A importância deste tema remonta à antiguidade tendo Hipócrates, 400 anos a.C., estabelecido no seu «Ares, Água e Lugares» uma correlação entre saúde e as modificações climatéricas das estações do ano. Em 1998, nos Estados Unidos da América, 20% da morbilidade prematura foi atribuída a factores ambientais. Estudos efectuados em diversos países, demonstraram, nomeadamente países EUA e Canadá, que os Médicos de Família ocupam uma situação privilegiada, não só pelo facto de serem fontes credíveis de informação ambiental, como também por serem, geralmente, o primeiro contacto do doente com problemas atribuíveis a factores ambientais.
É preconizado, como horizonte para o ano 2007, a existência, em todos os Sistemas Locais de Saúde de programas de saúde ambiental, intersectoriais, integrados e regularmente avaliados, através da ampliação da Rede das Cidades Saudáveis, da definição e implementação de um Plano Nacional de Saúde Ambiental e de um Plano de Gestão dos Resíduos Hospitalares.
A melhoria da saúde ambiental é um elemento essencial para atingir a meta «Saúde para Todos», defendida pela OMS e requer decisões conjuntas de grupos de intervenientes com responsabilidade não só sobre a saúde e o ambiente, mas também sobre actividades que, ligando-se directamente ou indirectamente com o ambiente, podem afectar a saúde.
Podemos considerar como ambiente tudo aquilo que envolve o Homem, mas, esquematicamente podemos dividi-o em:
1. Psicossocial
Energia
Ar
Alimentos
2. Biofísico
Solo
Água
Biota (com excepção do Homem)
Habitat (habitação)
Todo o desenvolvimento dos planos de acção dos Estados membros da OMS/Europa – ambiental está direccionado no sentido da concretização do 1º princípio da Declaração do Rio:
Os seres humanos são o centro das preocupações para um desenvolvimento continuado e têm o direito a uma vida produtiva e saudável em harmonia com a natureza.
Há uma necessidade premente de conjugar esforços multinacionais e pluridisciplinares no sentido de preservar o meio ambiente tendo-se em conta que a consciência ecológica deverá ser implementada com medidas políticas, económicas e, sobretudo com medidas educacionais.
Apesar da consciencialização pública (poluir paga-se!) e da legislação social crescentes, os efeitos da poluição na atmosfera, nos solos e nos cursos de água, são de grande importância na saúde pública e um problema global da humanidade.
Além de existir uma relação indirecta entre energia e saúde muitos processos que dependem da energia tais como a esterilização a refrigeração, a manipulação e armazenamento, produzem benefícios directos na saúde.
As doenças relacionadas com águas contaminadas continuam a ser um grande problema de saúde pública uma vez que 80% de todas as doenças dos países em vias de desenvolvimento têm origem na falta de abastecimento de água salubre e de meios adequados de saneamento. A relação entre a água e a saúde põe-se, quer pelo facto de existirem países com poucos recursos hídricos, quer pelas dificuldades em manter a sua qualidade perante o crescente aumento de consumo. Existe uma relação directa entre saúde e água sobretudo no que se refere a doenças relacionadas com escassez, fraca qualidade da água ou sistemas inadequados de eliminação de águas residuais.
O ar é um termo que se usa para descrever uma mistura de gases que existe numa camada relativamente fina à volta da terra, sendo a composição desta mistura relativamente constante desde o solo até uma altura de cerca de 100 km. Os poluentes são substâncias que adicionadas em quantidade suficiente ao ar puro, causam efeitos mensuráveis sobre os seres humanos, os animais, a vegetação ou os materiais.
As principais fontes de poluição do nosso ambiente urbano, têm entre nós a seguinte ordem de importância:
1. Transportes
2. Actividades industriais e agrícolas
3. Actividades domésticas e aquecimento
Além destas fontes, a inversão térmica, ventos, efeito de estufa, chuvas, chuvas ácidas e nevoeiros, também actuam sobre o grau de poluição.
Podemos dividir esquematicamente os poluentes em primários – CO, NOx, HC, SO2 e partículas em suspensão, que são aqueles que são lançados directamente para atmosfera e representam 90% da poluição atmosférica. Das reacções químicas e fotoquímicas, sob a acção da luz solar, resultam os compostos
secundários – o ozono, pan-nitrato de peroxiacetilo, peróxidos orgânicos, formaldeído e outros aldeídos – que levam à poluição fotoquímica.
A coexistência de inversões térmicas e fraca agitação do ar, resulta na formação nevoeiros que podem levar à retenção de fumos industriais e domésticos, provocando, por mistura de fumo (smoke) e nevoeiro (fog) aquilo que os Ingleses chamam
«smog».
A poluição é um factor contribuinte do Efeito de estufa – que não é mais do que o aumento de temperatura na superfície terrestre.
A colheita de uma história ambiental detalhada permite ter a noção de possíveis exposições a nonas, que possam ser responsabilizadas por patologia diversa, sabendo-se que a interface entre ambiente e indivíduo é mais frequentemente constituída pelo aparelho respiratório e pela pele. A poluição urbana, o ruído, o excesso de população e a sua concentração excessiva (transportes, habitação, locais de trabalho) são, factores determinantes no desenvolvimento de doenças respiratórias, de stress - factor que contribui para a doença cardiovascular – e, consequentemente, para o aumento de utilização dos serviços de saúde.
Podemos dividir o ambiente em, ambiente Exterior e ambiente Interior (habitação, transportes, escola, edifícios em geral e local de trabalho).
O impacto das actividades industriais ou os seus produtos podem provocar, no ambiente exterior perturbações:
- Físicas/Mecânicas tais como: ruído, vibrações, aumento de temperatura e radioactividade.
- Químicas de que é exemplo a introdução de substâncias activas no ambiente tais como emissões, efluentes e pesticidas entre outros.
- Incómodos que podem ir desde odores e alterações da luminosidade, até alterações da paisagem.
De uma forma geral e nas cidades, 80% do nosso tempo é passado em ambiente interior, daqui a importância da poluição no interior dos edifícios. Esta pode ter diferentes etiologias tais como a produção de poluentes em actividades industriais e não industriais, agentes biológicos e as próprias características do edifício, sendo todas elas potenciais determinantes de doença.
A produção de poluentes em actividades industriais provoca alterações que caiem no âmbito das doenças profissionais.
Poluentes tais como o fumo do tabaco, com toda a problemática do «fumador passivo», o monóxido de carbono e dióxido de azoto (produzidos em aquecedores e fogões) e Formaldeído/compostos orgânicos voláteis (presentes em várias tintas, colas, alcatifas e vernizes) podem provocar todo um cotejo de sintomatologia que pode ir desde irritação das mucosas, queixas neurológicas vagas, alterações cutâneas e respiratórias. Se forem atingidas concentrações letais, podem inclusivamente levar à morte.
Os poluentes biológicos podem ser responsáveis por numerosos quadros de infecções virais, bacterianas ou fúngicas e por processos imunomediados, quer por mecanismos de IgE (rinite ou asma), quer por mecanismos de IgG (pneumonite de hipersensibilidade). Um exemplo desta situação é a pneumonia por legionella devido à contaminação dos sistemas de ventilação.
Relativamente às características dos próprios edifícios, destacamos o Síndrome dos Edifícios Doentes (SED), que, segundo a OMS, em 1995, surgia em 30% dos novos edifícios. Pode ocorrer em grande variedade de edifícios tais como escolas, escritórios, infantários e condiciona a diminuição do rendimento de trabalho e aumento dos níveis de absentismo.
As manifestações deste Síndrome são mais frequentes na mulher do que no homem e tem um relação estatística com o stress e com o grau de insatisfação. Verifica-se um vasto conjunto de sintomas que vão desde a irritação das mucosas nasais e oculares, ás cefaleias, náuseas, astenia e dificuldade de concentração.
Os agentes responsáveis por esta síndrome são vários: ventilação, humidificação, alcatifas, produtos de limpeza, gases de combustão, fumos, colas, resinas e fibras.
O efeito de estufa produzido pelas grandes superfícies envidraçadas dos modernos edifícios, desajustados nos climas tropicais ou mediterrâneos, pode ser um factor contribuinte para o SED.
É sempre necessário incluir na história ambiental o aspecto dos passatempos que podem ir desde actividades tão variadas como os trabalhos em madeira, a escultura (gesso, estanho, metal, pedra, madeira) a pintura, a soldadura, as colagens e a fotografia, até à criação de pássaros. Isto será uma preciosa ajuda no diagnóstico de múltiplas situações clínicas:
Para reduzir a poluição do ar é necessário reduzir as emissões para o que se preconiza, entre outras, medidas tais como:
- Redução das necessidades de energia (tais como medidas que permitam a redução da poluição automóvel, quer pela aplicação da legislação da emissão de gás pelos tubos escapes, quer pelas medidas restritivas de circulação).
- Valorizar os combustíveis ecológicos (tais como os motores a gás).
- Reciclar recursos e prevenir a perda de metais e outros químicos para o ambiente.
- Encontrar novas fontes de energia não poluentes.
É, ainda necessário sensibilizar toda a população, realizando programas de educação para a saúde e para o ambiente, nomeadamente nos locais de trabalho, podendo citar-se como um bom exemplo, todas as campanhas de alerta para o perigo crescente do
buraco de ozono. No âmbito destes programas os Médicos de Família têm um papel importante. Outro aspecto importante será o de criar incentivos económicos e financeiros às empresas de forma a premiar os que têm como lema de orientação «enfrentar o desafio ambiental como essencial para o sucesso do negócio a longo prazo».
Em resumo:
Numa história ambiental considerar (17):
· Materiais de construção do edifício e do interior da habitação
· Sistemas de aquecimento/ventilação
· Passatempos /animais de estimação
· Materiais de limpeza, desinfecção ou pesticidas
· Origem dos alimentos, da água
· Saneamento e tipo de indústria local e regional |
A habitação deve ser entendida como um espaço de abrigo, onde são privilegiadas funções de privacidade, segurança e protecção, relevante não só pelo tempo que se despende no seu interior como pelos aspectos de afectividade de que se reveste.
Um dos princípios da actual estratégia de saúde é determinar como horizonte 2007, referente à saúde e segurança no lar, escolas e espaços de lazer, à redução das consequências dos acidentes, traumatismos, ferimentos e lesões acidentais ocorridos em casa, nas escolas e nos espaços de lazer.
As condições de habitação, são determinantes na saúde dos indivíduos, tendo a OMS formulado 6 princípios relativos ás necessidades sanitárias da habitação, com as respectivas medidas preventivas:
1º Engloba a protecção contra doenças transmissíveis (transmissão aérea, hídrica, solo, vectores).
2º Protecção contra lesões acidentais e factores de doenças crónicas (estrutura da habitação, poluentes e riscos químicos).
3º Promoção da saúde mental por diminuição do stress, quer por excesso de pessoas por habitação, quer por isolamento ou localização em local desfavorável ou de insegurança.
4º Melhoria do ambiente circundante da habitação (poluição, trânsito, ruído, marginalidade, vizinhos, espaços verdes e sobre-população na área.
5º Informação sobre o uso adequado da habitação. O uso pleno de benefícios da habitação está ligado à preservação da saúde através de promoção de cultura de higiene pessoal, doméstica e alimentar, de minimização dos acidentes, controlo de equipamentos e produtos tóxicos.
6º Protecção de populações de risco: doentes crónicos, deficientes, residentes em casas degradadas, populações deslocadas, mulheres domésticas, idosos e crianças em idade pré-escolar.
Assistimos, hoje em dia, a um progressivo reconhecimento da importância dos acidentes domésticos na morbilidade e mortalidade em todas os grupos etários mas sobretudo dos referidos grupos populacionais de risco, verificando-se que dos 120.000 acidentes mortais que ocorrem anualmente na região da Europa da WHO 60.000 resultam de acidentes domésticos. Nos vários países da Europa existem diferenças epidemiológicas e etiológicas dos acidentes domésticos, observando-se, no entanto, alguns factores comuns a todos eles. Assim, quanto mais tempo se passa na habitação maior é o risco de sofrer um acidente, pelo que a percentagem de acidentes é maior nas mulheres relativamente aos homens e nas crianças em fase pré-escolar e idosos, relativamente aos adultos jovens activos e crianças em idade escolar.
Outros factores predisponentes do acidente são: a dependência de protecção das crianças, a sua falta de noção de perigosidade e a sua grande actividade física. Nos idosos, apontam-se como factores adjuvantes a sua diminuição das capacidades visuais, auditivas e locomotoras.
Dos múltiplos tipos de acidentes domésticos podemos citar:
- As quedas, que são particularmente importantes, quer pela sua frequência, quer pela sua gravidade, nas crianças e no idoso. Os tapetes, carpetes e resguardos, sobretudo quando molhados, são especialmente perigosos pelo que se deve sempre recomendar o uso de calçado apropriado. Dentro da habitação, o local mais frequente de ocorrência de acidentes é a cozinha, seguida das escadas.
- As queimaduras e escaldões são de aparecimento relacionado com fósforos, cigarros, líquidos e superfícies quentes. Uma das causas de morte resultante de queimaduras está relacionada com incêndio na habitação, sobretudo pelo risco de inalação de fumos tóxicos resultantes da combustão de plásticos. Assiste-se, hoje em dia, a uma preocupação progressiva com a implementação do uso de detectores de incêndio e de materiais resistentes ás chamas.
- As intoxicações são na maior parte das vezes um problema das crianças e são devidas à ingestão de fármacos ou produtos de uso doméstico. Várias medidas, que vão desde embalagens resistentes à abertura por crianças, até ás campanhas de sensibilização, devem ser tomadas para prevenir este tipo de acidentes
- Os afogamentos e quase – afogamentos podem ocorrer quer em tanques, piscinas, poços ou até na própria banheira.
Os acidentes, de uma forma clássica, podem ser analisados segundo três vertentes:
- O acidentado
- O agente causal
- Circunstâncias ambientais contribuintes que levaram ao contacto do acidentado com o agente.
A prevenção do acidente faz-se actuando nestes três aspectos através de:
- Educação comportamental
- Diminuição da perigosidade do agente causal
- Modificação e condicionamento das circunstâncias ambientais de forma a obter-se o maior nível de segurança.
Em resumo:
A Habitação de má qualidade pode afectar a saúde dos indivíduos de pelo menos três formas:
1. Pode facilitar a propagação de doenças transmissíveis;
2. Pode interferir com as necessidades fisiológicas;
3. O seu projecto ou construção pode provocar danos na saúde
Na maior parte das vezes, os trabalhadores passam mais tempo no trabalho do que com a sua própria família. Os Médicos de Família não estão alertados para a relação existente entre os problemas que surgem nos cuidados primários de saúde e a ocupação e local de trabalho. Contrariamente ao que alguns pensam, os problemas de saúde relacionados com o trabalho, tanto afectam os trabalhadores de escritórios como os que estão envolvidos em processos de produção.
A lista de problemas relacionáveis com a ocupação é longa e inclui desde lesões traumáticas de repetição, doenças da pele, doenças respiratórias, surdez sono traumática, agentes físicos traumáticos, alterações posturais (problemas ergonómicos) problemas psíquicos («stress»). Uma história ocupacional/ambiental, que não é mais do que uma abordagem da exposição ocupacional e ambiental, deve ser registada na ficha clínica individual.
Na sua colheita, é imprescindível colocar diversas questões nomeadamente:
- os sintomas correlacionam-se com a exposição?
- Os sintomas pioram no local de trabalho?
- Pioram em casa?
- Melhoram nas férias e fins-de-semana?
- Se os sintomas pioram no trabalho, outros trabalhadores também apresentam queixas?
Há necessidade de indagar se há uma história de alergias ou doença crónica que possam condicionar um aumento da sensibilidade do doente à exposição ou afectar o metabolismo de excreção das toxinas. A resposta alérgica a toxinas pode desenvolver-se mesmo depois de anos de exposição assintomática. A medicação e exposição a outras substâncias nocivas podem influenciar a expressão dos sintomas e agravar problemas médicos subjacentes.
Na história ocupacional considerar sempre o tipo e tempo da profissão actual e tarefas específicas dessa ocupação bem como outras anteriormente desempenhadas.
De referir a importância da descrição da actividade ser feita pelo próprio trabalhador, uma vez que se podem colocar situações de exposição que não se esperariam numa determinada profissão. Ter em atenção o tempo de exposição às diferentes substâncias usadas em cada tarefa, bem como as mudanças nos processos de fabricação e o uso de protecção individual.
É importante ter sempre presente a possibilidade uma eventual contaminação dos conviventes do trabalhador (por exemplo através do vestuário).
Depois de conhecida a exposição, que pode ser por via oral, cutânea ou inalatória, considerar dois tipos de procedimentos: consultar uma base de dados toxicológicos ou de doenças de aparelhos e sistemas.
Todos os Médicos de Família deveriam estar familiarizados com os processos de participação de doenças profissionais, sistemas de incapacidades, ambientes industriais e ocupacionais e princípios e formas de reabilitação e adaptação do trabalhador.
Um exemplo de um questionário a introduzir numa história ocupacional será:
- Qual a sua profissão actual?
- Há quanto tempo a executa?
- Quais as tarefas que desempenha?
- Está exposto de uma forma significativa a produtos, tais como, substâncias químicas, gases ou vapores, empoeiramento, solventes, fumos de produtos metálicos, germens bacterianos, ruído, vibrações radiações, calor, frio ou stress?
- Está exposto a produtos perigosos noutros momentos por exemplo durante os passatempos?
- Que profissões teve anteriormente?
- Trabalha por turnos?
- Usa equipamentos de protecção individual?
Em resumo:
Numa história clínica é indispensável introduzir sempre duas perguntas:
1. O que é que faz no seu trabalho?
2. Parece-lhe que alguma coisa no seu trabalho lhe faz mal?
1
Bibliografia
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