1
Introdução
Os cuidados aos idosos constituem um paradigma da Medicina Geral e Familiar, levando-nos a encarar o crescimento deste grupo etário e a olhar o envelhecimento não como uma «doença prevalente» nas consultas, mas como um processo heterogéneo dependente de factores diversos, onde se incluem os emocionais, ambientais e económicos, a que é fundamental dar resposta. Este processo, que inevitavelmente termina em morte, exige, tanto quanto possível a nossa intervenção, não no sentido de negar o seu fim inevitável, mas sim de o adiar, tentando manter uma qualidade de vida razoável.
Em Portugal, os idosos representam cerca de 15,2% da população residente. Estes números estão próximos dos que se verificam na Europa, o Continente mais envelhecido, onde os idosos representam cerca de 15,9% da população. Podemos dizer, sem sombra de dúvidas, que estamos perante uma população envelhecida, graças à diminuição da taxa de natalidade e ao aumento da esperança de vida. Estudos feitos apontam para que sejam os idosos os grandes consumidores dos serviços de saúde, e, por acréscimo, também, os grandes consumidores de medicamentos. Em Portugal, 15% da população idosa consumirá 30% dos medicamentos prescritos; além disso, é mais ou menos consensual que a prescrição farmacológica é quatro vezes maior nos indivíduos com idade superior a 65 anos do que na população em geral. O consumo de medicamentos por este grupo etário deriva de um contexto de polipatologia, muitas vezes agravado pela percepção do estado de saúde, com a qual se encontra fortemente relacionado. A polimedicação é a consequência imediata e os riscos daí decorrentes são grandes. A iatrogenia dela proveniente é uma situação por vezes grave, que deve evitar-se.
2
Iatrogenia e factores condicionantes
A doença iatrogénica é uma situação que, embora difícil de diagnosticar, pela sua complexidade, pode ser evitada. Calcula-se que tenha uma prevalência de 10 a 14%. Os espanhóis encontraram valores entre 4,2 e 38%. Nos EUA, os valores encontrados são da ordem dos 2 a 10%. Poderemos, sem qualquer dúvida, afirmar que não há doença iatrogénica sem médicos nem medicamentos. Os doentes estão sujeitos a ela, e por isso uma das melhores formas de a evitar, será o seu conhecimento. No idoso, a abordagem dos efeitos adversos dos medicamentos e interacções medicamentosas tem factores com que convém contar;

1. Idade
Na doença iatrogénica a idade é o factor com mais peso. Vários estudos o confirmam, tanto nas admissões hospitalares e UCI, como em ambulatório. A incidência geral da iatrogenia medicamentosa é cerca de 2-3 vezes mais frequente nos idosos do que nos adultos jovens.

2. Sexo
As mulheres estão mais predispostas à iatrogenia porque alem de recorrerem mais aos serviços, apresentam também, patologia superior à dos homens.

3. Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas decorrentes do envelhecimento fisiológico.
As alterações decorrentes do envelhecimento fisiológico são várias e as principais causadoras da modificação da absorção, distribuição e eliminação dos fármacos. Sucintamente, estas modificações estruturais e funcionais resumem-se assim:
Diminuição da água corporal
Diminuição da massa muscular
Aumento da massa gorda corporal
Diminuição da albumina sérica
Diminuição do fluxo sanguíneo esplénico
Diminuição da massa do fígado e do número de hepatócitos
Aumento do pH gástrico
Diminuição do peristaltismo gástrico 
Diminuição da absorção do Ca ++ 
Diminuição dos locais de ligação às proteínas
Diminuição da actividade do citocrómio P 450
Diminuição da desmetilação hepática
Diminuição do fluxo plasmático renal
Diminuição da filtração glomerular
Diminuição da dopamina
Aumento da desinibição do SNC.
Verifica-se assim que, no idoso, os fármacos têm aumentado a sua absorção e o volume de distribuição. Os níveis de medicamento livre em circulação estão também aumentados, com o consequente aumento do risco de toxicidade. A associação da diminuição da actividade do citocrómio P 450, à diminuição da desmetilação hepática, conduz à redução do metabolismo dos medicamentos e contribui também para um aumento, na sua circulação, da sua forma não metabolizada. Por fim, a diminuição progressiva da actividade do rim - principalmente da filtração glomerular e do fluxo plasmático, que aos 70 anos estão reduzidos a 50% - tem como resultado o aumento de duração de acção do fármaco, com o respectivo aumento da sua da toxicidade.

4. Polipatologia
São muitos os estudos que apontam no sentido de a polipatologia aumentar o número de efeitos adversos dos medicamentos, com o consequente aumento da iatrogenia. Não é em vão que os ingleses ironizam acerca disto que «a pill for every ill and an ill from every pill».

5. Polimedicação
Também aqui está suficientemente demonstrada a relação próxima que existe entre polimedicação e iatrogenia, devendo esta ser uma preocupação primordial na abordagem do doente idoso. São muitos os estudos que mostram que os idosos estão polimedicados, sendo o número médio de medicamentos tomados por idoso, entre 3 e 4.

6. Utilização dos serviços
O hiperconsumo de consultas aumenta a possibilidade de ignorar sintomas. Por outro lado, a existência de vários prescritores como os hospitalares, privados e medicinas alternativas, aumenta sem qualquer dúvida a iatrogenia. Alguns autores verificaram que o uso de processo único, como acontece nos cuidados primários, e as visitas frequentes ao Médico de Família, não alteram os padrões de efeitos iatrogénicos ao contrário do recurso aos cuidados hospitalares.

7. Aderência terapêutica
A má aderência terapêutica é um dos factores também implicados na iatrogenia. Esta situação é muitas vezes causada pela complexidade das terapêuticas e pela interferência que têm no dia a dia do idoso. Esta situação nem sempre leva apenas à sub-aderência mas também à sobre-aderência. A toma dos medicamentos, se a prescrição não foi claramente explicada, pode ser incorrecta e feita de forma intermitente, principalmente quando estão associados problemas de isolamento social bem como perturbações mentais. Calcula-se que a má aderência terapêutica atinge valores que vão dos 15 aos 60%.

8. Auto-medicação
Outro dos factores, bem conhecido, muito utilizado pelos idosos é a auto-medicação. Também é bastante conhecida a preferência pelos «remédios naturais», onde se incluem os chás e outras tisanas e «o remédio da vizinha, que lhe fez tão bem». A auto-medicação com medicamentos naturais não deve ser desvalorizada. A maioria dos «medicamentos naturais» são plantas medicinais de reconhecido valor terapêutico e muitos são percursores de especialidades farmacêuticas de síntese. Há que ter em conta o potencial tóxico de alguns deles e as suas possíveis interacções com medicamentos convencionais.

Os processos de envelhecimento e de doença no idoso, são dois fenómenos heterogéneos, graduais, onde o medicamento actua com o objectivo de fazer regredir uma situação que está associada a outra, a qual progride inevitavelmente! Este resultado nem sempre é previsível, o que leva alguns autores a manifestarem a necessidade de se efectuarem mais estudos sobre os efeitos dos medicamentos. Raramente, porém, os idosos são incluídos.
3
Princípios de prescrição no idoso
Apesar da heterogeneidade da população mais afectada pela iatrogenia medicamentosa, pensa-se que existem princípios, que, por consenso, devem considerar-se guias de prescrição, na abordagem do idoso. Contamos ter, no futuro, ajuda informática, que será preciosa para melhor se avaliarem os riscos da prescrição nos idosos. Estas ajudas, já estudadas por alguns autores, são consideradas um útil meio auxiliar para minimizar os efeitos iatrogénicos. Também está provado que o recurso a normas prescritoras diminui os efeitos da iatrogenia. Nos EUA, o uso abusivo de psicofármacos, em lares de idosos, levou à criação de guias de orientação para o uso deste tipo de medicamentos nessas circunstâncias e de modo a se generalizar. Também em Inglaterra, após se verificar que os medicamentos que mais reacções adversas levaram ao internamento eram os AINEs, iniciou-se um programa de formação no seu uso. Incluem-se como normas prescritoras aquelas que visam o uso racional dos medicamentos, no sentido da melhoria da qualidade de vida, minimizando os seus efeitos adversos:

1. Rever periodicamente as terapêuticas, de modo a detectar possíveis interacções medicamentosas. Novos sinais ou sintomas tanto se devem às interacções como a novas doenças.
2. Rever doses e limitar a duração dos tratamentos. A dose óptima será obtida por meio de tentativas sucessivas, iniciando-se sempre com doses mais baixas que no adulto.
3. Valorizar o estado fisiológico do idoso (depuração da creatinina ).
4. Utilizar preferencialmente medicamentos de semi-vida curta.
5. Fazer controlos analíticos frequentes.
6. Não ceder ao tratamento de sintoma após sintoma.
7. Limitar o número de medicamentos prescritos.
8. Manter canais de comunicação com os outros pares implicados no tratamento do idoso, de modo a ter actualizada a prescrição. 
9. Evitar medicações que interfiram com as rotinas diárias dos idosos.
10. Avisar os doentes dos possíveis efeitos secundários dos medicamentos.
11. Escrever as prescrições com forma clara, lendo-as primeiro ao doente e fazendo-o repetir os pontos mais importantes.
12. Envolver a família e outros cuidadores no tratamento do seu idoso.
13. Não limitar a atitude terapêutica ao medicamento. A relação médico/doente deve permitir a abordagem psicossocial do idoso, o que inclui atitudes terapêuticas alargadas, como por ex.: uma viagem, o fomentar da vida social, experimentação de novas receitas culinárias, etc.
Quando se abordam doentes idosos, o cumprimento destas regras pode levar à diminuição da interacção medicamentosa, à subsequente diminuição dos seus efeitos adversos, à melhoria da qualidade de vida e ao fortalecimento da relação médico/doente.
4
Atitudes perante os medicamentos mais prescritos
Todos os estudos feitos mostram que os medicamentos mais prescritos para os idosos são os de acção sobre o aparelho Cardiovascular, os que actuam sobre o SNC e os AINE. A ordem pela qual eles se distribuem varia consoante os autores, o país de origem, ou o local de colheita do estudo, (se num meio hospitalar ou nos cuidados primários). Faremos um resumo do mais importante a reter. 

Medicamentos de Acção Cardiovascular
Destes medicamentos os mais usados são os anti-hipertensores. Quando se põe a questão de utilizar um anti-hipertensor num doente idoso, principalmente se se trata de uma HTA ligeira, temos de nos assegurarmos que já foram tomadas, e estão a ser seguidas, as medidas higieno-dietéticas indicadas e que são: restrição de sal, programa de exercício suave, redução de peso, redução do consumo de álcool, café e gorduras. Posteriormente iniciar-se-á a terapêutica medicamentosa. A dose do medicamento a usar, seja ele qual for, deverá ser sempre metade da dose habitual. Não esquecer que o risco de iatrogenia se torna acrescido quando se utilizam concomitantemente os AINEs com excepção para os antagonistas do cálcio. A escolha do tipo de droga depende do caso clínico que se nos apresenta. Os mais usados são os diuréticos, no entanto também estão indicados os b-bloqueantes, os antagonistas do cálcio e os IECAs. Há estudos vários a favor dos riscos e benefícios de cada um deles, mas será talvez mais importante referir que:
1. os diuréticos em altas doses têm grande efeito hipotensor e são uma das principais causas de quedas nos idosos. Também têm efeito hipoglicemiante. Usados em doses baixas estes efeitos minimizam-se mantendo-se o efeito terapêutico. Pode-se iniciar este tipo de terapêutica com doses de 12,5 de hidroclorotiazida. A indapamida nos casos de HTA ligeira a moderada também será uma opção a ponderar. Quando se pensa em associações de anti-hipertensores estes são os medicamentos de primeira linha.
2. os b-bloqueantes têm uma elevada taxa de redução de mortalidade pós enfarte, mas têm muitos efeitos secundários. Mesmo em caso de hipertensão isolada a diminuição da mortalidade é elevada. Associam-se ao aumento da depressão, humor depressivo e insónia. Estão contra indicados na DPCO. Em doentes diabéticos há que ter em atenção o risco de hipoglicemia.
3. os antagonistas do cálcio, são muito heterogéneos e por isso têm de ser pensados caso a caso. Alguns autores referem a relação directa que tem a sua eficácia com o aumento da idade. A nifedipina apresenta grande percentagem de edemas que não cedem aos diuréticos. O diltiazem é o que apresenta menos efeitos secundários. O verapamil está contra indicado na associação com os b-bloqueantes.
4. Os IECAs são bem tolerados e podem associar-se aos antagonistas do cálcio, e aos diuréticos com excepção para os espoliadores de potássio pelo risco de hipocaliemia. De entre os efeitos secundários, contam-se a tosse e a hipotensão nocturna.

Medicamentos que actuam sobre o SNC
Como atrás foi dito, o idoso sofre no seu processo de envelhecimento fisiológico, algumas alterações que frequentemente podem levar à confusão no cumprimento das prescrições. Neste tipo de medicamentos o cuidado tem de ser ainda maior. Os mais usados deste grupo são os ansiolíticos, os hipnóticos e os antidepressivos. Os ansiolíticos estão indicados no tratamento da ansiedade e insónia do idoso, por tempo determinado. No que diz respeito à insónia, há que ter em conta a prescrição não medicamentosa inicial e que inclui:
1. abolição do café das 16 h em diante
2. programa de exercício físico ligeiro antes do jantar 
3. evitar as sestas
4. estabelecimento de horário de dormir
5. tratamento da dor nocturna
6. tornar o quarto confortável e abolir a televisão
Apesar destas indicações é necessário muitas vezes recorrer ao uso de drogas e, quando tal se verifica, a opção deve incidir nas benzodiazepinas de semi-vida curta como o lorazepam e o oxazepam. Ao usar as de semi-vida longa não podemos esquecer o risco acrescido de quedas e confusão mental. No caso de insónia persistente do idoso, há que pesquisar todas as outras causas de insónia como: depressão, dependência das benzodiazepinas, demência e doenças orgânicas. Neste caso pode pensar-se em temazepam, que tem uma semi-vida intermédia. Os antidepressivos, são pouco usados segundo alguns autores. Tal não está de acordo com a prevalência da depressão no idoso, que é a perturbação mais frequente na área da saúde mental. Aceitava-se, que os antidepressivos nos idosos poderiam agravar o seu estado físico, pois os efeitos secundários, a nível cardíaco deste tipo de medicamentos seriam consideráveis. Hoje em dia, aceita-se que ao abordar um idoso com depressão e após história clínica onde se inclui um ECG, há antidepressivos que além de melhorarem a sua qualidade de vida têm muito poucos efeitos sobre o aparelho cardiocirculatório. Na generalidade, os antidepressivos a usar no idoso têm de ser pensados em função dos efeitos secundários e do efeito pretendido. Assim, quando se pretende além do tratamento da depressão, também o efeito sedativo, o trazodone, tomado ao deitar pode ser a escolha. A paroxetina e a sertralina têm poucos efeitos secundários mas interacções medicamentosas graves inibindo o metabolismo da varfarina, cisapride, benzodiazepinas, teofilina e algumas estatinas por inibição do citocrómio P450. A venlafaxina é eficaz, bem tolerada, com poucos efeitos secundários, mas em doses > a 200 mg pode causar grave aumento de tensão arterial. Os antidepressivos tricíclicos a escolher, quando são realmente necessários poderão ser a nortriptilina e a desipramina, pois são os que têm menos efeitos secundários.

Anti-inflamatórios não esteróides
Estes medicamentos são muito utilizados pelos idosos, não só em medicação controlada, como em auto medicação. Uma história clínica cuidada é fundamental. O alvo preferencial dos AINEs, além do tubo digestivo é o rim, de onde se infere que ao utilizar um medicamento deste tipo, se deverá ter em conta que o mais indicado será um de sem vida curta, por um período de tempo o mais curto possível e em doses reduzidas. Também se aconselha o uso de protectores gástricos (como por ex. o omeprazol). Os AINEs que menos agridem o aparelho digestivo são o ibuprofeno e o diclofenac. Os que têm semi-vida mais curta são o diclofenac, o quetoprofeno e o ibuprofeno. No idoso, a escolha preferencial poderá ser pelos inibidores selectivos da ciclo-oxigenase 2. Este tipo de anti-inflamatórios, ainda estão pouco comercializados em Portugal. Trata-se de uma nova classe de AINEs que ao inibirem selectivamente a COX-2, são responsáveis por uma grande redução de efeitos secundários a nível do aparelho digestivo. A sua eficácia é sobreponível à dos outros AINEs. Quanto às interacções medicamentosas convém lembrar que os AINEs potenciam os anti-coagulantes, as sulfonilureias e a digoxina. Um estudo recentemente feito na Austrália mostra que o uso recente (± 1 semana) de AINE por idosos duplica a possibilidade de admissão hospitalar por episódio de Insuficiência Cardíaca Congestiva. Também outros estudos demonstraram que os doentes que estão a fazer tratamento anti-hipertensivo, ao iniciarem a toma de AINE, verifica-se uma elevação dos valores tensionais. A escolha do AINE tem assim de ser criteriosa, não esquecendo nunca todas os outros medicamentos que o doente está a tomar, nem as outras terapêuticas não farmacológicas que se podem utilizar aliviando a sintomatologia com menos efeitos secundários, ou interacções medicamentosas, como é o caso da fisioterapia e do tratamento termal.
5
Comentário final
A prescrição é um acto inerente à prática da medicina. Culturalmente é por vezes difícil aceitar o final de uma entrevista médica sem uma prescrição medicamentosa! Mais difícil ainda se torna se o paciente é um idoso, portador de múltiplas patologias. Mas, não são só os pacientes a fazerem sentir esta pressão, nem também o consumismo próprio do século: a indústria farmacêutica é um dos grandes factores de pressão que está diariamente presente. No entanto, prescrever bem não significa necessariamente prescrever menos; nem prescrever pouco significa prescrever bem. Tratando-se de idosos pensamos que a máxima «start low, go slow» é um bom princípio de abordagem medicamentosa. E não podemos deixar de frisar que a melhor ferramenta terapêutica disponível é a relação médico/doente.
6
Bibliografia
Alberto LC. Dispepsia no Idoso. Geriatria 1998; 11: 5-12.

Arbas E, Garzón R, Suárez A, Buelga C, Pozo M, et al. Consumo de medicamentos en mayores de 65 años: problemas potenciales y factores asociados. Aten Primaria 1998; 22: 165-170.

Barber N. What constitutes good prescribing?. BMJ 1995; 310: 923-925.

Boy RC, Ruiz MA. Incumplimiento terapéutico ambulatorio en ancianos tratados con digoxina. Aten Primaria 1998, 21. 302-306.

Brandão F. Princípios gerais de farmacoterapia geriátrica. Geriatria 1995, 8: 5.9.

Broeiro P, Ramos V. Patologia múltipla e polifarmácia no idoso. Rev Port Clin Geral 1997, 14 : 8-22.

Buitrago F, Mendoza-Espejo R. Responsabilidad del médico de atención primaria en el uso racional de medicamentos. Aten Primaria 1995; 15: 137-138.

Comet D, Casajuana J Bordas JM, Fuentes MA, Arnáiz JA, Núñez B, Pou R. Interacciones farmacológicas en la prescripción crónica. Aten Primaria 1997; 20. 71-74.

Cortez AI, Mateus AL, Rodrigues MF, Clímaco MG, Fidalgo ML. Polimedicação no idoso. Rev Port Clin Geral 1995, 12 : 280-284.

Charles F et all. Treating insomnia in older adults. Taking a long-term view. JAMA 1999; 281: Editorial

Darchy B, Le Mière E, Figuérédo B, Bavoux E, Domart Y. Iatrogenic Diseases as a Reason for Admission to the Intensive Care Unit. Incidence, causes and Consequences. Arch Intern Med. 1999; 159: 71-78.

Day R, Morrison B, Luza A, Castaneda O, Strusbreg A, et all. A randomized trial of the efficacy and tolerability of the COX-2 inhibitor rofecixib vs ibuprofen in patients with osteoarthritis. Arch Intern Med. 2000; 160: 1781-1787.

Espinás J, Caballé E, et all. Las demencias en el ámbito de la atención primaria. Aten Primaria 1997, 19: 419-421.

Esteves A. Uso de psicofármacos no doente idoso. Geriatria 1995; 8: 10-12.
Ferré MLF, von Wichmann MF. Monografias Clínicas en Atencion Primaria. Hipertensón arterial. Problemas diagnósticos y terapéuticos. 1992 Ed Doyma

Garcia RC. Reacciones adversas a los fármacos antihipertensivos. Aten Primaria 1996; 17: 420-423.

Gomez CV, Oliva AG. Prescripciones Farmacológicas crónicas en pacientes geriátricos que viven en una residencia. Aten Primaria 1999; 24: 115-117.

Goroll AH, May LA, MulleyJr AG. Cuidados primários em Medicina. 1997 McGraw-hill ed. 

Gri E, Vázquez F, Barroso A, Cantero M, Monjo M, Juncosa S, Planes A, Ribas A. Consumo de medicamentos y remedios naturales en la población de un área rural. Aten Primaria 1999; 23: 455-460.

Gurvich T, Cunningham JA. Appropriate use of Psychotropic drugs in nursing homes. Am Fam Physician 2000, 61. 1437-1446.

Herranz JCA, Garcia VC, Grañó VC, Diez JJG, Garijo LJ, Bun MM, Torres SP, Caldentey CV. Factores que influyen en la prescripción farmacológica del médico de atención primaria. Aten Primaria 1998; 22: 391-398.

Instituto Nacional de Estatística 2000.

Joyanes A, Higueras LM, de Leon JM, Sanz E. Análisis de las reacciones adversas detectadas en un centro de atención primaria. Aten primaria 1996; 17: 262-267.

Langman MJ, Jensen DM, et all. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929-1933.

Lesser GT, Libow LS. Prescribing for elderly persons. JAMA 2000; 283: Letter

Lozano AP, Trinxant AW, Ordóñez CS, Mollins CM, Badia JG. Uso racional de fármacos en el anciano. Aten Primaria 1997; 19: 96-100.

Madueño FL, Strempel JP, Vicente AP, Lopez AG, Raso MAG, y Herrera J CM. Detección de interacciones medicamentosas en pacientes crónicos mediante un programa informático. Utilidad práctica en un centro de salud. Aten Primaria 1997; 19: 138-141.

Martinez A, Correia FH. O Idoso e a Família. Rev Port Clin Geral 1997; 14: 327-335.

Martinez MPR, Aguilar FS, Jiménez MAG, Aznar MLM, Almonacid FMR, Navarro AIM. Prevalencia de insomnio y consumo de psicofármacos en ancianos de una zona básica de salud de Cuenca. Aten Primaria 2000, 25: 400-404.

Merino MCF, Vivero LV, Sampedro FG. Morbilidad crónica y autopercepción de salud en los ancianos de una comunidad rural. Aten primaria 1996; 17: 108-112.

Moura JP. Iatrogenia e alterações metabólicas no doente idoso. Geriatria 1998; 11: 15.21.

Murtagh J. General Practice.1994 McGraw-Hill ed.

Navarrete EL, Carazo ET, Cavanillas AB, Claret PL, Morata JLG. Influencia de la patología crónica sobre la utilización de atención primaria en la tercera edad. Aten Primaria 1997; 19: 92-95.

Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients. An underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000; 160: 777-784.

Planes A. Receto, luego existo... . Aten Primaria 1998;22: 197-198.

Queiróz MV. Anti-inflamatórios não esteróides no doente idoso. Cadernos de Reumatologia 1999; 10: 1-2.

Queiróz MV. Anti-inflamatórios não esteróides. Informação Terapêutica 1993; II: 2-4.

Quiroga VS, Gay LL, et all. Consumo de fármacos en población mayor de 60 años en una zona rural. Aten Primaria 1996; 17: 496-499.

Rakel RE. Textbook of Family Medicine. 4th Ed. 1990.

Recalde JM, Zunzunegui MV, Béland F. Interacciones entre medicamentos prescritos en la población mayor de 65 años. Aten Primaria 1998; 22. 434-439.

Ribeiro CAF. Terapêutica na terceira iddade. Informação Terapêutica 1993; II: 2-7.

Rius RL, Jubilla RM, Feliu MN, Fors CV. Prescripción farmacológica en 3 residencias geriátricas de Barcelona. Aten Primaria 2000; 25: 62-64.

Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: prescribing cascade. BMJ 1997, 315: 1096-1099.

Rochon PA, Gurwitz JH. Prescribing for seniors. Nether too much nor too little. JAMA 1999; 282: ( contempo 1999) .

Rubio JAC, González EMB, Movilla RK, et al. ¿Cuál es la prevalencia de ancianos de alto riesgo en atención primaria?. Aten Primaria 1996; 18: 327-330.

Serrano MR, Serrano AA. Utilización de consultas y análisis del impacto de la consulta programada. Aten Primaria 1995; 16: 211-214.

Taylor RB. Medicina de Familia. Principios y práctica. 3ª Ed. 1991.

Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: population based review of medical records. BMJ 2000; 320: 741-744.

Tomàs MT, Centelles F, Valero C, Alcalá A, Cerón A, Soler J, López M. Prescripción crónica de fármacos en pacientes geriátricos de un centro de salud urbano. Aten Primaria 1999, 23. 121-126.

Whelton A, Schulman G, Wallemark C, Drower EJ, Isakson PC, Verburg KM, Geis GS. Effects of colecoxib and naproxen on renal function in the elderly. Arch Intern Med. 2000; 160: 1065-1470.