�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.10. Abordagem da mulher com problemas da mama e aparelho genital
338. Leucorreias
Ana Paula Reis
Conceição Brito
Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Pisco, Ana Maria

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Introdução

A leucorreia � uma queixa comum, estando associada na maioria dos casos a vaginite e cervicite. N�o sendo sempre sin�nimo de infec��o, � muitas vezes fonte de tratamentos cegos e excessivos. Para o sucesso do tratamento destas situa��es � fundamental o conhecimento da fisiologia vaginal, uma hist�ria cl�nica detalhada, exame ginecol�gico minucioso e o exame directo do exsudado cervico-vaginal.
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Fisiopatologia

Durante a idade reprodutiva da mulher a vagina cont�m um exsudado fisiol�gico, com um volume m�dio di�rio de 2 ml constitu�do por um transudado plasm�tico, muco secretado pelo epit�lio endocervical, c�lulas epiteliais vaginais descamadas, alguns polimorfonucleares e abundante flora microbiana constitu�da essencialmente por Lactobacilos e um pequeno n�mero de outros germens. O meio vaginal apresenta uma franca acidez, resultante da produ��o de �cido l�ctico pelos Lactobacilos. Este meio constitui um ecossistema em equil�brio. O ambiente estrog�nico condiciona varia��es fisiol�gicas do exsudado vaginal, tornando-o filante e abundante a meio do ciclo menstrual, abundante e com maior acidez na gravidez, sendo o volume vari�vel de mulher para mulher.
O tracto genital inferior � um meio aberto sobre o exterior e portanto um meio normalmente s�ptico. No entanto a vagina apresenta uma capacidade de defesa contra a infec��o que lhe � conferida por factores imunit�rios locais, ainda mal conhecidos e sobretudo pela capacidade do ecossistema bacteriano inibir a prolifera��o dos germens estranhos. A infec��o surge quando este ecossistema � perturbado e os agentes patog�nicos se tornam a flora dominante.
O exsudado patol�gico � leucorreia � acompanha-se frequentemente de irrita��o vulvo-vaginal, dor, prurido, cheiro intenso, aumento da quantidade ou aspecto anormal (sanguinolento, espesso).
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Etiologia

As infec��es (vaginites e cervicites) s�o a causa mais frequente de leucorreia, sendo outras causas menos frequentes as reac��es al�rgicas, inflama��o inespec�fica e tumores.
95% das vaginites resultam de infec��o envolvendo um dos seguintes agentes: Gardenerella vaginalis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis. 
Os principais agentes implicados na cervicite s�o a Neisseria gonorhoeae, a Chlamydia trachomatis e o v�rus Herpes simplex. 
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Diagnóstico

O diagn�stico correcto � fundamental para o sucesso da terap�utica. A avalia��o inclui:

Hist�ria cl�nica:
1. elucidar as caracter�sticas da leucorreia e sintomas acompanhantes
2. identificar os factores de risco: 
- hipoestrogenismo absoluto/relativo (menopausa, gravidez, lacta��o, anticoncepcionais orais);
- uso de antibi�ticos sist�micos;
- actividade sexual (n�mero e tipo de parceiros, doen�as de transmiss�o sexual (DTS));
- imunodepress�o (infec��o HIV, corticoterapia);
- altera��es do metabolismo dos hidratos de carbono.

Exame f�sico obrigat�rio: 
1. inspec��o dos genitais:
- vulva: eritema / edema / les�es de coceira;
- vagina: eritema das paredes / aspecto e odor da leucorreia;
- colo: eritema / hemorragia / ves�culas / �lceras / aspecto do exsudado cervical.
2. toque vaginal: dor � palpa��o e mobiliza��o do �tero e anexos.

Exame directo da leucorreia 
1. ao microsc�pio �ptico: 
- em solu��o iso-salina para pesquisa de Trichomonas e �clue cells�;
- em solu��o de cloreto de pot�ssio a 10% para pesquisa de Candida albicans.
2. Determina��o do pH.

Colheitas para exame microbiol�gico
1. Indica��es:
- suspeita de infec��o do tracto genital superior;
- leucorreias persistentes, recorrentes ou n�o identificadas no exame directo;
- suspeita cl�nica de herpes genital.
2. Tipo de exames:
- pesquisa de gonococo � cultura � (zaragatoa endocervical);
- pesquisa de Clamydia � imunofluoresc�ncia � (raspado endocervical);
- pesquisa de Herpes � imunofluoresc�ncia e cultura (aspirado do conte�do das ves�culas e raspado da base das �lceras).

O problema na prática clínica

Vaginites
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Vaginose bacteriana
- � a primeira causa de infec��o cervico-vaginal, resultando da prolifera��o da Gardnerella vaginalis (GV) e anaer�bios, e diminui��o dos lactobacilos.
� mais frequente nas mulheres com actividade sexual, nos grupos com elevadas taxas de DTS e nas mulheres portadoras de dispositivo intra-uterino.
Clinicamente apresenta-se com leucorreia moderada, branca ou cinzenta, homog�nea, pouco espessa, por vezes espumosa, com cheiro intenso a peixe (sintoma predominante), sem vaginite ou vulvite acentuadas. O cheiro pode tornar-se mais intenso associando algumas gotas de KOH ao corrimento no esp�culo. Em 50% dos casos pode ser assintom�tica. Na gr�vida est� associada a amniotite, trabalho de parto pr�-termo, rotura prematura de membranas e endometrite p�s-parto.
O diagn�stico baseia-se em pelo menos 3 dos 4 crit�rios seguintes:

1. leucorreia com as caracter�sticas descritas
2. pH superior a 4.7
3. presen�a de �clue cells�no exame a fresco
4. odor aminado ap�s adi��o de KOH �s secre��es vaginais.

Tratamento da vaginose bacteriana fora da gravidez
1. Recomendado:
Metronidazol 500 mg po 2xdia durante 7 dias ou
Clindamicina a 2% creme 1xdia durante 7 dias ou
Metronidazol 500 mg �vulos vaginais 1xdia durante 7 dias.
2. Alternativo:
Metronidazol, 2 g po dose �nica ou
Clindamicina 300 mg po 2xdia durante 7 dias.

Tratamento da vaginose bacteriana durante a gravidez
1. Recomendado:
Metronidazol 250 mg po 3xdia durante 7 dias. 
2. Alternativo:
Metronidazol, 2 g po dose �nica ou
Clindamicina 300 mg po 2xdia durante 7 dias ou
Metronidazol 500 mg �vulos vaginais 1xdia durante 7 dias.

Segundo a FDA o metronidazol n�o � recomendado na gr�vida no 1o trimestre, pelo risco de teratogenicidade. Como alternativa pode utilizar-se amoxicilina + �cido clavul�mico.
O �lcool deve ser evitado durante o tratamento com Metronidazol.
Na vaginose bacteriana n�o est� indicado o tratamento do parceiro.
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Candidíase Vaginal
- A Candida albicans � respons�vel por 85% das vulvovaginites por Candida sp. As causas que favorecem a infec��o s�o a gravidez, o uso de antibi�ticos e anticoncepcionais orais, a imunossupress�o e as altera��es do equil�brio dos hidratos de carbono. O uso de roupas muito justas, o calor e a humidade tamb�m facilitam a prolifera��o deste agente. Clinicamente apresenta-se com prurido intenso (sintoma predominante), acompanhado de leucorreia branca tipo queijo fresco, sem cheiro, eritema vulvo-vaginal e dis�ria externa. Podem existir les�es de coceira.
O diagn�stico baseia-se nos seguintes crit�rios:
1. cl�nica
2. pH entre 4 � 4.7
3. presen�a de hifas ou pseudo-hifas no exame a fresco com KOH.
O tratamento baseia-se no uso de t�picos, creme ou comprimidos vaginais, de clotrimazol (ou outros derivados dos imidazois) durante uma semana. Podem tamb�m usar-se agentes sist�micos como o fluconazol 150 mg em dose �nica, ou o itraconazol. Em situa��es de inflama��o intensa pode estar indicada a aplica��o t�pica de um cortic�ide fraco, como a hidrocortisona a 1%. Na escolha do tratamento t�pico ou oral devemos ter em conta v�rios factores entre os quais a severidade dos sintomas, a exist�ncia de recidiva, tratamentos anteriores e efeitos adversos, exist�ncia de gravidez e a prefer�ncia da mulher. Outras medidas incluem o uso de roupas largas e de algod�o ou limpeza cuidada do prep�cio. O tratamento profil�tico durante terap�utica antibi�tica � recomendado em mulheres com hist�ria de sintomas recorrentes. Nos casos recorrentes pode ter interesse a cultura do exsudado vaginal para pesquisa de outras esp�cies de Candida, resistentes aos imidazois.
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Tricomoníase vaginal
- � causada pela Trichomonas vaginalis, protozo�rio que infecta a vagina, o exocolo e o tracto urin�rio inferior na mulher, e o aparelho genito-urin�rio inferior no homem. � considerada uma DST. � assintom�tica em 50% das mulheres e em 90% dos homens. 
A infec��o aguda caracteriza-se por prurido e leucorreia muito abundante (sintoma predominante), espumosa, cinzenta, amarela ou verde, com cheiro f�tido e em alguns casos com les�es eritemato-maculares do colo uterino (colo em �framboesa�). Dis�ria, urg�ncia urin�ria e dispareunia s�o sintomas frequentes. Em 5-10% dos casos pode surgir dor nos quadrantes inferiores do abd�men. Na gr�vida est� associada a trabalho de parto pr�-termo, rotura prematura de membranas e infec��o puerperal e infec��o p�s-aborto.

O diagn�stico baseia-se em:
1. cl�nica
2. pH superior a 4.5
3. exame a fresco revela o protozo�rio m�vel em 80% dos casos, associado a um aumento no n�mero de leuc�citos.
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Tratamento

� necess�rio fazer o tratamento simult�neo dos parceiros. O diagn�stico de tricomon�ase obriga � pesquisa de outras doen�as sexualmente transmiss�veis. 
A terap�utica t�pica � frequentemente inadequada dado haver coloniza��o da bexiga e uretra, que servem de reservat�rio e fonte de reinfec��o.

1. Tratamento recomendado:
Metronidazol 2 g po em dose �nica. 
2. Tratamento alternativo:
Metronidazol 500 mg 2xdia, po durante 7 dias.
3. Tratamento das recorr�ncias:
Repete Metronidazol 500 mg 2xdia, po durante 7 dias ou
Metronidazol 2 g po por dia, 3 a 5 dias.
4. Tratamento durante a gravidez
Metronidazol 2 g po em dose �nica. 

Na gravidez, antes das 16 semanas, devem utilizar-se um creme vaginal de clotrimazol ou uma solu��o de polividona.
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Cervicite

Os tr�s agentes mais importantes de cervicite s�o a Neisseria gonorhoeae, a Chlamydia trachomatis e o v�rus Herpes simplex. S�o doen�as de transmiss�o sexual, coexistindo frequentemente. A gonorreia e a infec��o por Chlamydia s�o causa importante de infertilidade e gravidez ect�pica.
Clinicamente caracteriza-se por um corrimento mucopurulento e coitorragias (Quadro I). Ao exame f�sico, o colo apresenta-se eritematoso, fri�vel, coberto com um exsudado espesso, aderente, branco-amarelado. A infec��o pode limitar-se ao colo ou estender-se aos tecidos paracervicais, dando um quadro de doen�a inflamat�ria p�lvica. Na presen�a de �lceras cervicais deve ser feito o rastreio de doen�a neopl�sica.
Uma vez que a infec��o por Clamydia se associa � gonorreia em 60% dos casos, � obrigat�rio o tratamento dirigido aos dois agentes perante a suspeita de gonorreia. Sendo estas infec��es de transmiss�o sexual, � tamb�m obrigat�rio o tratamento dos parceiros e a pesquisa de outras doen�as sexualmente transmiss�veis.

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Quadro I

Diagnóstico e tratamento das cervicites mais frequentes
  Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Herpes simplex
Clínica Maioria assintomática
1/3 dos casos:
-leucorreia
-disúria
-«spotting»/coitorragias
Maioria assintomática
-leucorreia
-disúria
-hemorragias
-vesículas/úlceras
-eritema
-leucorreia
-sintomas gerais/ neurológicos (inf. primária)
Diagnóstico Cultura Imunofluorescência/
luminescência
Clínica
Serologia (seroconversão)
Cultura
Tratamento

Recomendado
Ceftriaxona
125-250 mg IM, dose única
Cefixime
400 mg po, dose única
Ciprofloxacina
500 mg pó dose única
Ofloxacina
400 mg po, dose única

Alternativo
Espectinomicina
2 g, IM
Cefotaxima
500 mg, IM
Cefoxitina
2 g, IM
Lomefloxacina
400 mg, po

Recomendado
Doxiciclina
100 mg 2xdia po, 7 dias
Azitromicina
1 g po, dose única

Alternativo
Eritromicina
500 mg po 4xdia, 7 dias
Etilsuccinato de eritromicina
800 mg p.º 4xdia, 7 dias
Ofloxacina
300 mg po 2xdia, 7 dias

1º Episódio
Aciclovir
200 mg po 5x dia (4/4h omitindo a dose da noite). 7-10 dias
Aciclovir
400 mg po 3xdia, 7-10 dias;

Recorrências
Aciclovir
400 mg po 3xdia, 5 dias;
200 mg po 5xdia, 5 dias
800 mg, po, 2xdia, 5 dias

 

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Outras causas de leucorreia

Numa pequena percentagem de casos, a leucorreia tem como etiologia uma causa n�o infecciosa. Pode ser devida a corpos estranhos esquecidos como tamp�es ou diafragmas, a alergia ou les�es irritativas provocadas por desodorizantes, lavagens externas, espermicidas, preservativos ou esperma. As neoplasias do colo, vagina, vulva e endom�trio tamb�m podem acompanhar-se de leucorreia.
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Conclusão
A leucorreia � uma queixa frequente, estando associada na maioria das vezes a vaginite infecciosa.
Uma hist�ria cl�nica detalhada e um exame f�sico minucioso, com avalia��o das caracter�sticas da leucorreia, permitem um diagn�stico etiol�gico e um tratamento eficaz na maioria dos casos. 
Com esta actua��o apenas uma minoria de casos necessitar� de recurso a exames complementares de diagn�stico mais complexos e/ou de referencia��o � consulta de ginecologia.
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