 |
|
||
 |
|
||
|
|||
|
|
||
|
|
||
|
|||
| Documento
de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Jordão, J Guilherme |
|
1 Introdução A promoção da saúde, bem como a prevenção nas suas vertentes primária, secundária, terciária e até quaternária (Acção que visa identificar pacientes em risco de sobremedicalização, protegê-los de manobras médicas invasivas e propor-lhes intervenções eticamente aceitáveis) constituem papel essencial do especialista em MGF. Este promove a qualidade de vida dos seus pacientes e oferece uma abordagem personalizada que se adequa às necessidades de cada indivíduo. Ao mesmo tempo informa e guia os utentes através da vasta e complexa panóplia de serviços «preventivos» actualmente disponíveis (protegendo-os tanto quanto possível dos malefícios actuais da «mania da saúde»). Por último, o CG/MF traduz os factos médicos ou estatísticos, tornando-os compreensíveis aos seus pacientes. Desse modo os problemas de saúde são reduzidos à sua verdadeira dimensão e significado, o que elimina potenciais fontes de ansiedade. A intervenção oportunística, pedra de toque de toda a actividade preventiva dos CG/MF permite integrar estas actividades suavemente na rotina diária. De facto, face ao acréscimo de trabalho que implicam, não é possível a programação de consultas especialmente dedicadas à prevenção; e não parece ser útil efectuar exames físicos completos a adultos assintomáticos com periodicidade inferior a 5 anos. O aconselhamento efectuado pelos CG/MF surte efeitos, quando oferecido rotineira e repetidamente. Não há diferenças significativas entre aconselhamento breve e intensivo. Grande parte dos esforços deve ser dirigida a grupos de alto risco, que possuem elevado potencial para mudanças de comportamento e estilo de vida; daí a importância da sua identificacção pelos CG/MF. Assim, os CG/MF devem usar os poderosos meios à sua disposição – nomeadamente a prestação longitudinal e continuada de cuidados – e assumir a intervenção oportunística e a intervenção dirigida como o seu estilo de prevenção. Para tal é imprescindível que as consultas de MGF comportem, para além da gestão dos problemas apresentados e das situações de cronicidade, um momento que cristalize a oportunidade de promoção da saúde. 2 Problemas na prática clínica As intervenções baseadas na consulta de MGF parecem promissoras na indução de pequenas mudanças no comportamento (sendo apenas ultrapassadas pelas campanhas de rádio e televisão); não parecem, no entanto, induzir mudanças substanciais. É também duvidosa a efectividade da educação para a saúde no que respeita às mudanças no estilo de vida. As actividades preventivas exigem grande capacidade para motivar os pacientes. Idealmente, só devem ser introduzidas pelos CG/MF que acreditam na sua utilidade e que claramente se dispõe a arcar com o trabalho extra. De facto, estas actividades são pouco gratificantes, no imediato: o resultado da prevenção é um não-acontecimento, e o sucesso apenas se verifica quando nada acontece. Os custos da «mania da saúde» («healthism»), que se tornou quase uma nova moral, são frequentemente pouco considerados, e os seus efeitos secundários desprezados. Os ganhos proporcionados por uma vida dedicada à busca da saúde não são muitos no que se refere à longevidade, e não são relevantes quando envolvem indivíduos não incluídos em grupos de risco. Muitas estratégias preventivas podem provocar mais mal que bem; outras são apenas ineficazes. Implicam custos não negligenciáveis, por terem que ser repetidas a intervalos definidos. Impendem sobre a liberdade individual, expõem as pessoas à atenção dos cuidados de saúde, sujeitam-nas a novas intervenções cada vez mais invasivas e colocam em indivíduos assintomáticos (que previamente se consideravam sãos) a etiqueta de «possivelmente doentes», transformando-os em pacientes para o resto da vida. Cabe aos CG/MF proteger os seus utentes do excesso de actividades de prevenção, por vezes não baseadas na evidência ou não adequadas à realidade portuguesa. Para tal é necessário ter em conta que: 1. não devem ser instituídas medidas preventivas quando a relação de causa e efeito ligada a um determinado factor de risco é mal compreendida; 2. devem ser cuidadosamente evitadas quaisquer intrusões de ordem «moral» na avaliação de risco; 3. não há lugar para o rastreio em massa dos marcadores de risco ou para intervenções de âmbito populacional visando, por exemplo, a alteração dos hábitos alimentares de toda a população. É também necessário ter em conta que, em muitas situações, os cuidados reactivos são preferíveis às actividades preventivas ou à educação para a saúde, em termos de custo/benefício; é uma falácia acreditar que a prevenção é sempre melhor do que a cura. Por último, é preciso que não esqueçamos um dos maiores problemas no que respeita a estas actividades: a extrema dificuldade em garantir o acesso de todos os indivíduos, independentemente do seu escalonamento social, económico e até psicológico (o que acontece àqueles que têm relutância em aderir?). 3 Os rastreios Por rastreio entendemos qualquer actividade que visa modificar e/ou melhorar pelo tratamento as consequências de uma doença ou condição, através do diagnóstico precoce. Temos razões científicas, económicas e éticas para sermos cautelosos quando instituímos um programa de rastreio: os nossos esforços podem assumir as proporções de uma cruzada contra o fim natural da vida ou contra o usufruto dos seus prazeres, mais ou menos lícitos; por outro lado, a necessidade de rastreio pode ser induzida por considerações exteriores à evidência médico-científica. Os rastreios devem obedecer a condições mínimas – os critérios de Wilson: Em relação à doença: 1. Deve ser um problema importante; 2. Deve haver um estado latente ou precocemente sintomático; 3. A história natural deve ser compreendida (incluindo a passagem do estado latente a sintomático); Em relação ao rastreio em si: 1. Deve ser disponível um teste ou exame adequado (de razoável sensibilidade e especificidade); 2. O teste deve ser aceitável para a população a rastrear; 3. O rastreio deverá ter sempre garantia de continuidade; Em relação ao seguimento: 1. Deve haver possibilidades de avaliação; 2. Deve haver tratamento eficaz e aceitável; 3. É necessário que haja consensualidade sobre quem deve ser tratado; No que se refere aos problemas de financiamento: 1. O custo deve ser ponderado em relação às despesas globais em cuidados de saúde. Em resumo, é sempre necessário, antes de lançar ou propor um novo rastreio, encontrar a resposta às seguintes perguntas: Podemos oferecer tratamento efectivo aos indivíduos com teste positivo? A percentagem de falsos positivos é aceitável? Quantos indivíduos necessitarão de seguimento nos próximos 5 anos? Temos condições para o garantir? Como vamos verificar rotineiramente a qualidade do teste, da intervenção e do seguimento? O rastreio deve ser bem aceite por todos os intervenientes e ter um mínimo de efeitos adversos. Quando os resultados são positivos é fundamental garantir uma capacidade de resposta óptima no que respeita ao eventual tratamento ou a mudanças de comportamento. Tais características permitem garantir a eficácia preventiva do rastreio e prevenir os possíveis efeitos psicológicos nocivos. Dentre estes são de salientar os perigos ligados à indução ou reforço de comportamentos pouco saudáveis em indivíduos rastreado que foram considerados normais; também a incapacidade para «aceitar» a informação/convite para participar pode diminuir a auto-estima ou reforçar outros comportamentos de saúde negativos. Por outro lado, ao não aceitar o aconselhamento oferecido, o paciente pode provocar o ressentimento e a rejeição do próprio médico, com consequências potencialmente nefastas para a relação terapêutica. O teste em si pode ser difícil, inconveniente ou doloroso (colonoscopia, mamografia...) e uma possível má experiência pode afastar os pacientes de investigações necessárias posteriores. É ainda necessário ter em conta a ansiedade promovida pelo período que medeia entre os rastreios, e a plêiade de efeitos psicológicos negativos associados aos resultados. De facto, nenhum teste tem sensibilidade e especificidade de 100%, não sendo assim possível erradicar totalmente falsos positivos e falsos negativos. Os primeiros levam certas pessoas a considerar-se doentes ou em risco, por vezes mesmo depois de infirmados; os últimos podem inapropriadamente dar falsas garantias a pacientes que, assim, não levarão em devida conta sinais clínicos importantes. 4 Actividades a desenvolver no âmbito da MGF São múltiplas as actividades preventivas a desenvolver no âmbito da MGF; as que são propostas a seguir têm em conta a evidência médica produzida até à data, bem como o que foi dito nos capítulos antecedentes. Algumas outras, controversas ou de duvidosa utilidade, deverão aguardar melhor evidência, sendo, apesar disso, apresentadas. 1. Parar de fumar Fumar é, actualmente, a mais importante causa de morte evitável. Há também evidência da nocividade do consumo passivo. O aconselhamento breve efectuado de forma oportunística na consulta pelo CG/MF (pelo menos de dois em dois anos) é demonstradamente eficaz, havendo boa evidência associada a esta actividade. Isoladamente, induz a cessação em 3,3% dos fumadores, por ano; associado à informação escrita, em 5%. Esta percentagem duplica com a introdução de Nicotina transdérmica. 2. Consumo de álcool O aconselhamento relativo ao consumo de álcool deve ser efectuado de 2 em 2 anos. A identificação de risco alcoólico será feita através do inquérito CAGE (COPO = C – Sentimentos de Culpa por beber? O – Preocupado com as críticas dos Outros? P – Sente necessidade de Parar? O – Bebe de manhã para abrir os Olhos? na versão portuguesa de Luís Gomes e Nelson Santos). O consumo moderado de álcool não é contraindicado (podendo até ter efeitos benéficos na profilaxia dos acidentes cardiovasculares), desde que respeite as seguintes regras: Podem ser consumidas, no máximo, 2 bebidas por dia (1 bebida = 13,6 g de álcool); Os indivíduos de baixo peso deverão consumir menos; Os abstinentes não devem iniciar o consumo; Os que consomem quantidades inferiores não deverão aumentá-las; Os que consomem mais devem diminuir; Deve haver um dia por semana livre de bebidas alcoólicas, para evitar a habituação; As intoxicações ocasionais devem ser evitadas. O consumo de álcool está contraindicado em grávidas e em certas condições psicológicas, físicas e outras. 3. Dieta Em prevenção primária não está estabelecida a efectivade do aconselhamento dietético; este deve ser reservado para os grupos de risco (Obesidade, HTA, Hiperlipidémia, Doença Cardiovascular) e obedecerá aos seguntes princípios: Reduzir a ingestão total de gorduras; Substituir gorduras saturadas por polinsaturadas e monoinsaturadas; Aumentar a ingestão de carbohidratos ricos em fibra; Ingerir quantidades adequadas de fruta e vegetais frescos. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar o consumo excessivo de vitaminas (prevenção quaternária). 4. Exercício O sedentarismo, pela sua alta prevalência, é o 2º maior factor de risco global, apenas ultrapassado pelo hábito de fumar. Há evidência da utilidade preventiva do exercício contínuo e moderado (andar a pé 30 m, 5 vezes por semana ou 15 m, 10 vezes por semana). 5. Terapêutica Hormonal de Substituição Não é consensual a utilização da THS na prevenção da doença cardiovascular post menopáusica, aguardando-se ainda os resultados finais do debate que continua. No entanto, e tendo em conta as melhores perspectivas (50% de redução na doença cardiovascular e 25% de redução em episódios de AVC, com 10 anos de tratamento, iniciado aos 50), o benefício em termos de tempo de vida não excederá as 11 semanas. Em relação à Osteoporose post menopáusica, a utilidade do THS é ainda mais duvidosa. De facto, o maior benefício obtem-se nas mulheres que recebem tratamento antes dos 60 anos, diminuindo rapidamente após a sua cessação. Assim, a acção protectora torna-se quase nula a partir dos 75 anos (altura em que aumenta o risco de fractura, nomeadamente da anca). É no mínimo curioso que os protectores plásticos da anca existentes no mercado internacional (que são económicos e reduzem o risco de fractura) não tenham até agora sido aconselhados em campanhas preventivas… Por outro lado, o provável aumento do risco de cancro da mama associado a esta terapêutica (sugere-se um aumento do risco relativo da ordem dos 33% após 15 anos de tratamento) leva a que seja necessário ponderar cautelosamente a sua utilização em prevenção primária. Tal não obsta à realização, de forma oportunística ou programada, de uma consulta dirigida preventivamente aos problemas ligados à menopausa, a efectuar por volta dos 45 anos. 6. Aspirina Não há evidência da utilidade da administração de aspirina (AAS) em prevenção primária; colocam-se questões sobre a sua possível utilização em grupos de risco. Em prevenção secundária (Doença cardiovascular – enfarte agudo do miocárdio, história de enfarte, angina instável, angina crónica estável, fibrilhação auricular, história anterior de AVC ou AIT, post-revascularização) há forte evidência a favor da sua utilização. Esta inicia-se com 300 mg, seguidos da administração diária de 75 a 150 mg. 7. Ácido fólico A administração de ácido fólico durante as primeiras semanas da gravidez é indispensável para a prevenção de defeitos do tubo neural, nomeadamente Spina Bífida. Deve ser objecto de aconselhamento pré-natal por parte dos CG/MF. 8. Imunizações Gripe. Há boa evidência relativa à vantagem da administração da vacina da gripe a todos os indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos. Deverão ser ainda vacinados pacientes de todas as idades sofrendo de: Doenças respiratórias crónicas (incluindo asma); Doenças cardíacas crónicas; Insuficiência renal crónica; Alterações endócrinas, tais como Diabetes; Imunosupressão devida a doença ou tratamento. A vacinação deve ser efectuada anualmente, em Outubro ou Novembro. Tétano. Há boa evidência da utilidade da vacinação anti-tetânica efectuada de 10 em 10 anos. Rubéola. A vacina efectua-se uma única vez, nas mulheres entre os 14 e os 35 anos. Vacinação anti-pneumocóccica. É recomendada em alguns países a todos os indivíduos com mais de 65 anos de idade bem como em certos casos particulares. No entanto, é fraca a evidência produzida a favor da sua utilidade. De considerar indicações em casos particulares, como sejam os doentes esplenectomizados. 9. Prevenção de acidentes A prevenção da morbi-mortalidade associada aos acidentes de viação requere o aconselhamento rotineiro e oportunístico efectuado pelo CG/MF no que respeita a: Condução sob o efeito de álcool ou drogas; Utilização de cinto de segurança, em posição correcta (de grande importância na grávida – cinto inferior abaixo do globo uterino e cinto superior passando pelo sulco intermamário); Utilização de apoios de cabeça; Uso de capacete, em motociclos; Transporte de crianças em cadeiras apropriadas; Utilização, quando conveniente, de luzes de dia; Identificação e desaconselhamento de comportamentos de risco («Macho»). 10. Doença Cardiovascular As tentativas de promoção de saúde cardiovascular através de alterações do grau de risco individual, quer na consulta quer em populações seleccionadas, não demonstraram efectividade na redução da mortalidade global. A prevenção primária das doenças cardiovasculares deve ser baseada na educação sanitária de base populacional alargada no que respeita a tabagismo, exercício e dieta. O papel do CG/MF será principalmente de suporte. Deverão ser identificados os fumadores, o que permitirá a intervenção dirigida à cessação do hábito de fumar (discutido acima); Hipertensão arterial Dado existir boa evidência favorável à utilidade da prevenção primária da hipertensão arterial (HTA), e sendo o seu tratamento comprovadamente efectivo na redução de AVC e doença cardíaca, é consensual a determinação periódica dos valores da TA. A periodicidade deverá ser de 5 anos. Alguns autores propõem um intervalo menor (de 4 em 4 anos) entre os 14 e os 40 anos de idade e menor ainda (de 2 em 2 anos) a partir daí, dado que a prevalência desta patologia aumenta a partir dessa idade. Não há evidência de vantagem do rastreio oportunístico nesta situação. Colesterol A prevenção primária da hipercolesterolémia (e outras dislipidémias) é muito controversa: testar o colesterol e tratar hipercolesterolémias em indivíduos de outro modo saudáveis resulta no risco de efeitos colaterais, perda de possíveis ganhos e «crença» na doença. Ao contrário, a prevenção secundária é justificável, devendo a intervenção ser dirigida aos pacientes com história anterior de angina, enfarte agudo do miocárdio prévio, hiperlipidémia familiar ou que tenham parentes com doença isquémica do miocárdio de aparecimento precoce (antes dos 55 anos de idade). Outros marcadores de risco, como a obesidade severa, a hipertensão e o tabagismo deverão ser ponderados. A determinação da colesterolémia deve efectuar-se uma vez até aos 35 anos de idade, nos homens, e até aos 45, nas mulheres. A partir dessas idades, e até aos 70 anos, o exame repetir-se-á de 5 em 5 anos idades. Rastreio de condições associadas a doença cardiovascular A intervenção preventiva dirigida à angina, à isquémia miocárdica e à insuficiência cardíaca congestiva não tem lugar em cuidados primários. Quanto à fibrilhação auricular, apesar do seu tratamento ter demonstrado eficácia na prevenção de AVC, não foram ainda demonstradas a exequibilidade e utilidade do seu rastreio. 11. Diabetes A Diabetes Mellitus é um problema importante em MGF, afectando 3 a 6% dos indivíduos (dos quais metade está por diagnosticar). Existe tratamento disponível, que é efectivo no controlo da sintomatologia e na prevenção das sequelas, e é possível instituí-lo precocemente, podendo a doença ser detectada em fase assintomática. A existência de testes baratos, de fácil execução e boa fiabilidade, completa o conjunto de critérios acima definidos para um «bom rastreio». O rastreio deverá ser efectuado de 5 em 5 anos, a todos os indivíduos com idade igual ou superior a 45 anos, mediante a execução de testes simples com tiras de determinação da glicosúria. 12. Obesidade Consideram-se obesos os indivíduos com Índice de Massa Corporal (Peso em Kg dividido pelo quadrado da altura em metros) superior a 30. O IMC é normal entre os 20 e os 25. Entre 25 e 30 existe apenas excesso de peso. Não há evidência da eficácia da prevenção primária em MGF, sendo as campanhas de base populacional objecto de intervenções de Saúde Pública. 13. Hiper ou hipotiroidismo Não é recomendada a determinação periódica da TSH. 14. Cancro colorectal O rastreio de base populacional do Cancro Colorectal (CCR) através da pesquisa de sangue oculto nas fezes é desaconselhado, sendo o método considerado pobre e não havendo, segundo alguns autores, evidência da sua utilidade. No entanto, dispomos de provas recentes de que o rastreio pode reduzir a mortalidade por cancro colo-rectal. Quando efectuado anualmente com rehidratação das amostras, o teste baixa a mortalidade cumulativa a 13 anos por CCR em 33%. Recentemente concluiu-se que as neoplasias colorectais assintomáticas podem, de facto, ser diagnosticadas após detecção de sangue oculto nas fezes, utilizando protocolos que aumentam a fiabilidade do teste. Tem sido recomendado que a pesquisa de sangue oculto seja efectuada anualmente a todos os indivíduos entre os 50 e os 80 anos, e aos grupos de risco moderado (colite ulcerosa, polipose familiar, adenomas vilosos, história familiar de cancro do cólon), qualquer que seja a idade; mais modernamente vem sendo proposta a sua execução apenas de dois em dois anos entre os 50 e os 69 anos, com o potencial de reduzir a mortalidade em cerca de 20%. 6
8 |
