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Para prestar cuidados aos idosos há que distinguir entre o envelhecimento normal e as alterações patológicas.
Sendo o idoso sensível à iatrogenia, tratar processos naturais de envelhecimento como sendo patológicos é uma atitude clínica lesiva para a saúde do utente idoso.
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Teorias do envelhecimento
As mais recentes teorias sobre o envelhecimento assentam em:
- acumulação de erros na informação molecular;
- regulação por genes específicos.

1. Segundo a primeira teoria, o ADN sofre alterações permanentes em resposta a agentes extrínsecos e intrínsecos. Enzimas reparadores específicos e a dupla hélice do ADN manteriam a estabilidade. O envelhecimento biológico seria causado por um processo de mutagénese somática, por susceptibilidade à mutagénese e por deficit nos mecanismos de reparação. Verificou-se que, no ser humano, a taxa de mutagenese expontânea não apresenta a quantidade de alterações necessárias para justificar o envelhecimento, assim como não foi evidenciado que a falência dos mecanismos de reparação sejam causadores de envelhecimento.
Admitiu-se, também, que os produtos resultantes do metabolismo oxidativo, radicais superóxido, ao reagirem com ADN, ARN, lípidos e proteínas, provocariam lesões celulares com o consequente envelhecimento. As vitaminas C e E, assim como «enzimas de limpeza» protegeriam as células desta lesão oxidativa. Em testes de laboratório com animais não se provou que as vitaminas C e E aumentassem a longevidade ou que os «enzimas de limpeza» diminuíssem com os anos.
Por último, a teoria dos «erros catastróficos», propõe que erros ocorridos no ADN, ARN e na síntese das proteínas, potenciando-se entre si, terminem numa catástrofe. Não foi possível demonstrar a existência destes erros no processo de envelhecimento.

2. Actualmente a teoria do envelhecimento que reúne mais consenso é a de que este seria resultante de genes específicos. Baseia-se em:
- filhos de pais com maior longevidade têm maior probabilidade de ter também maior longevidade;
- o sexo feminino apresenta maior média de vida;
- os gémeos homozigóticos têm idade de morte mais próxima que os dizigóticos.

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Envelhecimento Normal
A prática social de designar como «velhas», as pessoas com mais de 65 anos de idade, foi introduzida na Alemanha nos anos 80 do século XIX, por Otto Bismarck que escolheu esta idade para os benefícios sociais.
O envelhecimento psíquico e biológico ocorre de forma gradual, sendo os avanços ou recuos súbitos suspeitos de doença. Não há uma idade a partir da qual possamos apelidar alguém de «velho».
O envelhecimento, é pois, um processo individual e segundo a teoria da perda gradual, as alterações ligadas à idade são resultantes de perdas graduais, que se iniciam na idade média da vida. Estas só se tornam funcionalmente significativas quando extensas.
No idoso, a performance funcional de um órgão está dependente de:
- o nível da deterioração;
- a necessidade funcional.
A «marca da idade», não reside só nos sinais orgânicos em repouso, mas também, no modo como o órgão se adapta ao esforço.
Os órgão efectores envelhecem mais rapidamente que os sistemas. De entre os órgãos efectores, o aparelho locomotor é o que mais precocemente manifesta diminuição da «performance».

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Alterações biológicas ligadas ao envelhecimento
Gerais:
- diminuição da estatura;
- diminuição do peso corporal;
- aumento da massa magra;
- diminuição da água total do corpo.

Pele:
- diminuição da elasticidade (rugas);
- atrofia das glândulas sudoríporas.

Sistema Cardiovascular:
Coração
- diminuição do tamanho e da flexibilidade da matriz de colagénio;
- deposição de lipofuscina e lípidos no miocárdio;
- infiltração lipídica e calcificação das válvulas aórtica e mitral.
Função: evidência inconstante de redução do índice cardíaco dependente da idade; aumento do índice do volume diastólico terminal em repouso; diminuição da frequência cardíaca máxima, do volume sistólico, do débito cardíaco e do consumo de oxigénio sob stress.
Artérias
- redistribuição e rearranjo molecular da elastina e do colagénio nas paredes arteriais; calcificação.
Função: aumento da tensão arterial sistólica.

Sistema Genito-urinário:
- perda de massa renal de glomérulos e de árvore arterial intra renal;
- diminuição da elastecidade da bexiga, em especial na mulher;
- hipertrofia da próstata.
Função:
- clearance da creatinina diminuída
- fluxo renal diminuído
- osmolaridade máxima da urina diminuída
- menor capacidade de esvaziamento da bexiga.

Sistema Respiratório:
Pulmões
- canais alveolares alvéolos dilatados;
- perda de elasticidade.
Função: diminuição da capacidade vital, especialmente durante o exercício.
Músculo esquelético
- aumento de rigidez da parede e das articulações da caixa torácica.
Função: idem.

Sistema Gastrointestinal:
- produção de ácido clorídrico, volume de saliva e paladar, diminuídos;
- perda de células musculares lisas do intestino;
- atrofia da mucosa gástrica;
- aumento do PH gástrico;
- alguma perda de hepatócitos;
- redução da circulação hepática.
Função:
- eficiência da eliminação reduzida;
- obstipação;
- diminuição da metabolização de fármacos.

Sistema Músculo-esquelético:
- redução da massa muscular e óssea;
- desmineralização óssea;
- aumento de gordura nos músculos e de cálcio nas cartilagens;
- degenerescência das cartilagens;
- perda de elasticidade das articulações.
Função: perda da força muscular.

Visão:
- cristalino opacifica;
- surge o arcus senil;
- a pupila diminui de tamanho
Função:
- a capacidade de acomodação, a acuidade, a sensibilidade para as cores e a percepção da profundidade, diminuem;
- diminuição da visão nocturna.

Audição:
- ossículos degeneram;
- meato auditivo externo atrofia;
- células cocleares atrofiam;
- perda de neurónios auditivos;
- trompa de Eustáquio obstrui.
Função: acuidade auditiva e percepção de altas frequências diminuídas.

Sistema Nervoso:
- perda de peso e volume;
- perda de neurónios;
- perda da árvore dendrítica com diminuição das conexões.
Função:
- aumento do tempo da resposta motora;
- redução do metabolismo do oxigénio e da glicose;
- degenerescência neurofibrilar de neurónios;
- acumulação de placas senis, em especial no hipocampo, amígdala e córtex frontal;
- mudanças intelectuais;
- diminuição das capacidades de aprendizagem;
- diminuição das horas de sono;
- diminuição da fase REM do sono.

Sistema Endócrino:
- aumento da insulina, norepinefrina, parathormona e vasopressina;
- diminuição de T3;
- atrofia e fibrose;
- perda de vascularização.
Função: redução da taxa de secreções, mas em repouso as concentrações sanguíneas das hormonas podem manter-se constantes por redução da clearance.

Sistema Imunitário:
- aumento das células T supressoras;
- diminuição das células T auxiliares;
- aumento de IgA e IgG;
- redução de IgM;
- aumento de auto anticorpos;
- involução do timo.
Função: maior susceptibilidade a infecções e ao cancro.

Encarar o envelhecimento como uma série de alterações biológicas é redutor. Este é também o tempo de:
perdas:
- das funções;
- do papel social;
- de amigos e familiares.
medos:
- de dependência;
- de insegurança económica.
Quando pretendemos avaliar a «performance» num idoso, o melhor indicador reside na comparação com a sua antiga «performance» e não na comparação com o esperado para a idade.

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Avaliação Geriátrica Compreensiva
Na abordagem do idoso devemos realizar:
- uma avaliação cuidadosa para identificar problemas remediáveis;
- uma avaliação funcional que leve à maximização da autonomia quer através de apoio humano quer por mecanismos de intervenção no meio.
Esta abordagem designa-se Avaliação Geriátrica Compreensiva e consiste na avaliação multidisciplinar do idoso nas áreas física, mental, funcional, social e ambiental, com o objectivo de estabelecer um plano de cuidados capaz de responder aos problemas encontrados.
Quando se avalia o idoso dever-se-á ter presente que:
- os factores psicológicos, físicos, sociais e económicos se influenciam entre si, podendo agredir a saúde do idoso;
- para uma avaliação compreensiva do estado de saúde do idoso, há que avaliar cada um destes domínios;
- o ênfase da avaliação compreensiva deve estar na capacidade funcional. Esta é essencial para determinar o estado geral de saúde e do bem-estar do idoso, assim como da necessidade de apoio dos serviços de saúde e/ou outros.
No doente idoso, um novo problema que surja pode não se apresentar de forma distinta, sobrepondo-se a sinais e sintomas pré existentes. É necessário dar especial atenção a novos sintomas por poderem estar relacionados com situações tratáveis.
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Metodologia de avaliação:
- anamnese
- exame físico
- exame mental
- avaliação funcional
- avaliação social
- avaliação ambiental
- exames complementares de diagnóstico
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Instrumentos de avaliação:
- história clínica
- inquéritos e/ou entrevistas
testes:
- Mini Mental State Examination de Folstein
- Actividades da Vida Diária de Katz
- Physical Perfomance Test de Reuben
- Geriatric Depression Scale de Yesavage
- exames de laboratório e imagem

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História Clínica do Idoso
Nem sempre a história clínica é de fácil obtenção no utente idoso.
Dificuldades previsíveis:
- comunicação
factores agravantes: diminuição da audição e da visão; funções psicomotoras diminuídas; diferenças culturais médico/idoso.
- sintomas «escondidos»
factores agravantes: medos; crenças sobre a saúde do idoso; depressão.
- queixas múltiplas
factores agravantes: múltiplas patologias; depressão mascarada; medos/receios não verbalizados.
- sintomas inespecíficos
factores agravantes: reconhecimento perturbado; alterações em doença diagnosticada; resposta psíquica e/ou física alteradas.
Na história clínica do idoso há alguns aspectos que não devem ser descurados:
Antecedentes médicos:
- hospitalizações prévias e sua causa;
- doenças relevantes havidas (não esquecer a tuberculose);
- estado vacinal (tétano e influenza);
- medicação antiga e actual;
- efeitos adversos de algum medicamento.
História social:
- relação com familiares;
- relação com amigos;
- condições da habitação;
-condições económicas;
- capacidades de realização das actividades da vida diária;
- actividade na comunidade.
Avaliação por sistemas:
Devem ser procurados sintomas que possam indicar doenças tratáveis.
Gastrointestinal:
- disfagia;
- alteração dos hábitos intestinais;
- dificuldade na mastigação.
Genitourinário:
- frequência e urgência;
- intermitência no jacto urinário;
- hematúria;
- incontinência;
- metrorragias.
Cardiovascular:
- ortopneia;
- edemas;
- palpitações;
- sincopes;
- tonturas.
Respiratório:
- tosse persistente;
- surgimento ou aumento de dispneia.
Neurológico:
- diminuição da audição;
- diminuição da visão ou outros distúrbios;
- quedas frequentes.
Musculoesquelético:
- dor e/ou fraqueza localizada ou difusa.
Psicológico:
- ansiedade;
- confusão;
- depressão;
- perda de memória.

Para além das diferenças de apresentação e da história natural da doença, entre o idoso e o adulto mais jovem, há que ter presente as diferenças culturais e sociais que modificam o quadro de referência quer relativamente ao próprio médico, quer em relação aos que convivem com o idoso.

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Avaliação funcional
A avaliação funcional do utente idoso deve ter objectivos concretos, para que não se torne num acto meramente consumidor de tempo, com um custo-benefício de saldo negativo.
Em qualquer processo de avaliação, dando prioridade às expectativas do idoso, não deveremos esquecer as dos familiares e daqueles que prestam apoio ao idoso. Todo o plano de cuidados pode ser inviabilizado se houver expectativas irrealistas ou incapacidade por parte de quem presta apoio.
Na Avaliação Funcional há a considerar:
AVD - Actividades Básicas da Vida Diária
- alimentação, continência, mobilidade, higiene corporal.
AIVD - Actividades Instrumentais da Vida Diária
- transportes, compras, tarefas domésticas, telefone.
AAVD - Actividades Avançadas da Vida Diária
- actividades ocupacionais e recreativas.
As AAVD são geralmente as primeiras a manifestarem diminuição da função.
Para avaliação das AVD existem duas escalas: o Índice de Katz e a escala de Crichton.
O Índice de Katz é o mais usado, fazendo a graduação das perfomances em três níveis:
1º - capacidade de realizar tarefas sem assistência de outros ( pode haver ajuda mecânica );
2º - Capacidade de realizar tarefas com alguma ajuda;
3º - Incapacidade de realizar tarefas mesmo com ajuda.
O 2º e 3º níveis são situações de dependência.
Os profissionais de saúde têm que ter sempre presente que as reais capacidades do idoso podem não corresponder ao que faz no dia a dia. Alguns idosos são impedidos de tomar banho sozinhos o que não significa não o poderem fazer.
Da avaliação geriátrica tem de fazer parte a avaliação cognitiva. Como instrumentos de avaliação mental usam-se comummente: - Mini Mental State Examination de Folstein e Geriatric Depression Scale de Yesavage.

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Avaliação da família
A avaliação da família ou dos que prestam cuidados ao idoso é tão importante como a avaliação do próprio idoso. O aparecimento de um novo membro (idoso) na família, implica uma invasão de território e há que criar novas regras de funcionamento familiar.
Avaliação dos problemas da família:
1. Avaliação do idoso:
- estado mental;
- condição física.
2. Avaliação de quem trata:
- condição física e mental;
- relação afectiva com o idoso;
- relações com os outros membros da família;
- problemas sócio-económicos.
3. Avaliação de outros familiares:
- condição mental e física;
- relacionamento com o idoso e com o prestador;
- problemas sócio-económicos.

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Avaliação do meio
O médico deve aconselhar as intervenções no meio físico e social necessárias a uma melhoria da qualidade de vida do idoso.
1. Meio Físico: anulação da necessidade do uso de escadas na vida diária do idoso; construção de rampas; elevação dos sanitários; banheira com apoios laterais e com piso anti-derrapante; tapetes fixos ao solo; cozinha, casa de banho, varandas e marquises com mosaicos anti-derrapantes.
Linha telefónica directa a quem possa prestar socorro.
2. Meio Social: serviços de apoio ao domicílio para alimentação e higiene da habitação; estimular actividades recreativas; estimular contactos sociais com amigos.

Identificar as necessidades de melhoria das condições de vida do idoso não significa que tenhamos capacidade para as resolver, é, no entanto, um primeiro passo muito importante. Problema não identificado é certamente problema não resolvido.
A má adaptação da habitação está na origem de muitos acidentes. É nesta área que a visitação domiciliária pode contribuir para a sua prevenção.

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Prevenção em geriatria
Três factores major contribuem para o envelhecimento:
- envelhecimento fisiológico;
- doenças;
- inactividade.
A prevenção pode e deve actuar sobre os dois últimos factores.
O plano ideal de vigilância da saúde do idoso não está bem definido.
A maioria dos idosos com mobilidade conservada frequenta as consultas por iniciativa própria, pelo que esta se transforma num instrumento de vigilância e prevenção da saúde do idoso. As visitas domiciliárias deverão ser feitas a todos os que estão impedidos de se deslocarem. Os rastreios cegos não são usados em geriatria, pois, para além dos grandes recursos que consomem, a maioria dos achados são irreversíveis.
O imobilismo no idoso leva à incapacidade. O desuso é factor de risco para o idoso originando alterações da função sobreponíveis às do envelhecimento fisiológico.

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Quadro I

A reabilitação do idoso procura conseguir:
- estabilizar patologias;
- prevenir complicações;
- readquirir a função perdida ou diminuída;
- adaptação ao meio ambiente;
- adaptar a família ou quem presta cuidados.

Em situação de convalescença de doença aguda deverá ser evitado, quando possível, o repouso absoluto, devendo o doente ser incentivado a retomar a actividade anterior.
A capacidade intelectual diminui pela falta de uso e raramente devido à idade. A mesma deve ser encorajada, incentivando à conversação e prevenindo o isolamento.
A dependência facilmente leva a um ciclo vicioso que se não for interrompido agrava a própria dependência.
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Para uma optimização da prevenção em geriatria há que ter presente os principais factores de risco e a atitude médica a tomar.

Função Sexual - Conversar com o idoso sobre as alterações da função sexual resultantes da idade.
Menopausa - Informar sobre as modificações físicas e psíquicas esperadas. Conversar sobre a THS. Aconselhar a ingestão de 1000mg de cálcio/dia.
Osteoporose - Informar sobre a ingestão de cálcio e vit. D.
Pressão Arterial - Aconselhar a medição anual.
Boca - Verificar o estado ou a ausência de dentes. Uma má mastigação pode levar a uma absorção deficiente.
Visão - O idoso pode não ter a percepção de perda de visão. Há que rastrear a acuidade visual.
Audição - O idoso pode não ter a percepção da diminuição da capacidade auditiva. Há que rastrear.
Nutrição - Com frequência os idosos têm um aporte vitamínico, calórico e de proteínas. O consumo de fibras é habitualmente insuficiente, dificultando o trânsito intestinal .
Colesterol - A redução do colesterol diminui o risco de doença cardiovascular.
Alcool - O seu abuso diminui a absorção de Vit. B12, ácido fólico e gorduras.

RASTREIO DO CANCRO
Pele - Examinar a pele do idoso.
Mama - Ensinar o auto exame da mama e realizar uma mamografia de 2/2 anos entre os 55 e os 69 anos de idade.
Próstata - Realizar toque rectal anual.
Colo rectal - Investigar sobre história familiar de adenomas, pólipos e cancro do cólon.
Colo do útero - Realizar o esfregaço cervico-vaginal de 3/3 anos até aos 70 anos.

IMUNIZAÇÕES
Tétano - Reforço de 10/10 anos.
Influenza - Anual após os 65 anos de idade.

Nos últimos anos verificou-se um aumento relativo e absoluto do número de idosos. As doenças infecciosas deram lugar às doenças crónicas. A este facto não é alheia a melhoria das condições sociais e dos cuidados médicos. Esta novidade demográfica provocou uma distribuição bimodal da população idosa, sendo parte desta população mais saudável e a outra parte mais incapacitada. Assim, o aumento da esperança de vida inclui os anos de dependência.
Importa que o médico equacione a abordagem do idoso numa perspectiva de aumento Esperança de Vida Activa.

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Bibliografia
Asen KE, Family in Primary Care. Quay Publishing, 1993.

Carrageta M., Pádua F., Geriatria Clínica, FML, 1991.

Kane R. L. Essentials of Clinical Geriatrics. McGraw-Hill, International Editions,1994.

Spar J., La Rue A., Guia de Psiquiatria Geriátrica, Climepsi Editores, 1998.

Vários. Temas em Geriatria - Tomo II Bayer,1996.

Vários. Temas Geriátricos - I Roche, 1995.