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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Simões, José Augusto |
| 1 Introdução A profilaxia de doenças infecciosas tem diminuindo de forma dramática certas epidemias, ou mesmo erradicado como no caso da Varíola. Sob os auspícios da OMS, assistiu-se neste final de século a uma diminuição progressiva do número de casos de algumas destas doenças, especialmente daquelas que há algumas décadas eram um autêntico flagelo da humanidade. Contam-se entre estas a poliomielite, a difteria, o tétano, etc. 2 Profilaxia / Prevenção A prevenção das doenças transmissíveis envolve equipas multidisciplinares, sistematizando-se do seguinte modo: Medidas directas: empregando recursos disponíveis das técnicas sanitárias e imunologia, versa a doença propriamente dita e/ou os seus agentes transmissores (vacinação, quimio ou antibioprofilaxia e a administração de soros específicos (homólogos ou heterólogos); como medidas não específicas: isolamento de casos, desinfecção, registo (declaração ou participação) e estudos epidemiológicos. Medidas indirectas: as não relacionadas directamente com a doença, que contribuem desfavoravelmente para a sua persistência ou transmissão. São deste grupo todas as medidas tendentes a melhorar a salubridade do meio envolvente (higiene individual, potabilidade e distribuição de água tratada, rede e tratamento de esgotos, higiene dos alimentos e outras, de que se realça pela importância, e fácil execução, a informação e elucidação das populações. 3 Vacinação ou imunização activa Medida preventiva de eleição para doenças transmissíveis e a que mais tem contribuído para o decréscimo da morbimortalidade infantil nos países industrializados. Entre nós, nos anos seguintes à entrada do PNV (1965), houve uma drástica redução dos índices de morbimortalidade das doenças constantes do mesmo. Nestas vacinas, à excepção do Tétano, com coberturas vacinais superiores a 95% pode obter-se também a Imunidade de Grupo. Como a do Tétano apenas confere protecção individual, só com coberturas vacinais de 100%, se poderão evitar novos casos. É essencial o correcto cumprimento do PNV: as pequenas bolsas da população mal ou não vacinadas (caso de indivíduos de etnia cigana ou africana, por exemplo), poderão constituir focos infecciosos persistentes: o Médico de Família deve promover e verificar o estado vacinal dos utentes, na rotina diária. Também as estruturas locais de saúde, deverão, junto das comunidades, exercer a sua acção pedagógica visando estes fins. Só pela melhoria do estado imunitário da população, se poderá alterar a epidemiologia e a morbimortalidade destas doenças. No adulto proceder-se-á à vacinação sempre que se considere pertencer a uma população de risco ou aquando de viagens para locais passíveis de contágio de determinada doença (zonas endémicas) e haja vacina disponível (exemplo: febre amarela, febre tifóide, cólera, etc.). A facilidade e rapidez dos transportes existentes hoje, possibilita a disseminação rápida e explosiva de qualquer doença infectocontagiosa. O abrandamento de qualquer medida profiláctica, inclusa a vacinação, acarreta normalmente um recrudescimento da doença em causa, muitas vezes por importação de outras regiões. Vacinação da Hepatite B Faz parte do novo PNV. Alguns indivíduos de grupos de risco, pela sua idade, não foram abrangidos por ela. Devem pois vacinar-se. Vacinação da Hepatite A Não faz parte do PNV em vigor. A hepatite A é frequente, com endemicidade em áreas cujas populações não dispõem de águas potáveis tratadas ou redes de esgotos correctas. No nosso país, ainda ocorre por surtos pequenos, atingindo sobretudo crianças, jovens adultos e asilados, com precárias medidas higiénicas. Existe sob a forma simples, ou combinada com a da hepatite B. A vacina simples, Havrix®, existe nas dosagens Júnior de 0,5 ml, equivalente a 720 U. Elisa (crianças e adolescentes de 1 aos 18 anos) e Adulto de 1 ml, equivalente a 1440 U. Elisa. A aplicação da vacina é em dose única de 0,5 ou 1 ml, devendo efectuar-se a dose de reforço entre os 6 e 12 meses. Vacinação combinada das hepatites A e B Há a vacina combinada e inactivada da hepatite A e hepatite B, Twinrix® doseada para crianças (Twinrix® Pediátrico) e adultos (Twinrix® Adulto). A pediátrica, destina-se a lactentes, e crianças até aos 15 anos de idade, na dose de 0,5 ml e é equivalente a 360 U. Elisa do VHA.A partir dos 16 anos de idade, usa-se a de adulto, na dose de 1 ml correspondente a 720 U. Elisa do VHA. O esquema vacinal é igual: 3 doses, repartidas. A 2ª dose administra-se 1 mês após a 1ª dose, e a 3ª dose, após 6 meses da 1ª. A dose de reforço, passados 5 anos. Está indicada também nos grupos de risco. Vacinação da Febre Tifóide A febre tifóide e paratifóide são originadas por salmonelas, typhi e paratyphi, transmitidas por via fecal-oral (água ou alimentos contaminados). São muito frequentes em países cujas condições higiénico-sanitárias sejam deficientes, atingindo endemicidade em certas áreas dos continentes africano e asiático. Há portadores crónicos assintomáticos. Existem dois tipos de vacina, parentérica (via subcutânea, utilizando o subtipo Ty2 inactivado ou intramuscular constituída por polissacáridos capsulares) e oral (com o subtipo Ty21 atenuado), com uma eficácia que ronda os 70 a 90% e uma duração vacinal de cerca de 2-3 anos, conforme o tipo usado. Poder-se-á revacinar o indivíduo de 2 / 2 ou de 3 /3 anos (de acordo com o tipo de vacina) se estiver ainda exposto à possível infecção. Em Portugal, há a vacina oral liofilizada Vivotif Berna®, tomada 1 hora antes das refeições, nos 1º., 3º e 5º dias, protegendo 2 semanas após a última toma e persistindo cerca de 3 anos. Se persistir possibilidade de infecção, deverá o «rappel» ser anual. Grupos de risco a vacinar: Vacinas das hepatites A e B e Febre Tifóide: - Viajantes e Forças Armadas deslocadas - Conviventes de infectados ou portadores crónicos contagiantes - Manipuladores de alimentos Vacina das hepatites A e B: -Toxicodependentes ou utilizadores de drogas endovenosas, reclusos e demais pessoal de penitenciárias ou colónias penais, pessoas sujeitas a transfusões sanguíneas, cirurgia, ou que tenham de receber hemopreparados ou derivados (hemofílicos, etc.), insuficientes renais nas fases iniciais, homossexuais, bi ou heterossexuais com práticas de risco ou parceiros múltiplo, pessoas com DTS de repetição e seus parceiros sexuais; trabalhadores de infantários ou de lares de terceira idade, residentes ou trabalhadores em instituições de diminuídos mentais, asilos ou lares; trabalhadores da saúde e serviços relacionados; pessoas com profissões nas quais pratiquem punções percutâneas (tatuadores, acumpuctores, etc.) - Grupos étnicos ou comunidades com elevada prevalência destas doenças infecciosas. -Trabalhadores que contactem com águas não tratadas, esgotos, lixos ou contaminantes São consideradas pela OMS zonas de risco: Para a Hepatite B: todos os países dos continentes Americano, Africano e Asiático, se a estadia é prolongada e com possibilidade de haver contactos sexuais. Para a Hepatite A: todos os países de África, Ásia, Bacia do Mediterrâneo, Médio Oriente, América Central e do Sul, exceptuando a Austrália, Canadá, Estados Unidos, países da Europa Ocidental, Japão e Nova Zelândia. Para a Febre Tifóide: regiões subdesenvolvidas da bacia mediterrânica, África, Ásia e Américas, com excepção da Austrália, Canadá, E.U., Europa Ocidental, Japão e Nova Zelândia. 4 Imunização passiva A imunização passiva (sero-profilaxia), consiste na administração de anticorpos exógenos homólogos ou heterólogos, com a finalidade de prevenir ou atenuar determinada infecção. Antes do fraccionamento das imunoglobulinas específicas, utilizavam-se soros de convalescentes (homólogos) ou de animais (heterólogos). Hoje, administram-se imunoglobulinas obtidas a partir de soros homólogos, com altas concentrações de IgG específicas (anti-víricas ou anti-bacterianas), com a vantagem do seu efeito ser imediato, mas actuando apenas durante o tempo em que esses anticorpos circulam antes de serem destruídos pelo organismo receptor (vida média de 17 a 24 dias).As IgG difundem-se rapidamente para os espaços extra-vasculares, sendo capazes de atravessar a placenta; por sua vez as diferentes subclasses de IgG neutralizam as toxinas bacterianas, fixam o complemento e facilitam a fagocitose através da opsonização. Utilizam-se frequentemente nos indivíduos de risco, que contactem com doenças infecciosas, ou na protecção temporária por exemplo, a indivíduos que tenham de se deslocar para zonas endémicas de determinada doença. Utilizam-se por via endovenosa, em grandes concentrações, e mais raramente por via intramuscular. Também são utilizadas, no tratamento regular de indivíduos com deficiência congénita da produção de anticorpos. Outra utilização desta terapêutica, é nas crianças HIV positivas e sintomáticas, para diminuir a frequência de infecções de que são alvo. As imunoglobulinas usadas são de 2 tipos: - Imunoglobulinas polivalentes ou inespecíficas: contêm anticorpos contra as doenças infecciosas prevalentes e mais comuns na população (caso da hepatite A, rubéola, sarampo, varicela, etc.). São obtidas a partir do sangue (ou das placentas) de pessoas saudáveis e adultas: Sandoglobulina® (EV) e a Globuman Berna® (IM). - Imunoglobulinas hiperimunes ou específicas (altas concentrações de determinado anticorpo) sendo obtidas a partir de soros de convalescentes dessa doença ou recentemente vacinados contra ela: Rhesuman® (anti-rhesus), Tetuman® (anti-tetânica), Hepuman Berna® (anti-hepatite B), Tosuman Berna® (anti-coqueluche). - Imunoglobulinas para uso endovenoso, padronizadas, que se utilizam para a imunização passiva imediata de doenças infecciosas, normalmente em meio hospitalar: Megalotect® (anti-citomegalovírus), Varitect® (anti-varicela-zooster). A imunização passiva, pode interferir com a resposta imunológica a certos antigénios vacinais: as vacinas inactivadas podem administrar-se conjuntamente com as imunoglobulinas; com as vacinas atenuadas (à excepção da polio e da febre amarela), há que respeitar determinados intervalos de tempo. Se se administrar as IgG, a vacina atenuada administrar-se-á passadas 6 semanas a 3 meses; se a vacina atenuada for administrada primeiramente, esperar pelo menos 2 semanas antes de aplicar as IgG. No caso de ser imprescindível a administração simultânea, por perigo de vida, da IgG e da vacina atenuada, deverão ser aplicadas em locais diferentes e obrigatoriamente verificar a seroconversão passados 3 meses. 5 Isolamento Deve aplicar-se a todo o indivíduo com doença infecto-contagiosa: tenta impedir que este propague a outros a sua doença, limitando o número de novos casos. Pode não se restringir apenas ao contacto físico com o infectado, mas também, dependendo das vias infectantes, com roupas, excretas, objectos ou mesmo, o «ar respirável» envolvente. A duração deste isolamento ou evicção, está legislado, para as doenças contagiosas, no Decreto Regulamentar n.º 3/95 de 27 de Janeiro de 1995 publicado no Diário da República, I série – B, n.º 23, nos seus artigos 1º, 2º, 3º e 4º. O isolamento, também se pode verificar para pessoas não doentes, provenientes de locais onde possa ter havido contactos com a doença, ou ainda a animais que transitem de locais onde existam determinadas doenças, podendo ser vectores ou transmissores da mesma: é a chamada quarentena, relacionada normalmente com a duração da incubação da doença em causa. 6 Desinfecção / Desinfestação Procuram quebrar a cadeia epidemiológica: a desinfecção actuando directamente no agente causador da infecção; a desinfestação eliminando os vectores animais ou os reservatórios da doença. A desinfecção deve adequar-se aos veiculos do agente da doença (excretas, roupas, objectos contactantes, etc.), sendo utilizadas substancias normalmente cáusticas (formol, lixívia, cresilol sódico, cloreto de cal, creolina, hexetidina, soluções de polividona, etc.). No tratamento de roupas, utilizam-se normalmente soluções desinfectantes e vapor de água em autoclaves próprias. A desinfestação é efectuada com produtos tóxicos, (destilados do petróleo, piretrinas ou de compostos organofosforados), visando normalmente insectos (moscas, mosquitos, carraças ou outros artrópodes) ou moluscos, vectores de doenças infecciosas; no caso dos roedores, usam-se derivados dicumarínicos. 7 Quimio e antibioprofilaxia Destinam-se a evitar que determinada doença se propague aos contactantes dos infectados, ou, caso dos viajantes, que se contraia determinada doença endémica das zonas a visitar. Quando bem aplicada, tem-se mostrado muito eficaz, na prevenção da importação de doenças para novas áreas, ou na reinstalação de doenças donde já tinham sido erradicadas. É importante a elucidação de todo o viajante, para cumprir o mais rigorosamente possível, as determinações e conselhos da OMS. Quimioprofilaxia da Difteria Indicada em pessoas conviventes do infectado, ou que nos 10 dias anteriores à detecção da doença: tenham pernoitado no domicílio, convivido 4 ou mais horas diárias ou contactado com as secreções nasofaríngeas, ou até 24 horas após o início da antibioticoterapia. Em infantários ou escolas o procedimento deve ser específico de acordo com o nº de casos registados por turma ou sala. - RIFAMPICINA Adultos: 600 mg de 12 / 12 horas durante 2 dias, oral. Crianças: até 1 mês de idade: 5 mg / kg peso de 12/12 horas durante 2 dias, oral; de 1 mês aos 12 anos: 10 mg / kg peso de 12/12 horas até um máximo de 600 por dose, oral, durante dois dias. - CEFTRIAXONA Adultos e crianças depois dos 12 anos: 250 mg IM dose única. Crianças até aos 12 anos: 125 mg IM dose única. - CIPROFLOXACINA Só a partir dos 18 anos de idade: 500 mg, dose única oral. Quimioprofilaxia da Meningite Meningocócica: Fazer sempre nos contactantes directos do infectado, tentando quebrar-se a cadeia epidemiológica e aparecimento de novos casos; frequente no 1º ano de vida e crianças em idade escolar, podendo também ocorrer por surtos em populações fechadas (lares, infantários, creches, etc.), sendo sempre de temer nestes casos a disseminação epidémica. - RIFAMPICINA: Profilaxia: 2 dias nas mesmas posologias referidas na difteria. Nos adultos, poder-se-á optar pela Minociclina. Quimioprofilaxia da Meningite por Hemophilus Influenza B Utiliza-se em crianças não vacinadas, até aos 3 anos de idade, sempre que tenham contactado com infectados. - Rifampicina na dose de 20 mg/kg/dia, durante 4 dias, oral. O PNV actual, contempla a vacina anti-Hemophilus Influenza B como obrigatória. Quimioprofilaxia das Diarreias Aconselha-se aos viajantes para zonas de diarreias bacterianas infecciosas, endémicas. Segundo alguns autores, o subsalicilato de bismuto seria a droga de eleição, empregando o cotrimoxazol como tratamento, desde o aparecimento da diarreia; outros são de opinião que deve usar-se de início antibioticoterapia, como medida profilática. Num e noutro caso, as doses são as mesmas: - DOXICICLINA: doses orais diárias de 100 mg, nos adultos - COTRIMOXAZOL: 400 mg de sulfametoxazol / 80 mg de trimetropim, de 12/12 horas, para adultos e a dose respectiva para crianças A OMS não recomenda nenhum antibiótico profilático na diarreia do viajante, optando pelos conselhos de higiene pessoal e alimentar (edita um “Guia da segurança alimentar para uso dos viajantes“ em várias línguas e que poderá ser obtido contra reembolso para a sede da Organização em Genebra - Suíça) ou na «Internet». 8 Doenças sexualmente transmissíveis (DST) As DST constituem ainda um reconhecido problema de saúde pública. A par das doenças venéreas clássicas (gonorreia, cancróide e sífilis), incluem-se tambem a Chlamydia, condiloma acuminado, herpes genital, e outros agentes transmitidos por via fecal-oral (Shigella, Salmonela, Campylobacter, Giardia, Entamoeba e Oxiúres), pelo sexo oral e anal. O surgimento da SIDA, levou à correlação entre as DST e aquele vírus, sendo cofactor importante na sua contagiosidade, as ulcerações provocadas nas mucosas pelas DST, como canais de saída / entrada para o vírus. A alteração da moral rígida tradicional e dos tabus sexuais, mudança de estilos de vida, facilidades de deslocação e comunicação, e outros factores, facilitam a sua propagação, e dificultam a sua delimitação e prevenção. O aparecimento de antibióticos eficazes para o tratamento de algumas delas, generalizou a ideia do tratamento rápido e eficaz de todas, o que não corresponde à realidade. A contracepção levou ao abandono do preservativo; a pílula modificando o pH vaginal, diminuiu o seu poder antiséptico. Estes e outros factores contribuiram para maior liberdade sexual, aumento da promiscuidade e início mais precoce da actividade sexual (em média aos 14-16 anos no sexo masculino e 16-18 no sexo feminino), diminuição do nº de casamentos ou casamentos em idade mais tardia, aumento dos divórcios, assim como à concentração da população urbana e ao empobrecimento de sectores da mesma, com o incremento da droga e prostituição. Agentes sexualmente transmissíveis - Bactérias: Neisseria gonorrhoeae ou gonococo Chlamydia trachomatis C. trachomatis serovar L1-3 ou linfogranuloma venéreo Calymmatobacterium granulomatis ou donovanose ou granuloma inguinal Haemophilus ducreyi ou cancróide Treponema pallidum ou sífilis Ureaplasma urealyticum - Ectoparasitas: Pthirus pubis ou chatos Sarcoptes scabiei ou piolho - Protozoários: Trichomonas vaginalis Giardia intestinalis Entamoeba histolytica - Vírus: Cytomegalovirus (CMV) Molluscum contagiosum Papilomavírus humano ou condiloma acuminado (HPV) Hepatites A, B, C, E e G (HAV, HBV, HCV, HEV, HGV) Herpes simplex tipo 2 ou herpes genital (HSV) Herpesvirus 8 humano (HHV- 8) Virus da imunodeficiência humana (HIV) Prevenção dos comportamentos de risco A população alvo no caso das DST (toda a população com actividade sexual) deve ser informada dos riscos de transmissão das mesmas e como evitá-las. Há grupos particulares,os grupos de risco, sobre os quais devem incidir mais as campanhas informativas: adolescentes, homo/bi/heterossexuais promíscuos, prostitutas, toxicodependentes, viajantes). Na prevenção de tipo primário há que informar e modificar comportamentos: sexo seguro e responsável;retardar a idade do início das primeiras relações sexuais (adolescentes); incutir a fidelidade e estabilidade do casal (diminuição do número de parceiros sexuais); seleccionar o parceiro sexual (abolir o «sexo de ocasião» e rejeitar os parceiros toxicodependentes ou com passado sexual duvidoso); usar barreiras protectoras sempre e em especial, no referido «sexo de ocasião», incutindo o uso de preservativos masculino e/ou feminino; desmistificar a opinião de que a pílula também protege das DST; realçar o perigo representado pelo acto sexual com prostitutas / prostitutos pela sua ligação com a toxicodependência;incutir nas pessoas sexualmente activas, as noções de que nem sempre os infectados com DST têm sintomatologia,havendo portadores crónicos contagiantes assintomáticos que por esse motivo ignoram que estão infectados;deixar bem vincada a noção de que, o vírus da Sida penetra mais facilmente, através das ulcerações provocadas pelas DST; realçar que se é possível tratar as DST bacterianas, já há resistências aos antibióticos, o que pode dificultar esse tratamento, também há as DST víricas para as quais não há tratamento ou este se revela pouco eficaz; aos viajantes fazer notar que as DST existem em todos os países do mundo, contraindo-se invariavelmente desde que optemos por comportamentos de risco. Diagnóstico e tratamento atempados Dentro das prevenções secundária e terciária está o diagnóstico correcto das DST o tratamento do infectado e obrigatoriamente também do parceiro/s sexual. Nem sempre é fácil a identificação do caso infectante, sendo mesmo impossível, como nos casos de sexo ocasional. Deve aproveitar-se a consulta de diagnóstico / tratamento, para elucidar sobre as DST, como evitá-las e sua associação com os comportamentos de risco: nunca é demais elucidar e educar. Nas consultas de Planeamento ou de Saúde da Mulher, o MF deve sempre, ao efectuar o exame ginecológico, detectar alterações da mucosa vaginal e colo uterino e em caso de dúvida, proceder sempre à colheita de material para análise. O tratamento poderá ser instituído logo após a colheita, empiricamente, sujeito às respectivas correcções ditadas pelo antibiograma. O(s) parceiro(s) obrigatoriamente, terá tratamento simultâneo. Dadas as características próprias das DST, a medicação a instituir, deverá ser o mais simples e eficaz possível (monodose ou tratamento «minuto»): normalmente o infectado não vem às consultas seguintes e não faz tratamentos prolongados: poderá assim continuar a disseminar a doença; Este procedimento é obrigatório nos comportamentos de risco (prostituição e / ou toxicodependência). Nas futuras consultas haverá rectificação da terapêutica se necessário. Clamydia, gonococia, uretrites inespecíficas, cancroide: doses únicas: VO: azitromicina 1g; cefixime 400 mg;; ciprofloxacina 500 mg; ofloxacina 400 mg+ azitromicina 1g; metronidazol (tricomoníase, vaginose bacteriana) 2 g. IM: ceftriaxona 250 mg.; espectinomicina 2g;gentamicina 160 –320 mg; netromicina 200-400 mg; penicilina G benzatina (sífilis) 2 400 000 U. TRATAMENTOS ALTERNATIVOS: VO: 3-7 dias: ciprofloxacina 500 mg 2xs/dia; 7-21 dias: eritromicina-base 500 mg 4xs/dia; doxiciclina 100 mg 2xs/dia; minociclina 100 2xs/dia; ofloxacina 300 mg 2xs/dia; ofloxacina+doxiciclina; TmpSmx 960 mg; metronidazol (tricomoníase) 250 mg 3xs/dia; aminoglicosídeos (gentamicina, netromicina) 1 mg/kg peso 3xs/dia EV/IM. Herpes genital: VO: 5-10 dias: aciclovir 400 mg 3xs/dia; famciclovir 250 mg 3xs/dia; valaciclovir 1 g 2xs/dia. Vaginose bacteriana, tricomoníase, candidíase: VO: dose única: metronidazol 2 g; fluconazol 150 mg; alternativo: 7 dias: metronidazol 500 mg 2xs/dia; clindamicina 300 mg 2xs/dia; localmente aplicam-se cremes/ comprimidos vaginais de clindamicina, metronidazol, butoconazol, clotrimazol, miconazol, nistatina e terconazol, de 3-14 dias Observação e tratamento dos contactos Tem como objectivo a quebra da possível cadeia epidemiológica. A rapidez com que se efectue a identificação e o tratamento tem reflexos no provável número futuro de infectados e logicamente na cadeia epidemiológica. A acessibilidade aos cuidados de saúde, pode desempenhar um papel preponderante no combate às DST, assim como a disponibilidade de meios técnicos e humanos: qualquer alteração invocada ou notada no aparelho genito-urinário deve corresponder a consulta e tratamento urgentes. 9 Declaração de casos à Autoridade de Saúde local Algumas DST, caso da gonococia e sífilis são de declaração obrigatória à autoridade sanitária local, através do modelo nº 1536 que existe nos CS. Neste mesmo modelo existe uma «célula» final em branco para declaração eventual doutras doenças infecciosas. Infelizmente, ainda não faz parte da rotina diária de alguns médicos o preenchimento e envio deste modelo, o que acarreta o desconhecimento real do nº de casos anuais de DST, e respectiva incidência ou prevalência no nosso país. 10 Bibliografia Bezares A Pareja, Pasquin M J Álvarez, Martinez C Batalla, Bertrán E Comín, Marco J J Gómez, Martin V Niño, Guerrero R Piñeiro. Prevención de las enfermedades transmissibles. Atención Primaria. 1999; 24 (suppl I): 99-117. Burke A. Cunha. Novas utilizações para velhos antibióticos. Postgraduate Medicine (ed. Port.). 1998; 10,4:17-51. Carol Woodward,Melanie A. Fisher. Terapêutica farmacológica das doenças sexualmente transmissíveis comuns. Am Fam Physician (ed. Port.). 2000; 3,14: 24-40. Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RRI) II 11. Centers for Disease Control and Prevention. 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