Estas são queixas, muito frequentes na nossa prática clínica. Organizar uma resposta a dar ao nosso doente, é o que vamos tentar fazer, sem termos a tentação simplista de pegar na esferográfica e receitar de imediato o xarope ou os comprimidos, qual «chip» de memória que poria o processador do doente a funcionar mais rápido.
Antes de tudo, há a recordar alguns termos e conceitos acerca da memória.
A memória é um processo complexo e multifacetado a nível cerebral, envolvendo várias zonas do cérebro e órgãos dos sentidos, sendo a capacidade de armazenar informação e sensações, e em determinados momentos voltar a percepcionar essa mesma informação e sensações.
Ao conversar com a pessoa, se ela tem uma incapacidade para sustentar uma conversação, tal pode corresponder a uma perturbação da memória imediata; se ela compreende, mas é incapaz de recordar o que leu no dia anterior ou se no dia seguinte esqueceu que esteve connosco a conversar e/ou nem se recorda do tema da conversa, a pessoa pode ter problemas ao nível da memória recente. A incapacidade para encontrar a palavra certa ao nexo da conversa ou lembrar-se de acontecimentos do passado remoto, pode dever-se, neste caso à memória remota alterada.
Vários factores psicológicos interferem na memória:
Atenção é desde logo um dos factores a ter em conta, pois é a capacidade de reter a informação seleccionando aquela que é relevante para o indivíduo, no meio da variadíssima abundância de estímulos para o mesmo. O estado de Alerta e Vigilância, são essenciais para um nível óptimo do desenvolvimento e manutenção da excitabilidade de forma a o indivíduo conseguir a selectividade atencional, necessária ao processo complexo da Memória.
A afectividade e a motivação interferem a vários níveis no intricado processo da memória. Desde logo na atenção, podendo alterar a fixação dos dados a reter e na reprodução dos mesmos.
A fixação será, então a primeira fase, correspondendo à gravação do estímulo sensorial percebido.
A conservação será a segunda fase, em virtude da qual o estímulo gravado persiste de forma que pode ser actualizada à vontade.
A evocação é a terceira fase do processo mnésico, em que os estímulos são novamente percepcionados pelo consciente do indivíduo, e numa quarta fase, a validação desses mesmos estímulos como correspondendo à realidade.
O estado amnésico possui duas características importantes que podem variar no grau de severidade, mas estão sempre ligadas:
1. Capacidade alterada para conservar e reproduzir eventos ou outra informação que tenham acontecido antes do início da doença – amnésia retrógrada.
2. Capacidade alterada para adquirir novos tipos de informação, isto é, aprender ou formar novas memórias – amnésia anterógrada.
A confabulação como o nome indica, será a falsificação da memória, mas num indivíduo em estado de alerta. Questionando-se o doente acerca das suas actividades recentes, ele responde com eventos de que se lembra parcialmente e junta-lhe experiências pessoais que estão localizadas no passado e não temporalmente sequenciadas.
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Bases anatómicas do síndroma amnésico
No diencéfalo (porções mediais do núcleo dorsomedial e núcleo mediano do tálamo) e na formação do hipocampo (gyrus dentatus, hipocampo, gyrus do parahipocampo) estão localizadas importantes estruturas com relevância na função da memória. As lesões que afectam as conecções entre estas áreas cerebrais provocam, em si, alterações dessa função. Outras estruturas cerebrais quando apresentam lesões também dão manifestações severas na capacidade fixadora da memória, como sejam os enfartes bilaterais do matéria cinzenta septal, núcleo accumbens, banda diagonal de Broca e matéria cinzenta hipotalamica paraventricular. Estes núcleos septais têm conecções com o hipocampo através do fórnix da pré-comissura e com a amígdala na banda diagonal. 
A verificação das alterações da memória quando pequenas lesões afectam as estruturas atrás designadas, não quererá dizer que as mesmas são os centros de responsabilidade única na nobre função da memória. Muitas outras partes do cérebro devem estar íntegras para em conjunto com as estruturas localizadas no diencéfalo-hipocampo, darem curso ao normal fluxo da memória. A integridade da substância reticular da medula oblongata e as respectivas conecções com a região talamica, é fundamental para o estado de alerta e atenção, requisito importantíssimo na aprendizagem, portanto na aquisição da informação e sensações. Depreende-se então que também o neocórtex será importante na função de aquisição e capacidade fixadora da memória. Cada região particular deste neocórtex tem a seu cargo funções motoras, sensitivas, e integradoras das funções do pensamento, que são essenciais para a memória.
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Anamnese
A forma de abordar a questão da alteração da memória, terá já muita importância se é uma queixa apresentada pelo doente, ou se é posta por um familiar ou amigo, pois isso revelará até que ponto, a consciência do problema é relevante para o doente, a forma como este está a viver o seu problema crítico, e até que ponto é algo que transtorna o convívio sócio-familiar do doente.
O certo é que o médico de família terá de sistematizar uma forma de abordagem, que não tendo de ser exaustiva, fará o rastreio das múltiplas situações em que a memória está alterada. Isso obrigará a um exercício de diagnóstico diferencial, em que o doente poderá ter de ser referenciado a outras especialidades, fazer exames auxiliares de diagnóstico (EAD), pois o prognóstico dessas múltiplas situações tem graus de gravidade muito variável.
Uma abordagem possível e muito interessante, em termos de cuidados primários de saúde, é aquela em que os autores Stefhen S. Meharg e Loren Pankratz descrevem no Jornal da American Family Physician, como “The MILD interview”– M (Mood), I (Ilness), L (Life-style), D (Drug); assim ter-se-á de verificar pela observação:

1. As alterações do humor;
2. As doenças que afectam os sistemas neuronais críticos para a memória;
3. Os estilos de vida problemáticos que de alguma forma podem implicar alterações da memória;
4. A influência dos fármacos que o doente toma para as mais variadas patologias, e respectivas interacções medicamentosas.
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1.Alterações do Humor
Será uma das primeiras questões a pôr, saber se o doente que nos refere queixas relativas ao mau desempenho da memória, terá uma depressão ou síndroma psicopatológico que envolva ansiedade, dado estes problemas reduzirem a eficiência cognitiva, qualquer que seja a idade ou medicação com que se apresente o doente.
Apesar de tudo, muitas vezes a avaliação objectiva, com testes psicométricos, não revela alterações importantes, apenas nos casos muito graves, isso acontece.
Mas o facto é que no dia-a-dia da nossa consulta, verifica-mos que o doente com alterações do humor e com vários graus de ansiedade apresenta uma redução da eficiência mental, associadas ou não a queixas somáticas, das mais variadas.
No síndroma depressivo, a inibição psicomotora, com a característica lentidão nos processos de activação do pensamento, ou por outro lado a excitabilidade que o doente apresenta, por processos de ansiedade subjacente, em que a atenção e concentração estão deveras perturbadas, explicam de alguma forma esta má eficiência cognitiva, por culpa dum mau rendimento da memória.
Um aspecto importante, especialmente no doente deprimido, é a importância que ele atribui aos seus pequenos lapsos de memória, amplificando-os, o que noutras situações de humor não perturbado não lhes daria qualquer relevância, assim como nos processos de demência nas suas fases mais precoces.
Quer o doente deprimido, quer o doente ansioso, ou nos casos em que ambas as situações coexistem, usam como que um “filtro cognitivo” em que estão muito activos para a selecção de determinada informação e/ou sensações, que percepcionam ou que trazem da memória, dando-lhes todos os pormenores, moldados por uma carga afectiva que o próprio estado em que se apresentam, o condiciona. 
Nestas situações, os problemas relacionados com a memória não passarão de uma pseudo-demência, que o tratamento anti-depressivo e/ou da ansiedade, confirmarão, se não houver, por outro lado grave lesão ou neoformações a nível cerebral, que na medicina geral e familiar, são raras, mas que terão sempre de ter o clínico em estado de alerta para tais eventualidades.
Sobretudo com os doentes idosos, as alterações da memória, podem ser atribuídas facilmente à demência, pelo que é necessário recorrer a todas as estratégias, como por exemplo verificar até que ponto o idoso releva ou não o problema da sua alteração da memória, pois num doente com processo demencial em curso, ele desvaloriza e procura fáceis ou inusitadas desculpas para o lapso da memória.
Outros problemas psicopatológicos são acompanhados por alterações da memória, como os problemas de somatização, muito vulgares na nossa prática, em que está envolvida uma carga de ansiedade, não verbalizada pelo doente, e que obrigam por parte do médico de família a utilizar não só meios auxiliares de diagnóstico, mas também a cuidar muito da própria técnica comunicacional, e a investigar o doente como um todo biopsicossocial.
Os doentes com as alterações da personalidade do tipo «borderline», pelo grau de instabilidade psíquica de que se acompanham, podem muitas vezes não conseguir ter a capacidade para relembrar experiências prévias. 
Os doentes com histerias e simuladores, apresentam-se com vários problemas de memória, que a perspicácia do médico pode, muitas vezes desmontar, assim como aqueles doentes neuróticos que apelida-mos de Renda, pois podem servir-se do próprio estado em que se encontram para ter ou manter benefícios que de outra forma não teriam.
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2. As doenças que afectam os sistemas neuronais críticos para a memória
As doenças que afectam os sistemas neuronais críticos para a memória
O sistema operativo dos processos mnésicos necessitam da integridade e da eficiência de todas as vias neuronais intervenientes, quer sejam principais, quer sejam secundárias, sendo processos que envolvem o esforço de todo cérebro. Qualquer problema médico que afecte directamente a estrutura e/ou o metabolismo cerebral, ou os recursos mentais, podem causar alterações da memória.
Isto implica uma história clínica bem elaborada, que no caso da Medicina Familiar, estará permanentemente a ser actualizada, dado que o doente é visto de uma forma longitudinal, num contexto sócio-familiar, pelo seu médico. 
Há, assim, a considerar a etiologia neurológica para a alteração da memória, nomeadamente aqueles que se situam nas áreas do hipotálamo-diencéfalo e sistema do hipocampo. Como regra geral, lesões noutras áreas do cérebro condicionam défices de memória que se relacionam mais com o tamanho da lesão do que da sua localização. Como exemplos temos as lesões pré-frontais, que raramente causam défices totais e globais da memória, sendo necessário o exame meticuloso, para detectar problemas de aprendizagem associativa, capacidade de cálculo e ordenamento temporal. Outros exemplos mais frequentes como o caso de enfartes lacunares, da matéria branca periventricular e certas áreas do lobo parietal, podem causar alterações da memória. Áreas ligadas à parte motora e sensitiva não têm um papel claro na alteração da memória, pois causam logo à partida problemas na percepção e afasia, mais que no registo e consolidação dos eventos.
Todos os factores de risco para situações deste tipo o Médico de Família deve ter presente, uma vez que assegura cuidados globais ao seu utente, desde a diabetes, hipertensão arterial, antecedentes familiares de problemas neurológicos, como situações de demência de Alzheimer, e outros tipos de demência.
Algumas doenças estão associadas a défices transitórios de memória, como a esclerose múltipla, a fadiga crónica, e os síndromes de dor crónica, com alternâncias de momentos em que há perda de memória e momentos em que isso se não verifica.

Adaptado do Jornal da “ American Family Physician” July 1996: “The MILD Interview: Evaluating Complaints of Memory Loss”

Perante um leque tão alargado de Patologias que podem afectar transitoriamente ou definitivamente a memória, a história clínica tem de ter em conta traumatismos neurológicos, problemas médicos, uso de drogas e outras exposições tóxicas, antecedentes familiares.
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Alguns sinais precoces que podem levar ao diagnóstico de Demência
- Inquietação nocturna com insónia
- Distúrbio do ritmo noite- dia
- Fixação em acontecimentos emotivos (ex: morte de Familiar ou amigo)
- Agitação motora
- Distúrbios nas funções do dia- a- dia ( higiene pessoal, fazer compras,...)
- Distúrbios nas funções laborais
- Incapacidade de seguir uma conversa
- Reacção errada ao estímulo no ambiente ( ex: ao toque do telefone)
- Fazer listas para apoiar a memória
- Distúrbios de comportamento (ex: paranoia)
- Procura constante de apoio do companheiro
- Aspecto ansioso
- Distúrbios na memória recente
- Distúrbios na memória remota

(Adaptado de Family Practice Vol.15, Nº5 “The early diagnosis of demencia: triggers, early signs and luxating events”

O exame neurológico sumário, é deveras importante, especialmente para os sinais objectivos mais escondidos, como, assimetrias de reflexos, provas do equilíbrio e vestibulo-cerebelosas, assimetrias na pesquisa de sensibilidades, assimetria na força muscular dos membros, fraqueza e alterações do tónus muscular, etc.
O exame neuropsicológico pode ser feito com questionários breves acessíveis, como o «Mini-Mental State», em que se avalia a orientação temporo-espacial, perguntando a data, o dia, o nome da pessoa e do acompanhante, o lugar onde está e onde vive. Os doentes incapazes de repetir mais que 4 dígitos, recordar 3 palavras após uma breve pausa, cumprir ordens por três etapas, reproduzir um desenho geométrico básico ou o mostrador do relógio, devem ser referenciadas para a especialidade.
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3. Os estilos de vida problemáticos que de alguma forma podem implicar6 alterações da memória
Os estilos de vida problemáticos que de alguma forma podem implicar alterações da memória.
O conhecimento do estilo de vida do nosso doente, pode só por si, explicar alterações da respectiva memória. Se o doente começou a trabalhar por turnos, muitas vezes não há uma adaptação suficiente ao ritmo diurno/nocturno do sono, ou o doente não tem um número de horas de sono compatível com o próprio repouso; os hábitos dietéticos, uso de drogas, desde cafeína, tabaco, estimulantes, sedativos, hipnóticos, álcool, drogas pesadas, remédios para constipações com substâncias anticolinérgicas, são factores a ter em conta sobretudo na faixa activa da população.
No meio laboral, a insatisfação profissional e os conflitos são causa de muito stress, que por si só são factores de perturbação da memória. 
As vivências familiares problemáticas, e as fases críticas do ciclo de vital, são também grandes factores de instabilidade, que podem ter como manifestações importantes a alteração da memória.
Situações de vida caóticas envolvem também muita desorganização mental por quem as vive, pelo que é preciso saber se estamos perante tais situações.
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4. A influência dos fármacos que o doente toma para as mais variadas patologias, e respectivas interacções medicamentosas

Adaptado do jornal “ American Family Physician” July 1996 “The MILD Interview: Evaluating Complaints of memory loss”

As pessoas idosas são mais susceptíveis a estes efeitos, muitas vezes porque são poli medicados, já têm patologia em órgãos importantes como o cérebro, rins, fígado e coração, com menos percentagem de água corporal, dificuldade acrescida na «clearance» dos fármacos, por isso sujeitos a efeitos paradoxais dos fármacos, a maiores interacções medicamentosas, e a efeitos laterais mais frequentes, que noutros doentes de outras faixas etárias.
Os Fármacos com acção anticolinérgica causam alterações da memória, mesmo em doentes jovens, e nos idosos podem facilmente causar delírio. Os antidepressivos tricíclicos, com acção em vários neurotransmissores, também têm acção anticolinérgica, podendo causar delírio, sedação, hipotensão e cardiotoxicidade.
Dos antipsicóticos, terão de ser escolhidos aqueles com menos efeitos anticolinérgicos, para obviar a idênticos problemas.
Os derivados benzodiazepínicos e o lítio, são fármacos que também nos idosos têm maior número de efeitos paradoxais, sendo causas de amnésia anterógrada e delírio.
Os diuréticos podem causar delírio, por efeitos combinados de desidratação, hipotensão, hipocaliemia e hiponatremia.
Os antagonistas histamina H2, podem causar delírio quer directamente quer através da diminuição do fluxo sanguíneo hepático e da eficiência das suas enzimas reduzindo o «clearance» dos fármacos.

Como comentário final, teremos que na estratégia elaborada, ouvir e criar o ambiente empático possível, para que o doente ponha o seu problema e o pormenorize bem, tendo que naquelas situações ligeiras, sossegar o doente se essas alterações forem provenientes de alterações do estilo de vida, contribuindo para o esclarecimento do doente e para que ele adopte hábitos mais saudáveis de vida. Procurar referenciar situações de abuso de drogas, cujos doentes estejam comprovadamente dependentes.
A terapêutica para as alterações do humor e ansiedade está frequentemente acessível ao médico de família, tendo a referência lugar, sempre que o clínico veja à partida sintomatologia psicótica que não consiga controlar, situações depressivas resistentes a um período terapêutico em que normalmente a situação reverte, situações de diagnóstico diferencial com a demência, situações fóbicas que por vezes também precisam de um apoio multidisciplinar para o respectivo tratamento.
Sempre que no exame neurológico sumário houver alterações, o pedido de exames auxiliares de diagnóstico e/ou a referência para outras especialidades deve ser prioritário. A investigação do doente é sempre feita numa perspectiva biopsicossocial, de forma a que se integre toda a informação clínica, não se desperdice meios, e se possível o equilíbrio do doente seja o mais rapidamente reposto.
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Bibliografia
Adams R, Victor M, Ropper A. Principles of Neurology. 6ª Ed.

Lepeleire J, Heyman J, Buntinx F. The early diagnosis of dementia: triggers, early signs and luxating events. Family Practice; vol 15 (5): 431-436.

Meharg S, Pankratz L. The MILD Interview: Evaluating Complaints of Memory Loss. American Family Physician 1996; July: 167-172.