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O problema na prática clínica

Fisiologia da erecção peniana
A flacidez é o resultado da inervação simpática do músculo liso do tecido cavernoso e dos vasos arteriais. Os estímulos psicogénicos centrais sensoriais e/ou a estimulação peniana aumentam a actividade parassimpática, resultando no relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso.
Este fenómeno é mediado pela activação do circuito do Óxido Nítrico/GMPc e, provavelmente, pela activação adicional do circuito AMPc resultando num aumento do fluxo sanguíneo através das artérias penianas. O aumento do fluxo sanguíneo peniano leva à tumescência e a um aumento de pressão intracavernosa, provocando aumento da resistência à drenagem por compressão venosa subalbugínea e, finalmente, à rigidez (mecanismo veno-oclusivo).
Independentemente da etiologia, tem sido sugerido que nos doentes com DE, a alteração básica subjacente possa ser um desequilíbrio entre a contracção e o relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso (Figura 2).
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Figura 2 - Fisiopatologia da disfunção eréctil

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Causas da disfunção eréctil
Existem numerosos factores físicos e psicológicos envolvidos na função eréctil normal, incluindo factores vasculares, neurológicos, endócrinos e ainda ligados aos corpos cavernosos. A alteração de um ou mais desses factores podem conduzir a DE. Assim, a DE é frequentemente classificada em:
- orgânica, devido a lesões ou alterações vasculares, neurológicas, endócrinas ou dos corpos cavernosos;
- psicogénica, devido a uma inibição central do mecanismo da erecção, na ausência de qualquer alteração física;
- mista, devido à associação de factores físicos e psicogénicos.
Na maioria dos homens a DE é devida a múltiplos factores, embora um factor ou um conjunto de factores possa ser dominante. A maioria dos factores que afecta a prevalência da DE orgânica está relacionada com doenças crónicas, cirurgias e traumatismos, farmacoterapia, tabagismo e consumo excessivo de álcool (Quadro I).

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Quadro I

De facto, a doença aterosclerótica é responsável por aproximadamente 40% dos casos de DE em homens com mais de 50 anos. Estima-se que a DE ocorra em 50% dos doentes com diabetes, independentemente do tipo, sendo a prevalência dependente da idade e da gravidade da diabetes.
Está descrita a associação da DE com outras doenças crónicas, nomeadamente insuficiência renal crónica, insuficiência hepática, esclerose múltipla, doença de Alzheimer e doença pulmonar crónica obstrutiva.
Anomalias do pénis, tais como as observadas na doença de Peyronie podem originar DE, cuja gravidade depende da doença. Além disso, estão associadas à DE certas perturbações endócrinas, nomeadamente hipogonadismo, hiperprolactinémia, hipotiroidismo e hipertiroidismo, bem como algumas perturbações psiquiátricas.
A DE ocorre como complicação frequente de traumatismo, irradiação ou cirurgia da região pélvica, incluindo a prostatectomia radical e a ressecção transuretral da próstata.
O consumo intenso e prolongado de tabaco e álcool assim como o excesso de peso podem ser factores predisponentes à DE uma vez que estes factores estão também relacionados com a hipertensão, diabetes e doença cardiovascular.
A DE é frequentemente associada a vários medicamentos e ao consumo de drogas (por exemplo: cocaína e heroína). Devido ao facto de 25% dos casos de DE poderem ser atribuídos a medicamentos tomados para tratar outras doenças, a importância da DE induzida por fármacos não deve ser subestimada (Quadro II).

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Quadro II

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Avaliação diagnóstica
Durante muitos anos a DE foi muito pouco diagnosticada devido à relutância por parte dos doentes e dos profissionais de saúde em abordar questões relacionadas com a função sexual.
Actualmente os doentes solicitam mais frequentemente ajuda para resolver este problema. No entanto, não nos devemos esquecer que muitos continuam a não falar espontaneamente. Perguntar se "tem algum problema com a vida íntima" poderá ser uma forma não agressiva de introduzir a questão abrindo o diálogo para o doente falar quando entender.
Para a maioria dos homens a impotência é uma fonte de angústia. A ansiedade associada à perda de auto-estima pode levar à depressão, o que vai afectar a libido assim como outros aspectos da vida, tais como a sua actividade profissional e o relacionamento com a família em especial com o cônjuge.
Sugere-se que todos os homens com DE sejam submetidos a uma avaliação diagnóstica cuidadosa e, em muitos doentes os exames só são pedidos quando o seu resultado afecta directamente a opção terapêutica.
A história clínica é um instrumento importante para investigar os factores que podem estar implicados na DE. A primeira consulta deverá ser longa de modo a permitir que o doente se descontraia e estabeleça uma relação de confiança com o médico. É importante estabelecer a natureza do problema e distingui-lo de outros problemas sexuais, tais como a curvatura peniana ou a ejaculação precoce.
A história sexual deve ser elaborada com dados colhidos junto do doente e da sua parceira sexual, sempre que possível. Para ajudar a definir a natureza da DE e a distingui-la de outras formas de disfunção sexual, é necessário obter informação sobre a percepção relativamente à DE, incluindo modo de inicio, extensão da incapacidade, existência de erecções matinais ou nocturnas, frequência e duração das erecções e satisfação sexual (Quadro III).

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Quadro III

O exame físico também contribuirá para evidenciar factores causais ou coadjuvantes. O exame deve incluir uma avaliação do estado geral, observação neurológica (sensibilidade perianal, tónus do esfíncter anal, reflexo bulbocavernoso), características sexuais secundárias, pulsos femorais e das extremidades dos membros inferiores, características genitais (nódulos penianos sugestivos de Doença de Peyronie, avaliação das dimensões e consistência dos testículos para detectar existência de hipogonadismo).
A avaliação psicossocial também deve ser um procedimento a incluir na fase inicial do rastreio, com o objectivo de verificar se existem factores psicossociais relacionados com a DE que necessitem da opinião e/ou tratamento com um psicólogo. Os tópicos que devem ser abordados são a ansiedade no desempenho, a natureza da relação doente-parceiro sexual (incluindo potencial conflito), as técnicas sexuais habitualmente praticadas, assim como a motivação e expectativas relacionadas com o tratamento.
A avaliação laboratorial recomendada para excluir diabetes não diagnosticada ou outra doença sistémica, deve incluir análise de urina, hemograma, creatinina, glicemia em jejum ou hemoglobina glicosilada e testosterona sérica. A avaliação do PSA e perfil lipídico pode ser considerado mas não é mandatória.
A necessidade de recorrer a exames de diagnóstico mais especializados é determinada pelos resultados dos exames anteriores e também, pela motivação do doente, os seus desejos e escolha das opções terapêuticas (Quadro IV).
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Quadro IV

Exames específicos em doentes seleccionados
Endócrinos	Neurológicos	Hemodinâmicos/Vasculares
Hormona luteinizante (LH) Globulina de ligação à hormona sexual Prolactina	Tumescência peniana nocturna Testes neurofisiológicos	Teste farmacológico intracavernoso Eco-doppler a cores Faloarteriografia Cavernosometria/cavernosografia Biópsia do músculo cavernoso liso

Embora os procedimentos laboratoriais dêem um contributo valioso para a determinação do diagnóstico num doente com problemas sexuais, a função sexual é melhor avaliada através de técnicas de auto-avaliação. Assim, foi desenvolvido um questionário de auto-avaliação, o Índice Internacional da Função Eréctil (IIFE), que permite quantificar objectivamente o grau da DE e avaliar a resposta ao tratamento. O IIFE com as suas 15 perguntas avalia cinco dimensões da função sexual masculina em várias culturas: função eréctil, função orgásmica, desejo sexual, satisfação na relação sexual e satisfação global. Demonstrou-se que o domínio da função eréctil, que incluía 6 perguntas (pontuação máxima de 30), proporciona uma medida fidedigna para classificar a gravidade da DE em ligeira (17-25), moderada (11-16) ou grave (6-10).
O questionário sobre Saúde Sexual para homens - IIFE-5 (Figura 3), baseado no IIFE, foi desenvolvido com o objectivo de fornecer um instrumento de diagnóstico abreviado (5 perguntas) para a DE, embora mantendo sensibilidade e especificidade elevados.
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Figura 3 - Índice Internacional da Função Eréctil (IIFE 5)

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Possibilidade de intervenção em Medicina Geral e Familiar
A maioria dos homens com DE está afectada psicologicamente, mesmo quando a causa é orgânica. O aconselhamento sexual é um aspecto importante de qualquer tratamento e deve envolver a parceira, pois ajuda a tranquilizar o casal e alivia a tensão na relação.
Na primeira consulta, o doente deverá ser informado das possíveis causas do seu problema, da eventual necessidade de exames posteriores e quais as opções de tratamento que o possam ajudar. Deve-se aconselhar o doente a reduzir o consumo de tabaco, álcool e drogas. O controle da diabetes deverá ser monitorizado e nos hipertensos com uma alteração da terapêutica antihipertensiva poderemos resolver ou melhorar uma disfunção eréctil. Na generalidade, muitos homens poderão ser tratados pelo médico de família com conhecimentos clínicos básicos sobre DE.
Nas consultas subsequentes, o doente deverá ser questionado acerca das suas erecções e os testes preliminares deverão ser revistos. Alguns homens com ansiedade ligeira acerca das suas "performances" poderão ter sentido uma ligeira melhoria devido ao aconselhamento inicial. Em outros, a terapêutica pode ser iniciada e outros ainda deverão ser enviados para investigação e tratamento posteriores (Quadro V).

Quadro V

É aceitável a prescrição de testosterona a homens mais velhos com evidência de deficiência de androgénios, especialmente nos que sofrem da diminuição da libido, mas deverá ser excluída a hipótese de carcinoma da próstata (exame rectal digital e doseamento do PSA sérico).
Existem vários tratamentos possíveis para a DE, cada um dos quais associado a um perfil diferente de eficácia, segurança, tolerância e satisfação do doente.
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Terapêutica oral
Muitos homens consideram a terapêutica oral como o tratamento de eleição. A fentolamina oral e a apomorfina estão neste momento em desenvolvimento clínico. A yohimbina, agente alfa-bloqueante que actua no sistema nervoso central, tem alguma utilidade num grupo altamente seleccionado de doentes com DE de etiologia predominantemente psicogénica. Os efeitos adversos incluem ansiedade e hipertensão.
O sildenafil é o primeiro fármaco oral eficaz aprovado para o tratamento da DE e constitui uma potencial terapêutica de primeira linha para a DE de qualquer etiologia. É um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 que impede a degradação do GMPc, com consequente aumento dos seus níveis intracelulares no músculo liso dos corpos cavernosos. O Sildenafil é rapidamente absorvido após administração oral, deve ser tomado mais ou menos uma hora antes da actividade sexual e o seu efeito dura aproximadamente quatro horas. Está disponível em apresentações de 25, 50 e 100 mg. Os ensaios clínicos demonstraram uma eficácia de 40-80%, dependendo da etiologia da DE. Os efeitos secundários são maioritariamente cefaleias (16%), rubor facial (10%) e dispepsia (7%). Em 3% dos homens verificou-se também uma alteração ligeira e transitória da visão, assim como sensibilidade à luz ou visão manchada. As contra-indicações absolutas incluem doença hemorrágica activa e a terapêutica concomitante com nitratos, pelo risco de hipotensão.
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Aparelhos de vácuo
Têm a vantagem de não serem invasivos e puderem ser eficazes em doentes com DE de qualquer etiologia. Só devem ser utilizados 30 minutos de cada vez e requerem a cooperação da parceira. Existem poucos efeitos secundários apesar de existir algum nível de desconforto e de se sentir o pénis frio. Podem ocorrer escoriações em cerca de 10-15% dos homens. A única contra-indicação absoluta à tumescência por vácuo é a terapêutica anticoagulante.
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Sistema de aplicação transuretral
O MUSE foi desenvolvido para a aplicação transuretral do alprostadil, a preparação sintética equivalente à prostaglandina E1. O alprostadil foi inicialmente aprovado no tratamento da DE através de injecção intracavernosa. O doente deverá urinar antes da aplicação, de forma a lubrificar e facilitar a passagem do aplicador e a absorção do fármaco. A erecção demora cerca de 10 minutos a desenvolver-se e as doses variam entre 125 e os 1000 mcg, com uma eficácia de cerca de 43%. O efeito secundário mais vulgar foi dor peniana (30%), queimadura uretral (12%) ou hemorragia uretral ligeira (5%). O seu uso está contra-indicado sem preservativo quando a parceira está grávida ou apta a engravidar.
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Terapêutica injectável intracavernosa
A terapêutica com injecção intracavernosa foi iniciada em 1982 com a papaverina. Muitos especialistas encaravam esta opção como o tratamento padrão e utilizavam-no tanto para diagnóstico como para tratamento, apesar do seu papel como terapêutica de 1ª linha ter sido substituído por abordagens menos invasivas. Neste momento são muitos os fármacos disponíveis para injecção intracavernosa, no entanto o alprostadil é ainda considerado, por muitos, como regra de ouro da terapêutica injectável. O alprostadil era o agente mais utilizado, sendo eficaz em 70-80% dos casos e tem uma baixa incidência de efeitos secundários. Em 15-50% dos doentes ocorre dor peniana. A dose varia entre 5-20 mcg, mas pode-se aumentar ou associar à papaverina ou à fentolamina. Verificou-se priapismo em cerca de 1% dos doentes e a incidência de fibrose foi de 10% a longo prazo.
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Cirurgia arterial / venosa
Só está indicada em homens jovens (<40 anos) com lesão arterial pós-traumática comprovada por angiografia selectiva e sem factores de risco tais como tabagismo, hipertensão ou diabetes. Uma selecção cuidadosa dos doentes permite uma taxa de sucesso de 65% por ano.
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Próteses penianas
Este tipo de tratamento só é levado a cabo após uma cuidadosa selecção dos doentes e tentativas frustradas de métodos menos invasivos. Existe uma variedade de diferentes aparelhos que vai desde a prótese simples maleável às próteses hidraúlicas mais complexas. Estas têm a vantagem de flacidez e são mecanicamente de confiança, com taxas de revisão inferiores a 5% por ano.
As infecções são ainda a maior complicação e, em cerca de 3-5% dos casos originam a remoção do aparelho.
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Pontos práticos
- A DE é a incapacidade de obter e/ou manter uma erecção suficiente para uma relação sexual satisfatória.
- A DE é mais vulgar no homem com idade superior a 40 anos com factores de risco associados (doenças crónicas, trauma pélvico ou cirurgia, abuso de álcool, tabagismo, arteriosclerose sistémica e diabetes).
- A avaliação diagnóstica padrão deverá incluir uma história clínica e sexual e o exame físico do doente.
- Existem várias opções de tratamento disponíveis, estando cada uma delas associada a um diferente perfil de eficácia, segurança e satisfação do doente.
- Todos os doentes beneficiam de aconselhamento psicossexual.
- É habitual iniciar-se uma terapêutica não invasiva e limitar os tratamentos mais invasivos aos doentes com indicações especiais.
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