exames de fenilcetonúria e hipotiroidismo.

6. Sinais de alarme / factores de risco elevado
Criança com atrasos de desenvolvimento físico.
Maus hábitos alimentares: aumento ponderal insuficiente.
Mãe sobrecarregada de responsabilidades cansada ou doente e não possuindo um sistema de apoio adequado.
Família com dificuldades económicas severas.

7. Plano elaborado com os pais para o período seguinte
Desdramatizar e explicar bem o que são as cólicas do primeiro trimestre e a diarreia dos amamentados. Considera-las situações normais, para as quais não se dá medicação e não se muda de leite, devendo, no entanto, esclarecer os pais em relação ao posicionamento da criança de modo a aliviá-la, quando está presente grande meteorismo.
Deitá-la no berço, sempre em decúbito dorsal.
Reforço do aleitamento materno, informando sobre a duração das mamadas, o arrotar, o intervalo entre aquelas nunca exceder as três horas e o ter paciência para as dificuldades que vão surgindo.
Conselhos sobre o eritema nadegueiro se este surgir.
Atenção ao vestuário em relação às épocas do ano, ou possíveis antecedentes alérgicos na família.
Tentar prevenir riscos iatrogénicos por: gotas nasais, essências, supositórios com barbitúricos ou codeína.
A mãe ou a pessoa que cuida do bebé deve saber interpretar os sinais de pedido de repouso ou de silêncio. A agitação pode ser só, uma forma de expressão de não querer dormir.

8. Atitudes que favorecem o desenvolvimento e o bem-estar
É indispensável que a criança se sinta confiante, em segurança, desejada e fazendo parte da família. Este facto é válido para qualquer idade.
Nesta idade o seu desenvolvimento emocional é feito sobre confiança/ desconfiança, por isso o tipo de cuidados recebidos irão influenciar as suas atitudes futuras perante o mundo.
Manter a criança em contacto físico com a mãe sempre que possível: durante as refeições, pegando ao colo e acariciando-a; aconchegá-la contra o peito, ela gosta dos sons cardíacos; o calor, a comodidade que sente junto ao corpo, o balancear dos berços ou cantar-lhe enquanto se embala, tem vindo a provar-se, ao longo dos anos, eficaz e substitui um pouco a perda do contacto físico e de sons da vida intra-uterina.
Facilitar-lhe os movimentos (roupa pouco apertada, prolongar-lhe o tempo do banho e da mudança das fraldas) aproveitar estes períodos para mexer-lhe, muda-la de posição e olha-la. O pai poderá executar algumas destas tarefas.
Mostrar-lhe o mundo que a rodeia: passeá-la ao colo para que mude de sons, cor, temperatura e ambiente; deitá-la em decúbito dorsal, em berços de grades em que estas tenham os intervalos menores que 5 cm; suspender objectos móveis e brilhantes ao alcance da vista.

9. Imunizações
Nesta idade os anticorpos maternos devem proteger a criança da infecção, iniciando-se as imunizações na consulta seguinte, aos 2 meses.
4
3º Contacto com o centro de saúde – 2ª consulta no centro de saúde
Equipa

2 meses

1. Avaliação da situação familiar
rever o nível socio-económico, deverá ser confirmada a satisfação das necessidades básicas

2. Comportamento e características sociais da criança/família
A criança nesta idade apresenta o denominado sorriso social o que demonstra que se vai apercebendo do mundo à volta. Reaje alegremente aos cuidados frequentes e carinhosos. Olha nos olhos do observador, prolongadamente e vira-se ao ouvir a voz. Chora e irrita-se quando não estão satisfeitas as suas necessidades e as suas reacções irão ser menos instintivas.
A mãe deverá compreender os ritmos e sinais do bebé, aceitando uma certa individualidade deste, deve sentir prazer ao cuidar do bebé e recupera energias progressivamente.
É altura de fazer a consulta de puerpério e pensar em planeamento familiar.
O bebé devera ser mantido no seu ambiente, com os seus ruídos familiares, mesmo nos períodos de sono.
Nesta idade, o bebé é muito sensível à mudança frequente de pessoas que cuidem dele., situação a evitar por se considerar perigoso para o seu desenvolvimento e estabelecimento de laços afectivos.

3. Dúvidas ou problemas
Choro excessivo? Recusas alimentares? Perturbações do sono? Catarros respiratórios superiores (CRS)?

4. Hábitos de saúde
Alimentação – manter o aleitamento materno se possível, registo da data se ja terminou. O bebé necessita de alimentar-se 5 ou 6 vezes por dia.
Se o alimento artificial for a única opção, a mãe deve faze-lo ao colo, mantendo assim uma boa relação mãe-filho.
Deve oferecer-se água ao bebé entre as mamadas em especial no Verão, pois ele elimina líquidos muito rapidamente. Os controlos do peso devem ser semanais. A nutrição adequada é essencial para o desenvolvimento do SNS.
Sono – o bebé inicia períodos de sono mais longos (de noite poderá dormir à volta de 8 horas) num total de 15 a 16 h /dia. A mãe necessita de um período de 6 h de sono profundo.
Urina e fezes – a urina mantém-se clara e com pouco cheiro, a mudança dês tas características exige pensar em desidratação, após cada refeição há uma dejecção mole.

5. Exame clínico

Crescimento / desenvolvimento / exame físico
Registo de peso, estatura, perímetro cefálico e respectivos percentis nas folhas de consultas e no BIS. O aumento do peso e da estatura, embora variáveis para cada criança neste período é, em media, respectivamente de 20-30 g/dia e de 2-5 cm/mês. A evolução estato-ponderal devera evoluir na curva do percentil própria de cada criança.
Observar fontanelas, medir e registar as dimensões, pesquisar depressão ou abaulamento da fontanela anterior.
O bebé não mantém a cabeça na linha media, os braços apresentam movimentos ao acaso, com as mãos fechadas e os polegares para dentro. O reflexo de Monro torna-se menos intenso. O reflexo de sucção é potente e o grau de satisfação após as mamadas é notório.
A imaturidade renal, característica deste período dificulta a estabilidade de liquido o que torna mais fácil a desidratação.
A resposta imunitária está presente antes dos 2 meses, podendo por isso iniciar-se calendário vacinal.
Emocionalmente o bebé tem uma relação estreita com a mãe, o que lhe irá proporcionar segurança e confiança no exterior.
Responde à pessoa que cuida dele, vocalizando, olhando nos olhos e sorrindo e a ausência da mesma pessoa perturba-o. Um número excessivo de pessoas à sua volta irá dificultar-lhe o estabelecimento do grau básico de confiança.
Revela-se pouco paciente e não sabe esperar.
Ao observar o bebé é importante a avaliação do seu estado geral, vivacidade e interesse pelo que o rodeia.
Pesquisar a existência de dermatite seborreica no couro cabeludo
Examinar movimentos oculares e reacção à luz, detectar catarata.
Observar orofaringe e excluir candidiase.
Se observarem ruídos cardíacos anómalos, que não tenham sido diagnosticados antes, enviar ao especialista.
Explorar pulsos femorais ou possíveis hérnias.
Manobra de Ortolani e pesquisa de sinais clássicos (limitação de abdução da anca, encurtamento do membro inferior do lado afectado e assimetria entre os dois lados, pregas cutâneas assimétricas, achatamento da nádega e postura da perna em repouso) para detecção de luxação congénita da anca. Nos casos de luxação bilateral, apenas o primeiro sinal é positivo, dado que não há possibilidade de comparação com o “lado normal”.
Pesquisa de erupções, hemangiomas (medição e registo) contusões ou queimaduras.
Os reflexos observados, na consulta anterior, estão presentes mas menos vivos.

6. Sinais de alarme / factores de risco elevado
Deficiente desenvolvimento psicomotor.
Bebé irritável e inconsolável.
Mãe insatisfeita no seu novo papel ou deprimida.
A pessoa que toma conta do bebé não ser carinhosa.
Má adaptação dos pais à nova situação familiar e às suas responsabilidades, estes podem estar isolados de amigos ou familiares e poderão ter sofrido maus-tratos na sua infância.
Existência de pressões sociais, emocionais ou droga.

7. Plano elaborado com os pais para o período seguinte
Apoio e reforço do aleitamento materno.
Ensino sobre diversificação alimentar, se a mãe tiver que se ausentar por períodos longos ou por outra causa que o justifique.
Administração de vitaminas e associar ferro no caso dos prematuros.
Os catarros respiratórios superiores poderão ter início; explicar o significado e prevenção da tosse; prevenir episódios de otite média levantando a cabeceira da cama do bebé.
Desaconselhar a utilização de doces nas chupetas.
Prevenção dos acidentes: sabemos que estes acontecem mais facilmente quando as pessoas estão cansadas ou doentes, no final do dia ou quando surgem alterações nos hábitos familiares (festas, ferias, etc.). As grades dos berços devem estar próximas (nunca > 5 cm). O berço deve ser resistente, colocado em lugar seguro e bem protegido, longe das janelas e dos cordoes das cortinas. O colchão deve ser duro e não utilizar resguardo de plástico. O bebé deve dormir em decúbito lateral, e deve-se estar atento a possíveis vómitos. Nunca deve ficar sozinho em casa, transporte no carro deve ser feito sempre em cadeira ou rede apropriada, no banco de trás do carro e nunca ao colo de um adulto e todos devem usar cinto de segurança. Todos os objectos com menos de 5 cm devem ser postos fora do alcance do bebé.
Deve estar-se atento que nem todos os traumatismos são acidentais; devem investigar-se possíveis maus-tratos e negligências.

8. Atitudes que favorecem o desenvolvimento e o bem-estar da criança
Para alem do que foi dito atrás o bebé deve ser acarinhado, deve-se cantar e falar para ele, fomentando o sorriso e o riso. Proporcionar-lhe ambiente de música e ritmos suaves. A criança pode ser mantida ao colo ou recostada e amparada em almofadas.
Dar ao bebé objectos que possa apanhar e levar à boca, sem perigo, com texturas diferentes e sem pecas destacáveis (,madeira, borracha ou plástico).
Colocar objectos brilhantes a 30 cm dos olhos do bebé e muda-los frequentemente. Os objectos devem movimentar-se em arcos ou círculos, para que ele os possa seguir com os olhos.
Aproveitar o banho para relaxar o bebé e para exercício de braços e das pernas.
O bebé deverá ser colocado numa superfície dura, de preferência no chão, se não houver riscos de irmãos ou animais domésticos e deve ser ajudado a virar-se.

9. Imunizações
No final da consulta poderá ser administrada a primeira dose da vacina tríplice adsorvida (DTP I) contra a difteria, tétano e tosse convulsa e a primeira dose da vacina antipoliomielítica viva atenuada por via oral (VAP I).
5
4º Contacto com o centro de saúde
Enfermeiro

2,5 meses

Reforço do aleitamento materno ou recomendações relacionadas com o inicio do aleitamento artificial se a mãe reiniciar o trabalho. Apoio aos pais e esclarecimento de dúvidas. Alertar os pais em relação à pessoa ou Instituição que ira responsabilizar-se pela criança.
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5º Contacto com o centro de saúde – 3ª consulta no centro de saúde
Equipa

4 meses

1. Avaliação da situação familiar
Os pais deverão encontrar um papel adequado para cada membro da família e deverão compreender os problemas dos outros filhos (caso existam) e adaptarem-se todos os elementos ao novo esquema familiar.
É importante o estado de saúde de todos.

2. Comportamento e características sociais da criança/família
A relação simbiótica mãe-filho vai-se alternando no sentido da individualização. A mãe ira retomar o padrão pré-gestacional (peso e energias), reiniciara actividades no exterior e deve compreender a ansiedade da separação.
Os pais enfrentam novas situações, solicitando frequentemente ajuda profissional.
A criança aceita horários para alimentação e sono; explora à sua volta, estendendo os braços e segurando objectos. Apresenta a denominada “consciência social”, sorrindo e vocalizando em resposta à mãe e chorando quando se separa da família. Torna-se mais consciente da pessoa que cuida dela, mas não possui memória suficiente para perceber que o desaparecimento da pessoa não é permanente.
Deve manter-se o berço dentro da área de actividades da família, não diminuindo o nível de ruídos normais.

3. Dúvidas ou problemas
Problemas de nutrição; atrasos de crescimento; questões postas pelos familiares.

4. Hábitos de saúde
Alimentação – aleitamento materno (de preferência) ou leite artificial (5 vezes por dia). Não há necessidade de outros alimentos ate aos 6 meses, excepto na ausência ou incapacidade da mãe e nesse caso poderá introduzir-se cereal sem glúten, com ferro. Dar agua entre as refeições.
A nutrição adequada continua a ser imprescindível ao desenvolvimento do SNC. O horário torna-se mais estável. Deve vigiar-se a sobrealimentação, não devendo os pais forçar a ingestão, respeitando os princípios da saciedade.
Há uma maior actividade das glândulas salivares, não indicando por si só erupção dentária e irá permanecer até aos 2 anos.
Sono – a criança já faz um período longo de 6 /8 h, num total de 15 h /dia; chora e grita quando a põem a dormir; dá conta da separação dos pais; deve manter-se o bebé no berço, mas junto à família, situação que o tranquiliza.
Urina e fezes – se a cor e o cheiro da urina se tornarem mais intensos, deve-se aumentar a ingestão de líquidos. As fezes não são moldadas mas tornam-se menos frequentes.

5. Exame clínico
Crescimento / desenvolvimento / exame físico

Registo de peso, estatura, perímetro cefálico e respectivos percentis nas folhas de consultas e no BIS.
Medição da fontanela anterior, depressão ou abaulamento.
Auscultação cardíaca e pulmonar.
Na pele verificar seborreia, erupções ou queimaduras.
Manobra de Ortolani e pesquisa de sinais clássicos (limitação da abdução da anca, encurtamento do membro inferior do lado afectado e assimetria entre os dois lados, pregas cutâneas assimétricas, achatamento da nádega do lado afectado e a postura da perna em repouso) para detecção de luxação congénita da anca. Nos casos de luxação bilateral, apenas o primeiro sinal é positivo, dado que não há possibilidade de comparação com o lado normal”.
Reflexos de menor intensidade.
Pesquisar deficiências auditivas, por questionário aos pais, observação da criança ou recorrer ao especialista em caso de dúvida. Uma criança não é um ouvinte normal pelo simples facto de se assustar com ruídos intensos e de baixa frequência como o bater de uma porta ou o cair de um objecto. O mais importante é o estímulo vocal.
Avaliação da relação mãe-filho a mãe mantém a criança próxima do corpo, é capaz de acalma-la e ela é sensível a essas atenções.
O bebé em decúbito ventral mantém a cabeça na linha media e em decúbito dorsal levanta a cabeça e o tórax; dá a volta em decúbito; é capaz de se sentar com apoio; abre os braços e suporta o peso com as pernas.
Experimenta a emissão de sons e tenta repeti-los; olha com atenção para os movimentos da boca e tenta imita-los; sorri e vocaliza; olha fixamente, localiza o som e acalma-se com sons agradáveis (voz, musica).
A criança nesta idade faz a sua adaptação mediante tentativas, (confiança básica) e por esse motivo um ambiente que lhe proporcione cuidados físicos, suficientes, constantes e carinhosos, irá favorecer o aparecimento de sentimentos que lhe irão permitir considerar o mundo como um lugar seguro e de confiança.
Irá desenvolver a noção de permanência dos objectos (memoria) dando conta que a mãe desaparece e volta.
Prevê os factos de rotina diária (alimentação, ser agarrado ao colo). Responde com “guinchos e sorrisos” e apresenta actividade corporal vigorosa aos cuidados carinhosos que recebe. Tenta alcançar objectos e tocar-lhes, tem consciência dos tamanhos, formas e texturas. Escuta e reconhece vozes familiares. Responde a ritmos. Olha e fascinam-no as faces (incluindo a dele ao espelho). Gosta que o lancem para cima e que o balancem.

6. Sinais de alarme / factores de risco elevado
Atraso estato-ponderal. Privacao nutricional ou padra de crescimento inadequado. Criança insensível, não olhando nos olhos ou agitada (imaturidade emocional).
Mãe insatisfeita no seu papel, revelando pouca ou excessiva sensibilidade em relação ao bebé ou sendo incapaz de se sintonizar com os sinais deste.
Pais que não compreendem a importância do desenvolvimento infantil.
Sobrecarga de responsabilidades, ausência de disponibilidade absoluta ou relativa da parte dos pais.
Todos estes factores podem levar a negligencia ou a agressão como padrão reactivo.

7. Plano elaborado com os pais para o período seguinte
Informar os pais, que a consciência da separacao que a criança apresenta, por volta dos 4-5 meses, torna mais fácil, por vezes, o desmame aos 3 meses do que aos 6 meses. No entanto deve-se manter o aleitamento materno, sempre que possível, pelo menos ate aos 6 meses.
Selecção cuidadosa das amas nas creches; conhecer pessoalmente as pessoas e saber referencias; conhecer o local. A relação amas / numero de crianças não deve ultrapassar 1/3.
As pessoas que cuidam do bebé tem de ter a noção da sua capacidade para auto projectar-se.
Prevenção dos acidentes.
Atenção aos possíveis maus-tratos ou negligencias.

8. Atitudes que favorecem o desenvolvimento e o bem-estar da criança
Deve chamar-se a criança pelo seu nome.
Explicar-lhe o que esta fazendo, dizendo-lhe o nome dos objectos.
Chamar-lhe a atenção para sons diferentes: vento, motor de automóvel, animais.
Músicas suaves, de modo a poder compreender os sons do ambiente.
Po-la em contacto com diferentes texturas(seda, bonecos de peluche ou madeira) e chamar a atenção para diversos cheiros.
Aproxima-lo das janelas, mas cuidado com a capacidade de auto projecção.
Vesti-lo com cores vivas.
Po-lo em frente do espelho para ver a sua imagem.
9. Imunizações
A segunda dose da DTP e a segunda dose de VAP – DTP II e VAP II.
7
6º Contacto com o centro de saúde
Enfermeiro

5 meses

Diversificacao alimentar
Avaliacao do desenvolvimento
8
7º Contacto com o centro de saúde – 4ª consulta no centro de saúde
Equipa

6 meses

1. Avaliação da situação familiar
As necessidades básicas vão-se satisfazendo?
Identificar problemas ou necessidades em conjunto com os pais.
A mãe estudante ou trabalhadora tem interesses especiais e requer sistemas de ajuda adequados.
Medidas para cuidar dos bebés (amas, cresces, etc. )

2. Comportamento e características sociais da criança/família
As actividades repetitivas vão sendo substituídas por movimentos ao acaso.
A criança apresenta um desejo insaciável de investigar; tendência a tocar todos os objectos e provar o sabor.
Período perigoso ja que a criança é fisicamente capaz de chegar a lugares perigosos e não se pode confiar que não voltara a faze-lo. Repara em objectos pequenos, coloridos e atractivos (ex.: drageias, moedas, feijões...).
Até aos 8 meses, a criança ira ser portadora da capacidade de permanência dos objectos (memória). Identifica a pessoa que cuida dele, com quem mantém um vínculo estreito, considerando os restantes adultos como um obstáculo a essa relação. Isto representa o primeiro passo para a futura relação de confiança e de carinho. A falta de ansiedade perante estranhos, pode significar que a criança não tem nenhuma pessoa significativa que cuide dela. Reage face ao estado de ânimo daquele que cuida dela.
A criança tenta repetir o tipo de actividade que influi no carinho e na atenção que recebe. Por vezes vocaliza menos, pois a sua principal actividade é observar o ambiente e as pessoas.
A visão à distância e a percepção de profundidade melhora.
Balbucia monossílabos; experimenta imitar sons; repete sílabas como ‘mama’ e ‘papá’ e balbucia com ele próprio ao acordar.
Em relação à interacção mãe-filho, esta torna-se menos estreita e a mãe deseja, que também outras pessoas cuidem do bebé. Este responde bem aos outros, mas “corre para a mãe em busca de auxílio”.
Nesta fase o bebé deverá apresentar-se feliz, de cara alegre, um membro encantador da família.

3. Dúvidas ou problemas
Choro excessivo? Perturbações do sono ou do apetite?
Questões postas pelos pais.

4. Hábitos de saúde
Alimentação – os alimentos sólidos devem iniciar-se aos 6 meses, pois o leite da mulher é pobre em ferro e pode não conter a quantidade suficiente de proteínas necessárias à criança. Não existe altura óptima para o desmame. Este depende da actividade e sentimentos da mãe e dos sinais do bebé. Deve atrasar-se se este se encontra intranquilo ou dente. O início da diversificação alimentar deve ser lento (1-2 semanas) de modo a identificar reacções alérgicas. Não deve coincidir com períodos muito quentes (diarreia). O leite de vaca poderá ir substituir os preparados artificiais. Evitar a monotonia alimentar. Os cereais constituem o primeiro alimento novo. Os vegetais devem ser introduzidos primeiro que os frutos, pois sendo estes mais doces é mais difícil que o bebé goste dos primeiros se a introdução de novos alimentos se iniciar ao contrario. Deve iniciar-se com vegetais verdes. As frutas e os vegetais verdes são de maior valor nutritivo. Ao puré de frutas pode juntar-se requeijão, iogurte natural (excelente fonte de proteínas, cálcio e riboflavina). A carne é introduzida no final cozida e bem triturada. Não dar nenhum tipo de marisco aos lactentes porque pode causar alergias. Não juntar aos alimentos sal ou açúcar por não ser necessário ao bebé.
Os rins e os intestinos estão suficientemente maduros para manejar o excesso de solutos e a digestão de alimentos.
Sono – a criança dorme em media 8 horas durante a noite. Agita-se menos quando se põe a dormir. Está desperta por períodos de 4 horas.
Urina e fezes – dejecções menos frequentes e mais formadas. Distensão e flatulência na mudança alimentar. Urina mais concentrada; cor e cheiro indicadores do estado de hidratação.

5. Exame clínico
Crescimento / desenvolvimento / exame físico

Registo de peso, estatura, perímetro cefálico e respectivos percentis nas folhas de consultas e no BIS.
O crescimento e desenvolvimento deverão evoluir, segundo o padrão de cada criança. Verificar se o aumento de peso é excessivo ou insuficiente. A criança em decúbito ventral apoia-se nas mãos, com os membros superiores em extensão; em decúbito dorsal tenta levantar a cabeça. É possível a posição vertical, senta-se sem apoio, mantém-se de pé, suporta o seu peso e tenta saltar (aumento do tónus axial). Apresenta hipotonia dos membros (leva o pé à boca). Agarra objectos com ambas as mãos e passa-os de uma para a outra.
Observar fontanela anterior: abaulamento ou depressão.
Excluir seborreia, queimaduras ou feridas. Observar se ambos os olhos seguem igualmente os objectos. Possível erupção dentaria e o aparecimento de gengivas tumefactas.
Pesquisar a audição através de questionário aos pais e com auxílio de objectos como uma campainha, papel vegetal e roca. Auscultação cardíaca e pulmonar e enviar ao especialista quando da presença se sopros anómalos. Pesquisa de luxação congénita da anca através da observação da simetria das pregas cutâneas, abdução incompleta das coxas ou encurtamento de um membro (sinais clássicos).
Desaparecimento do reflexo tónico do pescoço e reflexo de Monro, mantendo-se o reflexo de sucção e de preensão.
Vitaminas e flúor.

6. Sinais de alarme / factores de risco elevado
Mãe insensível aos sinais do bebé; ansiosa no seu papel de mãe ou super protectora proporcionando uma estimulação pobre. Ausência de quem a ajude.
Criança com atraso de desenvolvimento (não segurar a cabeça, não se sentar por rigidez dos membros inferiores); recusar relacionamento; apresentar-se passiva, não tencionando alcançar coisas e investigar. Ausência de carinho da pessoa que cuida dela.
Estrabismo.
Não olhar nem aperceber-se dos objectos; não glarear nem reagir aos sons; persistência de reflexos arcaicos.
Abdução limitada (<150 graus) ou assimetria das coxas. Peso ou PC < P5 ou > P95.
Circunstancias que podem favorecer o aparecimento de maus traos por parte dos pais; baixa auto-estima; rigidez da resposta; problemas conjugais; fadiga ou sobrecarga de responsabilidades; sistema de apoio inadequado; maus-tratos na sua própria infância.

7. Plano elaborado com os pais para o período seguinte
A mudança na alimentação irá suscitar dúvidas e angustia nos pais. O papel da enfermeira e a relação que estabeleceu com os pais até esta fase é de grande importância.
Com o início da diversificação alimentar deverão ser criados bons hábitos alimentares.
Não forçar alimentação quando o bebé recusa, não dando qualquer alimento entre as refeições.
Os bebés são irrequietos, entornam a comida, põem a mão no prato e levam à boca, não estão quietos.
Deve-se dar água em copo.
A comida deve dar-se sempre de uma forma tranquila e pratica.
Os padrões alimentares estabelecidos durante estes períodos podem ter efeitos ao longo de toda a vida.
A alimentação é uma experiência de aprendizagem; cada criança desenvolve o seu próprio ritmo.
As preferências alimentares são adquiridas.
Desmistificar a erupção dentária (esta pode ser a primeira experiência dolorosa do bebé; o primeiro dente pode provocar mal-estar, as seguintes erupções são por norma menos espectaculares). Pode diminuir-se a dor e o edema oferecendo-lhe um pano húmido e frio para que morda e, eventualmente, anestésicos locais.
Períodos de agitação prolongados podem ser devidos a frustração de não alcançar o que desejam.
A obstinação complica a vida ao bebé e àquele que cuida dela.
É importante o ambiente, pois a criança necessita de uma zona ampla para satisfazer a sua recente ou futura capacidade de gatinhar.
A segurança é importante: o bebé não controla a sua conduta e apresenta movimentos inesperados com que há de contar; não deixar objectos pequenos ao seu alcance porque leva-os à boca.
É necessário uma vigilância quase constante, sensibilizando os irmãos mais velhos e amas.
Não esquecer circunstâncias que possam favorecer acidentes (mudança de rotina como festas, ferias, doenças... e ao cair da noite).
O transporte em veículos devera ser sempre em cadeiras, com cinto e no banco de trás.
Atenção a sinais sugestivos de maus-tratos e negligencia, como hematomas múltiplos ou queimaduras.

8. Atitudes que favorecem o desenvolvimento e o bem-estar da criança
Elogiar avanços de linguagem; falar e cantar; ritmos e jogos musicais; brinquedos com diferentes texturas; ensinar vários cheiros; jogos no espelho; mostrar objectos do exterior com movimento (camiões, motos, carros...); falar-lhe com palavras simples e correctamente pronunciadas.. Não falar à bebé.
Brincar às escondidas; deslocá-los sobre uma bola de praia para a frente e para trás sobre o abdómen; senta-lo sem apoio; po-los aos ombros dos pais; encher e despejar recipientes.
“Área aberta e segura para brincar; evitar a separação da mãe.

9. Imunizações
Período de baixa imunidade, a criança torna-se mais vulnerável à infecção.
DTP III e VAP III
Registo da cicatriz da BCG
Não esquecer de pedir o BIS e de o preencher.
9
8º Contacto com o centro de saúde
Enfermeiro

7 meses

Diversificação alimentar (gema de ovo)
Prevenção de acidentes.
Desmistificação e preparação para a erupção dentária.
10
9º Contacto com o centro de saúde
Enfermeiro

8 meses

Diversificação alimentar (peixe, duas refeições de sopa de legumes e introdução de laranja)
Prevenção de acidentes.
11
10º Contacto com o centro de saúde – 5ª consulta no centro de saúde
Equipa

9 meses

1. Avaliação da situação familiar
Devem se identificadas as necessidades familiares e estabelecer objectivos.
A mãe deve sentir-se segura, possuir um sistema de apoio adequado e adaptar-se bem ao trabalho, procurando evitar o stress físico das duas actividades. Tentar avaliar, qual o padrão reactivo dos pais, face ao stress e como ultrapassam os problemas.

2. Comportamento e características sociais da criança/família
Inicia-se um período de transição entre o estado de confiança básico, até ao novo estado de autonomia.
A mãe deverá compreender as novas necessidades do bebé, proporcionando-lhe um ambiente adequado e seguro para novas explorações; aceitar os períodos de frustração e ansiedade provocados por novas aventuras. A criança está ansiosa por se mover livremente, investigar o mundo que a rodeia. É necessário estabelecer uma reacção cooperativa entre os pais e o bebé. Este deve ser apoiado nas aventuras e deve saber reconhecer que só será recompensado por conduta aceitável. Isto ajudará a criança a começar a ter confiança em si mesma. Os pais deverão possuir uma filosofia comum, em relação à criança e compreenderem o seu desenvolvimento. A criança devolve abraços e beijos facilmente. Quando está cansada ou doente, volta a padrões de comportamento prévios; teima perante limitações físicas ou contrariedades. Apresenta medo ou ansiedade perante novas aventuras ou na presença de estranhos. A separação da pessoa que está mais com ela torna-se insuportável. Progride no seu auto-controle observando as respostas da pessoa que cuida dela, aguarda que a levantem de modo a distrair-se sozinha por períodos mais longos.
Em relação à aquisição de memória reconhece-se no espelho, prevê a sequência da rotina diária, procura objectos depois de perde-los de vista, reconhece sons (carro, passos do pai, vozes), repete acções, reconhece alimentos e manifesta preferência ou recusa.
Repete sons definidos (mamã, papá), compreende palavras embora não as consiga usar; escuta a sua própria voz e pode interromper as suas actividades quando se chama pelo nome.
Caso existam irmãos é necessário estabelecer sentimentos positivos entre si, de maneira a cada um aperfeiçoar o seu próprio ritmo, sem interferências e estabelecer uma planificação para cada irmão (hora de deitar, jogos, escola). A capacidade de jogar juntos e partilhar coisas só surgirá por volta dos 6 anos.

3. Dúvidas ou problemas
Choro excessivo? Perturbações do sono ou do apetite? Separação da mãe?

4. Hábitos de saúde
Alimentação – é normal nesta idade a criança não apresentar grande interesse pela comida pois está muito mais interessada na exploração do ambiente. Por vezes as refeições são um ”campo de batalha” para a mãe e para a criança. Esta pode começar a sentar-se à mesa com a família às horas das refeições. É normal uma ingestão menos abundante e uma menor taxa de crescimento e de aumento ponderal.
Para prevenir a anemia deverá ser feita uma alimentação rica em ferro, uma redução na quantidade de leite e aumentar a de proteínas.
A criança poderá comer determinados alimentos com as mãos (frutas, vegetais). Manter uma alimentação diversificada (peixe, ovos, cereais completos, carne e leite de vaca). A água deve ser dada com frequência, evitando todas as bebidas gasosas ou sumos de fruta com conservantes.
Sono – É normal a criança apresentar uma certa dificuldade em conciliar o sono, por vezes necessitando que a acalmem um pouco; deve ser estabelecida uma certa rotina para deitar o bebé; este pode acordar de noite, necessitando frequentemente que o tranquilizem; à medida que for progredindo para a autonomia dormirá profundamente toda a noite.
Urina e fezes – o controlo muscular dos esfíncteres não está suficientemente desenvolvido para ensinar-lhe a continência; mas a observação da defecação e da emissão de urina pode servir de ajuda para valorizar a ingestão de alimentos e de líquidos. Se surgir obstipação, deve ser aumentada a ingestão de água, cereais e frutos secos.

5. Exame clínico
Crescimento / desenvolvimento / exame físico

Registo de peso, estatura, perímetro cefálico e respectivos percentis nas folhas de consultas e no BIS.
O bebé torna-se menos gorducho; é mais difícil mantê-lo sobre a mesa de observações e está mais quieto ao colo da mãe; observa atentamente os estranhos e é raro virar os olhos. Manipula objectos, abre recipientes, introduz dedos nos buracos e pinça com o polegar e indicador, tira objectos do caminho; põe-se de pé ajudado e usa as mãos e os braços como base de equilíbrio. Precisa de ter algo nas mãos. Apresenta-se com mais forca e controlo. Melhora a coordenação óculo-manual assim como percepção da propriedade, segue objectos em movimento, sem estrabismo e localiza os sons (roca, papel amachucado a 30 cm de ambos os lados, no plano dos ouvidos).
Pesquisar: Contusões excessivas e queimaduras; palidez (anemia sideropenica?); luxação congénita da anca traves da assimetria das pregas cutâneas, abdução incompleta da anca, encurtamento de um dos membros (sinais clássicos); excluir torção tibial, joelho varum; explorar postura e marcha.
Na rapariga devem observar-se os genitais externos, procurando irritação ou fluxo e nos rapazes palpar se os testículos estão nas bolsas e excluir fimose.
O reflexo da sucção desaparecerá.
Possivelmente terá havido erupção dos incisivos centrais.
O sistema imunitário apresenta reduzidos anticorpos maternos; o bebé está desenvolvendo o seu próprio sistema imunitário. As infecções respiratórias altas tornam-se frequentes.
Vitaminas e flúor.

6. Sinais de alarme / factores de risco elevado
Há que detectar sinais ou possíveis indícios de maus tratos.
Atraso de crescimento físico na criança (não mastigar; não imitar; não palrar; ataxia e postura estranha das mãos; não se mantém em pé apoiado ou sentado sozinho); estrabismo ou nistagmus.
Criança irritável, apática, demasiado cautelosa ou bebé demasiado “bom” (com respostas emocionais superficiais).
Peso, altura ou perímetro cefálico < P5 ou > P95.
Insatisfacao da mãe no seu papel.
Antecedentes de maus tratos a crianças na própria família.
Pobreza emocional familiar (escassa auto-estima, padrões de resposta rígidos ou conflitos matrimoniais).

7. Plano elaborado com os pais para o período seguinte
Facilitar os contactos da família com os serviços de saúde, durante o próximo período, perante situações difíceis de ultrapassar neste processo complexo de crescimento.
Os pais devem proporcionar um ambiente seguro, para as novas habilidades motoras de gatinhar e de andar, satisfazendo também a necessidade de explorar através do tacto, paladar ou manipulação, compreendendo os estádios de desenvolvimento e não esperando impossibilidades (ex.: controlo dos esfíncteres, bom comportamento à mesa, partilha de coisas ou auto controlo). A área de brincar deve ser segura e debaixo de vigilância. Proporcionar um ambiente alegre e com carinho.
Identificar e reconhecer a individualidade, as capacidades e quais os padrões reactivos de bebé.
O bebé necessita do domínio das capacidades físicas para aprender a andar e utilizar as mãos para transportar e manipular objectos. Aprende mediante a repetição de uma acção e prevê os resultados.
A vigilância e a prevenção dos acidentes torna-se muito importante. Observar se o bebé consegue sair do berço, saltando as grades e se isso acontecer será melhor baixa-las, colocar o colchão no chão ou utilizar uma cama normal. Impedir que a criança abra a porta de casa ou passeia em casa enquanto os pais dormem. Atenção às mudanças de rotina normal (festas, ferias, doença de um membro da família) cansaço das pessoas ou final do dia.
As amas terão de ser pessoas responsáveis, possuírem uma personalidade alegre e enérgica porem amável. Devem preocupar-se com a sua segurança e responder adequadamente às atitudes do bebé.
Em relação aos Jardins-de-infância os pais devem investigar algumas condições antes de escolherem o mais apropriado: deve ser reconhecido oficialmente, possuir pessoal profissional e educado; ambiente atractivo e tranquilo, espaço suficiente para as necessidades das actividades, equipamento suficiente para a sua estimulação, existência de medidas de segurança; a responsável pelo bebé deve ser sempre a mesma e dispor de tempo para atender às necessidades do bebé; condições sanitárias adequadas; alimentação nutritiva e efectuada em boas condições; capacidade de detecção de doenças e planos apropriados; apoio dos Serviços de saúde (reuniões e revisões do BIS e de vacinas)
Os pais devem guardar alguma disponibilidade para falar com a responsável pelo bebé. É ela que passa a maior parte do tempo com ele em estado vigil. Ela tem outra capacidade de avaliação, que mais não seja comparativa com as outras crianças a seu cuidado.
A avaliação do serviço deve ser feita observando as crianças que lá se encontram (felizes, relaxadas); observando as respostas do pessoal aos pedidos dos bebés e ouvir opiniões de outros pais.

8. Atitudes que favorecem o desenvolvimento e o bem-estar da criança
Comunicação e sons – facultar um telefone de brincar; deixa-lo escutar a voz num telefone real; usar denominações de uma só palavra para jogos, alimentos, nomes e animais; enumerara e indicar as partes do corpo; brincar com instrumentos de sopro; ler livros com temas ou rimas simples e repetitivas.

Tacto – estimular o bebé correspondendo com beijos ou abraços; jogos no banho com barcos, recipientes de diferentes tamanhos e esponjas de cor.

Visão – pinturas com texturas, fixas e não tóxicas; passear no carro; mostrar-lhe objectos distantes como pássaros e aviões.
As habilidades motoras grosseiras podem avaliar-se pelos seguintes movimentos: tirar a roupa; ir por coisas e traze-las; subir escadas; andar para trás; andar sobre superfície diferentes (erva, areia); coloca-la numa piscina pouco profunda vigiando-a; ajudar a criança a andar segurando-a com as duas mãos.
A criança gosta de tirar objectos das caixas e voltar a po-los; interessa-se por jogos de areia, com colheres ou taças; transporta objectos e constrói uma torre com cubos; gosta de abrir e fechar os armários da cozinha (atenção aos armários da cozinha que são autênticos laboratórios químicos com produtos muito activos); diferencia o tipo de alimento (cru, cozido, vegetais ou liquido); salpica, agita ou verte; irá comer sem ajuda e usa o copo. Todos estes movimentos irão melhorar as suas capacidades motoras finas.
Não esquecer pedir o BIS e de o preencher.
12
11º Contacto com o centro de saúde
Enfermeiro

12 meses

Reunião com as mães sobre higiene e alimentação.
Prevenção de acidentes.
Atenção a perturbações da visão e da audição.
Incentivar o hábito de levar sempre o BIS a todas as consultas, pedir para que seja preenchido ou mesmo anotar o que não tenha sido, de acordo com a informação que lhe for prestada (diagnostico e terapêutica).