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Quadro I- International Prostate Symptom Score

A HBP é sem dúvida a maior causa de queixas urinárias baixas no homem, mas numa avaliação inicial básica pode não ser possível realizar o diagnostico diferencial entre HBP e outras entidades que se apresentam com LUTS e simulam esta. Como por exemplo infecção urinária, estenose uretral, carcinoma da bexiga ou outra doença vesical primária e a litíase vesical ou ureteral (intra-mural).
De facto, múltiplas causas podem ser encontradas na origem destes sintomas, mas o processo natural de envelhecimento do homem é factor de importante reflexão. Assim, a descoberta da existência de dois fenómenos urodinâmicos distintos, a instabilidade idiopática do detrusor e a hipocontractilidade primária do detrusor em doentes idosos, para além da obstrução ao fluxo infra-vesical, levanta questões sobre o papel do envelhecimento na contribuição da sintomatologia urinária baixa aditiva.
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Avaliação diagnóstica
Na abordagem inicial de um doente que se apresenta à consulta com LUTS deverá ser colhida uma história clínica com avaliação pormenorizada dos sintomas. Esta deve avaliar a existência de diabetes mellitus, doença neurológica, cirurgias prévias e outras situações co-mórbidas. É também necessário identificar a presença de hematúria, infecção urinária, litíase urinária, episódios de retenção urinária, patologia uretral e eventual agravamento das queixas com medicação, nomeadamente com anticolinérgicos ou simpaticomiméticos.
A pesquisa de sintomas sistémicos relacionados deve ser feita. Assim, a fadiga crónica, perda de apetite e sonolência são sintomas relacionados à hidronefrose bilateral e insuficiência renal que acompanha as situações de uropatia baixa descompensada. Estas situações de descompensação do detrusor com estase ureteral facilitam a evolução de pielonefrites ascendentes, contribuindo para a deterioração progressiva da função renal.
O achado de estigmas de doença cardíaca e/ou vascular com mobilização nocturna de edemas periféricos, constitui um dado de grande valor para o diagnóstico diferencial de nictúria, sobretudo por ser este um sintoma muito frequente nas situações de HBP, mas que na realidade é por vezes mal interpretado, tratando-se sim de situações de poliúria nocturna.
O reconhecimento de outras patologias associadas a disfunção miccional deve ser sistematicamente efectuado. Incluem-se aqui as doenças neurológicas associadas a bexiga neurogénica, nomeadamente doença de Parkinson, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, doença de Alzheimer e tumores do sistema nervoso central.
São ainda de valorizar as situações patológicas acompanhadas de neuropatia periférica e que se podem acompanhar de compromisso da inervação vesical, como sejam a diabetes mellitus, hipotiroidismo, uremia, mal nutrição (deficiência de vitamina B12) e doenças do tecido conjuntivo em geral.

As alterações do aparelho digestivo, nomeadamente a patologia proctológica, devem ainda ser referidas pelo seu papel no agravamento das situações de disfunção miccional.
Deve ainda ser pesquisada a ingestão de bebidas alcoólicas, fármacos anticolinérgicos e antagonistas dos canais de cálcio que diminuem a contracção vesical, bem como fármacos alfa-adrenérgicos e antidepressivos tricíclicos que aumentam o tónus uretral. Salienta-se o consumo de café e fármacos diuréticos, pelo seu potencial papel como agentes de "polaquiúria".
As situações de trauma pélvico anterior bem como a instrumentação uretral ou episódios de blenorragia devem ser avaliadas pelo seu potencial papel na génese de situações de uropatia obstrutiva baixa por estenose da uretra.

O exame físico do doente com queixas urinárias baixas deve contemplar uma exploração geral incluindo toque rectal e exame neurológico focalizado. Com eles pretende-se:
- determinar o volume e características da próstata e tonicidade do esfíncter anal;
- excluir neoplasia prostática ou rectal;
- detectar / excluir doença neurológica que possa estar na origem dos sintomas.
A presença de uma próstata dolorosa e de consistência mole pode indicar a presença de um quadro de prostatite associado ou não a infecção do tracto urinário. O achado de uma próstata endurecida pode ser devida a fenómenos de infecção crónica ou carcinoma, sobretudo se se acompanhar da presença de nódulos com consistência pétrea.

O exame neurológico sumário incluindo a avaliação da tonicidade do esfíncter anal e a pesquisa do reflexo bulbocavernoso são fundamentais no reconhecimento de lesões neurológicas passíveis de apresentar um quadro de disfunção miccional. Assim, a existência de um esfíncter anal excessivamente relaxado pode ser sinal da existência de doença neurológica que deve ser valorizada e pesquisada.
A palpação abdominal revelando rins palpáveis ou contacto lombar doloroso sugere a presença de hidronefrose e/ou pielonefrite. A presença de massa pélvica palpável habitualmente traduz uma situação de globo vesical constituindo uma das formas de apresentação e/ou complicação da HBP, ou seja, a retenção urinária aguda e crónica.
O pénis deve ser sistematicamente examinado para avaliar a existência de estenose do meato uretral, fimose acentuada ou neoplasia, situações estas que podem estar na génese de um quadro obstrutivo infra vesical.
A história recente de relações sexuais desprotegidas e a presença de exsudado uretral faz pensar numa doença de transmissão sexual, mais frequentemente a uretrite gonocócica, com consequências a longo prazo como sejam a orquiepididimite e a estenose da uretra.

Os exames auxiliares de diagnóstico de que dispomos devem ser focalizados para a hipótese de diagnóstico mais provável.
A determinação dos indicadores bioquímicos da função renal (ureia e creatinina séricas) permite avaliar a presença de insuficiência renal, associada ou não a processo obstrutivo (pós renal), sendo necessário o apoio de estudos imagiológicos para correcta clarificação.
A avaliação do sedimento urinário e urocultura permite a identificação de um processo infeccioso urinário, que deve ser prontamente tratado. O estudo do sedimento urinário pode ainda orientar o clínico para a presença de lesão renal primária, bem como para o despiste de hematúria, que pode traduzir a presença de lesões neoplásicas vesicais e do alto aparelho ou litíase urinária. Este exame constitui um auxiliar importante para a utilização selectiva e criteriosa de estudos imagiológicos e endoscópicos a realizar.
O doseamento do antigénio específico da próstata (PSA) é importante como rastreio do cancro da próstata. No entanto pode encontrar-se elevado em situações de HBP, prostatite aguda, enfarte prostático bem como após biópsia prostática, algaliação e outras instrumentações da uretra. O valor normal é inferior a 4 ng/ml, duvidoso de 4-10 ng/ml, e para valores acima de 10 ng/ml a biópsia está altamente recomendada. O seu uso é particularmente específico na monitorização da recidiva neoplásica.
O estudo ultrassonográfico dos rins, bexiga e próstata está estabelecido como método imagiológico ideal para avaliar o doente com LUTS. Permite uma correcta avaliação do volume prostático e do resíduo pós-miccional por via supra-púbica. Quando utilizado por via transrectal permite a visualização de forma mais precisa da zona periférica prostática, detectando tumores de tamanho superior a 5 mm com origem nesta zona, e permitindo efectuar no mesmo tempo a biópsia dirigida de lesões suspeitas. A ecografia permite ainda o estudo da bexiga, avaliando a hipertrofia do detrusor e detectando a presença de litíase e divertículos, potenciais complicações da uropatia obstrutiva baixa. É possível identificar o crescimento endoluminal da próstata bem como de neoplasias vesicais. A ultrassonografia do aparelho urinário alto é útil em situações de insuficiência renal, hematúria, hidronefrose, neoplasias e litíase renal. No estudo etiológico da hematúria são habitualmente necessárias outras técnicas imagiológicas nomeadamente a urografia endovenosa, permitindo a detecção de defeitos de preenchimento a nível da árvore pielo-calicial e/ou do uréter.
A urofluxometria constitui um método simples e não invasivo de avaliar o fluxo urinário. Quando o débito urinário é inferior a 15 ml/s habitualmente traduz obstrução. É recomendada nos doentes com HBP antes do início do tratamento para objectivar a obstrução e para avaliar os resultados do tratamento instituído. Não permite distinguir o fenómeno obstrutivo do causado por hipocontractilidade do detrusor, estando desta forma indicados os estudos de pressão / fluxo.
A uretrocistoscopia deverá ser realizada se existe história de hematúria, estenose uretral ou factores de risco para esta patologia, carcinoma da bexiga ou cirurgia prévia do aparelho urinário. Tem a capacidade de demonstrar o aumento prostático, observar obstrução a nível da uretra ou do colo vesical, identificar a presença de divertículos da bexiga. No entanto, além do desconforto para o doente, não é isenta de complicações, podendo causar infecção urinária e hematúria.
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Possibilidades de intervenção em Medicina Geral e Familiar
Dependendo da situação com que nos deparamos deve ser sempre ponderada a nossa intervenção terapêutica, assunto este abordado em outros capítulos:
- HBP
- Litíase urinária
- Infecções do tracto urinário
- Neoplasias da bexiga e da próstata
- Patologia uretral
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Pontos práticos a reter
- As queixas urinárias no homem são frequentes sobretudo no homem idoso.
- A causa mais frequente de sintomas urinários baixos no homem é a HBP.
- Os sintomas urinários baixos podem ser irritativos ou obstrutivos.
- A história clínica pormenorizada, com avaliação de antecedentes, bem como doenças e medicações associadas, exame físico dirigido com avaliação sistemática dos órgãos genitais externos e próstata são importantes.
- Os exames auxiliares de diagnóstico mais importantes são a avaliação da função renal, sedimento urinário e urocultura, doseamento PSA, ultrassonografia, urofluxometria, urografia endovenosa e uretrocistoscopia.
- A intervenção terapêutica do médico de família depende da patologia em causa.
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