Contacto para comentários e sugestões: Caniço, Hernâni P

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I- Introdução
O incremento extraordinário sofrido pelos transportes aéreos a partir da 2ª metade do século XX e a consequente movimentação maciça de pessoas e bens entre diferentes países e continentes, contribuiu de forma decisiva para a transformação do Mundo actual numa enorme “Aldeia Global”. Este circular quase frenético das populações acentuou-se na última década, calculando-se em cerca de 1 bilião os passageiros que se deslocam anualmente em vôos de cariz doméstico ou internacional. 
Viajar implica correr riscos, que podem estar relacionados com as condições do transporte (ex: aéreo, marítimo ou outro), com as características do viajante (ex: idade, estado de saúde, gravidez), com as condições verificadas no destino (ex: instalação, doenças endémicas ou epidémicas, ambiente insalúbre) ou ainda dependentes das motivações da viagem (ex: lúdica, profissional, religiosa, militar ou outra). 
É urgente preparar os Médicos de Família para esta nova problemática, ou seja, o aconselhamento dos utentes sobre os cuidados a observar na preparação das suas deslocações, procurando minimizar os eventuais riscos ou desconfortos que lhe são inerentes. A abordagem das situações deve ser individualizada, tendo sempre em conta particularidades importantes como: o meio de transporte a utilizar, características do viajante, o itinerário previsto, o país de destino, etc. Prever todas e quaisquer eventualidades será impossível, mas muito pode ser feito no sentido de permitir desfrutar com segurança do prazer de viajar e do convívio enriquecedor com outros povos e culturas.
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II- Adaptação ao Vôo
O “stress” emocional, fisiológico e ambiental a que estão sujeitos os passageiros (e a tripulação) durante o vôo, podem estar na origem de problemas médicos capazes de perturbar o normal decurso de qualquer viagem. Estas intercorrências são maioritariamente transitórias e sem consequências no que diz respeito ao prognóstico vital, mas por vezes resultam em fatalidade. A quantificação da incidência e gravidade dos problemas de saúde durante o transporte aéreo de passageiros é de difícil obtenção, e são escassos os dados nacionais e internacionais que nos permitam caracterizar correctamente a situação. Nos Estados Unidos da América (EUA), o organismo que recolhe as notificações dos incidentes ocorridos durante os vôos é a Federal Aviation Administration (FAA); nos últimos anos, cerca de 50% dos casos de morte declarados, deveram-se a doença cardíaca. A ansiedade e a diminuição da pressão atmosférica com a altitude, parecem ser os principais factores desencadeantes do sofrimento cardíaco.
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II. 1. Doenças Cardíacas e Pulmonares
Grande parte dos aviões comerciais voa a uma altitude entre os 9000 e os 13000 metros, ficando os passageiros submetidos a um decréscimo da pressão atmosférica equivalente ao verificado 2500 metros acima do nível médio da água do mar. Em termos práticos, isto significa que um indivíduo com uma PaO2 de 98 mmHg quando submetido a uma pressão barométrica de 760 mmHg (a pressão ao nível do mar), experimentará uma redução da sua PaO2 para valores da ordem dos 55 mmHg quando se eleva a uma altitude de 2500 metros. E se é certo que um indivíduo saudável suporta razoavelmente bem esta hipoxémia relativa, aqueles que sofrem de patologia cárdio-vascular ou pulmonar, poderão sentir sérias dificuldades com decréscimos da saturação de oxigénio desta ordem de grandeza. Estes doentes deverão ser identificados, para que possam ser tomadas medidas no sentido ou da proibição do vôo ou da sua permissão mas com cuidados adicionais (ex: fornecimento de oxigénio em viagem). São consideradas contra-indicações formais ao vôo em aviões comerciais, as seguintes situações:
1- Enfarte do miocárdio não complicado com uma evolução < 3 semanas;
2- Enfarte do miocárdio complicado com uma evolução < 6 semanas;
3- Insuficiência cardíaca congestiva grave e descompensada (classes III e IV da New York Heart Association);
4- Hipertensão Arterial não controlada;
5- Taquicardia ventricular ou supraventricular não controlada;
6- Valvulopatia cardíaca grave e sintomática;
7- Colocação de pontagem (“by-pass”) coronariana há menos de 2 semanas;
8- Angioplastia das coronárias por via percutânea transluminal há < 1 ou 2 semanas;
9- Pneumotórax (os doentes devem esperar 2 ou 3 semanas após a remoção de drenos torácicos ou cirurgia torácica de reparação).

Algumas doenças de foro cardíaco, pulmonar ou hematológico, embora não constituindo uma contra-indicação absoluta a uma viagem de avião, podem condicioná-la à possibilidade de fornecimento de oxigénio (O2) durante o vôo. Essa necessidade deverá ser referida pela agência de viagens à companhia transportadora, com pelo menos 1 semana de antecedência. Durante o “check-in” deverá ser providenciada uma prescrição onde conste o modo de administração e o débito de O2 recomendado, sem esquecer que, na maior parte dos aviões, esse débito está limitado a valores da ordem dos 2 a 4 L / min. Constituem indicações cardio-pulmonares e hematológicas para uso de oxigénio durante o vôo:
a- prévia utilização domiciliária de O2;
b- PaO2 em repouso < 70 mmHg (ou, dispneia notória após percurso a pé de uma distância <= 50 metros);
c- Insuficiência cardíaca congestiva moderada a grave;
d- Angina instável;
e- Cardiopatia congénita cianótica (ex: Sínd. de Eisenmenger);
f- Hipertensão pulmonar primária;
g- Anemia grave (hemoglobina <= 7,5 g / dl) ou anemia de células falciformes (a hipoxémia pode desencadear crise de falciformação).

Antes da data da partida, os doentes portadores de patologias deste tipo devem ser alertados para uma série de pormenores ou medidas simples a serem observadas durante as viagens de avião, e que permitirão, de algum modo, minimizar os riscos de intercorrências desagradáveis. Deverá então recomendar-se:
- fazer transportar na bagagem de mão a medicação habitual ou das situações de crise (ex: broncodilatadores e /ou corticoides em aerossol para os asmáticos);
- solicitar no balcão do “check-in”, os serviços de que o aeroporto dispõe para apoio de passageiros doentes (cadeiras de rodas, veículos motorizados para deslocação mais longas, dietas especiais, prioridade de embarque, entre outros);
- evitar bebidas alcoólicas ou gazeificadas durante o vôo;
- reforçar a hidratação para evitar a hemoconcentração (sobretudo importante nos doentes com hipoxémia crónica e poliglobulia);
- passear na cabine com alguma frequência ou executar exercícios de estiramento / contracção muscular enquanto sentado;
- usar meias elásticas nas viagens longas;
- levar consigo um ECG recente ou, nos portadores de “pacemaker”, traçados electrocardiográficos com e sem o “pacemaker” a funcionar;
- havendo medicação a cumprir, confirmar os intervalos das doses se se atravessarem vários fusos horários.

Embora não seja frequente, os doentes portadores de “pacemaker” podem ter problemas com os sistemas electrónicos das linhas aéreas ou com os mecanismos de segurança dos aeroportos. Devem, por isso, avisar da sua situação antes de passarem pelos detectores de metais dos serviços de segurança, já que a aplicação de alguns destes aparelhos (dotados de íman) sobre os geradores de desfibrilhadores implantados, poderá provocar a sua disfunção transitória ou permanente. O mais seguro será fazer-se acompanhar de uma informação escrita pelo cardiologista assistente, onde se especifique o modelo dos materiais usados e se alerte para os eventuais riscos de interferências magnéticas. 
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II. 2. O Pós-Operatório
Deve ser dada especial atenção aos doentes submetidos a intervenções cirúrgicas recentes, sejam elas torácicas, abdominais ou otorrinolaringológicas. Não poderá ser esquecido que, quando o avião se eleva na atmosfera e a pressão no interior da cabine diminui, ocorre uma expansão natural dos gazes contidos em estruturas cavitárias do organismo (ex: o gáz presente nos intestinos expande mais de 25% a uma altitude equivalente a 2424 metros). Após actos cirúrgicos como laparotomia com abertura do lúmen intestinal, intervenções neurocirúrgicas ou cirurgia do ouvido médio, será recomendável aguardar pelo menos 2 semanas antes de viajar de avião. Cuidados idênticos deverão ter aquelas pessoas que tenham sofrido de fractura de crâneo.
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III- Enjoo de Movimento
O Enjoo de Movimento (EM) resulta de uma ampla variedade de estímulos físicos sobre as estruturas neurológicas responsáveis pela manurtenção do equilíbrio. A maioria destes estímulos está relacionada com alterações dos padrões de aceleração a que está submetido o corpo humano. Existe como entidade nosológica desde que o Homem começou a utilizar meios artificiais de transporte para se deslocar, mas a sua patogênese ainda hoje não está perfeitamente esclarecida (mensagens aferentes contraditórias para os centros do equilíbrio?).
Caracteriza-se por sinais e sintomas de intensidade variável, podendo ir de um discreto desconforto ou mal estar, até situações mais graves com palidez, suores frios profusos, desconforto abdominal, náuseas e vómitos. Estes, quando muito frequentes, poderão levar à desidratação, hipotensão e, eventualmente, à morte. A magnitude da sintomatologia varia com a natureza do estímulo e a sensibilidade individual, mas por norma é mais notória nas viagens de barco (sobretudo em mar agitado), seguindo-se as de avião e as de automóvel. Ninguém está imune a esta situação, mas reconhecem-se como mais susceptíveis:
1- o sexo feminino (sobretudo no período menstrual ou durante a gravidez);
2- as crianças com idade > 2 e < 12 anos;
3- os indivíduos fatigados e / ou com privação do sono;
4- os consumidores de bebidas alcoólicas durante o percurso (é controverso!).
Existem algumas atitudes práticas que, de alguma forma, poderão contribuir para a prevenção do EM.
São elas:
a)- escolher os lugares situados na parte central dos navios ou junto das asas nos aviões (onde são menos perceptíveis as oscilações destes aparelhos);
b)- fixar o olhar num ponto imóvel do horizonte;
c)- evitar ambientes demasiado quentes e abafados;
d)- evitar estímulos visuais adicionais, como por exemplo a leitura;
e)- não viajar em cabines sem janelas para o exterior;
f)- fazer refeições pouco abundantes (antes e durante o percurso).

Prevenção farmacológica: Estudos efectuados recentemente e que comparavam a eficácia dos fármacos habitualmente utilizados na profilaxia do EM, falharam na tentativa de demonstrar a superioridade de qualquer um deles sobre os outros. Os agentes terapêuticos melhor conhecidos são usados como pré-medicação oral, cerca de meia hora antes do embarque. Exemplos: Dimenidrinato- 25 a 50 mg (repetir cada 4 horas); Meclizina- 25 mg; Prometazina- 25 mg; Fenitoína- 1200 mg. Notar que todos estes fármacos induzem sonolência.
Terapêutica farmacológica: Prometazina- 50 mg, via im ou rectal (tem efeito quase imediato).
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IV- “Jet Lag”
É um complexo sintomatológico que resulta da alteração dos ritmos circadianos comandados pelo “relógio biológico”(núcleo supra-quiasmático do hipotálamo) quando se cruzam vários fusos horários num curto intervalo de tempo. Os sintomas que o caracterizam são a sensação de fadiga, a incapacidade de concentração, dificuldade de memorização, irritabilidade, insónia e cefaleias. A duração das queixas é directamente proporcional ao número de fusos atravessados (cerca de um dia por cada fuso) e a sua intensidade aumenta com a idade e com as viagens para oriente. O “jet lag” afecta negativamente os desempenhos intelectual, atlético e manual (sobretudo trabalhos de maior precisão), pelo que se recomenda reservar a execução de tarefas físicas ou intelectuais desgastantes para 48 horas depois da chegada ao novo ambiente. Parecem acelerar a adaptação aos novos horários do destino: a redução da ingestão de álcool, as refeições pouco abundantes e o aumento do consumo de líquidos durante a viagem; o incremento da actividade ao ar livre e a exposição à luz solar nos primeiros dias após a chegada; dormir pequenas “sestas” no período inicial de estadia e combater a sonolência diurna aumentando o consumo de cafeína. Os derivados das benzodiazepinas (com curta duração de acção) estão indicados para induzir o sono quando há dificuldade no adormecer, devendo ser usados em doses baixas (ex: 0,125 mg de triazolam). 
Há alguns anos atrás, as atenções voltaram-se para uma substância hormonal - a melatonina - cuja actividade a nível dos receptores hipotalâmicos poderia ser de grande interesse na adaptação aos novos ritmos circadianos (tomada durante o dia, induz sonolência por acção a esse nível). Nos EUA, é usada como suplemento dietético de venda livre em super-mercados ou lojas que comercializam produtos naturais. A sua produção não é minimamente fiscalizada ou regulamentada e o seu conteúdo em impurezas elevado. Como se suspeita que pelo menos parte do produto comercializado seja de origem bovina e conheçendo-se hoje a relação estreita entre a Encefalopatia Espongiforme dos bovinos e a nova variante humana da Doença de Jakob-Creutzfeldt, será lícito pensar que a melatonina possa constituir um produto de risco na transmissão ao Homem dos priões responsáveis. Por estes motivos, o entusiasmo inicial pela substância foi substituído por alguma apreensão e abandono da sua prescrição.
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V- Estojo Básico de Saúde em Viagem
Uma das maiores preocupações de quem viaja, é a eventualidade de adoecer num país estrangeiro. Um aconselhamento médico adequado antes da partida, poderá ajudar não só à aquisição de conhecimentos que permitam resolver problemas de saúde banais, mas também ao alívio da ansiedade naturalmente presente quando as condições do destino são ainda uma incógnita.
Os portadores de doenças crónicas devem considerar a obtenção de Seguros de Saúde em Viagem que contemplem a prestação de cuidados médicos (hospitalares ou outros) no país de destino e a eventual evacuação ou repatriamento nas melhores condições. Uma informação clínica sucinta passada pelo médico assistente, onde conste o seu número de telefone ou qualquer outro dado que permita um contacto rápido, poderá também ser útil em algumas situações. 
É sempre aconselhável a programação de uma lista de medicamentos cuja composição (mais ou menos extensa) irá depender naturalmente do tipo de viagem, do destino / itinerário a percorrer e das condições físicas de quem viaja (doenças preexistentes, alergias conhecidas e a idade, entre outras). Habitualmente são aconselhados:
a- Analgésico / Antipirético (ex: paracetamol, ácido acetilssalicílico, ibuprofeno);
b- Antihistamínico;
c- Antibiótico (ex: fluoroquinolona para auto-tratamento de diarreias graves);
d- Antidiarreico (loperamida);
e- Antimaláricos (nas viagens para áreas endémicas);
f- Anti-emético (ex: dimenidrinato);
g- Sedativo;
h- Descongestionante nasal,
i- Repelentes de insectos;
j- Protector solar;
l- Sais de rehidratação oral (sobretudo quando viajam crianças);
m- Pensos rápidos;
n- Compressas;
o- Antissépticos;
p- Pastilhas iodadas ou cloradas para desinfecção da água;
q- Termómetro.

Outros cuidados a observar para evitar dissabores e umas férias estragadas, são o de fazer transportar na bagagem de cabine a medicação corrente, o da manutenção dos fármacos nas suas embalagens originais (para evitar eventuais dificuldades nas fronteiras) e o de levar uma quantidade superior à que se prevê necessária daqueles medicamentos que são tomados de forma crónica (não vá acontecer algum imprevisto que obrigue ao adiamento da data de regresso). Os portadores de próteses oculares (óculos ou lentes de contacto) deverão fazer-se acompanhar de um segundo par destes objectos ou de uma prescrição médica com a graduação adequada das lentes de contacto ou dos óculos. Aos deficientes auditivos com próteses auriculares, é recomendado não esquecer uma bateria de substituição para os geradores destes aparelhos (nem sempre fáceis de encontrar no estrangeiro). As informações clínicas detalhadas são particularmente importantes para os diabéticos e portadores de “pacemaker” (estes poderão ter problemas ao passar nos aparelhos de detecção de metais dos sistemas de segurança dos aeroportos, como referido anteriormente).
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VI – Circunstâncias Particulares de Viagem
A expressão “turistas pé-descalço” é hoje utilizada na linguagem corrente para designar aqueles que, por menor disponibilidade financeira ou simplesmente por espírito de aventura, optam por viajar de “mochila à costas” ou com bagagem reduzida ao mínimo indispensável de objectos pessoais. Em virtude do fraco poder de compra que caracteriza a sua grande maioria, não são em regra muito exigentes com as condições de acomodação, optando alguns por dormir em tendas e sujeitando-se outros a alojamentos modestos, mais económicos é certo, mas por vezes também com más condições de higiene e salubridade. Por norma deslocam-se a pé ou utilizando meios de transporte de “massas”, escolhendo itinerários que nem sempre coincidem com os de maior fluxo turístico. Se por um lado esta forma de viajar permite um conhecimento mais aprofundado da cultura e do modo de viver e sentir dos povos visitados, também é certo que lhe estão inerentes riscos e “sresses” agravados comparativamente ao turismo mais organizado e dispendioso promovido pelas agências especializadas. Nestas circunstâncias, o aconselhamento e preparação dos viajantes deve merecer um cuidado redobrado.
O vestuário e o calçado são aspectos importantes a considerar a devem adequar-se ao clima do país de destino e aos objectivos da viagem (ex: montanhismo? percursos em floresta? passeios apenas em áreas urbanas?...). Para regiões de clima tropical e forte exposição solar, recomendam-se:
1) roupas claras e amplas de algodão;
2) em regiões infestadas por mosquitos, levar peças de vestuário que cubram o máximo de superfície cutânea como calças e camisas de manga comprida e também um repelente de insectos;
3) óculos de sol e chapéu de abas;
4) protector solar de índice > 15;
5) capa impermeável. O calçado deverá ser confortável, resistente e adequado para a marcha em piso irregular se existe previsão de grandes caminhadas. Os sapatos ou botas devem ser fechados para permitir não só proteger dos traumatismos inerentes à marcha, mas também de eventuais mordeduras de animais como víboras ou outros répteis, canídeos, roedores e muito outros.
Para áreas endémicas, recomenda-se a compra de redes mosquiteiras (existem à venda em lojas de artigos de campismo, sendo vários os tamanhos disponíveis).
Nas regiões tropicais e sub-tropicais, os banhos em rios ou colecções de água doce devem ser proscritos pelo risco de doenças infecciosas como a schistosomíase ou a leptospirose, entre outras.
Para os que pretendem deslocar-se em automóvel, próprio ou de aluguer, há que ter em atenção as condições mecânicas do veículo antes da data da partida. A existência de uma caixa de ferramentas devidamente equipada e do pneu sobresselente, devem também ser asseguradas. O itinerário deverá ser traçado tendo em conta a necessidade de existência de postos de reabastecimento de combustível durante o percurso. Se a região apresentar alguns riscos particulares, quer pelas características difíceis do terreno quer pela inexistência de mapas pormenorizados quer ainda por outras especificidades (ex: de índole política ou religiosa), a contratação de guias credenciados será recomendável e poderá evitar muitos dissabores.
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