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Parte IV – Problemas clínicos
4.10. Abordagem da mulher com problemas da mama e aparelho genital

346. Imagiologia mamária
Fernando Lage
Filipa H. Christo

Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Pisco, Ana Maria

A mama repousa pela face posterior sobre o tórax, estando a sua face anterior ligada ao revestimento cutâneo por fibras conjuntivas, as cristas de Duret, cujo conjunto constitui o ligamento de Cooper.
Está incluída em tecido adiposo, cuja abundância varia com a idade e ocupa preferencialmente a região posterior (retro-mamária - bolsa adiposa de Chassaignac) e a região anterior (sub-dérmica). Está ligada ao mamilo pela parte terminal dos canais galactóforos, que se encontram envolvidos por tecido conjuntivo. Por vezes prolonga-se para a axila (prolongamento axilar), seguindo o bordo do grande peitoral, outras vezes para a região esternal e/ou subclavicular.
Com base nestes elementos anatómicos, a mamografia, base da imagiologia mamária actual, terá obrigatoriamente que abranger toda a glândula, o que só se verifica se, sobretudo na incidência oblíqua externa (vulgo perfil) se definir o músculo grande peitoral, com o seu bordo inferior visível até à linha mamilar.
Devido à heterogeneidade glandular, a mamografia de qualidade é sempre "sobre-exposta", não se visualizando geralmente a pele (excepto nas mamas adiposas). Isto implica que observação mamográfica deverá ser efectuada em negatoscópios apropriados (alta intensidade luminosa). O plano de exposição dos mamilos deverá ser sempre tangencial, quer na incidência oblíqua externa, quer na cranio-caudal. Estas duas projecções são a base da mamografia, mas deverão ser complementadas, sempre que necessário, com incidências localizadas, macroradiografias e incidências para os prolongamentos axilares, quer quando se verifica a existência de tecido ectópico axilar, quer devido à presença de adenopatias ou situação de suspeita de cancro da mama respectiva (estadiamento loco-regional).
As incidências mamográficas, não são perpendiculares entre si, sendo a incidência cranio-caudal efectuada na projecção respectiva e a oblíqua externa obtida a 60 graus. Como complemento da mamografia é utilizada a ecografia.
No grupo etário inferior a 30 anos, o exame de 1ª linha é a ecografia, podendo em alguns casos, ser complementado com a mamografia. Nas mulheres com mais de 30 anos o primeiro exame a pedir é a mamografia, que é frequentemente complementada com ecografia. No entanto há excepções: em jovens com idade inferior a 20 anos, com mamas adiposas, o estudo mamográfico poderá ser o exame de primeira escolha.
Quando são necessários outros estudos complementares (galactografia, quistografia gasosa, macroradiografias) devem ser efectuados de imediato, pelo mesmo especialista.
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Aparelhos e Materiais
Actualmente utilizam-se mamógrafos de alta-frequência, com compressão automática e «chassis» com «écrans» terras raras e películas ultrassensíveis, que permitem no conjunto obter exames de qualidade, com diminuição da dose de radiação fornecida em cada exposição. A mamografia digital, já disponível na clínica, não tem aplicação prática em estudos de rotina.
A ecografia utiliza sondas de alta-frequência, no mínimo 7,5 MHZ, mas actualmente preferem-se frequências de 10 MHZ ou mais elevadas.
As punções guiadas podem ser efectuadas orientadas pela estereotaxia (aparelho apropriado ou acoplado ao mamógrafo) ou pela ecografia. A escolha do método é da responsabilidade do técnico responsável (radiologista) e depende sobretudo da boa visualização pelo meio imagiológico respectivo sendo, sempre que possível, preferível a utilização da ecografia (doente em decúbito e não utilização de radiações).
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Semiologia imagiológica

Mamografia
Dependendo, do tipo de mama em presença (seios densos versus seios adiposos) a mamografia fornece-nos dados que nos permitem, na grande maioria das situações, efectuar o diagnóstico das lesões mamárias, quer benignas quer malignas. Os nódulos benignos apresentam-se de contornos bem definidos, de densidade igual ou inferior à da glândula mamária. As lesões malignas podem apresentar-se como condensações nodulares, alterações arquitecturais ou microcalcificações, As condensações nodulares e espiculadas geralmente apresentam-se de densidade superior e contornos irregulares ou com estrias marginais. As distorções arquitecturais estão associadas quer a lesões malignas, quer benignas (adenose esclerosante/cicatriz radiária). As microcalcificações apresentam-se de diferentes formas, dispersas ou agrupadas, bilaterais ou unilaterais. Na sua análise há diferentes parâmetros que temos de utilizar, para correcta correlação com a patologia em causa, que passamos a discriminar. Quanto à forma subdividem-se em cinco tipos:

Tipo I - Anelares ou lobulares e/ou em taça que não apresentam qualquer índice de malignidade.
Tipo II - Assemelham-se a grânulos grosseiros, quase sempre benignas.
Tipo III - punctiformes, em poeira.
Tipo IV - irregulares, densas.
Tipo V - arborescentes lineares ou irregulares.

Além da forma das microcalcificações, é igualmente importante o modo da sua distribuição:

1 - Unilaterais, agrupadas e únicas, têm sempre significado patológico com maior ou menor grau de suspeição, consoante o tipo de microcalcificações.
2 - Localização lobular ou distribuição ductal.

Microcalcificações de tipo II e de tipo III e de localização lobular relacionam-se geralmente com doenças benignas; se têm distribuição ductal, o número e forma são particularmente importantes para a sua análise.
A análise das microcalcificações deverá ser sempre efectuada em incidências ampliadas (macroradiografias), obtidas nas duas projecções habituais ou mesmo a 90 graus, sobretudo se suspeitarmos de microcalcificações em taça (doença fibroquística).
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Galactografia
Obtém-se pela canalização do poro mamilar, com introdução de produto iodado de contraste, de molde a visualizar o interior dos ductos, sobretudo em situações de corrimento mamilar unicanalicular seroso ou sero-hemático.
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Quistografia gasosa
Pouco utilizada na actualidade, dada a acuidade da ecografia, esta técnica permite-nos visualizar, pela introdução de ar após esvaziamento do conteúdo quístico, o interior daquela formação nodular e definir a espessura das paredes, excluindo ou confirmando lesões endoluminais.
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Ecografia mamária
Como já referido deve utilizar-se sonda de alta-frequência (mínimo 7,5 a 10 MHZ ou mesmo 13 MHZ), permitindo-nos confirmar a natureza líquida ou sólida das lesões em presença e visualizar o seu interior e contornos. Por vezes em seios densos, é o único exame positivo, na detecção de lesões nodulares, (nódulos quísticos ou sólidos), incluindo as lesões malignas.
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Ressonância magnética
É um exame que permite analisar as diferentes lesões (excepto as microcalcificações), tendo actualmente as seguintes indicações:

1 - Mamas com próteses.
2 - Mamas densas em doente de alto risco.
3 - Lesões duvidosas na imagiologia «clássica» (mamografia e ecografia)
4 - Estadiamento em doentes candidatas à cirurgia conservadora.
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Punções Guiadas
As diferentes lesões mamárias impalpáveis (visualizadas pela mamografia ou pela ecografia) podem na grande maioria das situações, ser submetidas a punção diagnóstica. Esta punção pode servir para colher material para análise citológica (agulha fina), ou nas lesões com microcalcificações, para obter fragmentos de maiores dimensões (agulha grossa - microbiopsia ou core-biopsia). Só a microbiopsia é um exame de diagnóstico adequado nas lesões em que existem microcalcificações suspeitas, devendo estas ser visíveis tanto nos exames radiográficos dos fragmentos extraídos, como nas próprias lâminas histológicas. Nas situações em que a patologia mamária se traduz sobretudo por microcalcificações, apenas a extracção de fragmentos com um número suficiente destas, que obrigatoriamente deverão ser identificadas pelo anátomo-patologista, permitirá uma correlação o mais fidedigna possível. A citologia permite-nos fazer o diagnóstico das lesões benignas ou malignas.