Contacto para comentários e sugestões: Pisco, Ana Maria

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Introdução
O cancro do colo do útero, é a segunda neoplasia mais frequente nas mulheres de todo o mundo, calculando-se que surjam 490 000 novos casos anualmente, pelo que continua a ser um grave problema de saúde pública.
A Convenção do «National Cancer Institute» (USA) em 1993 demonstrou que, no período de 1973 a 1990 a incidência do cancro do colo tinha baixado em 35%, e a mortalidade em quase 40%, ao mesmo tempo que aumentou de forma significativa a incidência das lesões pré-malignas. Esta evolução, observou-se também nos países comunitários, e é atribuída à eficácia dos programas de rastreio, cujos resultados são altamente significativos, desde que a colheita citológica seja regular, tenha controlo de qualidade e envolva no mínimo 60% da população alvo. A base destes programas de rastreio, são os cuidados de saúde primários, sendo os médicos de família os primeiros responsáveis pela realização dos mesmos.
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Epidemiologia e factores de risco
Nos EUA, e em 1996, a incidência anual do cancro cervical evasivo foi de 15 700 e a mortalidade anual de 4 900. As taxas de prevalência do cancro «in situ», específicas para a idade, têm uma distribuição bimodal, com o primeiro pico entre os 35 e os 39 anos e o segundo pico entre os 60 e os 64 anos. A maior incidência observa-se no grupo dos 25 aos 29 anos. A prevalência do cancro evasivo é superior nos grupos etários mais velhos, aumentando bastante após os 50 anos (idade média 52.2). Em Portugal, não temos elementos estatísticos muito rigorosos, mas em 1995 e segundo o IARC, o panorama era o seguinte (ver Quadro I).

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Quadro I

85% dos casos de cancro cervical, surge após os 45 anos, e a mortalidade neste grupo etário tem vindo a diminuir nos últimos anos, de 2.200 óbitos em 1985 para 1.369 em 1994. No entanto 15% dos casos e 5% dos óbitos, registaram-se em mulheres com menos de 35 anos, e tanto a incidência como a mortalidade neste grupo etário, tem vindo a aumentar desde a década de 60, provavelmente devido às alterações do comportamento sexual.
A verdadeira etiologia, do carcinoma do colo do útero é ainda desconhecida. São muitos os factores de risco que lhes estão associados (Quadro II), estando a maioria relacionada com a actividade sexual.

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Quadro II

A idade por si só não é um factor de risco, mas a idade da primeira relação sexual, é um dos factores mais importantes, principalmente se esta tiver ocorrido antes dos 18 anos. Outro dos factores mais consistentemente associados a alto risco, é a existência de múltiplos parceiros sexuais. A identificação do comportamento sexual, como factor de risco de neoplasia do colo do útero, levou à investigação de agentes causadores de transmissão venérea. Inicialmente as atenções centraram-se no vírus Herpes Simplex, mas actualmente pensa-se que este vírus será mais um co-factor, que o agente primário. O mesmo já não se poderá dizer da infecção pelo HPV, que tem sido descrito como um dos factores etiológicos chave, porque de acordo com o relatório do NIH («National Institutes of Health»), o DNA deste vírus, encontra-se em 93% dos cancros do colo do útero e das lesões precursoras. Existem cerca de 60 tipos deste vírus, mas é aos tipos 16 e 18 que têm sido mais frequentemente associados as neoplasias intra epiteliais de alto grau e o carcinoma invasivo. O tabagismo e a imunossupressão parecem também estar relacionados. Segundo alguns estudos, o tabagismo tornaria as mulheres mais susceptíveis aos efeitos oncogénicos dos vírus, havendo também uma menor capacidade do sistema imunitário para eliminar o HPV.
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História natural do cancro do colo do útero
O cancro do colo do útero desenvolve-se habitualmente, na zona de transição entre o epitélio malpighiano do exocolo e o epitélio glandular do endocolo. Sob o ponto de vista anatomo-patológico, a forma mais frequente é o carcinoma espino-celular seguido pelo adenocarcinoma. É um tumor de crescimento lento, havendo evidência epidemiológica, de que a neoplasia do colo, deve ser encarada como uma progressão de displasia ligeira até ao carcinoma invasivo, passando pelo carcinoma «in situ». Apesar de haver discordância, nos vários estudos já realizados, parece que só 10% das displasias sofrem evolução para o carcinoma invasivo, calculando-se em 10 anos o tempo necessário para que se dê esta transformação (Figura 1). Há também evidência que uma pequena percentagem de carcinomas «in situ» recidivam espontaneamente.
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Figura I

A classificação das lesões precursoras, tem sofrido algumas alterações desde a inicialmente proposta pela OMS (1960), que as classificava em displasia (ligeira, moderada e grave), e carcinoma «in situ». Mais recentemente, uma outra classificação, começou a usar a terminologia de neoplasia intra epitelial cérvico-uterina (NIC). Os graus I e II correspondem à displasia ligeira e moderada, sendo o grau III relacionado com a displasia grave e o carcinoma «in situ». Actualmente está-se a utilizar cada vez mais a classificação de BETHESDA (1988 e revista em 1991), cuja terminologia segue de perto a terminologia histopatológica:

1. lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (displasia ligeira ou NIC I) e lesões citológicas correspondentes a infecção por HPV;
2. lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (displasia moderada ou grave, NIC II e NIC III e carcinoma «in situ».

Estas lesões pré-malignas, cursam com um período assintomático muito longo, mas são detectadas por técnicas citológicas. Assim, quanto mais precoce for o estádio clínico aquando do diagnóstico e do tratamento, melhor será o prognóstico.
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Princípios de abordagem e diagnóstico
A maior parte das vezes, a mulher está assintomática, sendo o diagnóstico da doença feito pelo esfregaço cervico-vaginal (teste de Papanicolaou). O sucesso deste teste depende, da qualidade da amostra, da técnica utilizada para a obter e da competência do laboratório de citologia. Apesar de já existirem técnicas, para a identificação dos tipos específicos de vírus considerados de alto risco, ainda há pouca evidência da utilidade da tipagem viral, no rastreio do cancro do colo e da sua aplicabilidade na prática clínica diária. Por estes motivos, a pesquisa de HPV mantém-se ainda, como instrumento de investigação. O primeiro sinal de alerta, é normalmente uma perda hemorrágica por via vaginal (coitorragias ou metrorragias), ou ainda uma ulceração cervical detectada no exame ginecológico. Em fase avançada da doença, a mulher pode referir um corrimento com odor desagradável (necrose das células tumorais), por vezes sanguinolento, anorexia, emagrecimento, dores pélvicas, disfunção vesical e rectal, fístulas e uropatia obstrutiva. A doente deverá ser imediatamente referenciada, se apresentar esfregaços cervico-vaginais anormais (NIC II e NIC III), ou se o exame ginecológico detectou uma ulceração cervical. Se o teste de Papanicolaou apresentar lesões características de displasia ligeira com infecção (NIC I), a doente deverá ser primeiro tratada, repetindo o esfregaço três meses após. Se o resultado for novamente atípico, a doente deverá ser então referenciada para realizar uma colposcopia com biopsia dirigida, exames que permitem um diagnóstico preciso.
Após o diagnóstico segue-se o estadiamento que se baseia na biopsia, exame objectivo e estudo radiológico (linfangiografia, TAC, RMN). (ver Quadro III)
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Terapêutica e prognóstico
Uma vez completa a informação, sobre o eºstádio em que se encontra a doença, segue-se a decisão terapêutica, a qual muitas vezes tem de ter em conta a idade e o desejo de a doente ter ou não mais filhos.
ESTÁDIO 0 (carcinoma «in situ») - a terapêutica de eleição tem sido a conização, podendo em alternativa optar-se pela crioterapia ou terapêutica com laser, se a doente se comprometer em ter uma vigilância apertada. A histerectomia está reservada para aquelas mulheres, que não querem ter mais filhos e/ou cuja biopsia da peça de conização, revelou a existência de neoplasia intra epitelial nas margens desta peça. A sobrevivência aos cinco anos está calculada em 99%.

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Quadro III

(Patient care, Abril 1998, p. 50)

ESTÁDIO IA1 (doença precoce, invasão inferior a 3 mm, raramente associada a metástases ganglionares pélvicas) - se a mulher é jovem e quer ter mais filhos, a terapêutica será a conização, seguindo-se um seguimento muito apertado. Caso contrário a terapêutica de eleição será a histerectomia radical. A sobrevivência aos 5 anos é inferior a 95%.
ESTÁDIOS IA2, IB, IIA - são tratados com histerectomia radical e linfadenectomia ou radioterapia. A cirurgia é o método mais indicado para mulheres jovens, por conservar a função ovárica e porque mantém a elasticidade vaginal (o que já não acontece com a radioterapia). (ver sobrevivência Quadro IV)

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Quadro IV

(Adaptação do Update, Junho 1999, p. 41)

ESTÁDIO IIB E SEGUINTES - são tratados com radioterapia.
Se após o primeiro tratamento a doença recidivar, pode ser tentada a modalidade terapêutica não utilizada anteriormente.
O papel da quimioterapia no cancro do colo tem sido desanimador em termos de prognóstico, estando apenas reservado para o tratamento paliativo.
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Complicações
1. A metastização regional origina muitas vezes a obstrução dos ureteres, com consequente hidronefrose e por fim insuficiência renal. Cerca de 1/3 das doentes não tratadas, morrem em uremia quando a obstrução é bilateral;
2. Algias lombo-sagradas podem ser sinal de envolvimento neurológico;
3. Edemas acentuados dos membros inferiores, podem indicar compressão vascular e linfática;
4. Infecção pélvica;
5. Fistulas rectais e para o tracto urinário são complicações tardias;
6. Incontinência fecal e urinária surge em mulheres debilitadas;
7. A hemorragia é causa de morte de 10% a 20% das mulheres com carcinoma invasivo.
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Conclusão
O cancro do colo do útero, foi até hoje a única grande vitória do rastreio em oncologia. O rastreio em massa em combinação com o longo período de latência da doença, e a possibilidade de cura das lesões iniciais, fazem com que esta neoplasia deixasse de ser uma das principais causas de morte por cancro nas mulheres. Cada vez mais, os médicos de família, devem estar conscientes que o seu papel individual no rastreio, é extremamente importante na luta contra este cancro. Só desta forma, e com uma informação precisa e adequada, será capaz de envolver as suas utentes neste tipo de cuidados preventivos.
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