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Introdução
Nos países ocidentais é a primeira causa de morte por cancro, na mulher. Nos países da União Europeia corresponde a 24% de todos os casos de neoplasias. Nos EUA 1 em cada 8 mulheres tem a doença ao longo da vida. Em Portugal, a taxa de mortalidade em 1990 foi de 17.8 e a taxa de incidência estimada para o mesmo ano, de 49.5. Embora a mortalidade tenha aumentado ao longo do tempo mantém-se baixa, quando comparada com a sua elevada incidência. Um terço das mulheres morre da doença e a taxa de sobrevida global aos 5 anos situa-se entre os 60% e 70%.
Aspectos
Práticos
A taxa de sobrevida aos 5 anos para cancros não invasivos aproxima-se dos 100%, enquanto para as neoplasias com envolvimento loco-regional cai para cerca de 70%. Não existe atingimento ganglionar em cerca de 75% dos cancros no rastreio mamográfico, pelo que vale a pena investir no rastreio e no diagnóstico precoce.
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Factores
de Risco
A idade continua a ser o maior factor de risco para o cancro da mama: uma mulher de 60 anos tem oito vezes maior risco de o desenvolver nos 5 anos seguintes, do que uma de 30; 25% das neoplasias ocorrem em mulheres com menos de 50 anos.
A seguir à idade, o maior risco é a história familiar da doença. Os factores familiares estão ligados a mutações dos genes BRCA-1, BRCA-2 e p53. Suspeita-se de transmissão genética em famílias com mais de três mulheres jovens com cancro da mama, ou em que haja história familiar de cancro do ovário. O risco familiar é directamente proporcional ao número de mulheres atingidas. Estas mutações genéticas estão geralmente ausentes no cancro da mama esporádico.
Os factores hormonais estão ligados à menarca precoce, à menopausa tardia e à idade da primeira gravidez de termo. A actividade ovárica aumenta o risco de cancro da mama. Os ciclos ovulatórios numa idade precoce têm sido associados a cancro da mama, assim como a menopausa tardia. As mulheres com menopausa depois dos 55 anos têm o dobro do risco das mulheres com menopausa antes dos 45. A gravidez de termo depois dos 30 anos aumenta 2 a 5 vezes o risco em relação a mulheres com o primeiro filho antes dos 18 anos. A nuliparidade aumenta em 1.4 o risco, em relação a mulheres com filhos. O uso de contraceptivos hormonais aumenta ligeiramente o risco para 1.24, para um período de utilização mínima de um ano, mas nem todos os estudos publicados reproduzem este tipo de risco. O risco parece anular-se após 10 anos de não utilização. A terapêutica hormonal de substituição aumenta ligeiramente o risco O risco parece aumentar com a duração do tratamento, sendo no entanto suplantado pela redução do risco de doenças coronária e osteoporótica.
As doenças proliferativas, nomeadamente se associadas a hiperplasia atípica, elevam o risco relativo para 4 a 5.
O consumo elevado de gorduras poderá constituir risco, se o seu consumo ocorrer na infância e na adolescência.
As radiações ionizantes aumentam o risco de cancro da mama nomeadamente se a exposição ocorrer na mulher jovem, constituindo um risco mínimo após os 40 anos.
Aspectos
Práticos
Só um terço das mulheres com factores de risco vem a desenvolver cancro, assim como das mulheres com cancro, só cerca de um terço apresenta factores de risco. A presença de factores de risco não deve ser condição para propor rastreio.
Só há consenso na designação de alto risco de cancro da mama para mulheres com história familiar genética de cancro da mama. As mulheres com várias familiares com cancro da mama ou do ovário (mais de 3), provenientes do mesmo ramo familiar, particularmente jovens, devem fazer aconselhamento genético e fazer o estudo respectivo, em consulta de referência. Dever-se-á também estabelecer um programa de vigilância adequado, nomeadamente auto-exame mamário mensal, exame clínico mamário semestral e mamografia anual a partir dos 35 anos.
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Abordagem
clínica e terapêutica
À medida que as iniciativas de rastreio se vulgarizam, cada vez mais o diagnóstico das lesões mamárias malignas é feito numa fase infraclínica da doença. No entanto, na doença com evidência clínica, é obrigatório fazer um exame objectivo cuidado, avaliando os aspectos enunciados no Quadro
I.
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Quadro I
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Aspectos do exame objectivo
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| Tumor Mamário |
Alterações da Pele |
Alterações Mamilares |
Adenopatias |
Tamanho
Localização
Consistência
Fixação aos planos |
Eritema
Edema
«Dimpling»
Nódulos satélites
Ulceração |
Retracção, invaginação
Descoloração
Erosão
Corrimento:
cor e localização |
-Axilares:tamanho, número, fixação
-Supraclavicular
-Infraclavicular |
Nota: Adaptado de DeVita
O exame clínico deve ser feito, sempre que possível, entre o 7º e o 10º dia do ciclo. A pesquisa de corrimento deve ser valorizada se for espontânea, hemática ou sero-hemática, unilateral ou unicanalicular.
A avaliação do estádio da doença feita através da classificação TNM, pode dividir as neoplasias em cancro da mama operável, cancro da mama localmente avançado e cancro da mama disseminado. Esta heterogeneidade da doença, vai determinar diferentes modalidades terapêuticas.
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Carcinoma
«In Situ»
O rastreio sistemático melhorou a percentagem de neoplasias em estádio infra-clínico. O carcinoma «in situ» pode classificar-se como carcinoma ductal «in situ» (CDIS) ou como carcinoma lobular «in situ» (CLIS).
No CDIS, só uma pequena percentagem tem tradução clínica. A suspeição é mamográfica e associa-se a microcalcificações, distorções ou lesões circunscritas. A confirmação diagnóstica é sempre histológica, feita a partir de peça operatória. O maior risco do CDIS é a sua evolução para carcinoma invasivo, quantificado em 30% aos 10 anos.
O CLIS é um achado ocasional microscópico, obtido a partir de biopsias feitas para esclarecimento de alterações ligadas a rastreio mamográfico. É uma lesão sem sinais clínicos ou radiológicos, multicêntrica em 60% a 80% dos casos, e frequentemente bilateral. O CLIS aumenta cerca de 7 vezes o risco de cancro invasivo quer na mama biopsada quer na mama contra lateral, o que permite concluir que é um factor de risco de cancro, mas não é uma lesão precursora em si A terapêutica é muito controversa, aceitando-se como opções o follow-up cuidadoso constituído por exame clínico semestral e mamografia anual, durante toda a vida, em alternativa a mastectomia bilateral profiláctica.
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Cancro da
Mama Invasivo
Nos cancros da mama operáveis, incluem-se as neoplasias nos estádios I e II, em que a cirurgia é o tratamento de primeira linha. As duas modalidades cirúrgicas – a mastectomia radical modificada e a cirurgia conservadora - têm eficácia sobreponível a longo prazo. A doente deverá participar na escolha da modalidade terapêutica, devendo ser informada dos riscos e benefícios de cada uma delas. A ocorrência de recidivas num número importante de doentes com gânglios negativos, levou ao estabelecimento de terapêutica adjuvante com quimioterapia ou hormonoterapia com tamoxifeno.
O cancro da mama localmente avançado e o cancro inflamatório, sem metástases, encontram-se no estádio III. A terapêutica inicial é a poliquimioterapia, a radioterapia ou ambas, com o objectivo de reduzir a massa tumoral e transformar um tumor inoperável, em operável.
O cancro disseminado é uma doença incurável, e a média de sobrevida, quando sintomático, é de cerca de 3 anos, tendo a terapêutica instituída nesta fase uma intenção paliativa. É necessário avaliar a extensão da doença. Os órgãos alvos mais atingidos pela disseminação são a pele e os tecidos moles da parede torácica, axila e área supra clavicular, e osso, seguidos do pulmão, fígado e, raramente, SNC. O atingimento dos órgãos é habitualmente progressivo, iniciando-se por um a dois
A doença mamária de Paget apresenta-se clinicamente com alterações eczematosas do mamilo, correspondendo a carcinoma intraductal
O cancro da mama no homem é raro, equivale a 1% dos tumores da mama, e atinge a faixa etária dos 60 a 70 anos
Aspectos
Práticos
Na fase clínica, cerca de 90% das mulheres detectam o seu próprio cancro, sendo os restantes 10% diagnosticados por mamografia ou por observação do seu médico assistente. Há evidência indirecta que o exame clínico sistemático mamário, tecnicamente bem feito, pode reduzir a mortalidade. A precocidade do diagnóstico melhora o prognóstico e oferece terapêuticas menos agressivas. O diagnóstico é clínico, imagiológico e citológico. O tratamento é multidisciplinar e abrange a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e a hormonoterapia, simultâneas ou sequenciais. Há muitas formas clínicas, anatomo-patológicas, em diferentes estádios, pelo que o princípio para cada caso é personalizar.
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Seguimento Pós-Terapêutico
O diagnóstico precoce de recidivas locais e de novos cancros permite a intervenção curativa precoce. As novas neoplasias mais frequentes são da mama – mama restante e mama contra lateral, e ovário. O diagnóstico de doença metastática e os respectivos exames tem sido alvo de grande controvérsia, relacionada com a escolha dos exames a pedir assim como com a periodicidade recomendada. Muitos doentes apresentam já sintomas antes que o diagnóstico seja feito pelos testes habitualmente propostos. Este facto justifica a avaliação clínica por anamnese e exame objectivo, onde se faz a suspeição de metástases em 50% a 90% dos casos.
A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) reviu, em 1998, o seu protocolo de vigilância pós-terapêutica, em que cada critério proposto é baseado na evidência clínica. Aconselha-se:
1. a colheita da história clínica e do exame objectivo cuidados, cada 3 a 6 meses durante os 3 primeiros anos após a terapêutica, cada 6 a 12 meses nos 2 anos seguintes, e depois anualmente;
2. o auto-exame da mama mensal;
3. mamografia anual; no tratamento conservador, a primeira mamografia deve ser feita aos 6 meses;
4. informação à doente sobre sintomas de recidiva;
5. o seguimento por um médico experiente na avaliação de doentes oncológicos, nos primeiros 5 anos após o tratamento.
6. exame ginecológico regular;
7. o uso da radiografia do tórax, cintigrafia óssea, ecografia hepática, ecografia pélvica, hemograma, bioquímica hepática, só para diagnóstico sintomático, e não como exames de rotina;
8. a não utilização dos marcadores tumorais CA 15.3 ou CEA, como exames de rotina.
Num estudo comparativo de doentes sujeitos a todos os exames acima referidos com um grupo a que foi feito exclusivamente mamografia e exame clínico, provou-se não haver diferença quer no intervalo livre de doença, quer na sobrevida ou na sua qualidade.
Aspectos
Práticos
É consensual que nos 5 anos seguintes à terapêutica o «follow-up» deve ser da responsabilidade do centro de tratamento. O médico de família deve no entanto estar atento a sintomas e sinais que possam indiciar a desestabilização da doença, detectar precocemente diferentes tipos de iatrogenia (linfedema, ombro imobilizado, radiodermites, etc.), assim como monitorizar o cumprimento do programa de seguimento pós-terapêutico O pedido de exames complementares deve ser fundamentado pela clínica.
A autora agradece ao Prof. Mário Bernardo as sugestões e a revisão do texto.
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Bibliografia
Carroll JC, Heisey RE, Warner E, Goel V, McCready DR. Hereditary breast cancer. Psychocial issues and family physicians`role. Can Fam Physician 1999;45:126-132.
Chait I, Glynne-Jones, Thomas S. A pilot study exploring the effect of discharging cancer survivors from hospital follow-up on the workload of general practitioners. British Journal of General Practice, 1998, 48, 1241-1243.
Ciatto S, Muraca MG, Del Turco MR. Survey of the practice of follow-up for the early detection of distant metastases in breast cancer patients in Europe. The Breast1998,7:72-74.
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA.Cancer of the Breast. In:Cancer: Principles & Practice of Oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997.
Heisey RE, Carroll JC, Warner E, McCready DR, Goel V. Hereditary breast cancer. Identifying and managing BRCA1 and BRCA2 carriers. Can Fam Physician. 1999;45:114-124
Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil. Centro de Lisboa. Cancro da Mama. Protocolo de orientação diagnóstica e terapêutica. 1993.
Jack WJL, Kerr GR, Kunkler LH. Long-term follow-up after breast conservation: the Edinburgh experience. The Breast1998;7:80-84.
Larra F. Manuel de Cancérologie. Doin Editeurs, Paris 1989.
Lentiman IS. Mastectomia profilactica: salvação ou ilusão, BMJ ed.Língua Portuguesa, Ed Matriz 1999;volVIII;2.
National Cancer Institute, Cancer WEB. Breast Cancer. http://www.gray lab.ac.uk/cancernet/100013.htm.03-03-1999.
Possinger K. Curing breast cancer: are we making any progress?Onlogy in Practice; ESO,3/98.
Ramos M.Ruiz, Fernandez F. Viciana. Tendencia y distribución de la mortalidad por cáncer en Andalucía (1976-1995).Atencón Primaria 1997; 20:299-304.
Senn H-J. State of the art in 1998. Oncology in Practice; ESO,3/98
Smith TJ, Davidson NE, Schapira DV et al. American Society of Clinical Oncology 1998
Update of Recommended Breast Cancer Surveillance Guidelines. Journal of Clinical Oncology, 1999, 17:1080-1082.
Thurlimann B. The international St Gallen consensus 1998: an update. Oncology in Practice 3/98.
Warner E, Heisey RE, Goel V, Carroll JC, McCready DR. Hereditary breast cancer. Risk assessment of patients with a family history of breast cancer. Can Fam Physician. 1999;45: 104-112.
WHO/“Europe Against Cancer”. Facts and Figures of Cancer in the European Community. Ed. IARC.Lyon, France,1993.
Wood ML, McWilliam CL. Cancer in remission. Challenge in collaboration for family physicians and oncologists. Can Fam Physician 1996;42: 899-910.
Worster A, Bass MJ, Wood ML.Willingness to follow breast cancer. Can Fam Physician 1996;42: 263-268.
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