�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.10. Abordagem da mulher com problemas da mama e aparelho genital

341. Prolapso urogenital
Liana Negr�o
Andr� Catarino
F�tima Branco

Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Pisco, Ana Maria

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Introdu��o
O prolapso urogenital define-se como o deslocamento inferior dos �rg�os p�lvicos da sua posi��o anat�mica normal. Ocorre quando existe no soalho p�lvico um defeito suficiente para permitir que um ou mais �rg�os se exteriorizem atrav�s dele. Estas les�es, geralmente resultantes de traumatismos obst�tricos, s�o inicialmente assintom�ticas. A car�ncia de estrog�nios que se verifica ap�s a menopausa condiciona o aparecimento de uma atrofia das mucosas, podendo conduzir a prolapso sintom�tico. Trata-se de um problema ginecol�gico comum que, ainda que n�o constitua qualquer amea�a vital, pode afectar de forma grave a qualidade de vida de muitas mulheres, sobretudo ap�s a menopausa. As altera��es da est�tica p�lvica respons�veis pelo prolapso dos �rg�os genitais podem contribuir tamb�m para o desenvolvimento de uma incontin�ncia urin�ria e, mais raramente, de uma incontin�ncia anal. Este facto resulta da �ntima rela��o anat�mica existente entre os �rg�os genitais e os aparelhos urin�rio e digestivo.
Com o aumento da longevidade das mulheres, a compreens�o e identifica��o da disfun��o do soalho p�lvico reveste-se da maior import�ncia, no sentido da manuten��o da normalidade da fun��o do aparelho genito-urin�rio, dos h�bitos intestinais e da fun��o sexual.
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O problema na pr�tica cl�nica
A maioria das mulheres que tiveram partos apresenta algum grau de relaxamento do soalho p�lvico, sendo por isso relativamente comum a exist�ncia de prolapso urogenital assintom�tico. A preval�ncia estimada de qualquer grau de prolapso em mulheres com filhos � de 50%, 10-20% das quais s�o sintom�ticos. O prolapso urogenital � raro em mulheres nul�paras, referindo-se que apenas 2% dos prolapsos sintom�ticos ocorrem em mulheres que nunca tiveram filhos. Nestes casos o prolapso � quase sempre devido a uma fraqueza cong�nita das estruturas de suporte. Ainda que algum grau de prolapso da c�pula vaginal seja comum ap�s uma histerectomia, um prolapso da c�pula vaginal grave e sintom�tico, requerendo interven��o cir�rgica, ocorre em menos de 0,5% das mulheres submetidas a histerectomia. O sintoma dominante � de sensa��o de corpo estranho aflorando � vulva. As mulheres descrevem geralmente a presen�a de uma massa vaginal, que se agrava quase sempre ao longo do dia, sendo aliviada com o dec�bito e podendo ser totalmente assintom�tica quando se levantam de manh�. Os sintomas adicionais v�o depender dos �rg�os prolapsados na vagina.
No caso de um prolapso urogenital total, uma sensa��o de press�o est� quase sempre presente, podendo uma hemorragia ou corrimento vaginal ser uma complica��o secund�ria, por ulcera��o ou infec��o do prolapso.
Um colpocelo anterior com cistocelo apresenta-se frequentemente com sintomas urin�rios. Embora a incontin�ncia urin�ria de esfor�o possa ocorrer, n�o � uma queixa universal em mulheres com cistocelo, sendo muito mais frequentes as queixas de dificuldades de esvaziamento vesical, n�o sendo rara a reten��o urin�ria, condicionando nos casos mais graves o desenvolvimento de hidronefrose. Algumas mulheres referem a necessidade de reduzir o prolapso digitalmente, com o objectivo de permitir o esvaziamento vesical. Um cistocelo volumoso pode associar-se a polaqui�ria devido a um res�duo vesical persistente ou a infec��es urin�rias de repeti��o.
Um rectocelo pode ser assintom�tico, mesmo quando volumoso. Quando ocorrem sintomas, estes tendem a relacionar-se com dificuldades na defeca��o, tenesmo ou desconforto coital.
Existem no entanto mulheres sem qualquer das queixas referidas, apresentando ao exame ginecol�gico graus vari�veis de prolapso urogenital.
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Avalia��o diagn�stica
O diagn�stico deste tipo de patologia resulta de uma abordagem cl�nica met�dica e sistematizada. O interrogat�rio deve ser orientado para a identifica��o de factores de risco (Quadro I) e caracteriza��o dos sintomas (Quadro II).

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Quadro I

Factores de risco

- Idade de inicio dos sintomas e sua evolu��o;
- Antecedentes obst�tricos e ginecol�gicos (incluindo cirurgia p�lvica);
- Obstipa��o cr�nica.

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Quadro II

Sintomatologia

- Sensa��o de corpo estranho vulvar;
- Hemorragia e/ou corrimento vaginal;
- Incontin�ncia urin�ria e outros sintomas urin�rios;
- Incontin�ncia anal;
- Sensa��o de corpo estranho vulvar;
- Hemorragia e/ou corrimento vaginal;
- Incontin�ncia urin�ria e outros sintomas urin�rios;
- Incontin�ncia anal;
- Repercuss�o da sintomatologia no dia-a-dia da mulher;
- Repercuss�o da sintomatologia na vida sexual.

O exame cl�nico permite estabelecer o diagn�stico definitivo de prolapso urogenital, sendo o seu objectivo principal a objectiva��o das les�es existentes (Quadro III).

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Quadro III

Exame cl�nico

Objectiva��o do elementos prolapsados e sua classifica��o
Avalia��o da troficidade vulvo-vaginal:
- atrofia
- hiperqueratose
- edema
- ulcera��o
Avalia��o de sintomas urin�rios:
- objectiva��o de fugas urin�rias
- avalia��o do res�duo vesical ap�s uma mic��o espont�nea
Objectiva��o de sintomas digestivos
- fugas de gases ou fezes
- fecaloma

O prolapso pode ser visualizado com a mulher em repouso ou ap�s esfor�o com aumento da press�o intra-abdominal. Em algumas situa��es � necess�rio o recurso � trac��o uterina, mediante o uso de uma pin�a de Pozzi. Um esp�culo ginecol�gico � �til para identificar qual o �rg�o prolapsado, bem como para avaliar a gravidade do problema. Nesta avalia��o a escolha do esp�culo deve recair sobre um de valvas desarticul�veis, j� que o recurso � introdu��o de uma valva isolada constituiu o �nico meio de caracterizar correctamente os diversos elementos do prolapso.
Os prolapsos urogenitais s�o geralmente multi-elementares e podem interessar a parede anterior da vagina, o �tero ou c�pula vaginal e a parede posterior da vagina. O prolapso � frequentemente incompleto e o exame cl�nico n�o deve omitir nenhuma das les�es elementares j� que algumas podem estar mascaradas pela import�ncia de outras. A caracteriza��o de um prolapso urogenital deve obedecer a uma terminologia uniformizada, identificando os diversos elementos presentes (Quadro IV).

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Quadro IV

Caracteriza��o

Colpocelo anterior
- deslocamento da parede anterior da vagina, geralmente associada � descida da bexiga (cistocelo)
Histerocelo
- deslocamento do �tero
Colpocelo posterior
-deslocamento da parede posterior da vagina, podendo associar-se � descida do recto (rectocelo)

Um sistema de classifica��o deve ser usado na defini��o de qualquer dos elementos prolapsados. De entre os diversos sistemas existentes, o mais generalizado � o que define o prolapso consoante o grau de descida do �rg�o prolapsado em rela��o ao intr�ito vaginal (Quadro V).

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Quadro V

Classifica��o

1� grau - at� metade da dist�ncia do intr�ito vaginal
2� grau - atingindo o intr�ito vaginal
3� grau - ultrapassando o intr�ito vaginal

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Possibilidades de interven��o em medicina geral e familiar

Medidas preventivas
O prolapso urogenital resulta de uma disfun��o do soalho p�lvico, de etiologia multifactorial complexa. A preven��o dos factores etiol�gicos do relaxamento do soalho p�lvico � portanto dif�cil, sendo ainda controversos os argumentos cient�ficos que suportam algumas das condutas existentes com este objectivo. Apesar de tudo, h� algumas medidas que devem ser consideradas na pr�tica cl�nica, com o objectivo de minimizar a preval�ncia e a gravidade das disfun��es do soalho p�lvico:

1. Preven��o da macrossomia fetal na vigil�ncia pr�-natal de gr�vidas.
2. Preven��o do traumatismo obst�trico, que n�o depende da vigil�ncia pr�-natal, estando relacionada com uma mudan�a de atitudes na pr�tica obst�trica.
3. Detec��o precoce, na consulta de controlo p�s-natal, de les�es do soalho p�lvico. Em algumas situa��es pode estar indicada algum tipo de fisioterapia perineal, nomeadamente na presen�a de uma fraqueza do soalho p�lvico, de uma incontin�ncia urin�ria e/ou anal ou de uma disfun��o sexual.
4. Institui��o sistem�tica de uma terap�utica com estrog�nios t�picos nas mulheres p�s-menop�usicas.
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Interven��o terap�utica
1. A exist�ncia de uma atrofia vulvo-vaginal imp�e a institui��o de tratamento sistem�tico com estrog�nios t�picos (estriol, estradiol ou promestrieno em �vulos, comprimidos ou cremes vaginais, em aplica��o di�ria ou trissemanal). Nas mulheres p�s-menop�usicas, a estrogenoterapia t�pica � suficiente para reduzir a sintomatologia nos casos ligeiros a moderados.
2. O refor�o da musculatura do soalho p�lvico pode ser �til nos casos menos graves, sobretudo em mulheres mais jovens (Ex: exerc�cios de Kegel, estimula��o el�ctrica funcional e t�cnicas de �biofeedback�).
3. As altera��es distr�ficas dos elementos prolapsados devem ser tratados atrav�s da utiliza��o de agentes t�picos anti-infecciosos e re-epitelizantes (de que fazem parte os estrog�nios t�picos) e da adop��o de algumas medidas higi�nicas, como a lavagem e desinfec��o frequentes. Para melhorar a efic�cia, em alguns casos � necess�ria a introdu��o de uma compressa vaginal embebida nas subst�ncias referidas, que assegura a redu��o tempor�ria do prolapso.
4. As mulheres com prolapso urogenital sintom�tico, interferindo na sua qualidade de vida, devem ser referenciadas para uma consulta de ginecologia, para avalia��o da possibilidade de terap�utica cir�rgica (Quadro VI).
5. A terap�utica cir�rgica consiste geralmente na realiza��o de uma histerectomia vaginal ou abdominal, associada a outros gestos cir�rgicos para correc��o dos elementos prolapsados. 
6. Nas situa��es em que existem contra-indica��es para a cirurgia convencional de correc��o do prolapso, podem adoptar-se medidas paliativas mais ou menos radicais, incluindo a utiliza��o de um pess�rio vaginal e a cirurgia de encerramento vaginal (colpocleisis).

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Quadro VI

Aspectos cl�nicos que devem implicar a referencia��o de uma doente a uma consulta de ginecologia

- Prolapso urogenital total
- Prolapso urogenital interferindo de forma significativa na qualidade de vida da doente
- Prolapso urogenital associado a incontin�ncia urin�ria e/ou de fezes
- Esvaziamento vesical incompleto ou reten��o urin�ria
- Infec��es urin�rias de repeti��o

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Erros e limita��es
O diagn�stico cl�nico de um prolapso urogenital � f�cil, podendo existir dois tipos de dificuldades:

1. Na acuidade do reconhecimento dos elementos prolapsados atrav�s do intr�ito vulvar 
A identifica��o precisa do colo uterino, os toques p�lvicos, a utiliza��o do esp�culo ginecol�gico e a sondagem vesical permitem geralmente ultrapassar esta dificuldade.

2. Na detec��o de elementos mascarados ou atenuados pelo prolapso (incontin�ncia urin�ria) 
Esta quest�o contorna-se mediante a realiza��o do exame ginecol�gico com manobras redutivas do prolapso (atrav�s do toque vaginal e utiliza��o das valvas do esp�culo ou da utiliza��o tempor�ria de um pess�rio vaginal)

O diagn�stico diferencial faz-se basicamente com duas entidades cl�nicas:
1. Quisto vaginal volumoso
2. P�lipo uterino fibroso volumoso, liso e regular, exteriorizado atrav�s do colo e orif�cio vulvar ou mesmo um fibromioma do colo.
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Pontos pr�ticos a reter
1.O prolapso urogenital � um problema ginecol�gico comum que, ainda que n�o constitua qualquer amea�a vital, pode afectar de forma grave a qualidade de vida de muitas mulheres, sobretudo ap�s a menopausa.
2. O prolapso urogenital deve merecer sempre uma avalia��o cl�nica sistematizada no sentido de identificar os casos pass�veis de um tratamento cir�rgico definitivo.
3. O tratamento m�dico da atrofia vulvo-vaginal e de les�es distr�ficas deve preceder qualquer outro tipo de abordagem terap�utica.
4. A associa��o frequente de incontin�ncia urin�ria e/ou de fezes implica a pesquisa sistem�tica destas altera��es.
5. Alguns prolapsos devem ser referenciados para uma consulta de especialidade ginecol�gica.
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Bibliografia

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