Contacto para comentários e sugestões: Cruz, Mª Georgina

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Introdução
A lombalgia é um dos problemas clínicos mais frequentes na prática médica. Embora a lombalgia aguda seja habitualmente considerada uma entidade de bom prognóstico, a evolução para a cronicidade é bastante frequente, constituindo motivo de incapacidade com implícitos reflexos ao nível da qualidade de vida do doente, traduzindo-se em absentismo laboral, e consumo de recursos de saúde, com pesadas consequências económicas.
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Definições e critérios de diagnóstico
Entende-se por lombalgia, qualquer sensação dolorosa localizada na área compreendida entre as 12ªs costelas e as pregas glúteas; englobando-se ainda neste conceito a cialgia e a cruralgia, mesmo que dissociadas do envolvimento lombar. 
Podem estar interessadas na sua génese estruturas tão diferentes como os músculos, os ligamentos, as fascias, fibras externas dos anéis fibrosos, facetas articulares, o perióstio vertebral, os vasos sanguíneos e as raízes nervosas espinais.
A lombalgia pode classificar-se como aguda, subaguda ou crónica, consoante a sua duração seja respectivamente, até 4 semanas, até 3 meses ou superior a 3 meses.
Considera-se lombalgia inespecífica a que ocorre sem uma causa específica identificável (anatómica ou neurofisiológica), em oposição ao termo lombalgia específica, inerente à herniação discal, espondilolistese, estenose do canal vertebral, instabilidade vertebral que excede os 4-5 mm nas radiografias em flexão-extensão, fracturas vertebrais, tumores, infecções e doenças inflamatórias.
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Epidemiologia
Com base na literatura internacional pode dizer-se que a lombalgia disputa o primeiro ou segundo lugar entre as queixas dolorosas frequentes, sendo a seguir à constipação comum, o principal motivo de visita médica. Nenhuma população é imune a este problema. Sendo a sua prevalência ao longo da vida estimada entre os 60% e os 90%, apresenta uma incidência anual na ordem dos 5%. A maioria dos sofredores exibe uma história de múltiplos episódios, podendo 15% a 37% dos mesmos revestir-se de expressiva intensidade. Os que apresentam queixas crónicas continuamente, podem chegar aos cerca de 25% da prevalência total. Não existe nenhuma hegemonia sexual estatísticamente significativa, nem é inequívoca a influência da idade. A prevalência entre os trabalhadores sedentários é de 35%, contra 47% para os que desempenham actividade física importante. Cerca de 50% dos adultos activos podem sofrer um episódio agudo de lombalgia. Quanto à ciatalgia a sua prevalência ronda os 11% a 40%, sendo a sua incidência anual entre a população activa, perto dos 2%. 
A grande maioria dos quadros reconhecíveis na clínica, inscreve-se no tipo inespecífico, não sendo a representatividade da lombalgia específica superior aos 15%. Não existe evidência de que a frequência da lombalgia esteja a aumentar, mas assiste-se a um crescendo de notificações de incapacidade a ela imputável.
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Factores predisponentes
A lombalgia apresenta um ascendente etiológico complexamente multifactorial. No entanto, até ao presente, nenhum modelo integrador da relação entre os factores etiológicos foi científicamente validado. O risco de sofrer uma lombalgia parece ser maior entre os 25 e os 55 anos, sendo máximo na 3ª década e decaindo a partir da 5ª. 
Um baixo nível educacional parece ser também predisponente. 
Os antecedentes de lombalgia constituem uma forte probabilidade de futuros episódios. 
Os traumatismos lombares parecem ser predisponentes tanto para a lombalgia inespecífica como para a ciatalgia. Factores como a obesidade e a assimetria dimensional dos membros inferiores (superior a 2 cm), parecem também constituir fundamento causal. 
Certas profissões como a de condutor, trabalhador de construção civil ou enfermeira, onde a replicação frequente de movimentos de flexão, rotação e inclinação lateral do tronco infuencia a região lombar, parecem estar relacionadas com maior prevalência de lombalgia.
De forma semelhante, o stress profissional, a dificuldade em lidar com o mesmo e a falta de satisfação pessoal com a profissão parecem acentuar o risco de sofrer de lombalgia. A presença de depressão e a tendência somatizante têm sido igualmente conotadas com a lombalgia, embora seja pouco clara a sua posição relativa na hierarquia causa-efeito.
Finalmente , a associação estatística entre o hábito de fumar e a frequência da lombalgia parece ser credível, embora não haja nenhum fundamento fisiopatológico científicamente provado.
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História natural
No passado, 90% das crises de lombalgia resolviam-se sem nenhum tipo de apoio médico, corroborando o conceito de autolimitação e prognóstico favorável. Estima-se que 40% a 50% dos doentes melhorem ao fim de uma semana e que 85% a 90% dos trabalhadores lesionados recuperem dentro de 6 a 12 semanas. Mesmo no casos de ciatalgia, considerando o tratamento conservador apenas, 75% dos doentes recuperam em 6 meses, sendo a cirurgia apenas necessária em cerca de 5% a 10% dos casos. Contudo, a taxa de recorrência pode atingir os 70% a 90% 10. Num estudo de follow up a 1 e 2 anos, desenvolvido em cuidados primários, 44% dos casos encontravam-se numa fase crónica (90 ou mais dias nos últimos 6 meses). Por outro lado, num follow up realizado ao 6º mês, em 40% dos doentes que haviam sofrido lombalgia aguda apresentavam dor, em 20% dos casos, quantificável como moderada a intensa.
Assim, podemos concluir que a persistência de dor ou a sua recorrência suplantam temporalmente a extensão do período de absentismo.
Têm sido enumerados vários factores condicionadores do prognóstico da lombalgia aguda, ao mesmo tempo relacionados com o absentismo laboral, os quais incluem a história de episódios crónicos prévios, o grau de incapacidade inicial, agravamento da dor inicial com a posição de pé ou com o decúbito e a existência de uma correlação positiva entre o status de compensação e o atraso na recuperação do episódio, no entanto o absentismo parece ser mais influenciado por factores sociodemográficos e pelo grau de satisfação profissional.
O prognóstico dos doentes sofredores de lombalgia aguda tem sido avaliado em função do prestador responsável pelo acompanhamento da crise, parecendo idêntico, independentemente deste poder ser um médico de cuidados primários, um quiroprático ou um cirurgião ortopédico.
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Consequências
A limitação funcional e o grau de incapacidade daí resultante, justificam os elevados absentismo laboral, consumo de recursos de saúde e custos que lhe são imputáveis. 
Embora a maioria dos episódios de lombalgia seja autolimitada, a sua recorrência e a evolução para a cronicidade limitam a capacidade de desempenho de actividades diárias e precipitam a ausência ao trabalho, sendo em muitas sociedades descrita como principal causa de incapacidade profissional. 
O consumo de visitas médicas é sobretudo dirigido aos médicos de família e internistas, embora a lombalgia seja a principal causa de consulta para os neurocirurgiões e ortopedistas.
Diversos estudos têm permitido concluir que uma minoria de casos é responsável pela maioria dos gastos com cuidados médicos, pagamento de baixas e indeminizações por incapacidade, o que reforça a importância do papel que a prevenção pode desempenhar.
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História e observação
Apesar de a lombalgia aguda ser na maioria (85%) dos casos de natureza inespecífica, esse facto não aligeira as exigências na qualidade da recolha de elementos clínicos, seja pelo interrogatório seja pela observação, porquanto é necessário a todo o custo seguir as pistas que podem levar-nos à detecção das excepções, as quais incluem as situações lombares específicas (hernia discal, estenose do canal vertebral, artrose interapofisária posterior, colapso vertebral osteoporótico, metástases vertebrais, osteíte tuberculosa ou brucélica, espondilites inflamatórias, etc.) e situações pseudolombares (nefrolitíase, pielonefrite, zona, tumores do pâncreas, rim e suprarrenal, aneurismas abdominais, etc.).
Assim, a identificação de febre, emagrecimento, adenomegálias, hematúria, consumo de corticóides, consumo de drogas endovenosas, acidente de viação ou laboral, neoplasia ou infecção conhecida conhecida, perturbação da sensibilidade em sela e alterações esfincterianas recentes, isoladamente ou em associação, pode funcionar como sinal de alarme, exigindo avaliações mais profundas. 
A caracterização da dor pode também ser decisiva no diagnóstico diferencial entre lombalgia inespecífica e específica. Sendo característico na lombalgia inespecífica, a sua localização centrada, com maior ou menor extensão, no segmento lombar ou ser mais lateralizada, a possibilidade de existir dor ou parestesia com irradiação ciática e a presença de dor glútea uni ou bilateral, podendo qualquer destes padrões existir isoladamente ou coexistir. A lombalgia inespecífica pode apresentar um carácter episódico ou cíclico. É possível encontrar rigidez matinal associada à dor. A influência da postura no carácter da dor é conhecida, sendo comum o agravamento na posição de sentado ou na atitude estática de pé, melhorando habitualmente com a marcha. 
Quando a dor tende a ser constante, não sendo influenciada pela postura nem pelo movimento/repouso e se é generalizada a vários territórios ósseos, deve admitir-se uma origem neoplásica, sobretudo em doentes com idade superior a 55 anos, sem prévios episódios de lombalgia, na presença de sinais gerais ou uma velocidade de sedimentação elevada.
Quando os sintomas de ciatalgia são dominantes, a pesquisa de sinais neurológicos no exame físico pode identificar agravamento da dor com a elevação do membro a menos de 60º, fraqueza muscular distal, hiporreflexia do aquiliano e plantar e hipostesia distal, obrigando a cotejar o diagnóstico de hérnia discal. 
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Selecção de meios complementares de diagnóstico
Na ausência de sinais de alarme, perante um quadro de lombalgia aguda presumívelmente inespecífica, o pedido de exames complementares de diagnóstico, particularmente os imagiológicos só deve ser requisitado após a 4ª semana, já que até esta altura cerca de 90% dos doentes poderão melhorar. 
Havendo persistência do quadro pós a 4ª semana, um pedido de radiografia lombossagrada em postero-anterior e perfil, bem como um hemograma e velocidade de sedimentação poderão justificar-se como primeiro passo, pensando no despiste de neoplasias ou osteomielite. No entanto não existe habitualmente grande correlação entre a evidência de sinais radiológicos e o quadro clínico, nas situações inespecíficas, embora possa ser positiva em doentes com neoplasia ou outras situações específicas. Por outro lado a presença de anemia ou uma VS superior a 20mm na 1ª hora, poderão ajudar a despistar uma situação de neoplasia. A presença alterações do leucograma e da VS poderão apontar para osteomielite.
O recurso a outros meios de diagnóstico mais sofisticados (EMG, TAC, RMN) apenas deve ser considerado quando sustentado por sinais de alarme ou outros sinais clínicos sugestivos de lombalgia específica, tendo sempre em conta a vantagem do seu pedido versus o envio a um especialista (neurocirurgião, ortopedista, internista).
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Critérios de referenciação
O recurso a um especialista fora da área dos cuidados primários, pode ser vantajoso, sempre que à partida haja sinais de alarme sugestivos de uma causa específica cujo tratamento benefície com a intervenção de outra área ou para discussão do diagnóstico, sempre que volvidas 4 semanas sem melhoria significativa de uma lombalgia tida inicialmente, pela clínica, como inespecífica.
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Orientações terapêuticas
As recomendações terapêuticas devem ter como objectivos, o alívio das queixas do doente, devolvendo-o o mais rapidamente possível à sua actividade normal, com o mínimo de incapacidade residual e com o mais baixo custo. Nesse sentido o novo paradigma é: menos radiografias e alta precoce! 
Assim, contrariando os hábitos do passado hoje defende-se a manutenção das actividades diárias dentro do limite das possibilidades permitidas pela dor. Na ausência de compromisso neurológico o repouso na cama não se justifica e por isso os doentes com lombalgia inespecífica devem ser incentivados a manter as actividades consentidas pela dor. 
O controlo da dor deve obedecer ao critério da sua intensidade, seguindo a escada analgésica da OMS. A opção analgésica poderá então incluir um anti-inflamatório não esteróide, e ou um opióide fraco (como a codeína ou o tramadol), ou um opióide forte (como a morfina ou a buprenorfina), conforme a necessidade imposta pela intensidade da dor. 
O recurso aos antidepressivos pode justificar-se nos doentes que apresentem traços de depressão. O uso de diazepam pode ser útil pelo seu efeito ansiolítico, sedativo e miorrelaxante central. 
As injecções de anestésicos locais e ou corticóides nas áreas dolorosas, nos discos ou junto às facetas articulares das vértebras e a analgesia epidural oferecem resultados contraditórios. Implementar medidas fisiorterapêuticas o mais precocemente possível, pode ser útil, seja num ambiente fisiátrico ou quiroprático. 
O esclarecimento do doente e o seu envolvimento na escolha do tratamento, tentando ir ao encontro das suas convicções culturais, poderá ser factor de sucesso a não negligenciar.
A não melhoria às 4 semanas, deve fazer repensar o diagnóstico de lombalgia inespecífica, podendo justificar o recurso a meios de diagnóstico complementares ou à referênciação para um especialista. 
No caso particular das radiculopatias, ou na síndrome da cauda equina, a cirúrgia pode ser uma hipótese a considerar e a discutir com o especialista.
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Prevenção
Os esforços preventivos primários devem dirigir-se essencialmente aos trabalhadores que desempenham actividades que predispõem ao problema, isto é as que obrigam a frequentes movimentos de inclinação anterior, rotação do tronco, elevação ou condicionam vibrações, sobretudo em ambientes profissionais com grande stress. 
Quanto à prevenção secundária e terciária os esforços devem ser dirigidos a 2 grupos populacionais: aos doentes cuja recuperação ultrapassou as 3-4 semanas, sobretudo os que exibem dor e angústia mais intensas e aos prestadores de saúde, sobretudo os menos envolvidos na formação contínua , de modo a evitar a iatrogenia e as más práticas.
Teoricamente as quatro áreas estratégicas com alcançe preventivo seriam o exercício físico (fortalecimento lombar e abdominal), a educação, o apoio mecânico (cintas e coletes) e a modificação dos factores de risco (redução do peso, deixar de fumar). No entanto, havendo pouca evidência de que a recomendação de exercício físico evite a lombalgia nos indivíduos assintomáticos, não existem motivos para preferir outras estratégias preventivas; quanto ao uso de apoios mecânicos, não há qualquer evidência que sustente a sua recomendação.
Não há provas do impacte específico que a redução do peso, o abandono do tabaco, ou a frequência de programas de educação ( posturas correctas, como prevenir acidentes, medidas ergonómicas ) possam condicionar, mas serão sempre medidas úteis noutras perspectivas.
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