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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Ferrão, Ana Mª |
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Promover a saúde na criança implica o envolvimento dos pais dando-lhe informações sobre a saúde dos seus filhos, sobre o seu desenvolvimento psíquico e estato-ponderal. É importante a responsabilização dos pais. É indispensável que o Médico de Família (M.F.) e os pais sejam parceiros num mesmo processo que é o desenvolvimento saudável dos seus filhos. O M.F. deverá criar um clima propício para que sejam os pais a tomar a iniciativa de pedir conselhos, mais do que serem os receptores de conselhos ou ensinamentos. O M.F. terá duas posturas diversas conforme a situação o justifica: - Médico como técnico especializado de saúde que diz firme a claramente os procedimentos que devem ser tomados perante uma situação bem definida e largamente conhecida da ciência médica ( ex.: como tratar uma convulsão febril). - Médico como consultor dos pais, neste caso ouve os problemas postos por eles, sugere comportamentos, discute e modifica opiniões e orientações baseado nos seus conhecimentos técnicos, conhecimento da família e na sua experiência (esta é a atitude a ter perante problemas psicológicos, emocionais ou de comportamento). Para aconselhar a família há algumas regras básicas que convém ter presentes: - Ter tempo e disponibilidade para ouvir os pais (a família). Sugerir e orientar sem ouvir pode levar a um conselho desadequado e criar insegurança aos pais. - Dar conselhos ou orientações desadequadas à idade da criança corre-se o risco de serem esquecidos por não poderem ser postos em prática de imediato. - Um conselho deve ser especificado para ser mais fácil aplicá-lo na prática. Se os pais não conseguirem ou não souberem como aplicar o conselho este perde a sua utilidade. Conselhos como “Seja mais firme” devem ser evitados. Exemplifique ou, se não souber o que sugerir nessa situação, diga por exemplo: “Deveria ser mais firme. O que acha que pode fazer na prática para ser mais firme?” - É preferível aconselhar os pais pela positiva. Em vez de dizer “Não grite” diga antes “Quando lhe apetecer gritar com ele, saia da sala por uns momentos e volte depois”. - Certifique-se que é compreendido pelos pais perguntando “Percebe o que eu quis dizer?” ou “Fiz-me entender?” e não “Entendeu?” - Não dê demasiados conselhos ou ensinamentos no mesmo tempo de consulta. Anote-os por escrito para entregar aos pais, se vir que é útil ou necessário, mas cuidado com o modo como são redigidos, a família tem que compreender a mensagem... Não esqueça, no entanto, que muitos utentes são analfabetos ou com 2 ou 4 anos de escolaridade têm graves dificuldades na compreensão do que lêem. 1 Exames periódicos de saúde Têm como objectivos: - avaliar o crescimento e o desenvolvimento da criança/jovem - detectar precocemente situações de doença ou sofrimento físico ou psicológico - fazer aconselhamentos prevenindo doenças evitáveis (cáries dentárias, doenças evitáveis pela vacinação) - fazer o controlo de doenças crónicas Estes exames serão realizados preferencialmente pela Equipa de Saúde Infantil, Enfermeiro/Médico de Família sendo indispensável basearem-se nos mesmos princípios, darem as mesmas orientações , naturalmente por palavras diferentes. Ao pensar no desenvolvimento da criança até à adolescência será útil considerar os seguintes períodos distintos: - O recém-nascido - desde que nasce até aos 28 dias - O lactente - até aos 12 meses de idade - A criança em idade pré escolar - desde o ano até aos 5 anos - A criança em idade escolar - dos 6 aos 12 anos - O adolescente - squema recomendado para a periodicidade dos exames na criança é o seguinte: 1º ano de vida (cap. 2.4.4) 2º ano de vida - 12 meses - 15 meses - 18 a 23 meses Dos 2 aos 5 anos - 3 anos - 4 anos - 5 a 6 anos (exame e ligação à equipa de saúde escolar - cap. 2.5.7) Dos 7 aos 11-13 anos - 8 a 9 anos - 11 a 13 anos Dos 14 aos 18 anos - 14 a 15 anos - 17 a 18 anos As idades não são rígidas e naturalmente são variáveis e adequadas à população ou à família em questão (famílias com grau socio-cultural muito baixo poderão necessitar de mais cuidados e maior disponibilidade do seu Médico de Família e da equipa de saúde do Centro de Saúde). Também se a criança recorreu à consulta numa idade próxima da programada deve ser feito o exame indicado para essa idade. Até aos 2 anos de idade deve fazer-se sempre a avaliação do peso, da estatura e do perímetro cefálico. Após os 3 anos, para além do peso e da estatura, deverá ser avaliada a tensão arteria, com braçadeira adequada). O desenvolvimento motor e psico-social da criança deverá ser avaliado em todas as consultas podendo ser utilizado o teste de Sheridan, nas suas quatro vertentes - postura e motricidade global, visão e motricidade fina, audição e linguagem e comportamento e adaptação social, para essa finalidade. 2 Consulta dos 12 meses Confirmar o cumprimento do P.N.V. Avaliar o peso, a estatura , o perímetro cefálico. Exame objectivo Exame físico global Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan) Lembrar: - No segundo ano de vida a velocidade de crescimento não é tão elevada, assim as necessidades alimentares da criança são menores - anorexia fisiológica do 2º ano de vida. - Prevenção das cáries dentárias e doenças periodontais. Manter suplementos de flúor (Fluor só após os 6 meses, até essa idade o risco de fluorose é superior aos eventuais benefícios)(Dworkin, Paul “Pediatrics” 1996 cap.1V E e Hall,David; Hill,Peter; Elliman,David “The Child Surveillance Handbook” 1990 cap.2), escovagem dos dentes com pasta com flúor, aconselhar uma dieta muito pobre em açúcares de assimilação rápida ( não adicionar açúcar a comidas e bebidas, não dar guloseimas, nem oferecer bebidas doces) Exame dos genitais - Se mantém hidrocelo enviar a urologia prdiátrica - Com 1 ano, 80% têm os testículos na bolsa escrotal. Se os testículos se mantiverem nos canais inguino-escrotais manter sob vigilância até à idade escolar. - Fimose? Aderência balano-prepucial? A Circuncisão para corrigir um prepúcio não retractil raramente está indicada. Só 4 % dos R-N têm o prepúcio retractil, aos 5 anos esta percentagem sobe para 90%. Normalmente a aderência balano-prepucial resolve sem tratamento. Um meato urinário muito apertado pode ser alargado após aplicação de hidrocortisona 0,5% 2vezes /dia durante alguns dias. A circuncisão só está indicada em casos de balanopostite recorrente, estenose do meato urinário ou infecção por proteus.) Desenvolvimento aos 12 meses: Postura - passa de decúbito dorsal a sentado. Tem equilíbrio sentado. Gatinha. Põe-se de pé e baixa-se com apoio de uma ou as duas mãos. Visão e motricidade fina - explora os objectos e atira-os sistematicamente para o chão. Procura um objecto escondido. Tem interesse visual para perto e para longe. Audição e linguagem - responde rapidamente a sons suaves mas desinteressa-se depressa. Volta-se quando é chamada pelo nome. Compreende ordens simples (dá, adeus). Comportamento - bebe por um copo com ajuda. Segura a colher mas não a usa. Colabora no vestir levantando os braços. Muito dependente do adulto. Mostra afecto. Acidentes mais frequentes: quedas, aspiração de corpos estranhos com sufocação, acidentes de viação como passageiro, maus tratos, abuso sexual. Sinais de alarme para 12 meses: permanece imóvel, não procura mudar de posição, não pega nos brinquedos ou fá-lo só com uma mão, não responde à voz, não vocaliza dissílabos- dádá mámá, não procura objectos escondidos, não brinca nem estabelece contacto, não mastiga, é difícil de consolar) 3 Consulta dos 15 meses Confirmar o cumprimento do P.N.V. Avaliar o peso, a estatura , o perímetro cefálico. Exame objectivo Exame físico global Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan) Lembrar: - Para se deslocar a criança utiliza a marcha preferencialmente. Deve voltar a pesquisar-se sinais de luxação congénita da anca observando a postura e marcha, assimetria das pregas. - Alimentação - beber o,5 l de leite por dia, evitar guloseimas e bebidas açucaradas, manter suplemento de flúor, treinar o uso de talheres à mesa, incentivar a escovagem diária dos dentes com pasta com flúor. - Acidentes mais frequentes: quedas, intoxicações, queimaduras, violência e abuso sexual, acidentes de viação como passageiro. Sinais de alarme para 15 meses: não colabora no vestir e despir, não mostra interesse em jogos de causa efeito) 4 Consulta dos 18-23 meses Cumprir o P.N.V.: IV dose DTP; IV dose Hib Avaliar o peso, a estatura , o perímetro cefálico. Exame objectivo Exame físico global Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan) Lembrar: - Evitar erros alimentares, evitar cáries - evitar excesso de sal e açúcares de assimilação rápida, Não oferecer guloseimas como recompensa. Não dizer “Se te portares bem ofereço-te um Chupa-chupa” e sim por exemplo “...um brinquedo ...um livrinho ...uma caneta ...uns cromos” manter suplementos de flúor, fazer a escovagem diária dos dentes - Através de modelos educativos iniciar o controlo dos esfíncteres, iniciar a desabituação da chupeta - por exemplo durante o dia (orientações da DGS 1993) Desenvolvimento aos 18 meses: - Postura - 95% das crianças já andam com 18 meses. Apanha brinquedos do chão. - Visão e motricidade fina - constrói torre de 3 cubos. Faz rabiscos mostrano preferência por uma mão. Vira várias páginas de um livro, de cada vez - Audição e linguagem - usa 6 a 26 palavras reconhecíveis e compreende muitas mais. Mostra em si ou num boneco o nariz os olhos os sapatos. - Comportamento - bebe por um copo segurando-o com ambas as mãos. Usa a colher. Começa a copiar actividades domésticas. Desenvolvimento aos 2 anos - Postura - corre, sobe e desce com os dois pés no mesmo degrau. - Visão e motricidade fina - constrói torre com 6 cubos. Imita um rabisco circular. Vira uma página de cada vez - Audição e linguagem - diz o primeiro nome. Fala sozinho enquanto brinca, junta 2 ou mais palavras construindo frases curtas no entanto mantém-se incompreensível mesmo para os familiares. Sabe nomear objectos (cão, bola, colher, cadeira) 80 % das crianças com 2 anos são capazes de ligar duas ideias (dá a caneta à mãe, põe a boneca na cadeira, dá os sapatos ao pai) - Comportamento - põe o chapéu. Usa bem a colher. bebe por um copo e coloca-o no lugar sem entornar - Acidentes mais frequentes: quedas, envenenamentos, intoxicações, queimaduras, acidentes de viação como passageiro. Sinais de alarme para 18 meses: não suporta o seu peso sobre as pernas, anda sempre na ponta dos pés, não pega em nenhum objecto com o polegar e o indicador, não responde quando o chamam, não vocaliza espontaneamente, diz menos de 3 palavras reconhecíveis, não se interessa pelo que o rodeia, não estabelece contacto, deita os objectos fora, leva-os sistematicamente à boca, apresenta estrabismo. Sinais de alarme para 2 anos: não anda, deita os objectos fora, não constrói uma torre de 3 ou 5 cubos, é incapaz de fazer rabiscos num papel, não consegue tirar as meias sozinho, não parece compreender o que lhe dizem, não pronuncia palavras inteligíveis, não repete frases, não se interessa pelo que o rodeia, não procura imitar, apresenta estrabismo). 5 Consulta dos 3 anos Confirmar o cumprimento do P.N.V. Avaliar o peso, a estatura. Exame objectivo Exame físico global Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan) Lembrar: - A criança começa a colaborar na avaliação da acuidade visual pode usar-se o Stycar test, o Sheridan-Gardener test, o Sonksen Silver test todos estes testes utilizam a identificação de letras a uma distância de 3 metros. Testes do tipo Snellen, com Es ou com letras, são mais vulgares mas exigem uma distância de 6 metros. Seja qual for o teste a utilizar deve fazer-se a avaliação com cada olho em separado. - 3º exame para detecção de Estrabismo. 4% das crianças têm estrabismo. Para o detectar e poder corrigir atempadamente, para além do reflexo luminoso da córnea já usado anteriormente (1ª consulta e 6 meses), devem pesquisar-se os reflexos pupilares, avaliar-se a acuidade visual com o teste das figuras das letras ou o teste dos “E” e realizar os testes da oclusão dum olho e o da oclusão /desoclusão dum olho. Teste da oclusão dum olho: Após a criança fixar um objecto (brinquedo, foco luminoso), tapa-se um olho. Se o olho destapado se deslocar (para fixar o objecto) há estrabismo manifesto, quer dizer que olho destapado não fixava objecto enquanto o outro o focava e enviava a mensagem para o cérebro. (estrabismo manifesto ou heterotropia) Se o movimento do olho se faz para fora indica que o olho estava desviado para dentro - estrabismo convergente ou esotropia (50% dos casos). Inversamente se o olho se desvia para dentro indica que estava desalinhado para fora – estrabismo divergente ou exotropia (25% dos casos). Pode haver ainda hipertropia (olho desviado para cima) ou hipotropia (olho desviado para baixo) Teste da oclusão /desoclusão dum olho: após a criança fixar um objecto tapa-se um olho por 2 a 3 segundos e destapa-se. Se o olho se move para fixar de novo o objecto indica que enquanto esteve tapado deixou de o focar e volta a focá-lo quando é solicitado. É um estrabismo latente ou heteroforia que só se manifesta em casos de fadiga, doença, stress... - A medição da tensão arterial é controversa. Deverá ser avaliada em crianças com antecedentes de doença renal ou com atraso de desenvolvimento. A largura da braçadeira deve ser dois terços da distância do ombro ao cotovelo. Desenvolvimento aos 3 anos: - Postura - equilibram-se momentaneamente num só pé. Sobem escadas alternadamente Desce com os dois pés no mesmo degrau. - Visão e motricidade fina - constrói uma torre com 9 cubos, imita a construção de uma ponte com 3 cubos. Copia o círculo. Imita a cruz. Conhece 2 cores, geralmente o vermelho e o amarelo (confunde o azul e o verde) - Audição e linguagem - compreende frases com três ideias (pega no teu casaco e dá ao pai ), diz o nome completo e o sexo. Tem um vocabulário extenso mas pouco compreensível por estranhos, dificuldade na articulação das palavras. - Comportamento - despe-se se lhe desabotoarem o vestuário.vai à casa de banho sozinho. Come com colher e garfo. - Acidentes mais frequentes: quedas envenenamentos, intoxicações, queimaduras, atropelamentos, afogamentos. 6 Consulta dos 4 - 5 anos Confirmar o cumprimento do P.N.V. Avaliar o peso, a estatura. Exame objectivo Exame físico global Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan) Lembrar: - Para evitar cáries e doenças periodontais , manter uma dieta pobre em açucares, bebidas doces e guloseimas, manter suplementos com flúor e escovagem dos dentes com pasta fluoretada. - Compreende e aceita regras de disciplina. - A sua criatividade deve ser estimulada. Desenvolvimento aos 4 anos - Postura - fica num pé sem apoio por 3 a 5 segundos. Sobe e desce as escadas alternadamente. Salta num pé só. - Visão e motricidade fina - costrói uma escada com 6 cubos. Copia a cruz. Conhece 4 cores básicas. - Audição e linguagem - para além do nome e do sexo sabe também a idade e habitualmente a morada. Tem uma linguagem compreensível embora com algumas substituições infantis. - Comportamento - veste-se e despe-se sozinho excluindo o abotoar atrás e dar laços. - Gosta de brincar com crianças da sua idade, sabe esperar pela sua vez. Desenvolvimento aos 5 anos: - Postura - fica num pé sem apoio por 3 a 5 segundos com os braços dobrados sobre o toráx. Salta alternadamente num pé. - Acidentes mais frequentes: quedas envenenamentos, intoxicações, queimaduras, atropelamentos, afogamentos. Sinais de alarme aos 4-5 anos: hiperactivo, distraído com dificuldade de concentração. Linguagem incompreensível, gaguez, estrabismo ou suspeita de deficit visual, perturbações de comportamento. 7 Consulta dos 5-6 anos Cumprir o P.N.V. administrar DTP(difteria, tétano, pertussis) 5ª dose, OPV (poliomielite oral) 4ª dose, M.M.R.(sarampo, parotidite e rubéola)2ª dose. Avaliar o peso, a estatura. Exame objectivo Exame físico global Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan ) Fazer o exame global de saúde com preenchimento da ficha de ligação à saúde escolar.(cap. 2.5.7) Lembrar: - Genitais - Se os testículos se mantiverem nos canais inguino-escrotais correm o risco de lesão, por traumatismo, com a entrada da criança na escola (brincadeiras mais violentas). Enviar a urologia pediátrica. - Acidentes mais frequentes: quedas, acidentes de bicicleta, acidentes de automóvel como passageiro, atropelamentos, afogamentos. 8 Consulta dos 8-9 anos Confirmar o cumprimento do P.N.V. Avaliar o peso, a estatura. Exame objectivo Exame físico global Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan ) Lembrar: - Alimentação adequada: evitar açucares de assimilação rápida, gorduras, proibir ingestão de álcool, promover a ingestão de frutos e legumes - Cáries e doenças periodontais: evitar guloseimas como recompensa, manter suplementos de flúor e a escovagem diária dos dentes com pasta fluoretada. Consultar dentista, eventualmente para aplicação de selantes. - Desenvolver hábitos de leitura. - Estimular a criatividade e a intelectualidade. - Acidentes mais frequentes: quedas, acidentes de bicicleta, acidentes de automóvel como passageiro, atropelamentos, afogamentos. 9 Consulta dos 11-13 anos Confirmar o cumprimento do P.N.V. Avaliar o peso, a estatura. Exame objectivo Exame físico global Avaliação do estado de desenvolvimento pubertário. Desenvolvimento psico-motor (teste de Sheridan ) Lembrar: - Preparação para a adolescência (capítulo 2.6). Inicia-se a puberdade com todas as implicações que traz à criança: - modificações do seu corpo, alterações psicológicas e comportamentais. O Médico de Família deve estar mais atento e disponível para ouvir a própria criança. - Preparação da menina para os ciclos menstruais, estar atento a problemas de dismenorreia. - Pele - a acne pode ser um problema psicologicamente muito traumatizante para a criança. - Avaliar o desenvolvimento pubertário. Lembrar regras de uma boa higiene da região genital no sexo feminino e também no masculino - retrair o prepúcio para permitir a limpeza da glande e do sulco balano-prepucial. - Incentivar a prática desportiva, reconhecer o gosto pelo risco compreender o desejo progressivo de autonomia e a grande influência exercida pelo grupo. - Fazer sentir o risco, o perigo e contraindicação dos consumos de tabaco, álcool e drogas. Reforçar a capacidade de conseguir dizer não sem se sentir afastada do grupo. - Acidentes mais frequentes: quedas, acidentes de bicicleta, atropelamentos, acidentes desportivos. 10 Sinais de alerta que indicam risco de problemas no desenvolvimento A nível motor 4,5 m – não se puxa para se sentar 5 m – não roda sobre si próprio 7-8 m – não se senta sem apoio 9-10 m – não fica de pé enquanto segura um objecto 15 m – não anda 2 a – não sobe ou desce escadas 2,5 a – não salta com os dois pés simultaneamente 3 a – não se segura num só pé 4 a – não salta num só pé 5 a – não é capaz de andar em linha com um pé adiante do outro para a frente e para trás. Motricidade fina 3,5 m – mantém reflexo de preensão palmar 4,5 m – não consegue segurar um objecto 7 m – não consegue segurar um objecto em cada mão 15 m – não colabora no vestir e despir 20 m – não consegue tirar meias sozinho 2 a – incapaz de construir uma torre com 5 cubos; incapaz de fazer rabiscos num papel 2,5 a – não consegue virar apenas uma página de cada vez de um livro 3 a – incapaz de construir uma torre com 8 cubos; incapaz de desenhar linhas rectas 4 a – incapaz de construir uma torre com 10 cubos; incapaz de copiar um círculo 4,5 a – incapaz de copiar um quadrado 5 a – incapaz de construir uma escada com cubos; incapaz de copiar uma cruz Linguagem 3-5 m – não vocaliza sons 3-6 m – não vocaliza monossílabos (dá, bá, má) 10-11m – não vocaliza dissílabos (dádá mámá) 18 m – diz menos de 3 palavras reconhecíveis 19 2 a – não diz frases de 2 palavras; não repete frases 2,5 a – não usa nem 1 pronome pessoal 3,5 a – usa linguagem pouco compreensível 4 a – não percebe preposições 2 a – dá erros gramaticais (sintase) em frases curtas Área cognitiva 3-5 m – não repara na mãe com interesse especial 3-6 m – não procura o objecto que deixou cair 3-7 m – não tem interesse em ver um livro 12 m – não procura objectos escondidos 15-18m – não mostra interesse em jogos de causa efeito 2 a – não relaciona objectos da mesma categoria (animal versus carro) 3 a – não sabe o seu nome todo 4 a – não consegue contar sequencialmente 5 a – não conhece cores nem algumas letras 5,5 a – não sabe o dia do seu aniversário ou a morada Área psico-social 3 m – não sorri 3-8 m – não ri em situações divertidas 1 a – difícil de consolar 2 a – pontapeia, morde ou grita facilmente sem provocação; embala-se a ele próprio para a frente e para trás no seu berço; não olha nem se relaciona com outras crianças ou adultos 3-5 a – em constante movimento; resiste à disciplina; não brinca com outras crianças 11 TESTE DE SHERIDAN – 1 A 12 MESES Informa sobre: - Postura e Motricidade Global - Visão e motricidade fina - Audição e linguagem - Comportamento e adaptação social Em crianças de: - 4-6 semanas - 3 meses - 6 meses - 9 meses - 12 meses - 18 meses - 2 anos - 3 anos - 4 anos - 5 anos (impresso e enviado pela Administração Regional de Saúde de L V T para os centros de saúde sob a forma de circular informativa (Nº11/DCS 25/06/98) com o título Recomendações aos centros de saúde sobre saúde infantil) 12 Bibliografia “The Child Surveillance Handbook”;David Hall, Peter Hill, David Elliman; 2nd edition1994; edit.Advance Typesetting Ltd, Oxford “Pediatrics”; Paul H. Dworkin; 3rd.edition 1996; Wiliams & Wilkins; edit.Waverly Info-MedLtd. Hong-Kong Panagiotou, Laurie; Rourke, Leslie L.; Rourke, James T.B.; Wakefield, Jacqueline; Winfield, Doris; “Evidence-based well-baby care Part1: Overview of the next generation of the Rourke Baby Record” Can Fam Physician 1998;44:558-567. Weinstock, V.Moss; Weistock,David; Kraft, Stephen; “Screening for chilhood strabismus by primary care phisians” Can Fam Physician 1998;44:337-343. Goldfarb, Cynthia; Roberts, Wendy; “Developmental monitoring in primary care” Can Fam Phisician 1996;42:1527-1536. Panagiotou, Laurie; Rourke, Leslie L.; Rourke, James T.B.; Wakefield, Jacqueline; Winfield, Doris; “Evidence-based well-baby care Part2 : Education and advice section of the next generation of the Rourke Baby Record” Can Fam Physician 1998;44:568-572. "Saúde infantil e juvenil- programa tipo de actuação”. Editado por Direcção Geral da Saúde, Lisboa 1993. “Recomendações aos centros de saúde sobre saúde infantil” Editado por ARSLVT, sub-região de Lisboa, circular informativa nº11/DCS de 25/06/98. |