�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.11. Abordagem do paciente com problemas no aparelho genital

350. Uretrite
Xisto Gonçalves
Gonçalves, G.

Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Baleiras, Sebasti�o


Uretrite é a inflamação da uretra. Pode ser aguda (maior parte das vezes), sub-aguda ou crónica.
Sintomatologia - corrimento purulento uretral e disúria; pode ser assintomática.
Doença de transmissão sexual na maioria dos casos.
Aumento da prevalência e incidência neste último quarto de século, tendo-se tornado epidémica em quase todos os países do mundo.
Agentes etiológicos variados e habitualmente associados entre si; a forma de apresentação é sobreponível não permitindo a identificação do agente pela clínica.
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Etiologia

Transmissão sexual
A uretrite masculina de transmissão sexual é tradicionalmente classificada em gonocócica e não gonocócica, com aumento da incidência da última nos países ocidentais, sugestivo da ineficácia das medidas de controlo sanitário.
1. Uretrite gonocócica
- A infecção é sempre de origem venérea;
- Período de incubação - uma a duas semanas;
- Clínica - 2 a 4 dias de disúria e corrimento purulento espesso por vezes acompanhado de linfadenite inguinal. Em situações de infecção sistémica pode surgir dor lombar, exantema, febre e poliartrite;
- Outras manifestações - edema do pénis, tromboflebite dorsal, infiltração inflamatória subserosa da uretra, abcesso ou fístula periuretral, inflamação ou abcesso da glândula de Cowper e vesiculite seminal;
- Diagnóstico - exame directo com coloração de Gram das secreções uretrais (leucócitos polimorfonucleares e diplococos intra celulares Gram -);
- As uretrites mistas com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis ocorrem em mais de 20% dos doentes;
- Evolução - desde resolução expontânea a evolução para a cronicidade (com leucorreia escassa);
- Complicações - estenose uretral (mais frequente na doença não tratada).
2. Uretrite não gonocócica (UNG )
- Período de incubação - cerca de 2 semanas;
- Clínica - apresentação sub-aguda com 3 a 4 semanas de corrimento pouco abundante, por vezes intermitente, por vezes só matinal (gota matinal) mucóide ou purulento, com disúria menos marcada. Pode ser assintomático;
- Diagnóstico - exame directo da secreção uretral (mais de 5 neutrófilos por campo e alguns organismos pleomórficos mistos extra celulares);
- Agente mais frequente - Chlamydia trachomatis (23 a 55% conforme a população considerada); maior prevalência nos adolescentes sexualmente activos;
- Evolução - habitualmente em crescendo-decrescendo nos casos não tratados, podendo durar várias semanas e resolver espontaneamente;
- Complicações - raras (epididimite, prostatite e síndroma de Reiter).
O diagnóstico de uretrite por Chlamydia trachomatis é importante pela elevada prevalência da infecção nas parceiras sexuais. A doença do aparelho genital feminino, pode ocasionar esterilidade e nas grávidas infecção do recém-nascido.
3. Outros agentes da UNG
- Ureoplasma urealyticum - é causa etiológica de cerca de 1/3 das uretrites não causadoras por gonococos e Chlamydia. É sexualmente transmitido e a uretrite que causa é indistinguível de outras UNG. Outros microrganismos aparentados, como o mycoplasma hominis e genitalium podem também ser patogénicos uretrais.
- Tricomona vaginalis - só cerca de metade dos infectados apresentam sintomas e corrimento uretral visível. Este agente deve ser considerado nos doentes que tem sintomas, com escasso ou nenhum corrimento uretral no exame objectivo.
- Herpes Simplex e vírus do papiloma humano
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Sem transmissão sexual
1. Piogénicos não gonocócicos
- Sobreinfecções em doentes com uretrite recidivantes, crónicas ou mal tratadas e manipulação uretral. Tem sintomatologia menos marcada e complicações raras;
- Diagnóstico - detecção do agente etiológico no corrimento uretral em presença de polimorfonucleares;
2. Mycobacterium tuberculosis
A uretrite tuberculosa aparece no contexto de uma tuberculose de aparelho urogenital.
3. Uretrite amicrobiana
- Rara. Apresentação crónica e sintomatologia atenuada.
- Causas - agentes não detectados, irritação uretral, química (uso de contraceptivos e lubrificantes) e mecânica (manipulação repetida).
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Avaliação clínica e laboratorial
Na avaliação clínica são importantes:
- Características e duração dos sintomas;
- Aspecto do corrimento uretral;
- Número de parceiros sexuais e utilização dos métodos de barreira;
- Sintomas e sinais de complicação local (prostatite e epididimite) ou infecção sistémica gonocócica ou síndroma de Reiter.
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Estudo laboratorial
1. Exame directo e cultural do corrimento uretral.
O exame directo com coloração de Gram deverá ser o primeiro estudo a realizar-se. A amostra deve ser colhida antes da primeira micção ou várias horas após a última micção, por zaragatoa uretral.
Os exames directos com a coloração de Gram e culturais permitem o diagnóstico diferencial entre a uretrite gonocócica e não gonocócica.
2. Métodos de detecção de antigénios
Diagnóstico da infecção por Chlamydia. Os mais utilizados são a imunofluorescência directa em lâmina e o imunoensaio enzimático (Elisa). O primeiro método é o mais sensível e específico e o segundo o mais barato.
A utilização destes exames é útil, porque os resultados obtidos ajudam no aconselhamento e orientação terapêutica caso os sintomas persistam e no tratamento dos parceiros sexuais.
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Tratamento
O tratamento empírico dos sintomas sem confirmação da uretrite é apenas indicado nos doentes de alto risco que não possam ser reavaliados (ex. adolescentes com múltiplos parceiros sexuais). O tratamento deve ser feito para o gonococos e Chalmydia e os seus parceiros sexuais devem ser tratados ou referenciados para avaliação e terapêutica.
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Tratamento da uretrite não gonocócica
O tratamento deve ser iniciado logo após o diagnóstico; a terapêutica com doses únicas melhora a aderência e pode ser observada directamente.
As indicações terapêuticas para a erradicação da doença são as seguintes:
- Terapêutica de eleição
Azitromicina 1g, via oral, toma única;
ou
Doxiciclina 100mg, via oral, 2 x dia, durante 7 dias;
- Terapêutica alternativa
Eritromicina 500mg, (via oral) 4 x dia, durante 7dias ;
ou
Etilsucinato de eritromicina 800mg , via oral , 4 x dia durante 7 dias;
ou
Ofloxacina 300mg, via oral , 2 x dia durante 7 dias.
- Na intolerância a doses altas da Eritromicina pode usar-se metade da dose durante 14 dias.
- Nas doentes grávidas deve ser usada a Eritromicina ou a Azitromicina , já que os estudos preliminares indicam-na como segura e efectiva.
- Se a uretrite persistir ou recorrer após tratamento com a terapêutica recomendada os sintomas devem ser reavaliados e deve-se demonstrar laboratorialmente a presença do agende etiológico.
- Falência terapêutica é habitualmente devida ao tratamento incompleto e/ou reinfecção por transmissão sexual de parceira sexual não tratada.
- Devem abster-se da actividade sexual durante o tratamento e referenciar todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias.
- A exclusão da reinfecção pela história clínica, deve levantar a suspeita e orientar o estudo laboratorial para a pesquisa Tricomonas vaginalis.
- Se o doente completou o tratamento recomendado, se se pode excluir reexposição, recomenda-se a seguinte terapêutica:
Metronidazol 2g, via oral, toma única;
e
Eritromicina 500mg, via oral, 4 x dia, durante 7 dias;
ou
Etilsucinato de eritromicina 800mg, via oral, 4 x dia, durante 7dias.
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Tratamento das uretrites gonocócicas
Na sua maioria, as uretrites gonocócicas causam sintomas que obrigam a procurar o tratamento curativo, suficientemente cedo para evitar sequelas, mas não tão cedo que evite a sua transmissão. Concomitante infecção assintomática no sexo feminino, ajuda a manter e a aumentar a prevalência, impondo o rastreio das mulheres de risco.
Doentes com uretrite por Niesseria gonorrhoeae estão frequentemente infectados com C. trachomatis sendo indicado o tratamento simultâneo dos dois agentes.
- Terapêutica de eleição da uretrite não complicada:
Cefixime 400mg, via oral, toma única;
ou
Ceftriaxone 125mg, intramuscular, toma única;
ou
Ciprofloxacina 500mg, via oral, toma única;
ou
Ofloxacina 400mg, via oral, toma única;
e
Azitromicina 1g,via oral, toma única;
ou
Doxicilina 100mg, vias oral, 2x dia, durante 7 dias.
- Terapêutica alternativa:
Espectinomicina 2g, intramuscular, toma única - útil em doentes que não possam tomar cefalosporinas e quinolonas por ex. grávidas.
- Os doentes com uretrite que façam a terapêutica de eleição não necessitam de avaliação posterior.
- Se os sintomas persistirem deve-se fazer o exame cultural da N. gonorrhoeae e testes de sensibilidade aos antibióticos.
- As infecções identificadas após terapêutica correcta devem-se mais a reinfecção que a falência do tratamento, indicando a necessidade de educar o doente e referenciar para o tratamento os seus parceiros sexuais.
- Os doentes devem referenciar, para avaliação e tratamento, todos os parceiros dos últimos 60 dias, ou o último se não mantiveram relações sexuais há mais de 60 dias.
- Os parceiros sexuais devem ser avaliados para a infecção com o gonococo e a Chlamydia.
- Os doentes devem abster-se de toda a actividade sexual até completarem o tratamento e os parceiros sexuais não apresentarem sintomas.
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Prevenção e Aconselhamento
Devemos instruir os doentes para a necessidade da prevenção das D.S.T., pelo uso do preservativo, e terapêutica dos parceiros sexuais.
Os doentes devem realizar o ciclo completo terapêutico, ser reavaliados após uma UNG se reaparecerem os sintomas e as suas parceiras sexuais devem realizar os exames laboratoriais da Chlamydia três semanas após o tratamento, para garantir a erradicação desta infecção