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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Laginha, Teresa |
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«We have a less satisfying explanation of human psychological development than of the life cycle of the fruit fly, which has been an object of study for less than a hundred years.» -Jerome Kagan (1984) «The family has its own growth.» - D. W. Winnicott (1965) «Novas famílias é uma expressão clássica que criei para fugir à sua denominação clássica: famílias reconstruídas» José Gameiro 1998 «O divórcio emocional e o divórcio legal devem ser, se possível desfasados no tempo.» José Gameiro «Um divórcio não surge do nada, mas surge habitualmente do vazio.» José Gameiro Compreender e explicar a ruptura conjugal implica necessariamente a interrogação sistemática sobre as modalidades de funcionamento das próprias relações familiares nas sociedades contemporâneas. Nesta perspectiva o divórcio deixou de ser uma prática excepcional para solucionar os problemas do desajuste conjugal. A análise de momentos de crise no ciclo de vida conjugal permite clarificar pontos de tensão, contradições entre desejos, expectativas face aos conflitos na relação do casal e na família. Para explicar o aumento do divorcio e a crescente tolerância a ela associado seria necessário entender os processos sociais, as transformações que ocorrem nas relações conjugais e familiares mas também a nível mais amplo a mudança nas referencia normativas que afectam para alem da esfera familiar, a esfera social. Por outro lado as transformações demográficas que passam por baixa do número de casamentos, aumento número de divórcios e a diminuição do número de filhos por casal e a partir dos anos 70 a uma alteração marcada da condição da mulher que retoma a sua actividade profissional. Assim em Portugal, o divórcio assume valores mais baixos dos que os verificados no Centro e Norte da Europa e EUA. No entanto houve um acompanhamento do aumento significativo do divórcio nos anos 60/70 em diversas áreas sendo particularmente significativo depois de 1975. A incidência do divórcio é também distinta no interior do País, por região, grupo de condição sócio económica e por sexo. É sobretudo nos quadros superiores, nas profissões liberais, nos quadros médios e nos empregados que se encontram o maior número de divorciados. Lisboa, é o distrito onde a ruptura conjugal assume de longe valores mais elevados e as mulheres são, no conjunto da população de divorciados, o grupo mais expressivo. 1 Introdução - O problema na prática clínica. - Possibilidades de intervenção em Medicina geral e Familiar. Conflitos conjugais, divórcio e saúde processo de insatisfação crescente, transportando consigo um sofrimento para todo o sistema familiar. Ao período de choque, cólera e negação da realidade violenta seguem-se as fases de rejeição pesar e isolamento intensos. Por outro lado o divórcio nunca é um processo vivido de uma forma paralela pelos dois membros do casal. A existência de diferenças de poder de cada elemento faz do divórcio um acontecimento quase sempre assimétrico e desequilibrado. Neste tempo de conflitos entre adultos, as crianças raramente são ouvidas pelo que o seu destino joga-se fora do seu desejo e da sua decisão. Por outro lado a luta de poderes em que o divórcio se pode tornar pode conduzir ao processo litigioso com toda a devastadora experiência emocional que acarreta. Há que dar grande importância ao lugar da família e das crianças em todo este processo de ruptura. Há que acima de tudo, escutá-las, prepará-las e avisá-las e ainda consoante as idades compreender quais as reacções mais prováveis e quais as marcas ou desequilíbrios emocionais que são de temer a curto e a longo prazo. Há que estar atento às ajudas possíveis e que estão ao alcance de todos: amigos, terapeutas, advogados mediadores. Estar atento ás diferentes terapias e à mediação familiar. Da mediação como forma de estar e da mediação profissional e da sua utilidade. A mediação visa precisamente a ensinar cada uma das pessoas envolvidas no divórcio a tomarem o seu destino nas próprias mãos. A liderar em vez de ser liderado. A apreender a cooperar e a não competir. E sobretudo a levar os pais a permanecer pais, dando um espaço e tempo de escuta a cada membro da família. Organizar a separação exige força de vontade, persistência e criatividade. Há que dotar os técnicos de saúde nomeadamente os médicos de família a progredir não só nas suas próprias reflexões assim como nas suas decisões. Desta forma há que deitar um olhar para o Mundo do tribunal e das suas vicissitudes. Há que desdramatizar este mundo e permitir o técnico a entende-lo melhor nas suas dimensões. Portanto para que decorra um «bom» divórcio é necessário: 1. que todas as partes interessadas possam manter a sua dignidade; 2. que o acordo resultante seja justa ou seja que haja um equilibrada partilha de poder; 3. que não seja sentido em termos de culpa mas sim de aceitação lógica ainda que dolorosa de um processo que em muito depende de circunstancias exteriores; 4. que permita a todos expressarem-se e que garanta ás crianças a possibilidade de continuar a amar e a ter os seus dois pais. Quando isto que foi dito se atinge, poderemos dizer que o divórcio se estrutura de forma a ser um processo positivo e reconstrutivo. Francoise Dolto, a propósito do divórcio dizia que os motivos podem ser muitos e variados mas que facilmente se podiam reduzir a uma só e simples causa: o amor morreu, o desejo está morto. O divórcio quase sempre resulta de um processo longo e insidioso e lento. Sobretudo o lento processo de não comunicação ou de má comunicação do que resulta uma doença na forma comunicação. Influências de gerações anteriores, dos modelos sociais, do stress diário, das dificuldades de organização familiares podem estar presentes na mudança do projecto. A incapacidade de comunicar leva as pessoas a olhar para si próprias e para as suas frustrações. As modalidades de comunicação são múltiplas, umas patológicas, outras no limite outras dentro da normalidade. Um tipo de comunicação que é frequente é a do casal que desde muito cedo deixa de comunicar participando num tipo de vida que permite viver socialmente mas em que desistiram de um projecto comum e onde não existe expressão de afecto. Uma outra forma de comunicar é a das famílias que são capazes de formular as suas queixas e frustrações de uma forma mais violenta mas em que a expressão de afecto existe. Estas famílias por fazerem circular a informação e desta forma mantêm um permanente feedback e um grau de informação sobre o outro o que vai permitir ir ajustando o seu comportamento, impedindo-as de concretizar agressões demasiado intensas e mutilantes que levem a feridas narcísicas irreparáveis. O divórcio de mútuo consentimento é uma situação possível de se alcançar que requer um grande esforço essencialmente para aquele não desejou a separação. Por vezes neste decurso pode surgir o outro e a sua importância ou irrelevância dependem muito do nível de incomunicabilidade do casal. Outras formas de stress como seja problemas financeiros, a morte de um pai ou de um filho podem levar rapidamente a uma sequência de desencantos que podem culminar no divórcio. O divórcio é um dos maiores stresses a que um ser humano pode ser submetido. Holmes e Rahe dão-lhe na sua escala uma importante pontuação. As doenças psicossomáticas seguem cursos paralelos aos das depressões. É importante lembrar que o divórcio em si, a que foi dada a pontuação de 73, muito frequentemente se associa a doença psíquica, a problemas sexuais, à mudança de situação financeira, à passagem para um novo tipo de trabalho, ás mudanças de responsabilidades no emprego ou ao inicio de uma actividade profissional. Associa-se sempre a mudanças de hábitos pessoais, frequentemente a mudança de residência, a mudança de hábitos de lazer e sociais e a alterações do ritmo de sono. Se a pessoa que se divorcia tiver a pouca sorte de acumular todas estas unidades atinge uma pontuação de 336 pontos. No campo económico o divórcio traz também dificuldades a registar. Estas não facilitam a separação impossibilitando determinadas saídas para a situação de divórcio. A partilha de bens, os complicados meandros financeiros e jurídicos, a existência maioritária em Portugal de uma só casa de família acrescentam ao caso anterior um número infindo de problemas e alternativas. Na situação portuguesa actual, com o nível económico médio com a falta de casa para habitar, o divórcio traz um empobrecimento para ambos os conjugues. No que diz respeito à mulher, o divórcio lança-a para grande crise económica. A ida ao advogado por parte do conjugue que tomou a decisão de separar-se é um comportamento culturalmente simbólico formulando-se através dele a decisão de se separar e simultaneamente o repudio pelo contacto directo com o outro. Questões como o destino da casa de morada de família, a autoridade parental no que diz respeito aos filhos, o dever dos alimentos de ambos aparecem repentinamente como graves problemas a resolver. Que papel do médico de família perante o conflito conjugal e a ruptura no casal? Que importância tem o médico de família perante o conflito conjugal? E perante o divórcio? Vou contextualmente situar a importância do médico de família na resolução de conflitos do casal. Cassata and Kirkmann Liff’s num estudo em 1981 com 207 médicos de família em USA (Ohio), concluíram que um terço dos seus diagnósticos era problemas emocionais tendo-se identificado como problemas mais comuns a depressão, a ansiedade, a obesidade e os conflitos conjugais. Porque é que de acordo com estes resultados as pessoas os seus problemas conjugais ao médico de família? E que expectativas tem do médico em termos de apoio ou aconselhamento nesta área? Pelo facto de os utentes manterem uma relação de continuidade com o seu médico de família acharam provavelmente mais fácil abordar este assunto com o seu médico de família numa primeira fase do que necessariamente recorrer a um terapeuta. Em segundo lugar uma queixa física pode ser logo à partida um primeiro factor de pedido de consulta tendo subjacente um motivo de conflito conjugal. Em terceiro lugar alguns problemas no casal decorrem durante as fases de transição de ciclo de vida e essas ocasiões são necessariamente acompanhadas pelos médicos de família o que coloca o médico numa posição privilegiada para apoiar o casal. Em quarto lugar problemas conjugais podem ser criados ou exacerbados perante uma situação de doença seja ela aguda ou crónica e a mesma é seguramente acompanhada pelo seu médico de família. Neste contexto como afirma Willian Doherty os médicos de família são envolvidos com muitos mais casais em conflito que qualquer terapeuta do casal alguma vez atingiu. Como os médicos de família são profissionais que estão em excelente condição para poder fazer aconselhamento nesta área. Educação passa por esclarecimento sobre assuntos como lidar com a doença, cuidar de uma criança e ajudar a comunicação entre cada um. Prevenção refere-se ao papel único do médico de família em providenciar cuidados antecipados de modo a evitar que alguns problemas ocorram. Suporte refere-se a esforços para ajudar os casais emocionalmente e do ponto de vista médico. O que é que mudou na forma de encarar e viver o casamento que seja susceptível de explicar a maior probabilidade de ocorrência de divórcio. A análise da ruptura conjugal tornou-se um indicador de mudança nas famílias e na sociedade, que se ao nível individual cada divórcio pode ser referido à história especifica de um casamento, ao nível social, e também porque ele se torna cada vez mais frequente, ele pode igualmente ser revelador de valores, práticas e representações sobre a conjugalidade e outras esferas da vida social nas sociedades contemporâneas. Duas pessoas casam-se com um projecto comum. O que as levará à separação? A influência das gerações anteriores, dos modelos sociais, o stress, as mudanças geográficas e a dificuldade de comunicação devida ao facto de cada pessoa ter quadros de referência interiorizados que levam a interpretar com viés quase sistemático os dizeres e os comportamentos do outro. Quando pelo menos um dos dois aceita que a perda de comunicação é sem esperança, lançam-se num projecto que leva à destruição do objecto ou projecto de interesse comum podendo mesmo levar ao desistir de comunicar. Os problemas que os casais enfrentam numa relação conjugal especialmente o casamento podem ser as razões subjacentes a uma visita ao seu médico de família. Foi estimado que cerca de uma em dez visitas envolve um problema sexual. O médico da família encontra-se como já foi referido numa posição excelente para abordar uma variedade de dificuldades maritais pelo seu contexto relacional com a família através do ciclo de vida. Desde exames pré maritais, passando pelas consultas de crescimento e desenvolvimento dos filhos, as doenças de fase aguda, a experiência da perda o médico tem acesso ao casal durante todo o ciclo de vida e pode ser aquele para quem o casal se dirige quando enfrentam problemas no seu relacionamento. Frequentes vezes porém só uma fracção destes problemas maritais são identificados por estes técnicos de saúde e isto decorre dos seguintes motivos: - os médicos habitualmente vêm somente uma pessoa no seu espaço de consulta. É difícil tratar problemas conjugais sem falar com ambos parceiros. Até os problemas sexuais que são frequentemente apresentados com um problema individual é mais fácil de ser entendível do ponto de vista sistémico tendo em conta a interacção do casal e os seus níveis de comunicação; - os casais não apresentam directamente os problemas conjugais ao médico de família. Geralmente este problema é subjacente a uma apresentação sintomática vaga ou inespecífica o que torna por vezes difícil reconhecer a ligação entre as queixas somáticas de um doente e um conflito conjugal; - os médicos podem-se sentir poucos confortáveis a perguntar aos utentes questões que pareçam ser demasiado pessoais. Perguntas como o relacionamento conjugal ou mesmo relacionadas com a vida sexual podem por vezes parecer intrusivas ou embaraçantes e podem sê-lo quer para o médico quer para o doente. Apesar disso um estudo com doentes dos cuidados primários mostrou que os sujeitos escolheriam o seu médico de família para falar destes assuntos nomeadamente os da esfera sexual em vez de outro profissional. Esta escolha dependeria obviamente da percepção por parte do utente da existência de disponibilidade e do interesse do seu médico de família para atender este tipo de problemas nomeadamente os de natureza sexual. Fogarty sugere que existem dois modelos de reacção das pessoas perante ansiedade: um deles é para prosseguir o outro será distanciar-se. Quando sobre stress o que prossegue tende-se a mover em direcção aos outros e a agir. Os que se distanciam gostariam mas não são capazes de reagir. Quando estão sob stress eles resguardam-se em silencio;são mais racionais e perturbam-se com as emoções dos que prosseguem. Toda a gente tem em termos de características de personalidade um pouco de cada manifestando-se mais dominante num ou noutro sentido. Interessantemente prosseguidores e dos que se distanciam são tipicamente atraídos um pelos outros e frequentemente casam-se. As suas diferenças podem ser um recurso para a relação desde que haja flexibilidade no casamento. Os que prosseguem tem mais capacidade de procura de ajuda nomeadamente de um médico de família. Os que se distanciam podem faltar ao trabalho, beber mais ou ter encontros extra conjugais o que pode permitir gratificação. De acordo com Susan Mc Daniel e Thomas Campbell é fundamental, numa primeira fase: - estar atento à dimensão psicossocial de cada utente; - fazer com que a questões psicossociais constituam uma rotina no espaço de entrevista. Questões como estas podem situar o problema: - quando tem essa queixa a quem pede ajuda? - já falou nesses sintomas com a sua esposa? - o que ele ou ela pensam do seu problema? - a sua esposa sugeriu algo para fazer perante esse sintoma? Questões como as anteriores ajudam o médico a avaliar espaços relacionais enquanto se mantém direccionado para o sintoma mas permitindo-se de uma forma não demasiado intrusiva perceber os níveis desse relacionamento. Numa segunda fase e após reconhecendo desta forma o nível de relacionamento será possível num segundo tempo então dever-se-á: - obter informação adicional sobre o estado relacional e os problemas do casal; - ajudar o casal a clarificar as suas preocupações e desejos em relação ao espaço relacional. As grandes áreas que importa esclarecer e resolver junto do casal são: - antecedentes relacionais familiares e o factor transgeracional Se o médico de família não tem ainda um genograma do casal, é importante que o faça durante esta intervenção. Frequentemente, os problemas conjugais reflectem aspectos familiares não resolvidos, nomeadamente, com as famílias de origem ou dificuldades nos níveis relacionais entre as duas famílias de origem. Algumas questões importantes são: - os seus pais e família vivem próximo? - com que frequência tem contacto com a sua família? - os seus pais sabem das dificuldades porque está passando? - a natureza do problema e as soluções experimentada? Tendo o casal a discutir este tipo de problemas e como tentaram resolvê-lo dá informações importantes ao médico assim como permite observar o modo com como o casal interage. Que tipo de comunicação verbal e não verbal? Será que um racionaliza enquanto o outro reage emocionalmente? Quem prossegue e quem se distancia? Um assume-se como o que se queixa (papel de vítima) e o outro aceita a culpa (papel de culpado ou vitimador) Algumas questões que se poderão colocar enquanto se observa a interacção do casal, ajudam se o problema é crónico ou pontual e o grau de severidade do problema. - A natureza do problema e as soluções já procuradas pelo casal. - O que aproxima e faz suster o casamento. - A intimidade sexual. - A motivação do casal para mudar. - O que pensa que é o problema? - Há quanto tempo dura? - Que mudanças decorreram na vossa vida durante este tempo? - Como acha que estas mudanças afectaram o vosso casamento? - O que pensa que é a causa do vosso problema? - Como é que tentou resolver o problema no passado? Oque resultou e o que não resultou? - O que é que a família e os amigos lhe dizem do seu problema. - Alguém nas vossas famílias teve um problema semelhante? É tão importante medir o que une no casamento, como entender os seus conflitos e problemas. Os casais acham sempre mais fácil discutir as questões piores do espaço relacional, que destacar os aspectos positivos e valorizantes da relação. Os casais que são capazes de descobrir durante um conflito, aspectos de aproximação, são mais flexíveis e são mais permeáveis à mudança. Os casais que estão mais rigidificados e mais obcecados com o problema são mais rígidos e menos susceptíveis de mudança. Algumas questões que focam as forças de aproximação do casal são: - Houve tempos em que houve poucos problemas na vossa relação? - O que fizeram diferente para que nessa altura as coisas corressem melhor? - O que acha que são os laços fortes do vosso casamento? - O que permitiu que fosse bom nessa altura? É importante perceber como os elementos do casal querem modificar as suas relações. É um erro assumir que o casal quer mudar a sua situação sem primeiro lhes perguntar. Para alguns a mudança pode querer dizer melhorar o estado relacional para outros pode querer dizer terminar com esse espaço. Alguns casais podem não estar satisfeitos com o casamento mas também podem não estar preparados para fazer mudanças. Isto pode acontecer por várias razões entre as quais a ansiedade de deixarem um conjugue ou medo de que a discussão do problema abertamente possa piorar a situação. As questões que podem ajudar a esclarecer a motivação de cada casal para a mudança são como exemplo: 1. Querem que a sua relação continue? 2. Sente que a sua relação pode mudar? 3. Se a sua relação não muda, o que é que acha que lhe irá acontecer? 4. Quer continuar a investir na sua relação com aconselhamento? A decisão do médico de família para fazer aconselhamento com o casal pode não ser fácil. Os objectivos para o aconselhamento podem ser vagos e inespecíficos de tal forma que o médico pode querer ajudar e não sentir competências para isso. Mas em determinadas circunstancias o médico pode fazer um breve aconselhamento mas para isso deverão decorrer algumas premissas: 1. Que o problema seja situacional e tenha um inicio recente. Ou seja que diga respeito por exemplo ao encarar de algumas dificuldades por parte do casal perante um fase de transição de ciclo de vida ou crises especificas de duração limitada. Como exemplo temos o nascimento de um filho, uma mudança no emprego. 2. Que o problema seja especifico em vez de geral. Casais que tenham a possibilidade de argumentação e de exporem as suas ideias sobre os problemas são mais capazes de mudança porque conseguem verbalizar os seus problemas. Pelo contrário se tiverem dificuldades comunicacionais tornam-se mais difíceis para fazer aconselhamento. 3. O casal tem uma história de bom relacionamento 4. Que o casal esteja motivado para mudança. 5. O médico tem o tempo e as aptidões necessárias para trabalhar com o casal. 2 Orientações para o aconselhamento em Cuidados primários 1. Envolver ambos os conjugues no aconselhamento. 2. Os cuidados no aconselhamento deve ser curto temporalmente. Número de visitas Frequência das visitas O tempo de cada visita Certificar que tipo de contactos entre o casal e o médico serão necessários. Se se verificar que o casal não está fazendo progressos então dever-se-á referenciar. A terapia do casal é um método de intervenção terapêutica mais aconselhável numa situação de conflito conjugal. Esta terapia dirige-se aos problemas surgidos pela interacção conjugal disfuncional e sendo diferente do aconselhamento familiar esta sim procurando indicar soluções. A terapia do casal pode ser empreendida quando um ou dois elementos do casal estão confrontados com dificuldades acrescidas e decidem examinar em conjunto a sua relação. Quando um ou outro ou ambos os elementos encaram a possibilidade de um divórcio, a terapia do casal pode fornecer algumas alternativas situar de forma a situar o casal no problema e permitir movimento de mudança no sentido da reconciliação. Utilizando uma perspectiva de desenvolvimento, poderemos considerar que uma relação conjugal com o mínimo de estabilidade e durabilidade evolui ao longo do tempo através de uma série de pontos-chave que constituem portanto nada mais do que etapas do ciclo de vida da família. Se nas fases de transição de ciclo ou seja em fases de maior instabilidade o casal tem dificuldade de se reorganizar, a situação de ruptura pode acontecer. Estas zonas de instabilidade correspondem aos momentos em que mais frequentemente surge a possibilidade de um divórcio. Sob o ponto de vista psicológico o divórcio é sempre uma época de crise para o marido e mulher e para o conjunto do sistema familiar. A intervenção de qualquer estrutura no processo de divórcio deve assim conciliar a eficácia da actuação com a tentativa de minimizar os efeitos os efeitos da ruptura conjugal. E existem situações em que em que o divórcio é inevitável e o casal precisa essencialmente ajuda para os problemas resultantes da separação (dificuldades com os filhos, problemas de repartição dos bens, esquematização de relações futuras). Em relação à terapia do casal, ela decorre em três fases: 1. Fase de inicio da terapia. Os terapeutas debruçam-se sobre sistemas familiares de origem de cada um dos conjugues, o seu percurso de autonomia, os primeiros tempos de namoro e de vida em comum, o contacto inicial da interacção. 2. Fase média da terapia - Nesta fase faz-se um balanço das dificuldades da relação, avaliam-se os problemas da comunicação, os impasses da decisão do casal, os conflitos com os filhos e outros aspectos relacionais que sejam determinantes do equilíbrio da relação. 3. Fase final da terapia – Nesta fase o papel do terapeuta torna-se menos activo e o casal está mais livre para tomar decisões em relação ao seu futuro. Se houver nítidas dificuldades relacionais com os filhos, estes podem ser chamados a participarem na terapia mas nunca caso se trate de uma situação de pré divórcio, a pronunciarem-se sobre a decisão de os pais continuarem ou não juntos. Isso cabe aos pais decidirem. Nas situações m que o casal está em conflito com outros elementos do sistema familiar pode estar indicada uma terapia familiar. Mas em qualquer destas circunstâncias o processo terapêutico deve co-responsabilizar os elementos em crise. Se porem a decisão da separação for a que prevalece então o caminho a optar neste processo que seja aquele em que a separação ocorra através de acordos sucessivos com a ajuda de profissionais competentes que serão a terceira pessoa que vai permitir os conjugues situarem-se em relação à ruptura e encontrar soluções aceitáveis para a família. Isso significa mediar. A mediação em matéria de divórcio é de acordo com a definição de Myer Elkin «um processo interprofissional no qual os conjugues em instancia de divórcio pedem voluntariamente uma ajuda confidencial a uma terceira pessoa neutra e qualificada a fim de resolver os seus conflitos de uma forma mutuamente aceitável e que lhes permita estabelecer um acordo durável e equilibrado que contemple os interesses de todos os membros da família, especialmente das crianças». Os objectivos da mediação são reduzir os conflitos, facilitar a comunicação, Identificar e clarificar os aspectos específicos da situação em causa, sugerir estratégias a fim de resolver os conflitos, permitir um melhor uso do sistema legal e elaborar um acordo escrito familiar e legal. As vantagens da mediação são o favorecer a auto-determinação da família em especial dos conjugues;ser a favor da cooperação e não da competição;focar o processo em relação ao futuro e não sobre o passado; respeitar os desejos e as necessidades de cada um e visa ainda a responsabilização de ambos os pais dando tempo e espaço ás crianças. Em relação a este ultimo aspecto, de facto uma das tarefas mais sérias do mediador é a procura de uma solução mais benéfica e favorável para as crianças. Se o divórcio é o fim da união conjugal não é certamente o fim da responsabilidade parental. 3 Bibliografia Ancel M. Le juge du divorce. Paris: La documentation française; 1977. Dolto F. Quand les parents se separent. Paris: Seuil; 1984. Doherty WJ, Baird MA. Family Therapy and Family Medicine.New York: Guilford Press; 1983. Fogarty TF. The Distancer and the Pursuer. The Family 1976; 7(1): 11-6. Haynes JN. Divorce Mediation: a practical guide for therapists and counsellors. 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