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Parte IV – Problemas clínicos
4.11. Abordagem do paciente com problemas no aparelho genital

355. Epididimite e Orquite 
Sandra Vidigal Amaro

Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Baleiras, Sebastião

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1. Epididimite

Introdução

Trata-se de uma infecção do epidídimo a partir dum foco infeccioso localizado na próstata, quer por via canalicular, quer por via hematogénea. 
A epididimite atinge sobretudo adultos de meia-idade e jovens; é uma doença rara na criança.
A inflamação desenvolvida a nível do canal deferente, traduz-se por um espessamento doloroso do cordão espermático que atinge o epidídimo e se acompanha de micro-abcessos. A túnica vaginal secreta um líquido purulento devido a infiltração leucocitária, dando origem a um hidrocelo reaccional. 
Graças às terapêuticas actualmente utilizadas, a evolução faz-se em regra no sentido do desaparecimento total das lesões, não sendo no entanto as sequelas da doença excepcionais (fibrose do epidídimo que pode ser causa de infertilidade se for bilateral).
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O problema na prática clínica
O quadro clínico clássico da epididimite compreende febre alta (39,5 a 40º) e calafrios.
Localmente, existe dor intensa e pulsátil e aumento de volume do escroto.

Epididimite tuberculosa
Nesta forma da doença os sintomas gerais estão ausentes bem como a dor epididimo-testicular. A urocultura está negativa, embora exista piúria franca e é possível encontrar BK no exame directo da urina.
Trata-se de uma epidimite crónica, cujo diagnóstico diferencial levanta por vezes algumas dificuldades. Existem habitualmente na epididimite tuberculosa nódulos palpáveis localizados ao nível da porção cefálica do epidídimo. É raro que a tuberculose genital seja isolada no homem; geralmente existem associadas lesões no aparelho urinário, de tal forma que o diagnóstico de uma epididimite tuberculosa, deve levar sempre à realização de uma urografia intravenosa de eliminação em busca das lesões no aparelho urinário.
Em caso de dúvida e se a análise de urina não revela a presença de BK, mesmo após cultura em meio específicos, poderá ser aconselhável a realização de uma orquidotomia exploratória.

Epididimite parasitária
A bilharziose, infecção parasitária que atinge habitualmente a bexiga, pode expandir-se aos tecidos prostáticos e epidídimo.
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Avaliação diagnóstica
A etiologia da epididimite é evidente quando houve prostatectomia recente, manobras instrumentais, uretrite aguda ou sub-aguda. Em alguns casos existe uma prostatite evidente de causa desconhecida; trata-se habitualmente de uma prostatite de origem hematogénea a partir de um foco que passou despercebido ou que já desapareceu (cutâneo, dentário, intestinal, etc.).

Os exames complementares de diagnóstico compreendem:

Exames gerais
A fórmula leucocitária revela leucocitose e neutrofilia. A velocidade de sedimentação está elevada.

Exames bacteriológicos
A análise de urina mostra leucocitúria e piúria. A urocultura pode revelar o agente infectante e o antibiograma ajuda na escolha do tratamento, se a infecção atingir igualmente o aparelho urinário.

Exames radiográficos
A urografia intravenosa de eliminação não é útil na fase aguda da doença; é no entanto indispensável posteriormente, sobretudo se existirem recidivas infecciosas. Este exame permite demonstrar malformações do aparelho urinário, mais frequentes nos jovens. Os exames a realizar por via retrógrada estão formalmente contra-indicados.

Ecografia
Este exame é de enorme importância sobretudo quando existe um hidrocelo reaccional que impede a palpação do epidídimo e do testículo. Permite assegurar a integridade do testículo e eliminar o diagnóstico de neoplasia deste órgão.
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Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial, faz-se com: 

Torção do cordão espermático
Após algumas horas de evolução, os sinais e sintomas das duas situações podem confundir-se; no entanto, a elevação e suspensão do escroto podem aliviar a dor no caso da epididimite, enquanto agravam as queixas álgicas no caso da torção do cordão espermático.

Neoplasia do testículo
Esta neoplasia pode assumir uma forma aguda com fenómenos inflamatórios importantes, sendo a dor de intensidade moderada. Uma fina lâmina de hidrocelo pode dificultar o exame clínico, mas a ecografia testicular confirma o diagnóstico. A dosagem de marcadores biológicos como a alfa-fetoproteína, o antigénio carcino-embrionário e a beta-HCG, são igualmente necessários.
A neoplasia testicular pode ainda simular uma epididimite crónica; o tumor pode desenvolver-se de tal maneira que eleva ou prolonga o epidídimo. A cirurgia para obtenção de exame anatomo-patológico e diagnóstico do nódulo epididimário pode ser necessária.
Outros diagnósticos mais raros englobam a orquite da parotidite, traumatismos das bolsas e os próprios tumores do epidídimo que são muito raros.
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Possibilidades de intervenção em medicina geral e familiar
O tratamento das epididimites assenta na antibioterapia orientada pelo antibiograma. Os antibióticos de primeira linha são as quinolonas e o trimetropin-sulfametoxazol, já que têm um largo espectro e boa penetração nas vias urinárias e na próstata. O tratamento mínimo é 15 dias, pretendendo assim evitar a passagem à cronicidade.
Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser associados ao tratamento; proporcionam alívio mais rápido dos sinais inflamatórios e sobretudo da dor. Podem utilizar-se ainda corticosteróides se os sinais e sintomas inflamatórios e dolorosos forem de intensidade elevada.
Deverá proceder-se à elevação do escroto e evitar alimentos particularmente irritantes para as vias genito-urinárias: álcool, bebidas gaseificadas, condimentos, pimenta, etc.
A epididimite crónica é mais difícil de tratar; é necessário identificar o agente infectante através da espermocultura. Os anti-inflamatórios não esteróides são úteis e podem diminuir ou mesmo extinguir um nódulo epididimário.
Em caso de formação de abcesso ou de fistulização, impõem-se o recurso à cirurgia. Também em caso de sequelas ou passagem à cronicidade é necessária a cirurgia se a doença provocar infertilidade por obstrução epididimária.
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Erros e limitações
Existem três possibilidades de evolução da doença:
- desaparecimento das lesões com restituição íntegra, a mais frequente;
- formação de abcesso e possível evolução para fistulização, se não se proceder precocemente à drenagem cirúrgica do abcesso. O exame objectivo revela uma zona de flutuação na palpação do epidídimo.
- evolução para epididimite crónica se não for diagnosticada e tratada precocemente. O exame objectivo revela uma tumefacção dura, pouco dolorosa, irregular, situada geralmente na cauda do epidídimo. Os exames laboratoriais revelam sinais inflamatórios e o agente é habitualmente isolado pela espermocultura. A infertilidade pode surgir se o atingimento for bilateral.
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Pontos práticos a reter
- A epididimite é uma doença do adulto jovem e do homem de meia-idade.
- O quadro clínico compreende febre alta, calafrios e sinais inflamatórios locais com dor intensa.
- Na epididimite tuberculosa existem nódulos palpáveis na porção cefálica do epidídimo e são frequentes as lesões concomitantes do aparelho urinário.
- A avaliação laboratorial compreende leucocitose com neutrofilia, elevação da velocidade de sedimentação, leucocitúria e piúria na análise de urina e urocultura positiva nalguns casos.
- A urografia intravenosa de eliminação é mandatória se existirem recidivas infecciosas.
- A ecografia do escroto permite assegurar a integridade do testículo e eliminar o diagnóstico de neoplasia testicular.
- O diagnóstico diferencial faz-se sobretudo com duas situações clínicas: torção do cordão e neoplasia testicular.
- A terapêutica assenta na antibioterapia orientada pelo antibiograma. As quinolonas e o trimetropin-sulfametoxazol são fármacos de primeira linha. Podem associar-se os anti-inflamatórios não esteróides ou mesmo corticoesteróides como adjuvantes do tratamento.
- As principais complicações são a formação de abcesso, fistulização e evolução para a cronicidade com consequente infertilidade.
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2. Orquite

Introdução

A infecção envolvendo só o testículo é relativamente rara. Algumas vezes a orquite surge em infecções sistémicas, mas em regra é secundária a uma epididimite e por isso o processo é quase sempre uma orqui-epididimite.
Existem então duas etiologias: o atingimento testicular pode fazer-se por contiguidade a partir do epidídimo, situação rara quando a antibioterapia é instituída precocemente; a orquite pode também resultar de atingimento metastático de uma outra infecção como a parotidite, febre tifóide, brucelose, gripe, meningococcémias e tuberculose.
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O problema na prática clínica
O quadro clínico instala-se abruptamente com febre, dor escrotal violenta, aumento de volume do escroto e rubor local. Palpa-se um testículo volumoso e muito doloroso, mas os limites da glândula perdem-se no hidrocelo reaccional que acompanha o processo. 
Na orquite da papeira, em 70% dos casos o atingimento é unilateral. A evolução para a supuração é muito rara nesta forma, mas as sequelas no adulto atingem cerca de um terço dos casos e são devidas à atrofia testicular e ao desaparecimento da espermatogénese, com a consequente infertilidade. Na criança pelo contrário, a orquite da papeira não deixa sequelas.
As orquites de origem bacteriana (septicémias, febre tifóide) são excepcionais devido aos progressos na terapêutica antibiótica.
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Avaliação diagnóstica
Além da história clínica completa que evidencia sinais e sintomas da doença de origem, os exames complementares de diagnóstico compreendem:

Exames gerais
A fórmula leucocitária revela leucocitose e neutrofilia. A velocidade de sedimentação está elevada.

Ecografia
Este exame é de enorme importância sobretudo quando existe um hidrocelo reaccional que dificulta a palpação testicular. 

Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial, faz-se com: 

Torção do cordão espermático
A torção do cordão espermático deve ser evocada em qualquer situação de inflamação e dor escrotal de início abrupto, sobretudo nas idades mais jovens.


Neoplasia do testículo
A neoplasia de evolução aguda é rara mas possível. Se a evolução da orquite não é a habitual, se as alterações testiculares permanecem por longo tempo, deve recorrer-se à cirurgia exploratória que permite assegurar o diagnóstico.
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Possibilidades de intervenção em medicina geral e familiar
O tratamento da orquite depende da etiologia da doença.
Quando existe infecção sistémica associada (febre tifóide, meningococcémias e tuberculose), só o tratamento etiológico da doença de base pode melhorar o envolvimento testicular, embora algumas medidas gerais possam acelerar a cura do processo como a manutenção do doente na cama, a elevação e suspensão do escroto e a aplicação de saco quente ou gelo .
Na terapêutica da orquite da papeira discute-se o interesse dos corticosteróides e gamaglobulina.
Se o envolvimento testicular se fez por contiguidade a partir do epidídimo e o processo é uma orqui-epididimite, os antibióticos de eleição são o trimetropim-sulfametoxazol e as quinolonas, acompanhados de anti-inflamatórios não esteróides.
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Erros e limitações
Os raros envolvimentos sépticos a partir do epidídimo com evolução para a necrose da glândula e fistulização podem ser evitados mediante terapêutica antibiótica precoce e especializada.
Nas outras etiologias a evolução não se faz em regra para a supuração; no entanto se o processo inflamatório for severo, existirá esclerose das células germinativas com possível infertilidade definitiva se a doença for bilateral. A função endócrina está conservada.
Sendo então a infertilidade a sequela mais temível das orquites de qualquer etiologia, o diagnóstico e tratamento precoce e dirigido das mesmas são a chave para um prognóstico favorável.
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Pontos práticos a reter
- A infecção envolvendo só o testículo é relativamente rara; o processo é quase sempre uma orqui-epididimite.
- As orquites podem também ser secundárias a infecções sistémicas como a parotidite, febre tifóide, meningococcémias e tuberculose.
- O quadro clínico compreende febre alta, aumento de volume e dor escrotal intensa e rubor local.
- Na orquite da papeira, 70% dos casos têm envolvimento unilateral e um terço evolui para a infertilidade.
- A avaliação laboratorial engloba leucocitose com neutrofilia e aumento da velocidade de sedimentação, enquanto a ecografia testicular confirma o diagnóstico.
- O diagnóstico diferencial faz-se com a torção do cordão espermático e a neoplasia do testículo.
- O tratamento é etiológico e deve ser acompanhado de medidas gerais.
- A infertilidade definitiva e incurável é a sequela mais temível da doença.
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Bibliografia
Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the study of Veneral Diseases, National Guideline for the management of epididymo-orchitis. Sex-Trasm-Infect. 1999 Aug; 75 Suppl 1: S51-3.

Behrman K., Nelson Princípios de Pediatria, 2ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1996.

Chung J., Kim MJ., Lee T. Sonographic findings in tuberculosis epididymitis and epididymo-orchitis. J- Clin-Ultrasound. 1997 Sep; 25(7): 390-4.

Debré B., Traité D`Urologie, 4ª edição. Paris: Éditions Médicales Pierre Fabre, 1998.

Goroll A., May L., Cuidados Primários em Medicina, 3ª edição. Lisboa: Mc Graw-Hill, 1997.

Junnila J., Lassen P. Testicular masses. Am-Fam-Physician. 1998 Feb 15; 57(4): 685-92.

Salmeron I., Escobar MA., Puertas F. Granulomatous epididymo-orchitis: sonographic, features and clinical outcome in brucellosis, tuberculosis and idiopathic granulomatous epididymo-orchitis. J-Urol. 1998 Jun; 159(6): 1954-7.

Schatz, Shires, Spencer, Princípios de Cirurgia, 6ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1996.

Weidner W., Ludwig M., Krause W. Relevance of male acessory gland infection for subsequent fertility with special focus on prostatitis. Hum- Reprod-Update. 1999 Sep-Oct; 5(5): 421-32.