�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.10. Abordagem da mulher com problemas da mama e aparelho genital

339. S�ndromas perimenstruais e endometriose
Maria da Luz Rodrigues Loureiro Amorim
Rosa Paiva da Cunha Pires

Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Pisco, Ana Maria

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S�ndrome pr�-menstrual
A S�ndrome pr�-menstrual � caracterizada por um grupo de manifesta��es f�sicas e emocionais, na segunda metade do ciclo menstrual (fase l�tea). A etiologia � desconhecida, mas cr�-se que tem envolvimento gen�tico, hormonal, neurotransmissor e cerebral.
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Diagn�stico
O diagn�stico � cl�nico. Deve ser feito o diagn�stico diferencial com a diabetes, disfun��o tiroideia, hipoglicemia prim�ria ou secund�ria dismenorreia, quando predominam os sintomas mais graves comuns a estas doen�as. 
Os sintomas incluem: enxaqueca, altera��es do apetite (bulimia), labilidade afectiva marcada, fadiga ou perda de energia, sonol�ncia ou ins�nia, altera��es gastrointestinais e electrol�ticas manifestadas em conjunto ou isoladamente. Na g�nese das altera��es depressivas est� a r�pida flutua��o das hormonas gonadotr�ficas comuns � pr�-menstrua��o, ao p�s-parto e ao climat�rio, da� tamb�m ser a mulher mais suscept�vel � depress�o que o homem. A S�ndrome disf�rica pr�-menstrual � uma altera��o do humor que ciclicamente ocorre na maior parte dos ciclos menstruais. A altera��o do apetite parece estar relacionada com uma baixa actividade da serotonina, em que a mulher fica vulner�vel ao consumo exagerado de alimentos.
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Terap�utica
Um diagn�stico espec�fico para a S�ndrome pr�-menstrual n�o existe, por isso, o tratamento � baseado nos sintomas. � recomendada uma dieta pobre em sal, gorduras, cafe�na e a��car, exerc�cio aer�bico regular e modifica��es do estilo de vida para diminuir o stress. Os diur�ticos, contraceptivos orais e antidepressivos s�o usados com sucesso no al�vio dos sintomas. Os antidepressivos que actuam nos receptores da serotonina s�o os mais usados. Foram efectuados estudos com tratamento di�rio na fase aguda com baixas doses com bons resultados. Em mulheres com sintomas severos aconselha-se a utiliza��o continua de doses pequenas de clomipramina, recaptadores serotonin�rgicos e/ou hormona gonadotr�fica. Importante tamb�m a terapia cognitiva para ajudar a paciente a lidar com obst�culos frustra��es e o desconforto da vida di�ria. As defici�ncias vitam�nicas s�o dif�ceis de provar mas o suplemento nutricional pode melhorar os sintomas.
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Endometriose
A Endometriose � uma doen�a ginecol�gica comum que se mant�m pouco conhecida. Quest�es fundamentais como etiologia, patofisiologia, diagn�stico, hist�ria natural e tratamento est�o ainda por responder na investiga��o sobre Endometriose. � uma situa��o benigna, que ocorre em cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e em cerca de 50% das mulheres com infertilidade. � definida como a presen�a de c�lulas glandulares e c�lulas do estroma fora da sua localiza��o normal no �tero. Normalmente afecta �reas da cavidade abdominop�lvica incluindo os ov�rios, os fundos de saco, peritoneu p�lvico, intestinos e diafragma.
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Etiologia
Discute-se que a Endometriose tem origem imunol�gica. As c�lulas endometriais, que s�o resistentes � apoptose e � selec��o imunomediada adquirem a capacidade para utilizar os produtos de um sistema imune activado para estabelecer um foco ect�pico de doen�a. A estimula��o c�clica das c�lulas imunoinflamat�rias leva a implanta��o endometrial ect�pica, levando a um desarranjo progressivo que caracteriza a doen�a. A adenomiose � uma situa��o semelhante � Endometriose excepto na localiza��o uma vez que as c�lulas glandulares endometriais, situam-se em profundidade no endom�trio.
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Cl�nica
A dor p�lvica � o sintoma mais frequente, dispareunia, dismenorreia e ascite s�o sintomas e sinais que se associam.
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Diagn�stico
A dor cr�nica p�lvica � um dos problemas mais complexos em ginecologia. Para se atribuir a dor cr�nica � Endometriose e com base em estudos cl�nicos deve verificar-se que a dor � c�clica porque a Endometriose � uma doen�a hormonal. Deve ser confirmada por biopsia efectuada durante a laparoscopia ou laparotomia ou por biopsia directa das les�es cervicais ou vaginais.
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Terap�utica
Tratamento definitivo na mulher sintom�tica � a histerectomia. As alternativas menos radicais s�o: terap�utica hormonal com agonistas dos libertadores das hormonas gonadotr�ficas mas que tem como efeitos laterais a supress�o ov�rica com instabilidade vasomotora, secura vaginal, cefaleias. O mifepristone, antagonista potente da progesterona, utilizado em terap�utica antineopl�sica � utilizado na dor grave com 55% de regress�o das les�es em doses de 50-100 mg/dia. A contracep��o hormonal � utilizada nas formas de hemorragia uterina disfuncional e no tratamento da dor associada � Endometriose p�lvica. H� ainda autores que advogam a cirurgia conservadora, ou seja, ex�rese apenas das formas tecidulares de Endometriose com tratamento com agonistas de hormonas gonadotr�ficas.
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