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As doenças benignas da mama são motivos de consulta muito frequentes na prática da medicina geral e familiar, vindo acompanhados por grande ansiedade da parte da mulher.
Abrangem uma variedade muito grande de sintomas e patologias que vão desde os problemas congénitos até aos adquiridos.
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Anomalias congénitas
A amastia (ou ausência completa da mama) é rara, acontece mais frequentemente na forma unilateral e está muitas vezes associada a outras alterações congénitas. Em raros casos a amastia pode ser o resultado iatrogénico de uma excisão alargada de um nódulo mamário.
A «athelia» é definida como a ausência de um ou de ambos os mamilos. Esta alteração é também rara e pode não se encontrar associada à ausência do tecido mamário. Ambas as situações requerem correcção cirúrgica.
A polimastia (ou mamas supranumerárias) e a «polythelia» (ou mamilos supranumerários) são relativamente comuns. Ocorrem na linha mamária e são geralmente assintomáticos. Não é necessária a sua excisão cirúrgica, no entanto se se tornam sintomáticos pode ser necessária a sua remoção.
A hipoplasia das mamas varia desde a quase total ausência de tecido mamário até mamas bens constituídas mas consideradas pequenas pela mulher. Existem três causas principais:
1. o início do crescimento pode estar atrasado e a mama vai-se desenvolver devagar mas normalmente;
2. pode haver uma história familiar de atraso no desenvolvimento mamário;
3. pode haver alterações ováricas subjacentes cuja investigação é necessária.
O tratamento, se necessário, depende da causa subjacente.
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Alterações neonatais
A hipertrofia bilateral das mamas pode ocorrer como resultado da elevação hormonal no fim da gestação. Pode-se acompanhar com a formação de um corrimento mamário conhecido como «leite das bruxas». A sua manipulação excessiva pode agravar esta situação. Se houver infecção associada deve ser efectuada terapêutica antibiótica.
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Alterações na adolescência
O exame da mama ser parte do exame objectivo nas raparigas logo que a puberdade começa. O exame objectivo, para além das características observadas no adulto, deve incluir ainda o estadiamento segundo Tanner.
O desenvolvimento assimétrico das mamas é comum e geralmente transitório na adolescência. Causas raras de assimetria mamária incluem a hipoplasia mamária unilateral, a amastia, a ausência do músculo peitoral e a hipertrofia virginal unilateral.
A macromastia (ou hipertrofia virginal) refere-se ao aumento desproporcionado bilateral das mamas durante a puberdade e a adolescência (13 a 17 anos). A sua etiologia é desconhecida mas provavelmente representa uma sensibilidade aumentada do tecido mamário aos estrógenos circulantes. A mastoplastia de redução é o tratamento de eleição mas deve ser adiado até ao fim da adolescência para permitir o desenvolvimento completo da glândula. Estas adolescentes devem receber um apoio psicológico apropriado.
Toda a massa mamária que aparece na idade pediátrica e na adolescência necessita, tal como no adulto, de uma avaliação cuidadosa. Na adolescência as massas palpáveis mamárias são na sua maioria fibroadenomas, sendo em cerca de 13% dos casos devidas a hipertrofia virginal. A doença fibroquística ocorre somente em cerca de um quarto dos casos. Apesar de raro o cancro também pode aparecer na idade jovem, como factor de risco temos a menarca precoce associada com ciclos anovulatórios.
O tumor filóide da mama, previamente chamado cistossarcoma filóide, raro nos adultos pode aparecer com maior frequência nas adolescentes. Apresenta-se como um aumento assimétrico da mama associado a uma massa de consistência firme, móvel e circunscrita, clinicamente semelhante a fibroadenoma gigante, sendo na sua maioria maiores que 5 cm de diâmetro. O seu comportamento varia entre formas benignas e malignas, crescendo rapidamente de tamanho e podendo desenvolver nalguns casos metástases. Deve ser referenciado à cirurgia.
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Alterações do tamanho adquiridas
A atrofia das mamas é observada ocasionalmente em adolescentes e geralmente secundárias a alterações dietéticas como acontece na anorexia nervosa.
A ginecomastia é o aumento do tamanho da glândula mamária no homem, de natureza benigna, às custas de tecido glandular e que geralmente é bilateral, podendo ser assimétrica ou raramente unilateral. Aparece nos recém nascidos, nos adolescentes na primeira metade da adolescência com uma incidência máxima entre os 13 e 14 anos. Também se pode associar ao envelhecimento com aumento do tecido adiposo ou a músculos peitorais proeminentes sendo neste caso chamada de pseudoginecomastia. Na ginecomastia tipo I o adolescente apresenta uma massa unilateral em 80% dos casos, dolorosa e firme debaixo da aréola. Um aumento mais generalizado é classificado como tipo II.

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Quadro I

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Nodularidade
Muitas vezes existe uma discrepância entre o que o doente se apercebe como um nódulo na mama e o que o examinador encontra no exame objectivo. Onde a doente refere um alto, o médico pode só encontrar tecido mamário lobulado. A mulher pode notar o nódulo na fase pré-menstrual. Pode ser uma zona difusa ou uma área de irregular ou proeminente, com o correspondente ou não na outra mama. A margem areolar e a área por baixo da prega infra mamária podem conter alguns nódulos de tecido mamário normal que não são suspeitos e não requerem biopsia.
Se a mulher está preocupada ou ansiosa, ela deve ser recomendada voltar à consulta cada 2 a 4 meses para reexame até ela e o médico estarem convencidos da benignidade da situação. Em mulheres na idade fértil a consulta deve ocorrer no meio do ciclo. Se as alterações persistem mais de 3 meses e são distintas do restante tecido mamário, a mulher deve ser investigada com exames complementares de diagnóstico.
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Mastopatia fibroquística
A mastoplastia fibroquística até há poucos anos era sinónimo de doença fibroquística - sindroma de dor e nodularidade pré-menstruais. A sua relação com o cancro chegou a ser apontada, mas numerosos estudos em autópsias vieram a demonstrar que constituíam afinal, um aspecto da evolução normal da mama. A terminologia utilizada não era satisfatória, pelo que surgiu o termo ANDI («Aberrations of Normal Development and Involution»), que procura transmitir a noção de que se trata de alguns desvios do processo de desenvolvimento normal, resposta hormonal cíclica e involução, que actuam ao longo da vida da mulher. A sua etiologia continua por esclarecer.
A mama é um órgão composto por epitélio que forma ácinos e ductos, tecido fibroso que assegura o suporte e gordura. É extremamente sensível ao ambiente hormonal. O estradiol estimula a proliferação de células epiteliais e aumenta concomitantemente a vascularização periductal. A progesterona induz o desenvolvimento dos ácinos e opõe-se às acções mesenquimatosas dos estrogénios.
Em cada ciclo menstrual, a mama exibe o seu próprio ciclo de proliferação e descamação do epitélio ductal. No entanto, as respostas do epitélio, do tecido fibroso e da gordura à mesma estimulação hormonal são variáveis. Determinadas áreas da mama podem exagerar a preparação mensal para uma eventual gravidez, causando aumento de volume e granulosidade mamária. Esse excesso de desenvolvimento pode envolver apenas a proliferação do tecido fibroso ou englobar também as células epiteliais dos ductos e das glândulas, originando fibroadenomas ou uma displasia ductal. O edema pode também ser originado pela retenção de fluidos, essencialmente colostro ou restos celulares dissolvidos, formando micro ou macro-quistos.
Estas alterações fisiológicas podem combinar-se, de modo a produzir uma mama que é, qualitativamente, fibroquística. As alterações fibroquísticas podem ser clinicamente evidenciadas em cerca de 50% das mulheres durante a sua fase reprodutiva e, histologicamente, em 90%.
É a alteração mais frequente da mama. Comum nas mulheres dos 30-50 anos de idade mas rara nas mulheres pós-menopáusicas que não estejam a fazer THS.
Pode produzir um nódulo assintomático na mama, mas muitas vezes estar acompanhado por dor ou tensão. pode ter corrimento mamário associado. Geralmente o desconforto ocorre ou aumenta durante a fase pré-menstrual. A flutuação no tamanho e aparecimento ou desaparecimento rápido são frequentes na doença quístico.
A abordagem diagnóstica encontra-se desenvolvida no capítulo do nódulo da mama.
O tratamento pode ser a aspiração do conteúdo líquido para minorar a dor, mas mais importante é confirmar a natureza benigna da lesão. Deve-se recomendar evitar o trauma e usar dia e noite soutien com boa protecção e suporte.
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Fibroadenoma
Os fibroadenomas apresentam-se sob a forma de neo-formações nodulares que surgem como consequência do crescimento simultâneo dos epitélios e do estroma periductal, geralmente com predomínio deste último. O fibroadenoma típico é uma massa redonda, de consistência de borracha, única, relativamente móvel, não dolorosa com cerca de 1 a 5 cm. Surgem na idade jovem, atingindo a maior incidência no grupo etário dos 20-30 anos. É raro na mulher pós-menopáusicas mas pode aparecer em mulheres que façam tratamentos hormonais. Sofrem alterações com as fases do ciclo, na gestação e logo após o parto o que parece indicar carácter hormonodependente. O seu tamanho é variável podendo ir de alguns milímetros até vários centímetros. O seu crescimento é lento, mas por vezes pode ser acelerado, atingindo volumes consideráveis, como acontece nos fibroadenomas gigantes. Habitualmente surge como nódulo único, embora por vezes possam ser múltiplos na mesma mama ou atingir a bilateralidade em cerca de 15% dos casos. Afectam qualquer quadrante, sendo predominantes nos quadrantes supero-externos, zona de maior densidade do tecido mamário.
Geralmente não é necessário qualquer tratamento se o diagnóstico for feito por biopsia ou por citologia de aspiração.
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Necrose gorda
É uma lesão rara da mama mas de importância clínica porque produz uma massa, muitas vezes acompanhada por retracção cutânea ou do mamilo, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial do carcinoma.
O traumatismo é a causa presumível da necrose o que no entanto não se consegue obter história de traumatismo em 50% dos casos. É frequente o aparecimento de equimose e a dor pode estar ou não presente. Não tratada geralmente desaparece. A conduta mais correcta é obter uma biopsia para efectuar o diagnóstico diferencial. A necrose gorga é frequente após excisão segmentar ou radioterapia.
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Abcessos mamários
Mastite puerperal - A mastite pós-parto ocorre esporadicamente em mães que amamentam pouco tempo depois da alta hospitalar, ou pode ocorrer de forma epidémica durante o internamento. O Staphylococcus aureus é geralmente o agente responsável. A inflamação é geralmente unilateral, e as mulheres que amamentam pela primeira vez estão em maior risco. Raramente o carcinoma inflamatório da mama pode ser confundido com a mastite. A mastite pode aparecer 3 meses após o parto e pode começar com um mamilo fissurado ou macerado. Há obviamente um processo inflamatório localizado com edema, eritema, dor, calor e muitas vezes febre. O tratamento consiste em antibioterapia eficaz contra o agente (dicloxacilina ou oxacilina, 250 mg a 500 mg per os, cada 6 horas durante 5 a 10 dias) acompanhado por esvaziamento regular do peito por amamentação seguido se necessário de esvaziamento manual ou por bomba de sucção. Se a mãe inicia antibioterapia antes do início de supuração a infecção é geralmente controlada dentro de 24 h. Se há um atraso no início da terapêutica antibiótica pode resultar em abcesso mamário, requerendo incisão e drenagem, e paragem na amamentação
Abcesso da mama não puerperal - Um abcesso sub-areolar pode raramente ocorrer em mulheres jovens ou de meia-idade que não estão a amamentar. Estas infecções tendem a recorrer após incisão e drenagem a não ser que a área seja excisada, após um intervalo, com extracção do ducto lactífero envolvido e dos ductos junto da aréola. No entanto nestas pacientes o diagnóstico diferencial com o carcinoma inflamatório tem sempre de ser feito através da confirmação histológica da benignidade.
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Outras alterações benignas

Mastodinia ou mastalgia - É o sintoma mamário que mais frequentemente trás a mulher ao médico. A mastodinia (tensão dolorosa da mama) encontra-se geralmente associada com ciclos ovulatórios, sendo rara na adolescente até 18 meses após a menarca. A causa mais comum de mastodinia é um quisto ou uma zona de alterações fibroquísticas. Pode ainda ser um sintoma de gravidez ou de tumor ovárico produtor de estrogénios.
Podemos classificar a mastalgia como mastalgia cíclica, não cíclica ou dor na parede torácica.

1. A mastalgia cíclica, mais comum, ocorre em mulheres pré-menopáusicas, mais frequentemente na década dos 20. Tem uma clara relação com o ciclo menstrual ocorrendo a dor no período pré-menstrual e desaparece com a menstruação. A dor é geralmente bilateral e difusa nos quadrantes externos e superiores.
2. A mastalgia não cíclica ocorre em mulheres na década dos 30 e não tem relação com o ciclo menstrual. Pode ser bilateral ou unilateral e é mais frequente nas zonas interiores e inferiores da mama. A sua etiologia é desconhecida.
3. A dor da parede torácica é fácil de distinguir durante o exame objectivo.

Se os resultados do exame físico e eventuais exames complementares de diagnóstico não são sugestivos de neoplasia, a causa mais frequente são alterações fibroquísticas ou influências hormonais. A explicação dos efeitos do ciclo hormonal ou da terapêutica hormonal de substituição sossega a maioria das mulheres. Pode-se efectuar terapêutica com analgésicos como os AINE ou paracetamol e recomendar o uso de soutien com bom suporte. No caso da mastalgia cíclica típica existem várias terapêuticas possíveis entre elas a terapêutica com «primrose oil» (óleo de prímula - 4 meses de tratamento com a dose de 500 mg 2 x dia) se ao fim de um mês a terapêutica não for eficaz inicia danazol (200 mg a 400 mg por dia, não esquecer que este fármaco tem inúmeros efeitos adversos e que como é iatrogénico necessita de anti concepção de barreira eficaz associada), em caso de falência também deste fármaco a bromocriptina também pode ser usada com doses progressivamente crescentes.

Corrimento mamário - Designa-se por corrimento mamário toda a substância líquida que, persistente ou intermitentemente, se manifesta através dos poros dos galactóforos, espontaneamente ou por expressão da mama e/ou mamilo.

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Quadro II

O exame mamário deve ser cuidadoso incluindo uma palpação meticulosa e uma avaliação do corrimento, observando se este é uni ou bilateral, espontâneo ou provocado e localizado a um ou vários ductos. Se for unilateral e tiver origem num único ducto, deve ter-se atenção ao quadrante do qual parece provir. Na abordagem de um corrimento mamilar deve ainda diferenciar-se entre secreção espontânea (só esta tem significado clínico) e a não espontânea (a sua detecção requer manipulação prévia). O líquido segregado pode ser leitoso (galactorreia) purulento, seroso, não sanguinolento e sanguinolento. A galactorreia pode apresentar-se como um corrimento leitoso, verde, cinzento ou preto, unilateral ou bilateral. Se a galactorreia for observada em vários ductos é normal e não é sugestiva de neoplasia maligna, corresponde a segregação láctea mamária fora do contexto fisiológico.
O aparecimento de um corrimento sanguinolento espontâneo durante o 3º trimestre de gravidez é observado raramente e pode não ser suspeito de neoplasia maligna. Se este persistir após o parto deve ser avaliado cuidadosamente. A utilização de tiras-teste de diagnóstico rápido ajuda a detectar sangue oculto e o exame citológico pode por vezes revelar células anormais, embora a sua sensibilidade seja baixa. Estes procedimentos precedem a realização da mamografia. As doentes com um corrimento mamilar cuja etiologia permaneça desconhecida devem ser referenciadas à cirurgia.

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Quadro III

Alterações da mama sujeita a plastia com colocação de implantes - Cerca de um quarto das mulheres sujeitas a mastoplastias com colocação de implante desenvolvem subsequentemente contracção da cápsula e/ou cicatrização à volta do implante levando a uma dureza e distorção da mama que pode ser dolorosa. Muitas vezes é necessária a extracção do implante. A ruptura franca do implante ocorre em cerca de 10% dos casos, enquanto que a saída do gel de dentro do implante em quantidades mínimas pode ocorrer mais frequentemente. As mulheres que se apresentem com rotura de implantes ou com sintomas sugestivos de doenças auto imunes devem ser avaliadas da necessidade da remoção do implante pelo cirurgião.
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