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Introdução
A Medicina do Trabalho, tal como outras áreas médicas (Medicina Desportiva, Medicina da Aeronáutica, etc.), não se encontra confinada a dado órgão, aparelho ou sistema. Pelo contrário, ao Médico do Trabalho são necessários conhecimentos profundos de diversas áreas clássicas da Medicina, bem como um vasto leque de conhecimentos básicos desde a química e fisiologia à toxicologia.
Se esta diversidade de conhecimentos médicos só por si justificava a existência da Medicina do Trabalho como especialidade médica de estatuto autónomo, a necessidade de ter conhecimentos noutras áreas técnicoprofissionais não médicas (economia, sociologia, legislação laboral, equipamentos e meios de produção, gestão de recursos humanos, higiene industrial, etc.), claramente ressaltam o estatuto de excelência da Medicina do Trabalho.
Apesar do seu vasto leque de conhecimentos, o Médico de Trabalho é essencialmente um profissional «de campo» cuja formação permite que actue como elemento integrador da informação oriunda das diversas áreas que a Medicina do Trabalho cruza transversalmente, como forma de proteger o trabalhador, promovendo a sua saúde e bem-estar.
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Aspectos jurídicos
A segurança dos locais de trabalho e a prevenção das doenças profissionais são grandes preocupações das sociedades industrializadas, quer no plano moral, quer pelos custos sociais e económicos que lhes são inerentes.
Assim, e com o objectivo de minimizar as consequências doenças relacionadas com o trabalho, os governos promoveram conjuntamente com as associações patronais e sindicais um conjunto de regras orientadas para a melhoria das condições de trabalho.
A preocupação com a saúde e segurança no trabalho teve o seu início no século XIX como resultado da necessidade da protecção de terceiros contra os riscos inerentes à instalação e funcionamento dos estabelecimentos industriais. A prevenção do ponto de vista da protecção da integridade física e moral dos trabalhadores, quer no plano das medidas genéricas, quer no das condições específicas, ramos de actividade e produtos utilizados ou fabricados, surge posteriormente, em 1919, numa conferência da Organização Internacional do Trabalho (OIT) organizada para debater assuntos relacionados com a higiene e segurança dos trabalhadores.
No desenvolvimento das deliberações da OIT, em Portugal foram publicados alguns decretos avulsos, e em 1971 surge o primeiro regulamento geral de segurança e higiene do trabalho nos estabelecimentos industriais, aprovado pela Portaria 53/71 de 3 de Fevereiro.
Bastante mais tarde, na década de 90, este assunto é novamente revisto por imposição da directiva comunitária 89/391 de 12 de Junho, onde se descrevem as medidas destinadas a promover a melhoria da segurança da saúde dos trabalhadores no trabalho.
Esta directiva comunitária definiu as obrigações dos trabalhadores e entidades patronais, no que concerne à protecção e prevenção, primeiros socorros, luta contra incêndios, evacuação de trabalhadores, manuseamento de agentes perigosos, informação aos trabalhadores, sua formação, consulta e participação nas medidas de protecção implementadas.
Esta directiva comunitária foi aplicada em Portugal pelo D.L. n.º 441/91 de 14 de Novembro, que contempla o enquadramento jurídico da Higiene, Segurança e Saúde no Trabalho, e o D.L. 26/94 de 1 de Fevereiro (alterado pelo 7/95 de 29 de Março), onde se estabelece o regime de organização e funcionamento das actividades de higiene segurança e saúde no trabalho.
Esta legislação estabelece a responsabilidade de cada uma das partes envolvidas (entidades patronais, governamentais e trabalhadores), e consagra como princípio genérico a responsabilidade da entidade patronal na protecção do trabalhador.
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Custos dos acidentes de trabalho e doenças profissionais
Os custos dos acidentes de trabalho e doenças profissionais podem ser divididos em directos e indirectos. Os primeiros, também designados por custos segurados, englobam salários, assistência médica, prémios de seguro e indemnizações. Os segundos, os custos não segurados, abrangem: o tempo perdido pelo acidentado e por outros operários, diminuição da produção por stress induzido no grupo, gastos em reparações e alterações no conjunto das máquinas, produtos defeituosos, diminuição da eficiência e rendimento do trabalhador lesionado quando regressa ao trabalho, repercussões comerciais por não cumprimento dos prazos de entrega, perdas resultantes da deterioração da imagem da empresa.
Quando se refere que um dos principais objectivos da Medicina do Trabalho é a redução dos custos dos acidentes de trabalho e doenças profissionais, tem-se subjacente a ideia que a Medicina do Trabalho tem uma acção essencialmente preventiva. Estas medidas preventivas representam custos para a entidade empregadora, cuja rentabilidade pode ser confirmada em análise dos benefícios que lhe são inerentes. Mas se os benefícios têm saldo positivo quando comparados com os custos, a sua imputação à entidade patronal não é uma medida contabilística isolada, mas antes uma obrigação moral tão válida quanto o pagamento de salários (i.e. não podem ser contabilizados como custos não produtivos).
Enquanto que os custos segurados são suportados por entidades seguradoras (Estado no caso das doenças profissionais), o segundo grupo de custos representa uma parcela não contabilizada nos cálculos, mas cujas implicações económicas e sociais têm repercussões na dinâmica das empresas.
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A Medicina do Trabalho
A verdadeira incidência e prevalência dos acidentes de trabalho e doenças profissionais não são exactamente conhecidas. Este desconhecimento dos números envolvidos deve-se por um lado à amplitude do problema, e por outro ao facto de só na década de 80 se ter iniciado o registo das doenças relacionadas com o trabalho de forma fidedigna e sistemática.
Apesar deste esforço, outros factores contribuem para a inexactidão dos registos. Entre estes salienta-se a ausência de bases de dados adequadas, a ausência de critérios quanto à terminologia utilizada, indefinição dos critérios de diagnóstico, excessivo tempo para caracterização de algumas doenças profissionais (por vezes anos), e a inexistência de um financiamento a uma vigilância eficaz.
Apesar de não haver indicações precisas quanto à frequência das várias doenças profissionais, há contudo informações de carácter epidemiológico que podem ser orientadoras dos programas de vigilância da saúde em certos tipos de indústrias.
Se a noção de doença profissional é difícil de caracterizar por apresentar zonas de sobreposição com a patologia observada em clínica geral, já as doenças resultantes de acidentes de trabalho têm uma definição precisa. Estas são definidas como o resultado de uma exposição única ou instantânea no local de trabalho, e da qual resulta morte, ou doença com necessidade de recurso a assistência médica, incapacidade de trabalho (parcial ou absoluta), ou transferência para outro local de trabalho.
Como é óbvio, a frequência dos acidentes de trabalho e as suas características dependem do nível de industrialização dos vários países. Tomando os EUA como o paradigma dos países industrializados, e segundo o National Institute for Occupacional Safety and Health (NIOSH), as actividades com maior sinistralidade são: condução de veículos motorizados, utilização de equipamentos de produção, serviços de saúde, sector de transportes e correios, e ramo alimentar. O ramo de actividade em que se observou maior perda de dias de trabalho foi: nos estaleiros navais, serrações, e embalamento de carnes. Quanto ao tipo de patologia observada, os traumatismos oculares lideram a lista.
Numa análise das causas de morte violenta nos EUA, observou-se que 31% destes casos ocorriam em auto-estradas, 10% resultavam de quedas, 10% de ataques cardíacos, 9% na condução ou manuseamento de veículos ou equipamentos industriais, 7% por electrocussão, 6% por arremesso de objectos e 6% por assaltos.
O Departamento Estadual Americano de Estatística apresenta em 1990 para empresas com mais de 11 trabalhadores 2900 acidentes mortais (4.3 por 100.000 habitantes). Estes acidentes mortais distribuíram-se pelas seguintes áreas de actividade: agricultura (23,8%), construção (20,6%), transportes (10%) (estas frequências não incluem a actividade mineira).
O escalão etário em que se verificou maior frequência de acidentes mortais foi entre os 25 e 45 anos, com predomínio para os trabalhadores masculinos.
Nesse mesmo ano, 1990, foram participados ao Departamento Estadual de Estatística 31.600 doenças profissionais (43 por 100,000 trabalhadores), com a seguinte distribuição etiológica: doenças associadas a trauma repetido (56%), doenças cutâneas (18%), doenças provocadas por agentes físicos (6%), doenças respiratórias por exposição a tóxicos (6%), envenenamentos (2%), pneumoconioses (1%), outros (11%).
Individualmente, a surdez, a irritação das vias aéreas superiores, a asma ocupacional e a asbestose pleural são as doenças ocupacionais mais referidas, enquanto que nos profissionais de saúde, a hepatite B é a doença profissional mais referida.
Em 1990 o NIOSH publicou a lista das doenças ocupacionais mais frequentes nos EUA:
Doença ocupacional respiratória: asbestose, bissinose, silicose, pulmão do carvoeiro, neoplasias pulmonares, asma ocupacional.
Lesões músculo-esqueléticas: lombalgias, algias de outros segmentos osteo-articulares, doença de Raynaud
Neoplasias ocupacionais: leucemia, mesotelioma, neoplasia de bexiga, cancro nasal, neoplasia hepática
Traumatismos ocupacionais severos: amputações, fracturas, lesões oculares, lacerações.
Doenças cardiovasculares: hipertensão, doença coronária, enfarte miocárdio.
Doenças do aparelho reprodutor: infertilidade, aborto espontâneo, teratogénese.
Doenças neurotóxicas: neuropatia periférica, encefalite tóxica, neuroses, perturbações da personalidade
Perturbações auditivas: surdez.
Doenças dermatológicas: dermatoses, queimaduras, contusões.
Doenças psicológicas: ansiedade, depressão, agressividade, stress pós-traumático, perturbações da adaptação.
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Sistemas de vigilância
Em Medicina do Trabalho o primeiro objectivo é a definição do problema (risco de doença profissional ou acidente de trabalho para uma dada actividade). Após esta identificação torna-se necessário implementar sistemas de vigilância adaptados que avaliem simultaneamente as repercussões fisiológicas de uma dada actividade profissional, mas que permitam também relacionar as alterações encontradas com os níveis de exposição ou riscos envolvidos.
Nesta acção devem estar envolvidos os médicos de trabalho, os técnicos de higiene e segurança, enquanto que as entidades oficiais deveriam ter programas de vigilância que deveriam ser previamente discutidos com os intervenientes.
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A Medicina do Trabalho
O Médico de Trabalho é um profissional com conhecimentos em múltiplas áreas da Medicina, e que na empresa tem uma posição de charneira entre os trabalhadores, a entidade patronal e as suas respectivas associações oficiais. Na sua actividade torna-se necessário que compreenda não só os processos produtivos, como também as condições em que estes se desenvolvem, os seus riscos, o enquadramento legal e as características da população envolvida.
Em Medicina do Trabalho o exame médico deverá dar especial ênfase aos seguintes aspectos:
História profissional – A história profissional é um ponto muito importante da história clínica em medicina do trabalho. Ela deve incluir o registo das exposições, bem como regime de trabalho e as condições em estas se observaram. É diferente a existência de uma tendinite num carpinteiro que há vários anos trabalha na sua actividade, da que surge num profissional que esteve vários meses inactivo e retomou o trabalho há 2 semanas.
Profissões e exposições anteriores são igualmente importantes. Em alguns casos só após alguns anos de exposição é que as suas complicações habitualmente surgem (ex.: síndromes mielo-proliferativos por exposição ao benzeno).
A relação entre a profissão e a patologia está evidente no risco que algumas profissões acarretam para algumas patologias (ex.: asma em pintores do ramo automóvel), e no risco que certas características individuais têm para o desenvolvimento de certas patologias (atopia como factor de risco para asma ocupacional, em trabalhadores expostos a farinhas, faneras de animais, detergentes enzimáticos, etc.).
No registo da história clínica é igualmente importante a descrição dos «hobbies» visto que certas actividades de lazer podem induzir patologias semelhantes às encontradas em doenças profissionais (caça e surdez profissional).
Exame físico – Um exame físico detalhado vai-nos permitir identificar, num candidato a uma dada actividade, factores de risco para uma dada exposição (em exames de admissão), bem como as possíveis consequências de uma dada exposição.
A identificação precoce destas alterações funcionais, e o afastamento precoce dos trabalhadores que as apresentam é sem dúvida a forma mais eficaz de prevenir o seu desenvolvimento para formas irreversíveis.
O exame físico destina-se ainda a avaliar a capacidade de um dado trabalhador para uma dada actividade. Este objectivo não pode ser deturpado pela procura duma forma persecutória da existência de algum problema de saúde que o impeça de desempenhar a sua profissão.
O exame físico completo deve assim ser efectuado de forma sistemática, devendo-se contudo dar atenção particular ao exame dos aparelhos locomotor, neurológico, respiratório e cutâneo pois estes órgãos e aparelhos são os que mais frequentemente são envolvidos em patologias profissionais.
O exame osteomuscular é assim importante pela frequência das patologias músculo-esqueléticas em muitos tipos de actividade. Este exame é frequentemente complementado com uma visita ao local de trabalho que permita observar as características ergonómicas do posto de trabalho e os riscos inerentes.
O exame neurológico pode-nos revelar uma síndrome do canal cárpico com lesão do mediano (patologia muito frequente em profissionais com movimentos estereotipados), ou outras neuropatias periféricas (como exemplo as relacionadas com a exposição a solventes), ou ainda alterações do sistema nervoso central e periférico (secundárias à exposição a metais pesados).
O exame respiratório, com recurso a provas funcionais respiratórias e a exames radiológicos para avaliação de trabalhadores em risco (padeiros, têxteis, marceneiros, pintores, etc.).
O exame da pele permite a observação de eczemas de contacto e o seu diagnóstico etiológico através de testes cutâneos tipo «patch», muito frequentes em certas actividades (indústria farmacêutica, silvicultores, indústrias de plásticos, etc.)
Outro aspecto importante da actividade do Médico de Trabalho é avaliação de um dado risco para a saúde dos trabalhadores. Neste tipo de avaliações o Médico de Trabalho tem de se pronunciar se uma dada exposição pode ou não acarretar risco para a saúde dos trabalhadores. Caso esta exposição possa constituir factor de risco, terá de estimar os níveis de exposição, e relacionar a exposição com a incidência do problema de saúde.
A evolução dos indicadores de saúde (ou doença) é assim recolhida sistematicamente em exames periódicos.
Igualmente, nestes exames pode-se identificar alterações num grupo de trabalhadores. A detecção de alterações mais ou menos semelhantes num grupo homogéneo de trabalhadores, levanta a possibilidade de estas se relacionarem com a sua actividade profissional. Sempre que encontrados estes factos devem posteriormente ser investigados quer pelo Médico de Trabalho, quer pelo Técnico de Higiene e Segurança.
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Actividade administrativa
O Médico de Trabalho é ainda solicitado para planear e orçamentar os custos e os meios utilizados nas campanhas de vigilância de saúde e prevenção das doenças profissionais e acidentes de trabalho.
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Prevenção de doenças profissionais e acidentes de trabalho
A prevenção das doenças profissionais e dos acidentes de trabalho é o principal objectivo do Médico de Trabalho.
No caso dos acidentes de trabalho a situação é complicada pois na legislação vigente em Portugal é ao Técnico de Higiene e Segurança que compete a análise dos acidentes de trabalho, enquanto que é às companhias de seguros que compete a observação clínica dos sinistrados. Assim, frequentemente o Médico de Trabalho não consegue confrontar as duas vertentes de informação, o que dificulta o planeamento de campanhas de prevenção de acidentes de trabalho.
Na prevenção pode ser colocada a vários níveis. No caso das doenças profissionais pode haver uma prevenção primária (substituição de um tóxico por outro produto menos agressivo), secundária (identificação das alterações fisiológicas antes da instalação de doença ex.: doseamento de protoporfirina de zinco em expostos ao chumbo, ou aparecimento de hiperreactividade brônquica com redução do FEV1 em trabalhadores expostos a poeiras de algodão). Na prevenção terciária (com a doença já instalada) retira-se o trabalhador do ambiente em que se verificou a exposição (excepto no caso da surdez) e iniciam-se programas de fisioterapia de forma a reduzir o risco de agravamento.
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Problemas éticos do exercício da Medicina do Trabalho
O Médico de Trabalho tem responsabilidades simultaneamente para com a entidade patronal e com as entidades oficiais, mas a sua principal responsabilidade é para com o trabalhador.
Toda e qualquer alteração ao estado de saúde encontrada durante os exames de aptidão são confidenciais e à entidade patronal apenas pode ser comunicada a capacidade que um dado trabalhador apresenta para efectuar um dado trabalho. Qualquer informação adicional só poderá ser comunicada à entidade patronal com autorização expressa do trabalhador. A excepção a esta regra é se a informação adicional pode implicar risco para terceiros. Nestes casos ela poderá ser fornecida à entidade patronal sem o consentimento do trabalhador.
Uma outra situação excepcional é se o trabalhador for portador de uma doença profissional. Esta informação pode ser prestada à entidade patronal pois ela terá de ratificar a participação obrigatória às entidades oficiais.
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A empresa e as actividades de segurança
Cada empresa deve adaptar o seu modelo e meios disponíveis à prevenção das doenças profissionais e acidentes de trabalho à sua actividade e idiossincrasias particulares. Por isso antes de elaborarmos um projecto de prevenção e acompanhamento das doenças profissionais e acidentes de trabalho deve-se atender à forma como a empresa está organizada, às características da direcção, recursos humanos, agregado populacional em que se insere, ramo de actividade, matérias primas e produtos intermédios utilizados, grau de desenvolvimento e automatismos, hierarquização de serviços, situação e disponibilidade financeira, grau de sensibilização para a área de higiene e segurança, de forma a adaptar o plano de higiene e segurança às características apresentadas.
Ao Médico de Trabalho e aos seus colaboradores, Técnico de Higiene e Segurança e Enfermeiro de Trabalho compete assegurar o equilíbrio entre as partes.
Assim, antes de se estabelecer qualquer plano é necessário conhecer o ambiente de trabalho, e as suas condicionantes:
-Características físicas dos postos de trabalho
Ruído e vibrações
Temperatura
Poluição do ar por gases, fumos e vapores
- Riscos de acidentes
Espaço disponível no local de trabalho
Manuseamento de substâncias tóxicas
Carga de trabalho
- Características ergonómicas dos postos de trabalho
- Condições de higiene
- Disposições técnicas de segurança
- Organização do trabalho
- «Lay Out» laboral
- Métodos e tecnologia utilizada
- Ritmos e tempos de trabalho
- Regimes de cooperação
- Grau de satisfação
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Sobre a entidade patronal recaem a responsabilidade da avaliação e controle do ambiente de trabalho, muito embora esta possa delegar a programação, organização e controle de execução das medidas de higiene, segurança e saúde no trabalho, no Médico de Trabalho ou no Técnico de Higiene e Segurança, no topo da hierarquização das responsabilidades encontra-se sempre a entidade patronal.
O empregador deve disponibilizar através da Comissão de Higiene e Segurança, a informação sobre os vários riscos inerentes ao processo produtivo, competindo ao Médico de Trabalho e Técnico de Higiene e Segurança acessorar a entidade patronal na identificação e quantificação destes riscos, e a Comissão de Higiene e Segurança na implementação de medidas conducentes à redução destes riscos.
A entidade empregadora é ainda responsável pela disponibilização do equipamento de segurança, nas condições previstas na lei e em quantidade suficiente para abranger todos os potenciais envolvidos.
O trabalhador, por seu lado, é responsável pelo cumprimento das normas de higiene e segurança implementadas na empresa, quer na utilização dos equipamentos disponibilizados, quer nos preceitos e regulamentos prescritos.
O incumprimento destas normas pode acarretar sanções disciplinares, mas estas antes de aplicadas têm de ser aprovadas sob a forma de regulamento de Higiene e Segurança internamente pela Comissão de Higiene e Segurança e pelos organismos oficiais competentes para o efeito (IDICT).
O Técnico de Higiene e Segurança deve assegurar-se se os equipamentos de prevenção utilizados, tantos os colectivos como os individuais, estão a ser utilizados de forma correcta pelos trabalhadores e se estes os conservam em bom estado de funcionamento.
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Organização da prevenção e segurança
A segurança e prevenção dos acidentes de trabalho e doenças profissionais não deve ser planeada pontualmente, à medida dos problemas surgidos, mas sim serem metodicamente programadas e integradas na gestão da empresa, quer no plano dos custos. quer no plano de organização. Esta integração exige um elevado grau de organização da higiene e segurança da empresa com vista à implementação de uma metodologia de trabalho consequente, sem intervenções ou correcções isoladas.
No plano da actividade de segurança, o Técnico de Higiene e Segurança tem por objectivo auxiliar e aconselhar o empregador e, na medida em que seja da sua competência, os trabalhadores ou seus delegados, na elaboração e realização de uma política de segurança e higiene no trabalho, visando;
- eliminar, prevenir ou reduzir os riscos físicos, mecânicos, químicos e biológicos, perante os quais a actividade de uma empresa pode expor os seus trabalhadores;
- melhorar os métodos e o ambiente de trabalho, adaptando o trabalho aos trabalhadores, em função das suas aptidões físicas e mentais;
- contribuir para o conhecimento dos problemas de segurança e higiene no trabalho.
Ao Médico de Trabalho compete gerir estas funções e coordenar os vários intervenientes deste processo de forma a reduzir e, se possível, controlar os acidentes de trabalho e doenças profissionais, promovendo dessa forma a saúde como um bem inquestionável.
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