�ndice parcial
Parte III - Sa�de e ambientes
3.6. Sa�de do viajente
136. Principais problemas nos viajantes
Eduardo Rabad�o
Isabel Ramos
Saraiva da Cunha
Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Cani�o, Hern�ni P

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Introdu��o
Milh�es de pessoas em todo o mundo visitam anualmente pa�ses sub-desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento, quer por prazer, quer por motivos de ordem profissional. Os destinos mais frequentes s�o: �frica, China, �ndia, Nepal, Tail�ndia, Am�rica Central e do Sul. O incremento destas viagens faz aumentar o risco de complica��es de causa infecciosa e n�o infecciosa nos viajantes. Torna-se assim aconselh�vel que todos os m�dicos se encontrem familiarizados com estas complica��es, no sentido da sua preven��o, diagn�stico e terap�utica adequadas. Neste cap�tulo ir�o ser abordadas as mais frequentes causas infecciosas de morbilidade em viajantes de curto e m�dio prazo para pa�ses sub-desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento.
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Diarreia do viajante
Defini��o
Passagem de pelo menos tr�s dejec��es de fezes n�o moldadas em 24 horas, associada a pelo menos um sinal ou sintoma de envolvimento gastrointestinal (n�useas, v�mitos, febre, c�licas, tenesmo, urg�ncia ou fezes sanguinolentas), durante a estadia, ou at� 7-10 dias ap�s o regresso do viajante ao seu pa�s de origem.

Epidemiologia

A elevada frequ�ncia com que atinge os viajantes (20-50%) faz desta s�ndroma cl�nica a mais importante causa de morbilidade entre turistas provenientes de pa�ses desenvolvidos, com destino a pa�ses sub-desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento (cerca de 1% de internamentos, e mudan�a de itiner�rio em aproximadamente 40% dos viajantes atingidos). O risco de aquisi��o varia de acordo com o pa�s de destino do viajante, sendo poss�vel evidenciar tr�s zonas distintas, de acordo com o risco: pa�ses de baixo risco (< 10%) - Am�rica do Norte, Europa Central e do Norte, Austr�lia e Nova Zel�ndia; pa�ses de risco interm�dio (10-20%) - Europa do Sul, Cara�bas, Israel, Jap�o e �frica do Sul; pa�ses de alto risco (20-50%) - M�xico, �frica, Am�rica Central e do Sul, M�dio Oriente e �sia. Em termos epidemiol�gicos constata-se uma maior incid�ncia no per�odo estival, em crian�as e adultos jovens (15-29 anos), e em grupos de risco (viajantes com acloridria, infec��o pelo VIH, d�fice de IgA secretora). A morbilidade � maior nos viajantes atr�s referidos bem como em todos aqueles portadores de doen�a cr�nica intestinal, crian�as e idosos, diab�ticos tipo I, cardiopatas. N�o obstante a morbilidade elevada, raramente ocorre mortalidade por diarreia do viajante.

Etiologia
A etiologia bacteriana � a mais frequente (at� 80%), sendo a E. coli , Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter jejuni, Aeromonas spp e Plesiomonas shigelloides os agentes mais frequentes. Por ordem de frequ�ncia seguem-se-lhe a etiologia v�rica (0-36%), predominantemente Astrov�rus e v�rus Norwalk, e parasit�ria (0-6%), por Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis. Por fim, surge um grupo significativo de viajantes com diarreia (20-50%), nos quais n�o � poss�vel identificar um agente etiol�gico bem definido, sendo-lhe atribu�das v�rias causas como: "Jet-lag", altitude, fadiga, consumo de �lcool, mudan�a de h�bitos alimentares, etc.

Manifesta��es cl�nicas
A s�ndroma cl�nica de diarreia do viajante inicia-se mais frequentemente na 1� semana de estadia no pa�s de destino, sendo caracterizada por dejec��es de fezes n�o moldadas (3-4 por dia, em m�dia), c�licas abdominais (presentes em mais de 60% dos casos), febre, n�useas e v�mitos (10%). Em cerca de 15% dos doentes a diarreia � sanguinolenta. Em 20% dos casos esta s�ndroma tem uma dura��o inferior a 24 horas, e apenas 1% apresenta dura��o superior a 3 meses. A grande maioria (60%) apresenta dura��o de 2 a 7 dias.

Preven��o
O aconselhamento higieno-diet�tico e a quimioprofilaxia constituem os dois pilares fundamentais na actua��o preventiva contra a diarreia do viajante. O viajante deve ser aconselhado a evitar o consumo de alimentos cr�s ou mal cozinhados, preferindo sempre os alimentos cozinhados e a fruta facilmente descasc�vel, ou previamente cozinhada, beber apenas �gua tratada (fervida, desinfectada com pastilhas de cloro ou iodo), ou engarrafada industrialmente, evitar os cubos de gelo de proveni�ncia duvidosa bem como os gelados de fabrico artesanal. O local de consumo e de aquisi��o dos alimentos � tamb�m de extrema import�ncia, sendo vivamente desaconselhado o consumo de alimentos adquiridos em vendedores de rua.
A quimioprofilaxia apresenta em seu favor o argumento da sua elevada efic�cia (80-90%). Por outro lado, o custo elevado, os efeitos secund�rios, o aumento da resist�ncia aos antimicrobianos, a falsa sensa��o de seguran�a, e a falta de alternativa terap�utica em caso de superveni�ncia de infec��o, s�o argumentos contra a utiliza��o de quimioprofil�cticos de forma indiscriminada. A posi��o de consenso passa pela indica��o restrita da sua utiliza��o: viagens de curta dura��o (inferior a 3 semanas), viajantes pertencentes a grupos de risco e/ou mais suscept�veis (diab�ticos, infectados pelo VIH, etc.), viajantes pertencentes a grupos bem determinados como atletas, pol�ticos, diplomatas, empres�rios, etc., nos quais a ocorr�ncia de diarreia do viajante dever� ser evitada a todo o custo6. No caso de se encontrar aconselhada a quimioprofilaxia, a escolha do quimioprofil�tico passa por uma das seguintes op��es: cotrimoxazol forte, um comprimido por dia (maior efic�cia no interior do M�xico - 80 a 90%, menos eficaz nas restantes �reas); quinolonas fluoradas, com elevada efic�cia e alto custo, devem preferencialmente ser reservadas como arma terap�utica. No entanto, e caso se opte pela sua utiliza��o como quimioprofil�ticos as doses a utilizar s�o as seguintes, consoante a escolha: norfloxacina 400 mg por dia, ofloxacina 300 mg por dia e ciprofloxacina 500 mg por dia. Nos grupos em que se encontra indicada a quimioprofilaxia, a escolha dever� incidir preferencialmente sobre os antimicrobianos dado serem os �nicos a garantirem uma efic�cia superior a 80%. A todos os viajantes que n�o tenham indica��o para quimioprofilaxia, e para al�m do aconselhamento higieno-diet�tico, dever� ser prescrito um inibidor da motilidade intestinal (ex. loperamida) e um auto-tratamento para tr�s a cinco dias, com um antimicrobiano eficaz (Quadro I).

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Quadro I

Terap�utica antimicrobiana na diarreia do viajante

Cotrimoxazol forte 2 comp. de in�cio, depois 1 comp. cada 12h - 3 dias
Quinolonas fluoradas
Norfloxacina
400 mg cada 12h - 3 dias
Ciprofloxacina 500 mg cada 12h - 3 dias
Ofloxacina 200 mg cada 12h - 3 dias

Tratamento
A hidrata��o oral, institu�da precocemente, � a arma fundamental na terap�utica da diarreia do viajante, particularmente em crian�as, idosos e em viajantes medicados com diur�ticos. Para este efeito aconselha-se beber l�quidos em abund�ncia (sumos, ch� a�ucarado, �gua a�ucarada com uma pitada de sal, sopa de arroz ou cenoura, ou preparados comerciais para hidrata��o contendo sais minerais). A terap�utica sintom�tica com loperamida (dois comprimidos de in�cio seguidos de 1 comprimido por cada dejec��o diarreica, sem ultrapassar os 6-7 comprimidos por dia, durante 24-48 horas) e a hidrata��o oral precoce, s�o suficientes na grande maioria dos casos de diarreia do viajante de intensidade ligeira a moderada, deixando assim o recurso aos antimicrobianos (Quadro I) apenas para os casos graves (diarreia febril, s�ndroma disent�rica). Nestes �ltimos casos, a loperamida apenas poder� ser utilizada em associa��o com um antimicrobiano (Quadro II).


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Quadro II

Algoritmo de tratamento
Formas ligeiras
(1-2 dejec��es/ 24h, sintomas toler�veis)
Nenhum ou loperamida
Formas moderadas
(>= 3 dejec��es/ 24h, sintomas toler�veis)
Loperamida, antibi�tico se sintomas > 2 dias
Formas moderadas a graves
(>= 3 dejec��es/ 24h, sintomas intoler�veis)
Loperamida + antibi�tico
Formas severas
(>= 3 dejec��es/ 24h, sintomas incapacitantes, e/ou febre ou sangue nas fezes)
Antibi�tico. Evitar loperamida?


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Mal�ria
Introdu��o
Entre n�s a mal�ria existe apenas como infec��o de importa��o, consequ�ncia do interc�mbio crescente com os povos de �reas end�micas. As altera��es de natureza epidemiol�gica e suas consequentes modifica��es em termos de profilaxia e terap�utica, t�m vindo a complicar o acompanhamento de doentes com mal�ria, por parte dos m�dicos que trabalham em pa�ses sem endemia pal�dica e/ou pouco familiarizados com as novas realidades existentes em termos epidemiol�gicos, de quimioprofilaxia e terap�utica.

Epidemiologia
A Mal�ria � a mais importante doen�a parasit�ria do mundo, sendo respons�vel por cerca de 300 milh�es de casos por ano, dos quais resultam 1.5 a 2.7 milh�es de mortes7-8 (95% das quais por P. falciparum). Nas duas �ltimas d�cadas tem vindo a constatar-se o agravamento da endemia pal�dica, em consequ�ncia da resist�ncia crescente do parasita aos f�rmacos antipal�dicos e do agente vector aos insecticidas, do decl�nio dos padr�es s�cio-econ�micos das popula��es e das altera��es ecol�gicas e clim�ticas entretanto ocorridas. � semelhan�a de muitos outros pa�ses, a maior parte dos casos entre n�s s�o importados da �frica sub-Sahariana (80%), sendo evidente o aumento do n�mero de casos de infec��o por P. falciparum (70-80%), em paralelo com a progress�o da cloroquino-resist�ncia. Com excep��o da Rep�blica Dominicana, Haiti, Am�rica Central, M�dio Oriente e Egipto, todas as outras �reas end�micas s�o consideradas zonas de cloroquino-resist�ncia para o P. falciparum. Resist�ncias simult�neas � cloroquina e � pirimetamina/sulfadoxina t�m sido relatadas de forma crescente no Sudeste Asi�tico, bacia Amaz�nica e �frica sub-Sahariana, para al�m da exist�ncia de estirpes multirresistentes referenciadas no continente africano (incluindo resist�ncia ao quinino e mefloquina). � tamb�m conhecida a cloroquino-resist�ncia por parte do P. vivax na Nova Guin�, Sumatra e Vanuatu.

Etiologia
S�o 4 as esp�cies que infectam o ser humano, P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae, com a seguinte distribui��o geogr�fica: P. falciparum - �frica, Am�rica do Sul, Sudeste Asi�tico, Haiti, Nova Guin�, Oceania; P. vivax - Am�rica Central, Am�rica do Sul, �ndia, Paquist�o, Sudeste Asi�tico, Oceania, Srilanka e Bangladesh; P. ovale - �frica; o P. malariae � cosmopolita.

Manifesta��es cl�nicas
O per�odo de incuba��o �, em m�dia, 10-14 dias, com oscila��es de acordo com o g�nero, a institui��o ou n�o de profilaxia pr�via, imunidade e tipo de exposi��o: P. falciparum 8-14 dias, P. vivax e ovale 12-16 dias (raros casos, 2-3 anos), P. malariae 28-30 dias. As queixas mais frequentes s�o a febre, arrepios, cefaleias, fadiga e sintomas gastrointestinais. Mialgias, lombalgias, odinofagia, polipneia, hipertonia da nuca e confus�o mental s�o tamb�m sintomas e sinais frequentes. Muitos doentes apresentam sintomas m�nimos ou pouco valoriz�veis, condicionando um diagn�stico incorrecto de influenza, com consequ�ncias por vezes desastrosas. Num estudo em que � analisado o n� de mortes por P. falciparum, estima-se que cerca de 40% dos casos correspondem a erros ocorridos no diagn�stico inicial desta afec��o. A capacidade da mal�ria para simular outras doen�as � bem conhecida e resulta frequentemente em atrasos no seu diagn�stico. Consequentemente, em todo o doente com s�ndroma febril, proveniente de �rea end�mica no decurso dos 2-3 �ltimos anos, deve ser suspeitado o diagn�stico de mal�ria de importa��o e realizados os testes tendentes � sua confirma��o ou infirma��o. A t�cnica da "gota espessa" ao permitir uma maior concentra��o do parasita, aumenta a sensibilidade diagn�stica, enquanto o esfrega�o de sangue perif�rico permite a caracteriza��o da esp�cie de Plasm�dio em causa. A mal�ria na gravidez atinge de forma adversa a m�e e o feto. Abortamento, parto prematuro, nado-morto, sofrimento fetal e baixo peso ao nascer, s�o algumas das complica��es fetais mais frequentes, constatando-se tamb�m um aumento da morbilidade e mortalidade na m�e. A s�ndroma de dificuldade respirat�ria do adulto, a hem�lise maci�a, a coagula��o intravascular disseminada, a insufici�ncia renal aguda e a mal�ria cerebral, s�o algumas das complica��es mais frequentes. 

Terap�utica

A mal�ria grave por P. falciparum deve ser encarada como uma emerg�ncia m�dica, impondo na medida do poss�vel, o seu acompanhamento numa unidade de cuidados intensivos por uma equipa multidisciplinar, que ter� a seu cargo a responsabilidade da institui��o duma terap�utica antipal�dica precoce por via endovenosa, a monitoriza��o da parasit�mia, bem como a detec��o e o tratamento de eventuais complica��es. O antipal�dico de escolha nos casos de mal�ria grave por P. falciparum adquirida na Rep�blica Dominicana, Haiti, Am�rica Central, M�dio Oriente ou Egipto, � a cloroquina por via endovenosa, em infus�o cont�nua, na dose de 0.83 mg/kg/hora, durante 30 horas. Nos casos de mal�ria grave por P. falciparum, adquirida noutras regi�es que n�o as atr�s mencionadas, o quinino, na dose de 20 mg/kg (dose de carga) seguida de 10 mg/kg cada 8 horas, dilu�do em 500 c.c. de soro glicosado, a perfundir em 2-4 horas, � o f�rmaco de escolha. Nas formas menos graves de mal�ria por P. falciparum o quinino poder� ser utilizado "per os" ou por via intramuscular, na dose de 10 mg/kg cada 8 horas, durante 7-10 dias, ou, dependendo da �rea de aquisi��o da infec��o, a cloroquina tamb�m por via oral na dose total de 25 mg/kg, a administrar durante 48 horas (600 mg de in�cio, seguida de 300 mg �s 6, 24 e 48 horas, ou 600 mg de in�cio e �s 24 horas, seguida de 300 mg �s 48 horas). Alguns autores aconselham a associa��o da pirimetamina/sulfadoxina (Fansidar�) ao quinino, em toma �nica de 3 comprimidos ou, nas formas de mal�ria adquirida em zona de conhecida resist�ncia � pirimetamina/sulfadoxina, a sua substitui��o pela doxiciclina, por via oral, na dose de 100 mg cada 12 horas, durante 5 dias. Na mal�ria n�o complicada por P. falciparum cloroquino-resistente poder�o ainda ser utilizados outros antipal�dicos, alternativamente ao quinino: mefloquina, halofantrina, artesunato e artemether, estes dois �ltimos n�o comercializados entre n�s.
Nos casos de mal�ria por P. vivax, P. ovale e P. malariae, a cloroquina mant�m-se o f�rmaco de escolha, n�o obstante refer�ncias recentes dando conta de estirpes de P. vivax cloroquino-resistentes na Indon�sia, Nova Guin� e Vanuatu. A dose e vias de administra��o da cloroquina s�o as j� atr�s referidas a prop�sito da terap�utica para a mal�ria por P. falciparum. A mefloquina na dose de 15 mg/Kg, em toma �nica ou fraccionada em duas tomas, com 6 horas de intervalo, � tamb�m eficaz, bem como a halofantrina na dose de 1.5 g fraccionada em tr�s tomas de 500 mg, cada 6 horas, ou o Fansidar� em toma �nica de tr�s comprimidos.
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Schistosom�ase ou Bilharziose
A schistosom�ase � uma afec��o parasit�ria potencialmente cur�vel, que se estima afecte cerca de 200 milh�es de pessoas em todo o mundo, distribu�das por 74 pa�ses das Cara�bas, �frica, Am�rica do Sul e �sia. Os agentes causais s�o trem�todos hem�ticos que utilizam como hospedeiro intermedi�rio, moluscos de �gua doce. A infec��o no Homem d�-se atrav�s da pele, durante a sua exposi��o a colec��es de �gua doce contendo cerc�rias, que s�o a forma infectante de Schistosoma sp. Dentre as v�rias esp�cies conhecidas, cinco delas apresentam o potencial de infectar o Homem: S. haematobium, S. japonicum, S. mansoni, S. intercalatum e S. mekongi. Os viajantes para as �reas end�micas atr�s referidas, com exposi��o a colec��es de �gua doce (desportos fluviais ou marcha de p�-descal�o em margens de rios ou lagos), constituem-se como grupo de risco em rela��o aos quais importa implementar medidas profil�ticas tendentes a evitar a schistosom�ase, ou na sua impossibilidade, o reconhecimento das suas manifesta��es cl�nicas, de forma a permitir uma terap�utica adequada. Os primeiros sintomas surgem logo ap�s a penetra��o cut�nea das cerc�rias, predominando o prurido e a erup��o cut�nea papular (dermatite por cerc�rias). A febre de Katayama (schistosom�ase aguda) pode surgir 2-10 semanas ap�s a exposi��o, em indiv�duos n�o imunes, e muito raramente nas popula��es ind�genas das �reas end�micas, coincidindo com a matura��o larvar, migra��o e oviposi��o. Os principais sintomas e sinais desta fase s�o: febre, arrepios, cefaleias, n�useas, anorexia, v�mitos, diarreia, dores abdominais, emagrecimento, tosse seca, mioartralgias e hepatomegalia. Nesta fase o hemograma poder� revelar hipereosinofilia. As manifesta��es da fase cr�nica s�o tardias (anos a d�cadas ap�s a infec��o aguda) e s�o devidas � inflama��o e fibrose dos tecidos infectados por ovos de Schistosoma sp. O diagn�stico laboratorial assenta na pesquisa de ovos de Schistosoma sp. nas fezes ou urina (detect�veis a partir das 6-8 semanas ap�s a exposi��o infectante), ou na realiza��o de testes serol�gicos. Um bom conhecimento das �reas end�micas, dos grupos de risco e das manifesta��es cl�nicas desta afec��o torna-se assim de primordial import�ncia, tendo em vista a sua suspei��o cl�nica, a posterior confirma��o laboratorial e consequente institui��o de terap�utica antiparasit�ria com Praziquantel. As medidas profil�ticas passam pela absten��o de contactos com colec��es de �gua doce (rios, lagos e piscinas n�o cloradas). Em caso de exposi��o acidental recomenda-se secagem vigorosa com toalha para remo��o das cerc�rias. Desconhece-se presentemente a exist�ncia de qualquer quimioprofil�tico eficaz.
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Ameb�ase
A infec��o por E. histolytica infecta cerca de 480 milh�es de pessoas em todo o mundo. Contudo, apenas cerca de 10% destes desenvolvem doen�a, habitualmente por envolvimento intestinal, e mais raramente extra-intestinal (hep�tica, pleuropulmonar, peritoneal, etc.). Ocupando o 3� lugar entre as causas de morte por doen�as parasit�rias, em pa�ses subdesenvolvidos, a sua preval�ncia varia entre valores de cerca de 1% em pa�ses industrializados e 50 a 80% em pa�ses tropicais. Os viajantes para estes pa�ses constituem-se assim como grupo de risco para aquisi��o de ameb�ase, particularmente os viajantes imunocomprometidos, ou homossexuais masculinos activos. 
O espectro cl�nico da ameb�ase estende-se desde o estado de portador assintom�tico (cerca de 90% dos casos) at� � colite fulminante com perfura��o intestinal, passando pela colite aguda. Nas formas de envolvimento intestinal o in�cio � habitualmente insidioso, predominando o desconforto abdominal, a diarreia e o tenesmo rectal. O abcesso hep�tico amebiano representa a forma mais frequente de envolvimento extra-intestinal da ameb�ase. Neste caso, os sintomas e sinais cl�nicos s�o de instala��o s�bita, predominando a febre elevada, arrepios e hipersudorese, dor no quadrante abdominal superior direito, astenia, anorexia, n�useas, v�mitos, perda de peso, diarreia e hepatomegalia dolorosa. Outras forma de envolvimento extra-intestinal menos frequentes poder�o ocorrer: peritoneal, pleuropulmonar, peric�rdico, g�nito-urin�rio, cerebral e cut�neo.
A presen�a destes sintomas ou sinais cl�nicos em doentes com hist�ria de estadia em �rea end�mica dever�o levantar a suspei��o cl�nica de ameb�ase, aconselhando a realiza��o de exames complementares de diagn�stico: pesquisa de quistos e trofozo�tos nas fezes, ou de trofozo�tos noutros tecidos. No abcesso amebiano as transaminases encontram-se elevadas em cerca de 50% dos casos. Nas formas extra-intestinais, em que as pesquisas de formas parasit�rias nas fezes s�o em regra negativas, os testes serol�gicos apresentam-se de valor inquestion�vel no diagn�stico desta afec��o. 
Duas classes de f�rmacos s�o utilizados na terap�utica da ameb�ase: os amebicidas intestinais como a paromomicina, tetraciclinas e iodoquinol, e os amebicidas tecidulares como o metronidazol, dihidroemetina e cloroquina.
A preven��o da ameb�ase em viajantes para �reas end�micas passa pelos cuidados j� atr�s referidos no consumo de �gua e alimentos. Relativamente ao consumo de �gua, importa salientar que apenas a �gua fervida ou engarrafada industrialmente poder� ser considerada segura. Os viajantes devem ainda ser aconselhados na pr�tica de sexo seguro, evitando assim o contacto oro-fecal.

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