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Quadro I

Quimioprofilaxia do paludismo recomendada segundo zonas de risco

ZONA A - Risco geralmente fraco e sazonal; sem risco em numerosas regiões, como por exemplo, zonas urbanas. P.falciparum ausente ou sensível à cloroquina: ÁFRICA – Egipto (El Faiyûn); ÁSIA – Arménia, Azerbaidjão, China, Irão, Iraque, Síria, Tadjiquistão, Turquia (sudeste), Iemén; AMÉRICA – Argentina (fronteira com a Bolívia e o Paraguai), Belize, Bolívia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, Nicarágua, Panamá, Paraguai, República Dominicana, Venezuela; Quimioprofilaxia - cloroquina, 300 mg uma vez por semana, ou 100mg por dia, 6 dias por semana, em zonas de hiperendemia.

ZONA B - Risco fraco na maior parte das regiões. A cloroquina tomada só protege contra o P. vivax; tomada com o proguanil, confere uma certa protecção contra o P. falciparum e pode atenuar a gravidade da doença se ela surgir apesar da profilaxia: ÁFRICA – África do Sul, Bostwana, Mauritânia, Namíbia; ÁSIA – Afeganistão, Arábia Saudita, Bangladesh, Butão, Emiratos Árabes Unidos, Filipinas, Índia, Irão (sudeste), Malásia, Nepal, Oman, Paquistão, Sri Lanka; AMÉRICA – Colômbia, Equador, Peru, Venezuela; OCEÂNIA – Ilhas Salomão, Indonésia, Vanuatu. Quimioprofilaxia - cloroquina, 100 mg por dia, 6 dias por semana, associada ao proguanil, 200 mg por dia.

ZONA C - Risco elevado na maior parte das regiões de esta zona em África, salvo em algumas regiões de altitude. Risco fraco na maior parte das regiões de esta zona na Ásia e no continente Americano, mas elevada em certas partes da bacia do Amazonas (zonas de colonização e de exploração mineira): ÁFRICA – Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Camarões, Chade, Comores, Congo, Costa do Marfim, Djibouti, Eritreia, Etiópia, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Guiné-Bissau, Guiné Equatorial, Libéria, Madagáscar, Malawi, Mali, Mayotte, Moçambique, Niger, Nigéria, Quénia, República Centro-africana, Ruanda, São Tomé e Príncipe, Senegal, Serra Leoa, Somália, Suazilândia, Sudão, Tanzânia, Togo, Uganda, Zaire, Zâmbia, Zimbabwe; ÁSIA – Bangladesh (zonas de floresta e sudeste), Camboja, China (províncias de Hainan e Yunnan), Laos, Malásia (Sabah), Myanmar, Tailândia, Vietname; AMÉRICA – Bolívia (norte), Brasil (região amazónica), Colômbia (Urabá-Bajo Cauca, Pacífico, Amazonia), Guiana, Guiana Francesa, Peru (Luciano Castillo, Loreto, Piura), Suriname,  OCEÂNIA –Indonésia (Irian Jaya), Papuásia-Nova Guiné. Quimioprofilaxia - mefloquina, 250 mg uma vez por semana (5 mg/Kg por semana) ou doxiciclina, 100 mg por dia (1,5 mg/Kg por dia), em caso de resistência à mefloquina e para estadias até aos 30 dias.

A cloroquina é o medicamento a usar nas regiões onde a malária por P. falciparum não exista ou onde este ainda não se lhe tornou resistente, dado que as restantes três espécies de plasmódios – vivax, ovale e malariae –, continuam normalmente sensíveis ao medicamento; apenas foi assinalada resistência do P. vivax em Irian Jaya (Indonésia), Myanmar, Papuásia-Nova Guiné e Vanuatu.
A posologia é de 5 mg base por kg por semana, o que para um adulto ou um adolescente com um peso superior a 50 kg, significa uma dose de 300 mg, que é administrada numa toma única semanal (e que corresponde a 1 comprimido de Plaquinol®, 2 de Resochina® ou 3 de Nivaquina®).

Em situações pontuais de endemia elevada e de forte exposição às picadas do mosquito transmissor do plasmódio, o Anopheles, a dose pode ser duplicada, devendo nestes casos fazer-se a divisão da dose total em duas tomas semanais, ou então fazer-se a toma diária de 1 comprimido de Nivaquina®, seis dias por semana.
As crianças com menos de 2 meses de idade não podem tomar a cloroquina.
Os efeitos adversos mais frequentes da cloroquina são as náuseas, as cefaleias, o exantema e a estimulação do sistema nervoso central, que podem durar de 6 a 12 horas, sendo menos notórios se a toma se fizer à noite.
Em regiões de baixo risco quanto à resistência do P. falciparum à cloroquina, esta pode ser associada ao proguanil, na posologia de 3 mg/kg por dia (2 comprimidos de Paludrine®, por dia). Esta associação, conferindo protecção contra o P. vivax, confere também uma certa protecção contra o P. falciparum e pode atenuar a gravidade da doença se ela surgir apesar da profilaxia.

Nas regiões de alto risco, em que foi assinalada grande resistência do P. falciparum à cloroquina, as quais são cada vez mais vastas, havendo zonas em que é vulgar a existência de estirpes fortemente cloroquino-resistentes, como é o caso do Sudeste Asiático, da bacia do Amazonas e da África Oriental, deve ser utilizada a mefloquina, na posologia de 5 mg/kg por semana (1 comprimido de Lariam®, por semana).
Além dos efeitos adversos semelhantes à cloroquina, a mefloquina pode provocar sintomas neuro-psiquiátricos, estando por isso contra-indicada em indivíduos com antecedentes de doença psiquiátrica ou de epilepsia, não podendo ser também administrada a grávidas e a pessoas que tomem ß-bloqueantes. Não pode também ser tomada por indivíduos que executem tarefas que requeiram uma discriminação espacial apurada ou uma coordenação motora muito fina, como é o caso dos pilotos de aviação.
Para os viajantes a uma região de cloroquino-resistência que não possam tomar a mefloquina, ou em que haja resistência a esta (como é, por exemplo, o caso da Tailândia junto às fronteiras com o Camboja e o Myanmar), e apenas no caso de uma estadia curta (até um mês), pode utilizar-se a doxiciclina na posologia de 1,5 mg/kg por dia (1 cápsula a 100 mg, por dia). As tomas devem iniciar-se 1 a 2 dias antes da viagem e serem prolongadas também durante mais 4 semanas após o regresso. Os efeitos adversos são a fotosensibilidade e a intolerância gástrica.
No caso de um indivíduo que viaje a uma região de cloroquino-resistência e que não possa tomar a mefloquina nem a doxiciclina, como acontece com uma grávida, pode usar-se a já anteriormente referida associação da cloroquina ao proguanil, associação esta que contudo garante apenas cerca de metade da protecção.

Outras profilaxias
Se a deslocação levar o viajante a zonas onde endemo-epidemicamente ocorrerem outras doenças, como é o caso da cólera, da peste e das filaríases, poder-se-á também fazer a sua quimioprofilaxia.
Para a cólera utilizar-se-á a sulfadoxina, numa toma única de 3 comprimidos a 500 mg, repetida se ainda necessário ao fim de 15 dias, com apenas metade da dose inicial, ou para curtas estadias, a doxiciclina, 1 cápsula de 100 mg por dia.
No caso da peste, utilizar-se-á a tetraciclina, 1 cápsula de 500 mg cada 6 horas, ou a doxiciclina, 1 cápsula de 100 mg por dia (numa criança com menos de 9 anos de idade, o trimetropim-sulfametoxazol, na dose de 6 mg/30 mg por kg de peso por dia, dividida em duas tomas), durante todo o período que durar a provável exposição à Yersinia pestis.
Para as filaríases utilizar-se-á a dietilcarbamazina, na dose de 1 comprimido de 100 mg por semana, durante toda a duração da estadia.
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Imunizações

Vacinas que fazem parte do Programa Nacional de Vacinação
A primeira medida a tomar em relação às doenças evitáveis pela vacinação, é confirmar se o viajante tem em dia as vacinas que fazem parte do Programa Nacional de Vacinação (PNV), que conferem protecção contra a tuberculose (BCG), a difteria, o tétano e a tosse convulsa (DTP), a poliomielite (VAP), o sarampo, a parotidite epidémica e a rubéola (VASPR) e a hepatite B (VAHB), doenças estas que são muito comuns fora da Europa ocidental e da América do Norte. Se não for esse o caso, deve iniciar-se a administração das doses vacinais o mais cedo possível, para que se não se puder terminar o curso completo das vacinações antes da data da partida, seja apesar de tudo feita o maior número possível de doses. 
Dado que a vacina contra a hepatite B (VAHB) só recentemente foi introduzida no PNV, será de esperar que uma percentagem elevada dos viajantes adultos nunca se tenham imunizado, devendo ser pois prestada a maior atenção em relação a esta problemática. Se a viagem estiver para ocorrer brevemente e o viajante não estiver imunizado, deverá ser feito o esquema de vacinação rápido, consistindo em três doses de vacina inoculadas com um mês de intervalo entre cada uma delas. Como após este esquema de vacinação encurtado o pico máximo de anticorpos é mais baixo do que com o esquema normal, recomenda-se a administração duma quarta dose vacinal, doze meses após a dose inicial.

Febre amarela
Das imunizações não utilizadas na prática clínica quotidiana (Quadro II), actualmente a vacina contra a febre amarela é a única que, conforme recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é obrigatória para a entrada em alguns países a visitantes estrangeiros que cheguem de outros países com regiões infectadas ou que passaram por tais regiões (sendo-lhes exigido um Certificado Internacional de Vacinação). É o que ocorre para toda a África Negra e a América Latina, onde a doença é endémica.
A eficácia da vacina contra a febre-amarela é quase absoluta, enquanto que a taxa de mortalidade da doença, para a qual não existe tratamento eficaz, é de sessenta por cento em adultos não imunizados.
A vacina, de vírus vivos atenuados, tem uma tolerância excelente, é inoculada numa dose única por injecção subcutânea e tem a validade de dez anos, contados dez dias após a primovacinação ou a partir do dia da revacinação. Tem como contra-indicações a alergia aos ovos, a imunodeficiência e a gravidez; sendo esta última uma contra-indicação relativa, dado que se o risco previsto da grávida contrair a doença ultrapassar o risco para o feto da vacinação, esta deve ser executada. Não se devem também vacinar crianças com menos de seis meses de idade.

A vacina contra a febre-amarela pode ser feita nos Centros de Vacinação Internacional:
Lisboa – Centro de Saúde da Lapa, Avenida 24 de Julho, 120 - 4º, 1300 Lisboa;
Porto – Centro de Saúde da Batalha, Rua Saraiva de Carvalho, 130, 4000 Porto;
Coimbra – Centro de Saúde de Celas, Rua Augusto Rocha, 6, 3000 Coimbra.

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Quadro II

Imunizações que poderão ser necessárias ao viajante, para além das que fazem parte do Programa Nacional de Vacinação
Vacina	Tipo	Primo -vacinação		Início da eficácia	Reforços	Idade limite inferior	Contra-indicações (além da gravidez)
		n.º de doses	calen- dário
Febre amarela	Viva atenuada IM	1	–	10 dias	10 dias	6 meses	Alergia aos ovos; tratamento imunosupressor
Hepatite A	Inactivada IM	1	–	15 dias	6-12 meses	nenhum	–
Gripe	Inactivada IM	1	–	1 semana	1 ano	6 meses	Anafilaxia prévia à vacina ou seus componentes
Meningocócica	Polissacáridos SC	1	–	15 dias	3-5 anos	2 anos	Anafilaxia prévia à vacina
Pneumocócica	Polissacáridos IM/SC	1	–	15 dias	3-5 anos (2 em crianças com menos 4 anos)	2 anos	Anafilaxia prévia à vacina
Febre tifóide	Viva atenuada Oral	3	0, 2 e 4 dias	5 dias	1 ano	2 anos	Imunosupressão -SIDA; agentes antibacterianos e mefloquina
	Inactivada IM	2	0 e 30 dias			6 meses	Anafilaxia prévia à vacina
	Polissacárida Vi IM	1	–	10 dias	3 anos	2 anos	Anafilaxia prévia à vacina
Cólera	Inactivada IM	2	0 e 10-30 dias	6 dias após 1.ª dose	6 meses	6 meses	–
	Inactivada Oral	2	0 e 7-30 dias	7 dias após a 2.ª dose	6-12 meses	2 anos	–
	Viva Oral	1	–	8 dias	6-12 meses	2 anos	–
Raiva	Inactiva IM	3	0, 7, 21 ou 28 dias	21 ou 28 dias	1.º reforço aos 12 meses. Depois todos os 2-3 anos	18 anos	–
Encefalite japonesa	Inactivada IM	2-3	0, 7 e 14 dias	10-14 dias	1-4 anos	3 anos (abaixo dos 3 anos, meia dose)	Anafilaxia prévia à vacina;alergias em geral

Hepatite A
À semelhança da hepatite B, o risco de exposição ao vírus da hepatite A é bastante mais elevado durante uma viagem, principalmente se esta se fizer para áreas de elevada prevalência da doença, como é o caso da África, Ásia, Bacia do Mediterrâneo, Médio Oriente, América Central e do Sul. Nestes casos deverá ser feita a vacina contra a hepatite A, vacina de vírus inactivados, que com uma dose única confere protecção ao fim de quinze dias, a qual pode durar até um ano, e que com uma dose de reforço, feita entre os seis a doze meses, confere uma imunidade supostamente definitiva.

A vacina combinada contra a hepatite A e a hepatite B poder-se-á utilizar no caso de o viajante não estar imunizado para quaisquer destas duas afecções.

Gripe
No decorrer de cruzeiros de recreio e de excursões em autocarro têm surgido com alguma frequência epidemias de gripe, motivo pelo qual deverá ser recomendada a vacina contra a gripe, aos viajantes pertencentes aos grupos de risco para a doença, como é o caso dos indivíduos com sessenta e cinco e mais anos de idade.

Pneumocócia
Para este anterior grupo etário será também de ponderar a inoculação da vacina anti-pneumocócica, dado que a pneumonia a pneumococos com bacteriemia é uma afecção com uma mortalidade bastante alta nos idosos. A vacina, de polissacáridos capsulares representando os vinte e três tipos mais frequentes de Streptococcus pneumoniae causadores de bacteriemia, é inoculada em dose única por via subcutânea ou intramuscular. Tem uma eficácia que se situa entre os sessenta e os setenta por cento nos idosos saudáveis.

Febre tifóide
A febre tifóide é ainda endémica na maioria dos países em desenvolvimento, os quais são cada vez mais um dos destinos preferidos pelas famílias portuguesas como local de férias.
Deve considerar-se os viajantes receberam a vacina contra a febre tifóide se o seu itinerário incluir zonas rurais ou se a estadia se prolongar por três ou mais semanas, e principalmente se as medidas de higiene alimentar recomendadas, incluindo a ingestão de água (sob a forma líquida ou sólida) deixarem dúvidas quanto ao seu integral cumprimento, tornando muito provável a exposição à Salmonella typhi.
Existem actualmente disponíveis três tipos de vacinas, uma oral e duas parentéricas 9.
A oral, viva atenuada, cuja dose são três cápsulas a administrar em dias alternados, confere protecção por cinco anos.
Das duas injectáveis, a mais antiga, inactivada pelo calor e o fenol, é aplicada em duas injecções intramusculares com um intervalo entre si de quatro semanas, e a mais recente, polissacárida Vi, em dose única, conferindo protecção respectivamente por três e dois anos.
A protecção obtida por quaisquer das três é de cinquenta a oitenta por cento, dependendo em parte do grau subsequente de exposição.
Devido à vacina oral ser uma vacina bacteriana viva atenuada, não se deve fazer a sua administração enquanto se estiver medicado com agentes antibacterianos assim como com o anti-malárico mefloquina; não deve também ser feita em indivíduos com imunodepressão.
A gravidez é uma contra-indicação para quaisquer dos três tipos de vacina.

Cólera
Para certas regiões onde a cólera é endémica e principalmente se estiver a ocorrer um período de epidemia, poderá ser feita a vacina contra a cólera, apesar de não ser já recomendada pela OMS dado que a protecção que confere é fraca e de curta duração, e não previne a passagem da infecção entre países.
Existem três tipos de vacinas: a mais antiga, parentérica, e duas mais recentes, orais.
A primeira é inoculada por via subcutânea ou intradérmica, em duas doses com 10 a 30 dias de intervalo entre ambas, e tem a validade de 6 meses, contados 6 dias após a primovacinação ou imediatamente após a revacinação; é cada vez menos utilizada devido aos desconfortáveis efeitos locais que ocasiona, e não é recomendada em crianças com menos de 6 meses.
Das orais, uma é viva atenuada e é administrada em dose única; a outra é inactivada e é administrada em duas doses intervaladas de 7 a 30 dias. A tolerância é em ambas muito grande, não sendo recomendada em crianças com menos de 2 anos.
Dado que nenhuma delas confere protecção contra o recentemente descoberto Vibrio cholerae O, grupo 139, é recomendado se fazer também a quimioprofilaxia, conforme anteriormente indicado 1.

Meningite meningocócica
O governo da Arábia Saudita requer que os peregrinos a Meca para o Hajj anual sejam portadores de um certificado de terem feito a vacina anti–meningocócica (A e C), emitido entre 3 anos e 10 dias antes da chegada ao país.
Existem dois tipos de vacina, ambos de polissacáridos purificados de Neisseria meningitidis: a bivalente, contendo polissacáridos dos grupos A e C, e a tetravalente, dos grupos A, C, Y, W-135. A dose, que é única, é inoculada por via subcutânea, induzindo rapidamente anticorpos protectores, cuja duração após uma primovacinação não é conhecida com precisão, mas que parece ser pelo menos de três anos para indivíduos maiores de quatro anos; crianças menores de esta idade poderão ter necessidade de um reforço passados dois anos.
Esta vacina é também de recomendar a indivíduos que viajem para áreas de endemia, como é o caso da África, Ásia e Médio Oriente, assim como algumas zonas do Brasil.

Outras imunizações
Poder-se-á pontualmente recomendar a imunização contra algumas outras doenças, como é o caso da peste, da raiva, da encefalite japonesa e da encefalite da carraça, para proteger indivíduos (frequentemente caçadores) que viajem a zonas rurais de regiões onde de uma forma endémica estas doenças estejam presentes, principalmente se estiver a ocorrer um período de epidemia (ou de epizootia).

Nota – No caso de dificuldade na obtenção dos medicamentos ou na das imunizações referidas, sugere-se o contacto com as seguintes instituições: 
1. Serviço de Doenças Infecciosas e de Medicina Tropical, do Hospital de Egas Moniz (Lisboa).
2. Unidade de Ensino e Investigação de Clínica das Doenças Tropicais, do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (Lisboa).
3. Serviço de Doenças Infecciosas dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Coimbra).
4. Centro de Saúde da Batalha, A.R.S. do Norte.
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Bibliografia
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Gentillini M, Caumes E, Danis M, Mouchet J, Duflo B, Lagardère B, Richard-Lenoble D, Brucker G. Médecine Tropicale. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 1995.

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Organisation Mondiale de la Santé. Voyages internationaux et santé. Vaccinations exigées et conseils d'hygiène, 1998. Genève: Organisation Mondiale de la Santé; 1998.

Schaffner W. Medicina do viajante: o caminho para uma boa saúde. Patient Care. 1999, 1:48-62.