Contacto para comentários e sugestões: Jordão, J Guilherme

Sensibilidade, Se = PV / PV+FN Especificidade, Sp = NV / NV+FP 
Exprimem-se geralmente em função da Prevalência P e relacionam-se: 
Valor preditivo positivo, VPP = P * Se / (P * Se) +{ (1-P)(1-Sp)}

História Clínica
No exame global de saúde de um adulto assintomático, como em todo e qualquer exame médico, tudo deverá começar pela colheita de uma boa e completa história clínica. É através dela que poderão ser avaliados os factores de risco que indicarão a realização e permitirão interpretar com rigor os outros exames. Deverá esmiuçar-se especialmente a história profissional e os riscos de «stress» ou doença profissional, as doenças ou acidentes anteriores com risco de sequelas tardias, os antecedentes familiares com risco de transmissão, os hábitos alcoólicos, tabágicos ou outras dependências, o estilo de vida sedentário ou desportivo, os hábitos alimentares, a actividade e as preferências sexuais, a contracepção, as relações afectivas e a inserção social. Contudo, apesar de essencial para a determinação dos riscos específicos, num adulto assintomático, raramente a história só por si poderá permitir um diagnóstico precoce.

Dados biométricos
Nenhum dos dados biométricos comuns (altura, peso, perímetros torácico ou abdominal) permite qualquer diagnóstico precoce. Contudo, a relação do peso com a altura – Índice de Massa Corporal (IMC) – permite o diagnóstico de obesidade e esta está significativamente relacionada com um aumento da mortalidade em geral. A obesidade constitui um factor de risco para a hipercolesterolemia, a hipertensão e a diabetes mellitus e, no estudo Framingham ficou demonstrado constituir, por si só, um risco acrescido de doença coronária. Estudos realizados pela American Cancer Society demonstraram também que a obesidade aumenta o risco de cancro colo-rectal, prostático, do útero, do ovário e da mama.
Uma vez que a determinação do IMC é precisa e barata, parece aconselhável incluir esta nos exames periódicos de saúde, tanto mais que será um dado que permite orientar o aconselhamento do paciente. Mas não há dados que permitam determinar a frequência com que deverá ser feito, tanto mais que as alterações rápidas do peso constituem um sintoma, pelo que caem fora da presente análise. Numa base algo empírica, Frame recomenda que o IMC seja determinado de 4 em 4 anos.

Exame clínico geral
Muitos ensaios clínicos demonstraram já que o exame clínico geral de um adulto assintomático é um exercício improdutivo em termos de diagnóstico de doenças. Contudo não deve ser esquecido que o exame físico propicia uma intimidade que é favorável à colheita de muitos pormenores da história clínica, que de outro modo poderão ser omitidos, e veicula um sentido de cuidado que beneficia a relação médico/doente. Tem um papel especialmente relevante naqueles pacientes que procuram segurança no exame global de saúde. Nestes tem especial importância examinar os órgãos que, na crença do paciente, ele mais receia, umas vezes por razões familiares, outras apenas por crenças fúteis.

Sinais vitais: Temperatura, pulso e ritmo respiratório
Nenhuma evidência demonstra valor destes sinais para qualquer diagnóstico precoce. 

Exame da pele
O exame da pele de um paciente completamente despido, embora não seja considerado aceitável por grande número de adultos assintomáticos, tem sido recomendado para o diagnóstico precoce do melanoma, já que as outra doenças da pele, mesmo os carcinomas, não obedecem aos critérios de frequência acima enunciados. Mesmo o melanoma, tendo uma baixa incidência – 6,1 por 100.000 pessoas nos EUA – poderá não qualificar. A observação total da pele permite o diagnóstico de nevos displásicos ou pequenos melanomas ignorados, situados em áreas posteriores não habitualmente observadas pelos próprios, especialmente os solteiros ou os viúvos. Apesar de em alguns estudos se terem observado resultados positivos e do seu baixo custo, Oboler e LaForce concluem por não recomendar este exame mais de uma vez em cada adulto em que não se encontrem nevos múltiplos com mais de 5 mm de diâmetro ou nevos displásicos. Nestes últimos, assim como nos pacientes de alto risco, isto é, naqueles com história familiar de melanoma, tez muito clara, ou baixa tolerância à luz solar, o exame total da pele deve ser realizado anualmente. Ensinado pelo médico, o auto-exame poderá ser suficiente.

Boca e dentes
A cárie e as periodontopatias são as doenças da boca mais frequentes e são tanto evitáveis quanto beneficiam de um tratamento tão precoce quanto possível. A sua pesquisa pela observação anual da boca e dentes em Medicina Familiar é, por isso, recomendada, embora não haja dados quanto à eficácia do procedimento neste contexto. Do mesmo modo, a simples inspecção da mucosa bucal, directamente ou após bochechar com azul de tuloidina, permite o diagnóstico de lesões iniciais de carcinoma escamocelular, que tem uma alta probabilidade de cura quando precocemente diagnosticado. Contudo, a sua baixa prevalência – 2,5 por 100.000 pessoas, por ano – e a falta de estudos conclusivos levaram Oboler e LaForce a não incluírem o exame da boca com azul de tuloidina nas suas recomendações para o exame dos adultos assintomáticos.

Exame testicular
O carcinoma testicular tem uma baixa incidência – 2,3 por 100.000 – aparecendo especialmente em adultos jovens com história de criptorquidismo, corrigido ou não. O prognóstico é condicionado pelo tipo histológico e não pelo tamanho do tumor ou pela duração dos sintomas pelo que não obedece aos critérios acima enunciados para inclusão neste tipo de exames. Não havendo também outras doenças que possam preencher esses critérios a Canadian Task Force conclui pela não inclusão desta observação no exame dos adultos assintomáticos.

Tensão arterial (TA)
A hipertensão é uma doença muito frequente e está solidamente demonstrado que o seu tratamento em fase assintomática, seja hipertensão moderada ou grave, diminui significativamente a mortalidade e a morbilidade da insuficiência cardíaca congestiva, do acidente vascular cerebral, da insuficiência renal e da retinopatia. Foi também convincentemente demonstrado que se obtém melhores resultados nos pacientes em que se verifica a TA de dois em dois anos, quando comparados com aqueles em que se verifica de 5 em 5 anos. Por isso se recomenda que a TA seja verificada cada vez que o paciente vem ao Médico de Família, pelo menos uma vez cada 2 anos, mas não é conveniente verificá-la sempre em doentes normotensos que consultem com frequência, procedimento este que pode induzir ansiedade e «hipertensão da bata branca». Para fins de rastreio, a segunda medição tem uma sensibilidade de 98,73% e apenas 0,43% de falsos negativos pelo que poderá ser usada em alternativa à média de três medições habitualmente recomendada.

Pulsos periféricos
A palpação dos pulsos periféricos é um exame fácil e barato e pode revelar arteriopatias, especialmente em diabéticos, embora a sua sensibilidade seja apenas de 67% e a especificidade de 70%. As arteriopatias periféricas assintomáticas têm uma prevalência relativamente baixa e, como não se tratam estas alterações antes de provocarem sintomas, não é recomendada a verificação dos pulsos periféricos nos adultos assintomáticos.

Auscultação vascular
A auscultação de sopros vasculares, nomeadamente sopros carotídeos constitui uma indicação da presença de estenoses, embora sem relação constante com o grau da estenose nem com a incidência de AVC’s. Não sendo recomendado tratamento da estenose carotídea antes de ela atingir 70% ou de se manifestar em AIT, não parece recomendável incluir este exame no dos adultos assintomáticos apesar do seu baixo custo e fácil exequibilidade.

Ecografia abdominal
A ecografia abdominal permite o rastreio do aneurisma da aorta, responsável por 2% de todas as mortes de homens com mais de 60 anos. Existe um risco de ruptura de 17%, anualmente, das aortas abdominais com mais de 6 cm de diâmetro abaixo das renais, sendo o risco de mortalidade em cirurgia programada apenas de 5%. A ecografia abdominal permite detectar as aortas com mais de 6 cm com uma sensibilidade de 86% e apenas 0,6% de falsos positivos. Quando usada como método de rastreio em homens de 65 a 73 anos, tem uma sensibilidade de 98,9% e uma especificidade de 99,9% e a sua utilização neste grupo etário conduz a uma significativa diminuição da mortalidade por esta doença.

Electrocardiograma simples
O ECG simples pode revelar arritmias não sintomáticas e sinais de enfartes anteriores não sintomáticos, mas nada revela sobre o estado da circulação coronária e não tem valor preditivo de eventos coronários. Tem uma sensibilidade de 51% a 75% e uma especificidade de 80% a 90% para a hipertrofia ventricular esquerda, e o alongamento do QRS poderá indicar disfunção ventricular. A verticalização do eixo P do ECG é uma indicação de enfisema pulmonar com uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 96%. O registo contínuo do ECG em 24 horas permite detectar variações nocturnas do ritmo cardíaco que indicam o síndroma da apneia do sono, com uma sensibilidade de 89,7% e uma especificidade de 98,1%, mas não tem valor na detecção da DC. Todas estas situações só raramente poderão não ter expressão clínica, pelo que a realização deste exame em adultos assintomáticos não é recomendada, nem sequer nos exames pré-operatórios, já que também revelou baixo valor preditivo de eventos pericirúrgicos. 

Electrocardiograma com prova de esforço
O electrocardiograma com prova de esforço é um exame facilmente acessível e relativamente barato, muito popularizado como meio de rastreio da doença coronária (DC) em indivíduos assintomáticos. Contudo, a sua sensibilidade e especificidade são relativamente baixas. Uma meta-análise citada pelas «guidelines» publicadas pelo American College of Cardiology / American Heart Association em 1997 mostrou uma grande variabilidade destes parâmetros, sendo a sensibilidade média de 67% e a especificidade média de 72%, conseguindo-se com certos critérios de diagnóstico elevar a especificidade até 90%, com perda da sensibilidade até 50% sendo de esperar e desejar que o refinamento dos critérios de diagnóstico melhorem estes parâmetros. A especificidade do teste parece ser menor na mulher, embora possa ser melhorada pela introdução da duração do QRS no critério de diagnóstico e mais alta nos pacientes com mais de 65 anos. Uma vez que é muito rara a detecção de DC assintomática que exija intervenção, e que nos falsos positivos se induz ansiedade e eventuais prejuízos profissionais ou de cobertura de seguros, as citadas «guidelines» concluem não recomendando a realização deste exame em pacientes assintomáticos, com o que concordam muitos outros autores. No entanto, o electrocardiograma de esforço, poderá permitir antecipar cuidados em pacientes com múltiplos factores de risco de DC, como seja em hipertensos, diabéticos, fumadores, pessoas com colesterol acima de 240 mg/dl, ou história de familiar em primeiro grau com evento cardíaco antes dos 60 anos e nestes casos as «guidelines» recomendam a sua realização. Nestes casos, em que se imponham tratamentos ou mudanças de estilo de vida, este exame pode ser usado para obter um reforço da motivação do paciente para aderir ao tratamento.

Tomografia de feixe de electrões
Esta nova técnica não invasiva parece poder localizar cálcio nas artérias coronárias e ter uma boa correlação com a presença de doença coronária, permitindo o seu diagnóstico em indivíduos assintomáticos. É dispendiosa e de difícil acesso e não há ainda estudos controlados e «randomizados» que permitam conhecer a sua sensibilidade e especificidade, pelo que não pode ainda ser recomendada como método de rastreio.

Radiografia de tórax
A radiografia do tórax, do mesmo modo que a auscultação e a percussão são métodos pouco sensíveis para a detecção precoce de patologia pulmonar em fase assintomática, nomeadamente da DPCO incipiente ou do cancro do pulmão. Também a tuberculose pulmonar não é facilmente diagnosticada pela auscultação em fase assintomática. A American Thoracic Society não recomenda nem o exame físico nem a radiografia de tórax para inclusão nos exames periódicos dos adultos assintomáticos. Acresce que uma radiografia de tórax sem alterações pode desempenhar um papel negativo, por falsa segurança, na decisão de abandono do tabagismo, pelo que ela deverá ser evitada neste tipo de exames.

Exame ginecológico
A simples inspecção do colo uterino, auxiliada ou não pelo ácido acético, durante o exame ginecológico, permite a detecção de um número apreciável de lesões cancerosas ou pré-cancerosas e é um exame facilmente exequível e barato. Contudo, a sua sensibilidade e especificidade variam em sentido inverso uma da outra, conforme os critérios de diagnóstico utilizados, desde uma sensibilidade de 90% com uma especificidade de apenas 43% até, com um alto limiar de diagnóstico, uma sensibilidade de apenas 60% com uma especificidade de 94%. Por isso, este simples método só é aplicado em situação de carência de meios para efectuar citologia cervico-vaginal, em populações em vias de desenvolvimento e em programas de rastreio de massas nesses países.

Citologia cervico-vaginal
A citologia cervico-vaginal – Papanicolaou – é o método estabelecido para o diagnóstico do cancro do colo do útero em pacientes assintomáticas. A sua aplicação em programas de rastreio de populações tem obtido consistentemente reduções muito significativas – chegando a 1/10 nos EUA – da mortalidade por cancro do colo nas mulheres dos 19 aos 74 anos. Quando efectuada a colheita em condições técnicas rigorosas – facilmente praticáveis no ambiente de cuidados primários – e avaliada por um citopatologista experiente, atinge uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 90%. Muitos estudos recentes com métodos computorizados de leitura – PapNet – e com técnicas de fixação em líquido, demonstram ainda melhor sensibilidade, com diminuição dos falsos negativos, para além de um aumento da produtividade e de perspectivas de redução dos custos de um exame que é já altamente custo-efectivo. A sua realização em todas as mulheres que sejam ou tenham sido sexualmente activas e tenham colo do útero, é recomendada por todas as autoridades, embora haja alguma controvérsia quanto à frequência com que o exame deverá ser realizado. A US Preventive Services Task Force recomenda a sua realização pelo menos de 3 em 3 anos desde o início da actividade sexual até aos 65 anos, desde que os resultados sejam consistentemente normais. Porém, os resultados do programa nacional finlandês de rastreio demonstram resultados igualmente satisfatórios e menores custos para uma periodicidade de 5 anos. A citologia cervico-vaginal pode ocasionalmente revelar o carcinoma do endométrio, mas o método não tem sensibilidade suficiente para ser usado para o diagnóstico precoce dessa neoplasia.

Exame mamário
A palpação mamária, quando realizada por um médico treinado, não detecta nódulos com diâmetro inferior a 10 mm. Contudo, apesar de alguma controvérsia sobre os pormenores, são numerosos os estudos que demonstram a eficácia do exame mamário anual, feito pelo médico, para diminuir significativamente a mortalidade por cancro da mama, nas mulheres entre os 50 e os 69 anos de idade, atribuindo-lhe uma sensibilidade de 66% e uma especificidade de 94%, tendo resultados semelhantes quando realizado no contexto da clínica geral. A mesma eficácia não foi ainda demonstrada para as mulheres de idade superior ou inferior. 
O auto-exame da mama não consegue geralmente detectar nódulos com diâmetro inferior a 25 mm., pelo que não foi ainda possível demonstrar a sua eficácia, em nenhuma idade. Apesar disso, todas as autoridades recomendam que o auto-exame seja ensinado para ser praticado, a partir dos 40 anos, com frequência, embora não tanta que induza mais ansiedade do que segurança.
Nas mulheres de alto risco, isto é, naquelas que têm parentes em primeiro grau com cancro da mama, o exame médico anual da mama deverá iniciar-se pelos 30 anos.

Mamografia, ecografia e RM mamárias
A mamografia pode detectar nódulos com o diâmetro de 5 a 10 mm. e o seu uso como método de rastreio populacional anual em mulheres de 50 a 59 anos permitiu diminuir em 25 a 30% a mortalidade por cancro mamário, o que ficou demonstrado em numerosos estudos «randomizados» e meta-análises revistas recentemente por Antman e Shea, constitui recomendação da American Cancer Society e é custo-efectivo, embora se mantenham opiniões divergentes. Contudo, o seu uso em mulheres de idade superior a 69 anos não é recomendado e nas de idade inferior a 50 anos ainda é controverso. Antman e Shea analisaram os estudos disponíveis e concluem ser razoável recomendar que as mulheres com risco acrescido, particularmente as com antecedentes familiares, assim como as que sejam particularmente ansiosas a este respeito, iniciem o rastreio anual entre os 40 e os 44 anos. Embora não existam ainda estudos verdadeiramente concludentes, estes autores recomendam que as pacientes que tenham mais de um parente em 1º grau com cancro da mama, ou aquelas que sejam portadoras das mutações BRCA1 ou BRCA2 – em que o risco é de 50 a 87% - iniciem o rastreio mamográfico anual 10 anos antes da idade em que o cancro se manifestou nas suas parentes. A mamografia tem, contudo, cerca de 24% de resultados falsos positivos e um número apreciável de falsos negativos. A sua sensibilidade é ainda controversa e depende do método de cálculo utilizado, variando de 75 a 85% nos diferentes estudos, sendo mais baixa nas mulheres jovens, enquanto a sua especificidade atinge 94%. A participação em programas de rastreio mamográfico pode ser indutora de ansiedade, especialmente das pacientes chamadas para repetição do exame. A ecografia mamária, especialmente apta para o diagnóstico das lesões císticas, não é recomendada como método de rastreio. A RM foi recentemente introduzida como método de diagnóstico precoce das neoplasias mamárias, especialmente para as mulheres mais jovens, em que a mamografia tem menor sensibilidade, devido à maior densidade do tecido periglandular. No entanto, é ainda demasiado cara para ser empregue como método de rastreio populacional, não está ainda estabelecido o seu valor preditivo e estão ainda por resolver satisfatoriamente problemas com a localização exacta das pequenas lesões que pode revelar. Decorre em Inglaterra um estudo comparativo da RM com a mamografia em rastreio populacional, que poderá encontrar respostas para estes problemas.

Exame parasitológico das fezes
Este método, simples e barato, permite a detecção de infestações por parasitas intestinais, muitas vezes assintomáticas e frequentes especialmente nos adultos que privam com cães. Não existem estudos de rastreio populacional que permitam estabelecer a sua sensibilidade e especificidade, e não se trata de situações que se integrem nos critérios de gravidade definidos acima, pelo que a sua realização em exames de adultos assintomáticos não é recomendada.

Pesquisa de sangue oculto nas fezes
A pesquisa de sangue oculto nas fezes, na sua forma actualmente mais difundida, tem um valor controverso para o rastreio do cancro colo-rectal. São numerosas as causas de erro, por falsa positividade. Baseado no guaiaco, o Hemocult II, detecta os grupos heme da hemoglobina e pode, por isso, dar resultados positivos com substâncias presentes na alimentação, tais como nas carnes vermelhas, peixes escuros como o salmão e as sardinhas, carnes de caça, cozinhados com sangue, alguns frutos como o melão, vegetais verdes, nabos e rabanetes ou outros alimentos contendo peroxidases. Os medicamentos contendo ferro e a aspirina podem dar falsos positivos, enquanto a vitamina C oral pode dar falsos negativos. Escovar os dentes pode também originar falsos positivos. Contudo, feito com rigorosas precauções para evitar essas causas de erro nos dois dias que antecedem o teste, e realizado em três dejecções sucessivas, parece atingir sensibilidade e especificidade suficientes para o tornar útil, tanto mais que se trata de um teste muito barato, de muito fácil realização e sem riscos.
Muitos estudos demonstram a sua eficácia, quando realizado anualmente a partir dos 50 anos, sendo-lhe atribuído um valor preditivo positivo de 10%, e reduzindo a mortalidade por cancro do cólon em 30%, sem complicações ou prejuízos, havendo, no entanto opiniões radicalmente contrárias e outros autores que o consideram menos custo-efectivo do que o rastreio por colonoscopia de 5 em 5 anos.
Existem actualmente outros testes, não baseados no guaiaco, que evitam a maior parte das causas de erro do Hemocult II, mas o seu uso é ainda experimental, não estando ainda estabelecidas a sua sensibilidade e especificidade.

Endoscopia digestiva baixa
Uma vez que 60% das lesões se encontram abaixo do ângulo esplénico do cólon, a sigmoidoscopia oferece a possibilidade de detectar as lesões pré-cancerosas – pólipos e adenomas – para além dos carcinomas, com altas sensibilidade e especificidade, permitindo ainda a biopsia das lesões suspeitas e a exérese dos pólipos. São possibilidades muito interessantes, tanto mais que a fase pré-cancerosa destes tumores frequentemente se estende por mais de uma dezena de anos. Apesar de ser um exame mais caro do que a pesquisa de sangue oculto, a sua realização de 5 em 5 anos, a partir dos 50 anos parece ser mais custo-efectivo e poderá tornar-se ainda mais barato sendo realizado por enfermeiras, como vai já sendo nos EU. É, porém, mal aceite pelos pacientes sem sintomas e tem certos riscos de complicações que podem chegar ás perfurações intestinais ou ao enfarto de miocárdio per - ou pós-endoscopia, embora raramente (0,012%). Não está ainda demonstrada, nem estará antes de 2006, data em que encerrará um estudo em curso em Inglaterra, a eficácia da endoscopia baixa para a diminuição da mortalidade por cancro colo-rectal na população em geral, mas, apesar disso, todas as autoridades a recomendam como método de rastreio, de 5 em 5 anos, tanto para a população em geral como para os grupos de risco, isto é para as pessoas que tenham familiares em primeiro ou segundo grau que o tenham tido, ou com história de polipose adenomatosa familiar, ou com alterações genéticas.
A colonoscopia é o «gold standard» do rastreio do cancro colo-rectal, mas é mais cara e tem maiores riscos, necessitando frequentemente de sedação e internamento, pelo que não é recomendada nos pacientes assintomáticos, com excepção dos grupos de alto risco acima mencionados, em que a American Cancer Society recomenda que seja realizada de 5 em 5 anos a partir dos 40 anos, ou a partir de 10 anos antes da idade do familiar mais novo com a doença.
A «Colonoscopia virtual» é uma nova técnica em desenvolvimento. Consiste num TAC helicoidal do abdómen, estando o cólon preenchido com contraste gasoso, e parece atingir uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 90% para lesões com mais de 1 cm., parâmetros estes que baixam para 62% e 69% para lesões de 5 a 9 mm.

Endoscopia digestiva alta
Não é usado como método de rastreio em pacientes assintomáticos, sendo o rastreio do cancro do estômago, em populações de alto risco, feito com o doseamento dos pepsinogénios ou com a radiografia do estômago com duplo contraste.

Pepsinogénios
O doseamento dos pepsinogénios no soro é um método barato e acessível de rastreio do cancro do estômago, atingindo em alguns estudos uma sensibilidade de 84,6% e uma especificidade de 73,5%, quando utilizado com os limites de menos de 70 ng/ml de pepsinogénio I e uma relação de pepsinogénio I / pepsinogénio II menor do que 3. O método permite também a detecção da gastrite atrófica.
Este método tem sido utilizado, isoladamente ou em conjunto com a radiografia do estômago com duplo contraste, em populações de alto risco, como os japoneses, em estudos onde se demonstrou custo-eficácia e uma especificidade de 80 a 90%.

Toque Rectal
O toque rectal faz parte do exame físico e é mais frequentemente realizado no Homem, por permitir o exame dos primeiros 10 cm do recto, juntamente com a palpação da próstata. É um exame fácil e barato, embora não seja bem aceite por todos os pacientes assintomáticos. Não é recomendado para o rastreio do cancro do recto, embora cerca de 10% dessas lesões sejam acessíveis ao toque, pela falsa segurança que poderá induzir, e pela falta de dados sobre a sua sensibilidade e especificidade. Mas o toque rectal tem uma sensibilidade bastante melhor no que diz respeito ao cancro da próstata, variando de 45 a 82%, com um valor preditivo positivo de 27 a 35%, conforme seja realizado por clínicos gerais ou por urologistas, e aumenta significativamente a sensibilidade e especificidade do conjunto quando combinado com o PSA, mesmo em ambiente de cuidados primários. A sua recomendação para rastreios populacionais em adultos assintomáticos de 50 a 79 anos é, porém ainda controversa, como adiante se discutirá.

Antigénio específico da próstata
O doseamento do PSA no soro foi introduzido por Catalona et al. em 1991 e está hoje bem estabelecido o seu alto valor no diagnóstico precoce do cancro da próstata, tendo, quando utilizado isoladamente, em homens de 50 a 79 anos, um valor preditivo positivo de 27%, com o limiar de 4 ng/ml, e que atinge os 60%, com o limiar de 10 ng/ml. Os valores são um pouco (até 20%) dependentes do método de doseamento utilizado, que ainda não tem um «standard» internacionalmente aceite e podem ser artificialmente aumentados pela biopsia prostática e pela ejaculação.
O PSA aumenta normalmente com a idade e verificou-se que aumentos anuais superiores a 0,75 ng/ml – ou a 20% do valor inicial – têm sensibilidade e especificidade da ordem de 70 a 100% para o cancro da próstata. A densidade do PSA (relação do PSA com o volume da próstata) e a relação do PSA livre para o total (<18%) melhoram ainda mais a sensibilidade e especificidade do método. O PSA isoladamente ou em conjunto com o toque rectal constituem hoje um método de diagnóstico precoce do cancro da próstata com valor preditivo relativamente alto, melhor do que o obtido pela mamografia no cancro da mama. Contudo, embora a prevalência do cancro da próstata seja alta e esteja a aumentar, todas as autoridades internacionais desaconselham o seu uso em rastreios populacionais e mesmo em rastreio oportunístico, porque a história natural e as indicações de tratamento desta doença não são ainda suficientemente conhecidas, e não está estabelecido o seu valor para a diminuição da mortalidade. Com efeito, por dados de autópsia, verificou-se que grande número de homens mortos por outras causas têm cancros da próstata assintomáticos, sendo a prevalência destes tumores de 12%, 15%, 22%, 39% e 43% nos grupos etários de 40-49, 50-59, 60-69, 70-79 e >80, respectivamente. O rastreio poderá levar à detecção de muitos tumores que nunca viriam a exprimir-se clinicamente e cujo tratamento seria desnecessário, ou até inconveniente, porque a prostatectomia radical tem ainda alguma mortalidade operatória (0,1 a 2%) e tem uma incidência apreciável de sequelas – incontinência urinária, impotência, constrições da uretra – que afectam consideravelmente a qualidade de vida. É, por isso, controverso, quais dos cancros detectados em pacientes assintomáticos deverão ser tratados e como o deverão ser. 
Os autores mais favoráveis ao rastreio não consideram que ele deva ser feito em populações, nem sequer oportunistamente aconselhado, mas que apenas deverá ser feito em pacientes que o desejem e o declarem por escrito, em consentimento informado, após lhe serem explicados todos os eventuais prejuízos decorrentes de se saber ter um cancro eventualmente inofensivo, ou do seu tratamento desnecessariamente agressivo (ver uma recente revisão deste problema).
A prevalência do cancro da próstata em indivíduos com dois ou mais familiares em 1º grau com a doença é cerca de tripla da população em geral, pelo que o rastreio anual por toque rectal e PSA, a começar aos 40 anos, é recomendável neste grupo de risco.

Ecografia prostática
A ecografia prostática transrectal tem um valor demonstrado para a determinação do volume da próstata e, consequentemente, para o diagnóstico da HBP, doença cujo diagnóstico em período assintomático é desnecessário e para a qual a ecografia suprapúbica tem valor semelhante. Para o diagnóstico do cancro da próstata, a transrectal tem uma sensibilidade muito variável conforme a experiência do examinador, com um valor preditivo positivo médio de apenas 31%, diagnosticando apenas um número muito reduzido de lesões que não sejam diagnosticadas pelo uso conjunto do toque rectal e do PSA, pelo que não é recomendado que seja acrescentado aos programas de rastreio. Já como guia da biopsia prostática, a ecografia transrectal tem uma utilidade bem estabelecida.

Osteodensitometria
O uso da osteodensitometria como método de rastreio da osteoporose, com o objectivo de evitar as fracturas osteoporóticas, não se integra nos critérios definidos pela OMS. Com efeito, é questionável que se trate de uma situação importante e o seu tratamento tem resultados ainda insuficientes. Por outro lado, a osteodensitometria é um exame ainda relativamente dispendioso para rastreios populacionais. Contudo, o seu uso em grupos de maior risco, como sejam as mulheres de mais de 61 anos, com menos de 70 Kg. de peso e que não tenham feito terapêutica hormonal substitutiva no climatério pode, brevemente, tornar-se custo-efectivo pelo uso de novas técnicas muito menos dispendiosas. Não há ainda dados sobre a sensibilidade e especificidade destas novas técnicas.

Glicemia e prova de tolerância à glicose
A glicemia em jejum superior a 7 mmol/l (150 mg/ml) é um exame simples e barato, bem estabelecido para o diagnóstico do diabetes mellitus. Em adultos obesos tem uma sensibilidade de 56,7% que pode ser melhorada para 89,6%, com um valor preditivo positivo de 59%, baixando o critério de diagnóstico para 6,1 mmol/l (126 mg/ml). Contudo, mesmo com este baixo limiar, não diagnostica 68,6% dos casos de deficiente tolerância à glicose.

Colesterolemia
Ao contrário da maior parte dos exames usuais da «bioquímica de rotina», são numerosos os estudos que permitem relacionar os níveis de colesterol, após jejum de 12 horas, com a morbilidade e mortalidade da doença coronária, obtendo-se uma redução de 2% a 3% do risco dessa doença por cada 1% de redução do nível de colesterol das LDL ou por cada 1% de aumento do colesterol HDL. Todas as autoridades internacionais recomendam a sua realização regular, a partir dos 35 anos, no homem, e dos 45 nas mulheres, até aos 65 anos. Um estudo recente demonstra igual valor das determinações do colesterol sem jejum para as decisões terapêuticas.

Homocisteinemia
Vários estudos epidemiológicos demonstraram que o aumento da homocisteína no soro está relacionado comum aumento do risco de acidente vascular cerebral ou coronário e de doença oclusiva arterial periférica, embora outros autores neguem qualquer valor preditivo a este indicador. Valores de homocisteinemia superiores a 10 mmol/l são correntemente considerados como factor de risco independente de acidente vascular, mas não existem ainda estudos conclusivos quanto ao seu valor preditivo em adultos assintomáticos que permitam recomendar a sua inclusão nos exames gerais de saúde, apesar de se tratar de um exame fácil de realizar e barato.

Hemograma, velocidade de sedimentação, uremia, creatininemia, uricemia, testes de função hepática, etc.
Presentemente é muito questionada a utilidade da realização destes e de outros exames da habitual «hematologia e bioquímica de rotina», quer em adultos assintomáticos quer mesmo como rastreio pré-operatório. São testes de muito baixa especificidade, e dirigem-se a doenças de muito baixa prevalência (0,001% a 5%). Um estudo efectuado com uma bateria de 23 exames laboratoriais correntes não conseguiu mais de 2% de novos diagnósticos e menos de 0,6% de alterações dos cuidados em pacientes assintomáticos. Relativamente a estes testes, de um modo geral, não existem estudos que permitam relacioná-los com doenças em termos de sensibilidade e especificidade e menos ainda com reduções de morbilidade ou mortalidade conseguidas pelo estabelecimento de um tratamento antecipado, pelo que não existe evidência que permita recomendá-los para inclusão neste tipo de exames, o que levou já muitas entidades do «managed care» a recusar o seu pagamento. Contudo, deve ser ponderado o seu custo relativamente baixo e a crença generalizada dos pacientes na sua utilidade, o que aliado ao seu pagamento pela generalidade das convenções e do SNS em Portugal, poderá levar a uma decisão positiva em muitos casos.

Indicadores HIV
O rastreio dos HIV não é indicado em adultos assintomáticos, pela prevalência ainda relativamente baixa da infecção, mas é já sugerido em países como os EUA onde a prevalência atinge já 0,3% da população e deverá ser realizado em comunidades de homossexuais masculinos e de utilizadores de drogas injectáveis. Contudo, sendo este exame invasor da privacidade, e o seu resultado eventualmente estigmatizante, deverá ser obtido consentimento informado do paciente, por escrito, antes da sua realização.

Hematúria microscópica, proteinúria e glicosúria
O exame da urina com o Dipstick é considerado quase como fazendo parte do exame clínico. Apesar do baixo preço e da acessibilidade do Dipstick, o número de outros exames gerados por um resultado positivo, em pacientes em que nenhuma doença vem a ser diagnosticada, conferem-lhe uma baixa relação custo-efectividade, acentuada ainda pelo seu baixo valor preditivo.
O diagnóstico da microhematúria não tem sensibilidade e especificidade em relação a nenhuma doença que permita recomendá-lo como método de rastreio em adultos assintomáticos. Mas a sua procura, através do “Dipstick” ou pelo exame microscópico do sedimento urinário é tradicionalmente feita e geralmente recomendada e, quando persistentemente positivo, deve dar lugar a uma investigação minuciosa do aparelho urinário, no sentido de estabelecer a sua causa. As causas de microhematúria assintomática são muito numerosas, indo do simples exercício físico até às neoplasias do urotélio.
Em si próprio, o Dipstick tem uma sensibilidade de 91 a 100% e uma especificidade de 65 a 99% para a hemoglobina, mas o significado diagnóstico e baixo, devido à intermitência da ocorrência e à incidência baixa de doença urinária associada.
A maior parte dos resultados positivos para proteinúria são devidos a infecções urinárias, embora a sensibilidade do método para este diagnóstico seja apenas de 36% e o valor preditivo não exceda 17% no ambiente da Clínica Geral.
Melhores resultados se obtêm com o Dipstick na detecção da glicosúria, em que o método tem uma sensibilidade virtualmente de 100% e uma especificidade de 98%, mas a baixa prevalência da diabetes no ambiente da Clínica Geral e as flutuações do limiar renal para a glicose reduzem-lhe o valor preditivo positivo a uns modestos 11%. 

Chlamydia Trachomatis
A infecção pela Chlamydia Trachomatis é uma das doenças sexualmente transmissíveis e curáveis mais frequentes nas sociedades industrializadas. Atinge 3 a 4% das mulheres presentes nos cuidados médicos primários em Inglaterra sendo assintomática em 60 a 70% dos pacientes. Não tratada, nas mulheres dá origem a morbilidade importante e dispendiosa, na forma de doença pélvica inflamatória, esterilidade tubária e gravidez ectópica, motivando recomendações pelas autoridades inglesas e suecas para o seu rastreio.
O diagnóstico desta infecção é actualmente possível através de um teste barato, facilmente exequível na urina, com uma sensibilidade superior a 90%, o LCR («ligase chain reaction»). A sua utilização como método de rastreio é recomendada pelas autoridades inglesas, suecas e americanas com maior frequência nas mulheres sexualmente activas menores de 25 anos e, nas maiores, após uma recente mudança de parceiro sexual, mantendo, contudo, as precauções recomendáveis – consentimento informado - num exame que invade a privacidade e pode ser estigmatizante.

Drogas de abuso
A detecção de drogas de abuso ou seus metabolitos na urina e noutros líquidos orgânicos é actualmente pouco dispendiosa e em certos casos fiável, constituindo porém uma invasão da privacidade pelo que não deverá ser realizada sem o consentimento informado prévio do paciente, por escrito. Quatro diferentes testes estão disponíveis (Syva® Rapidtest, Biomedix®, Cortez®, Dako®) para detecção na urina de consumidores de cannabis mas os testes para detecção do mesmo consumo na saliva e no suor não são fiáveis. Novos testes são aparentemente fiáveis, mas ainda não há dados que permitam o seu uso generalizado. 

Palpação de Gânglios Linfáticos
A American Cancer Society recomenda a pesquisa de adenopatias nos «check-up’s» do cancro, mas a maior parte dos estudos efectuados demonstram que as adenopatias são geralmente assinaladas pelos pacientes, não sendo frequente a detecção de adenopatias malignas em pacientes assintomáticos.

Palpação da Tiróide
A prevalência de nódulos tiróideus, diagnosticáveis pela palpação, nos adultos assintomáticos é relativamente baixa. No estudo Framingam que acompanhou 5127 adultos durante 15 anos, apenas 5,6% apresentaram nódulos tiróideus e nenhum deles era maligno. Não parece assim ser de aconselhar a inclusão deste exame no dos adultos assintomáticos.
Porém, Schneider e col. identificaram 108 carcinomas tiróideus em apenas 1712 adultos que tinham sido irradiados na cabeça, pescoço ou mediastino na infância, e 40% desses carcinomas eram palpáveis, o que recomenda que os pacientes com estes antecedentes sejam verificados pelo menos anualmente.
Por outro lado, o hipotiroidismo é frequentemente inaparente nos idosos com mais de 70 anos, pelo que parece recomendável incluir o doseamento dos indicadores de função tiroideia neste grupo etário.

Exame neurológico
Não há dados que permitam avaliar a utilidade do exame neurológico de adultos assintomáticos no contexto da Clínica Geral, nem doenças do foro neurológico em que o diagnóstico precoce, em período assintomático, permita tratamento com melhores resultados do que depois de a doença se declarar. Constitui uma excepção o caso da neuropatia periférica que se encontra nos trabalhadores industriais expostos a solventes orgânicos e nos tóxico-dependentes destas mesmas substâncias. Nestes casos, porém, os suspeitos dessas lesões deverão ser examinados por neurologista e, eventualmente, submetidos a testes específicos para avaliar alterações da condução nos nervos periféricos.

Fundoscopia
Porque os Médicos de Família e os Internistas não têm geralmente treino suficiente para identificar com exactidão pequenas alterações do fundo ocular, este exame não é geralmente recomendado para realização em adultos assintomáticos, embora as retinopatias diabética e hipertensiva e o glaucoma se possam verificar precocemente nessas doenças. 

Audiometria
A baixa da acuidade auditiva é particularmente frequente a partir dos 60 anos de idade sendo uma das situações de maior prevalência neste grupo etário, ainda mais frequente em pessoas que trabalham ou permanecem em ambientes ruidosos (com ruído acima de 85 dBA). O tratamento cirúrgico ou as próteses melhoram significativamente estas situações, pelo que parece prudente recomendar que a audição seja verificada através de um audiograma tonal simples em todos os adultos a partir dos 60 anos, mas não há estudos dos benefícios conseguidos com esta inclusão, nem da frequência com que deverá ser feita. Oboler e LaForce recomendam que seja verificada a audição anualmente, a partir dos 60 anos.

Acuidade visual
Apesar de a baixa da acuidade visual constituir frequentemente um sintoma de que os pacientes se apercebem, um estudo efectuado em Londres demonstrou que mais de 70% dos adultos não reconhecem baixas significativas da sua acuidade visual, o que pode ter consequências de certa gravidade sobre a sua capacidade, p.e., para conduzir veículos. A verificação da acuidade visual feita em ambiente de Medicina Familiar, com uma carta de Snellen, deverá ser incluída nos exames periódicos e deverá ser feita anualmente a partir dos 60 anos de idade, especialmente nos condutores de veículos, embora não haja estudos que estabeleçam a sensibilidade e a especificidade do método quando realizado neste contexto.

Depressão e Demência
A depressão e as demências são doenças muito frequentes e o seu tratamento em fase precoce obtém resultados muito melhores, pelo menos no primeiro caso. Existem numerosos testes, alguns deles aplicáveis no contexto da Clínica Geral, para o seu diagnóstico em pacientes assintomáticos, tendo um deles extensa aplicação nos EUA. O Zung Self-Rated Depression Scale foi aplicado a cerca de meio milhão de pessoas que voluntariamente se lhe submeteram, nos anos ’90, tendo-se encontrado em 70% sinais de depressão e em 22% diagnosticado depressão grave, dando motivo a internamento. Dos primeiros, 94% não faziam nenhum tratamento e 87% dos segundos também não estavam conscientes do seu estado e não faziam qualquer tratamento. Contudo, não há ainda dados sobre a sensibilidade e especificidade deste teste, quando aplicado em adultos assintomáticos.
Outros estudos parecem mostrar fiabilidade e eficiência de vários testes neuro-psicológicos para o diagnóstico precoce das demências vasculares e da doença de Alzeimer, mas não foram ainda aplicados no contexto da Clínica Geral, nem há dados sobre as suas sensibilidade, especificidade e valor preditivo. Não se integram nos critérios acima enunciados, por ser ainda deficiente o conhecimento da história natural destas doenças e por não estar demonstrada vantagem no seu tratamento em fase assintomática.

Rastreio genético
O rastreio de mutações presentes em famílias com incidência alta de certos tumores malignos é, presentemente, objecto de intensa investigação em diferentes países. Identificaram-se já com segurança as mutações que dão origem à Polipose Adenomatosa Familiar (gene APC), ao cancro colo-rectal hereditário sem polipose (genes MLH1 e MSH2), e ao cancro da mama familiar (genes BRCA1 e BRCA2), tudo doenças raras na sua forma familiar, pelo que não se integram nos critérios de prevalência exigidos para os rastreios populacionais.
Porém, as raras famílias em que estas situações se encontram constituem grupos de alto risco em que o rastreio genético se justifica e pode até ser mais custo-efectivo do que o rastreio pelos métodos correntes. Identificada a mutação numa pessoa com a doença, o rastreio da mesma mutação nos familiares tem uma sensibilidade e especificidade de praticamente 100%.
Existem já «guidelines» elaboradas pelos especialistas de genética para aplicação nestes casos, geralmente em função do número de parentes em primeiro ou segundo graus atingidos pela doença e da idade em que a doença se declarou. Algumas dessas normas foram já elaboradas para aplicação em Clínica Geral, mas a sua utilização é ainda muito restrita.
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Recomendações gerais
Tal como foi dito logo de início, não é fácil estabelecer regras rígidas para o exame periódico de adultos assintomáticos no contexto da Medicina Geral e Familiar. Com algumas concessões aos hábitos generalizados e às crenças comuns, é possível esquematizar algumas recomendações que tentámos agrupar no Quadro I, acentuando, porém, que as escolhas devem ser personalizadas e baseadas nos dados acima referidos para cada exame. Solidamente estabelecidos, nos adultos de 18 a 65 anos, encontram-se apenas o rastreio da hipertensão arterial, da hipercolesterolemia, da diabetes, do cancro do colo do útero e do cancro da mama. Outros exames poderão ser indicados em situações de riscos específicos.
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Quadro I
Periodicidade recomendada para os diferentes exames, em adultos assintomáticos que se não incluam em nenhum grupo de risco.

Exames	Homens 18 a 49 anos	Homens 50 a 64 anos	Mulheres 18 a 39 anos	Mulheres 40 a 64 anos	Observações
Biometria	4 em 4 anos	4 em 4 anos	4 em 4 anos	4 em 4 anos	x
Sinais vitais	Não	Não	Não	Não	x
Pele	Uma vez	Uma vez	Uma vez	Uma vez	x
Dentes	Anual	Anual	Anual	Anual	x
Boca	Não	Não	Não	Não	x
Testículos	Não	Não	Não	Não	Só em GR
Tensão Arterial	Bienal	Bienal	Bienal	Bienal	x
Pulsos	Não	Não	Não	Não	x
Sopro vascular	Não	Não	Não	Não	x
Ecografia abdominal	Não	Uma vez	Não	Não	x
ECG simples	Não	Não	Não	Não	x
ECG esforço	Não	Não	Não	Não	Só em GR
Rx de tórax	Não	Não	Não	Não	x
E. Ginecológico	Não	Não	5 em 5 anos	5 em 5 anos	x
Papanicolao	Não	Não	5 em 5 anos	5 em 5 anos	x
Mamário	Não	Não	Não	anual	x
Mamografia	Não	Não	Não	anual	x
Sangue oculto	Não	anual	Não	anual	x
Sigmoidoscopia	Não	5 em 5 anos	Não	5 em 5 anos	x
Colonoscopia	Não	Não	Não	Não	Só em GR
Pepsinogéneos	Não	Não	Não	Não	Só em GR
Toque rectal	Não	Não	Não	Não	Só em voluntários
PSA	Não	Não	Não	Não	Só em voluntários
Eco prostática	Não	Não	Não	Não	x
Osteodensitometria	Não	Não	Não	Não	x
Colesterolemia Homocisteinemia	Uma vez Não	Bienal Não	Uma vez Não	Bienal Não	Só em GR
Hematologia de rotina	Não	Não	Não	Não	x
Rotina bioquímica	Não	Não	Não	Não	x
Indicadores HIV	Não	Não	Não	Não	Só em voluntários
Dipstick	Não	Não	Não	Não	x
Chlamidia	Não	Não	anual	Não	Consentimento
Drogas de abuso	Não	Não	Não	Não	x
Gânglios	Não	Não	Não	Não	x
Tiroide	Não	Não	Não	Não	Só em GR
Neurológico	Não	Não	Não	Não	Só em GR
Fundoscopia	Não	Não	Não	Não	x
Audiometria	Não	anual	Não	anual	Maior em GR
Acuidade visual	Não	anual	Não	anual	x
Depressão	Uma vez	Uma vez	Uma vez	Uma vez	x
Genética	Não	Não	Não	Não	Só em GR

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