Contacto para comentários e sugestões: Ferrão, Ana Mª

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Introdução
Qualquer criança é um ser em pleno desenvolvimento físico, motor, mental e emocional.
A avaliação e acompanhamento do desenvolvimento infanto-juvenil e a detecção precoce de qualquer anomalia fazem parte integrante da vigilância da saúde levada a efeito pelo médico de família.
O início da escolaridade obrigatória corresponde habitualmente a uma das etapas mais marcantes para o desenvolvimento de qualquer jovem e sua família.
As aprendizagens inerentes do início da escolaridade implicam capacidades inatas e adquiridas de simbolização, de automatização e correspondência de fonemas/ grafismos, de discriminação de grafismos, da ordem sequencial das formas nos vocábulos e nas frases, de reprodução de grafismos, de controlo motor fino e de orientação no espaço e no tempo.
O desenvolvimento infanto-juvenil nem sempre é harmonioso e a presença de «imaturidades» podem explicar algumas dificuldades de aprendizagem em crianças aparentemente «inteligentes».
A colaboração entre o medico de família, que acompanha o desenvolvimento das crianças, e os orientadores pedagógicos poderá implicar novas escolhas ou estratégias educacionais com novos resultados de sucesso pedagógico.
A actuação adequada dos ambientes escola e família, coordenando a maturidade de cada criança as necessidades de aprendizagem escolar, com a colaboração do medico de família e uma boa base de trabalho para o sucesso escolar.
A consulta dos 5-6 anos, vulgarmente denominada de «Exame Global de Saúde», está prevista nas orientações dos Programas de Saúde Infantil, universalmente aceites, nomeadamente da Direcção Geral da Saúde de Portugal.
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Objectivos do Exame Global de Saúde
Os grandes objectivos deste exame global de saúde são:
1. Identificação das perturbações do estado geral com alterações do desenvolvimento estato-ponderal ou malnutricao;
2. Identificação nas competências sensoriais ou alterações do sistema nervoso;
3. Identificação das doenças crónicas;
4. Contribuir para o sucesso educativo e prevenção do abandono escolar.
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O problema na prática clínica
O insucesso escolar e/ou deficiente adaptação ao meio escolar correspondem a problemas vulgarmente identificados pelos médicos de família nos utentes inscritos nas suas listas. Esta situação de «má adaptação» tornou-se frequente e generalizada de norte e a sul do país, exigindo actuação, visto que poderá proporcionar o desenvolvimento de patologias comportamentais e eventualmente disfunções familiares.
O exame global de saúde devera ser feito aos 5-6 anos de idade das crianças inscritas de cada médico de família.
Habitualmente, a inscrição no primeiro ano de escolaridade processa-se no ano em que a criança faz os 6 anos (isto é perfaz os seis ano de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro desse ano de entrada na escola).
Para uma programação de actividade anuais numa lista de utentes, exige-se a caracterização dessa entidade (lista de utentes) por grupo etário, proporcionando a rápida identificação do grupo alvo de intervenção para esta actividade – Exame Global de Saúde.
Estima-se em 20 a 30 crianças em média, com necessidade desta consulta por lista de 1500 utentes.
No inicia de cada ano, esse grupo de crianças deverá ser convocado para uma consulta programada com a colaboração preferencial de uma enfermeira, proporcionando uma consulta em que o trabalho da equipa da tríade, administrativo, enfermeira ou médico se revela muito eficaz.
Por uma questão de sistematização do exame e facilidade descritiva subdivide-se todo o exame global em:
1. Anamnese;
2. Estado geral;
3. Exame somático;
4. Avaliação médico-pedagógica;
5. Exame neurológico;
6. Conclusão
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1. Anamnese
Torna-se desejável um conhecimento prévio do jovem e sua família que facilite a relação e comunicação. Assim, em geral existe uma base de dados prévia onde já se identificam eventuais riscos.
Toda a historia anterior da gravidez (normal ou de risco, vigiada ou não) e do nascimento (tipo de parto, local e APGAR da criança), da alimentação, os dados sumários de desenvolvimento (suporte da cabeça, posição sentada, gatinhar, andar, o deixar as fraldas), a frequência previa de infantário/ jardim infantil/ pré-primária.
Importa clarificar como se tem processado o convívio com outras crianças, o ambiente família, os vários problemas de saúde do próprio e da sua família.
O livro de saúde individual deve ser pesquisado alertando para a utilidade de manter as vacinas devidamente actualizadas, cumprindo assim o Programa Nacional de Vacinação em uso.
Os antecedentes familiares também devem ser indagados identificando eventuais problemas genéticos ou doenças que possibilitem múltiplos riscos de perturbações do desenvolvimento. Particularmente importantes são questões que alertem para problemas na estabilidade familiar presentes nos primeiros anos de vida:
1. ritmo sono/vigília;
2. horário das refeições;
3. relacionamento com os pais;
4. situações de crise familiar (separação, conflitos, desemprego, falecimento e outros);
5. ritmo semanal descanso/trabalho;
6. festas periódicas e significados.
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2. Estado Geral
Desenvolvimento estato-ponderal – O peso e a estatura são importantes desde que inseridos num contexto prévio de apreciação:

1. Valor absoluto do peso e da estatura em tabelas, em função do sexo e idade;
2. As tabelas (Tabelas National Center for Health Statistics dos EUA) são apresentadas em percentis, onde são admitidos desvios, tornando-se efectivamente importante a evolução dos dados anteriores;
3. As regras de medição do peso pressupõem a apresentação do jovem em cuecas ou calções e meias, se possível após ter urinado. Deve ser medido em gramas e com a utilização de uma balança apropriada e calibrada;
4. Para medição da estatura a criança deve ter os pés assentes numa superfície plana, em pé, calcanhares unidos e na mesma vertical que as nádegas e o occipital. O jovem deve olhar em frente de forma a ter uma linha de visão perpendicular ao eixo o seu corpo. Usa-se habitualmente uma craveira vertical e o registo é feito em centímetros, com aproximação de 0,5 cm;
5. Desarmonias entre o peso e a estatura poderão identificar obesidades e magrezas.

Exame somático

1. Olhos – Pesquisar:
Erros de refracção – acuidade visual
Estrabismos – patentes (simetria do reflexo luminoso nas pupilas) latentes («cover test»)
O «cover test» permite distinguir um estrabismo patente ou latente, tapando alternadamente um dos olhos, proporcionando assim um movimento de desvio de um dos globos oculares ao retirar-se a oclusão.
A colaboração da criança revela-se importante e pede-se às crianças para olhar para um ponto distante durante 1-2 minutos. Em seguida tapa-se um dos olhos alternadamente (sugere-se uma colher de pau ou a venda do pirata).
No estrabismo latente observa-se o movimento do olho que foi tapado previamente. No estrabismo patente observa-se o movimento do olho não ocluído.
O diagnóstico de problemas de refracção – visão torna-se difícil sem uma colaboração da criança. No rastreio apenas permite a suspeita grosseira de erros de refracção com a ajuda de escalas adequadas. Sugere-se as escalas de «Stycard 9 – Letter Charts» colocadas a 6 metros ao mesmo nível dos olhos, em sala iluminada, pedindo ao jovem que desenhe a figura da letra apontada. A apreciação da última fila lida correctamente pela criança corresponde à acuidade visual. Qualquer suspeita de problemas de refracção deverá merecer a referenciação a médico oftalmologista.
A tensão ocular também deve fazer parte da observação comum do jovem, visto que a hipertensão ocular é um problema grave que exige diagnóstico precoce. Sugere-se que em qualquer caso de dúvidas na refracção, tensão ocular e/ou estrabismo se referencie ou se peça a colaboração aos serviços de oftalmologia.

2. Ouvidos e audição
Os antecedentes de problemas otológicos, nomeadamente otites de repetição recomendam atenção especial. A detecção de hipoacusia ou dificuldades em percepção do que ouve depende da colaboração da criança e da habilidade do técnico. A otoscopia deve ser obrigatória e o Teste logo-audiométrico através dos testes das palavras (citação de várias palavras pelo examinador a uma distancia de 3 metros) é comummente usado, porém ao identificar apenas crianças com mais de uma falha em cada série de palavras deixa omisso alguns casos de hipoacusia. Sugere-se observação em ORL e estudo audiológico, audiograma e/ou impedância a todos os jovens que:
1. Apresentem alterações nos testes logo-audiométrico ou tonal;
2. Antecedentes familiares de surdez;
3. Antecedentes pessoais de rubéola no período gestacional, grande prematuridade, trauma obstétrico, anoxia peri-natal, manutenção prolongada na incubadora e icterícia neo-natal não fisiológica;
4. Malformação congénita do ouvido externo, fácies adenóideu, rinite alérgica;
5. Otites de repetição ou otorreia crónica;
6. Alterações da fala;
7. Meningite.

3. Boca e dentes – Além da observação grosseira da boca, lábios e orofaringe importa realçar os dentes:
1. Presença de cáries em dentes definitivos (particular atenção ao primeiro molar definitivo);
2. Alinhamento e implantação dos dentes e eventual sobreposição da 1a e/ou 2 a dentição
3. Oclusão das arcadas dentárias.

4. Linguagem e fala – Uma única observação do jovem nem sempre identifica a compreensão e expressa dessa criança. Porém todos os processos inerentes da linguagem e da fala devem ser alvo de preocupação do médico, educador e pais da criança.

5. Tórax – As alterações posturais, simetria, forma e mobilidade do tórax deve ser revisto. A auscultação cardio-pulmonar é essencial.

6. Abdómen – Observação da criança em decúbito dorsal com a consequente palpação hepática, esplénica, renal e dos pontos herniários (linha branca, cicatriz umbilical e virilhas).

7. Órgãos genitais externos – uma observação global de um jovem dos 5-6 anos pressupõe uma atenção também aos genitais externos, salvaguardando que próximo dos 10 anos desenvolvem-se os caracteres sexuais secundários. Juntam-se os Estádios de desenvolvimento de Tanner orientadores do desenvolvimento pubertário. Atenções segundo o sexo do jovem:

Sexo masculino:
1. Inspeccionar o pénis, identificando fimoses, aderências balano-prepuciais e eventualmente hipospadia ou epispadia;
2. Localizar a presença dos testículos nas bolsas escrotais, com atenção a ectopia testicular.

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Quadro I

Sexo feminino:
1. Atenção a eventuais malformações dos genitais externos;
2. Registar sinais pebarca e telarca (desenvolvimento mamário)
3. Questionar pela menarca e anotar.

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Quadro II

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Quadro III

8. Coluna vertebral e membros – A observação dos movimentos de flexão, extensão e lateralização da coluna. Identificar assimetria dos ombros, cristas ilíacas ou omoplatas. Identificar presença de escolioses ou cifoses muito pronunciadas. Sobre os membros inferiores atenções:
1. genus valgus;
2. pés planos ou valgo;
3. pé cavo;
4. assimetrias de comprimento.
Qualquer dúvida esclarecer com a Ortopedia.
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4. Avaliação médico-pedagógica
A avaliação médico-pedagógica importa facilitar a eventual colaboração com o futuro professor(a) do jovem. Alertar que a entrada na escola é muito gratificante para o jovem e para a família, significando um convívio com outros jovens, com um adulto (professor) preparado para ensinar e que a adaptação à escola vai depender de todos incluindo o próprio medico de família. A colaboração com psicólogos deve ser usada como eventual processo de orientação pedagógica.
Na avaliação médico-pedagógica a ser feita pelo médico de família descrimina-se: 

1. Orientação visuo-espacial
Sinais de alerta:
Dificuldade em apertar os atacadores dos sapatos;
Dificuldade em discriminar o lado esquerdo e direito;
Dificuldade em agarrar uma bola atirada;
Dificuldade em andar de bicicleta.
Qualquer destes sinais de alerta exige uma aprendizagem a ser valorizada num contexto continuado. Devem-se ter em mente que a integração visuo-motora é fundamental para distinguir símbolos e letras e que algumas alterações desta capacidade dificultam a leitura e a escrita.

2. Organização temporo-espacial e memoria
Em geral um único contacto ou encontro com o jovem não permite destrinçar reais dificuldades de memorização e ou reprodução de simples tarefas sequenciais. Existem métodos de rastreio (ex. Sequencia de números, objectos e a prova dos três recados). Há que ter o conhecimento que algumas crianças apresentam dificuldades de memória a curto prazo e têm uma boa memória à distância.

3. Percepção da linguagem
Apresentam-se alguns sinais de alerta a merecer um estudo mais aprofundado: falar tarde, infecções recorrentes do ouvido, dificuldades em compreender frases simples, fraco vocabulário, fraca memória auditiva, desatenção, defeitos de articulação e fraco poder de narração.

4. Expressão oral
A escola vem estimular a linguagem falada e escrita e ocupa um papel importante como centro de educação. Algumas alterações podem dificultar este processo: defeitos de ressonância, defeitos vocais, defeitos de articulação, defeitos de fluência e defeitos de linguagem. Devem merecer um estudo mais detalhado as crianças com défices profundos de linguagem. Usa-se habitualmente a descrição simples feita pela criança de uma gravura.

5. Movimento
As capacidades da criança para o movimento devem ser pesquisadas. Como testes usam-se: andar para a rente e para trás sobre uma linha desenhada no chão; andar ao longo de uma linha justapondo os pés; apertar e desabotoar botões; apertar o laço dos sapatos; prova do dedo-nariz, oposição sequencial do polegar; marcar e reproduzir ritmos e definição da lateralidade (desenhar, chutar a bola).
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5. Exame neurológico
Um exame neurológico completo a um jovem desta idade num contexto global de saúde obrigaria a uma morosidade de tempo de consulta nem sempre possível num ambiente de medicina geral e familiar. No sentido clássico um exame neurológico obrigaria a uma pesquisa individualizada dos nervos cranianos ou raquidianos, dos reflexo osteotendinosos ou cutâneos da sensibilidade, do tónus muscular activo e passivo, das funções cerebelosas e muitas outras. Durante toda a observação existem sinais que alertam para eventuais disfunções neurológicas:
1. a entrada da criança no consultório, a sua forma de andar e de se posicionar no contexto ambiental, o seu grau de autonomia em relação a familiar habitualmente presente, a fala, a linguagem e o comportamento em relação à idade;
2. o abotoar e desabotoar os sapatos (coordenação motora fina)
3. eventual existência de ptose palpebral, nistagmo ocular, estrabismos, simetrias pupilares ou alterações da acomodação da luz;
4. a face, a simetria das pregas labiais, o abrir e fechar a boca, o mostrar os dentes;
5. a audição, a marcha, o equilíbrio;
6. posicionamento da língua, da úvula, o tom de voz;
7. posicionamento dos membros.
Num contexto continuado, importa esclarecer como se esta a processar a maturação da estrutura e função do sistema nervoso central e os defeitos associados à aprendizagem escolar. Alguns sinais de imaturidade do sistema nervoso central só podem ser identificados posteriormente.
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6. Conclusão
O exame global devera ser anotado em modelo de impresso tipo que permita a articulação com a equipa de saúde escolar.

Resumindo toda a observação:
1. Resumo dom processo de desenvolvimento ate à idade;
2. Avaliação posterior pedagógica da professora;
3. Caracterização da família de suporte, da funcionalidade e disfuncionalidades;
4. Caracterização da criança quanto: auto-estima, personalidade, afectividade, maneira de ser e relacionamento;
5. Exame físico completo;
6. Identificação de alterações de maturação;
7. Indicações de referencia a outras especialidades medicas, cirúrgicas ou psicologia.
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Bibliografia
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