�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.12. Abordagem do paciente com doen�as transmiss�veis

369. Parotidite epid�mica
Jo�o Feliciano

Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Sim�es, Jos� Augusto

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Introdu��o
A parotidite epid�mica, tamb�m designada por papeira, � uma doen�a contagiosa aguda que se manifesta por hipertrofia dolorosa de uma ou mais gl�ndulas salivares � nomeadamente das par�tidas e, por vezes, das sublinguais.
O agente � o V�rus da Parotidite Infecciosa, da fam�lia dos Paramyxovirus, com afinidade para os tecidos ganglionar e nervoso. O reservat�rio � o homem. Transmite-se atrav�s da dissemina��o por got�culas, ou por contacto directo com saliva infectada. Ocorre, com particular incid�ncia, na crian�a e no adolescente. Aparece, com maior frequ�ncia, no Inverno e Primavera. 
A par�tida pode vir a ser afectada por outras causas. Muitas vezes, a infec��o pelo v�rus da parotidite epid�mica n�o tem manifesta��o cl�nica.
� uma doen�a normalmente benigna e � invulgar requerer hospitaliza��o. A orquite, uma das complica��es mais frequentes, regista-se em 15 a 25% do total dos casos do sexo masculino. A ooforite pode igualmente acontecer em 5% das mulheres que tenham j� ultrapassado a puberdade. Surgem tamb�m, algumas vezes, pancreatite, mastite, nefrite, pericardite e ainda meningite. Embora raro, o v�rus pode ainda ocasionar orquite ou meningite, sem chegar a afectar as gl�ndulas salivares.
A vacina contra a parotidite foi introduzida no Programa Nacional de Vacina��o (PNV) portugu�s, em 1987. Inicialmente era apenas administrada aos 15 meses de idade, passando a ser tamb�m dada aos 11-13 anos, desde 1990. Esta dose de refor�o foi antecipada para os 5-6 anos a partir de Janeiro de 2000.
� uma doen�a infecto-contagiosa que implica um per�odo de evic��o escolar e est� inclu�da na lista das Doen�as de Declara��o Obrigat�ria, desde 1987.
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Descri��o da doen�a
A parotidite, doen�a infecciosa causada por um paramixov�rus e propagada por got�culas do aparelho respirat�rio superior, � uma doen�a sist�mica caracterizada normalmente por inflama��o das gl�ndulas par�tidas e por sintomas inespec�ficos tais como mialgias, anorexia, mal-estar geral, n�useas, cansa�o e febre que � quase sempre baixa.
Ap�s os primeiros sintomas, aparece dificuldade na mastiga��o, a face torna-se dolorosa e come�a a inchar, de um ou dos dois lados - frequentemente cada um de sua vez -, e deixa de se poder palpar o �ngulo da mand�bula, ou seja, h� um empastamento e incha�o submandibular. �s vezes este incha�o pode ser confundido com os g�nglios que aparecem nesta situa��o ou noutras que n�o a parotidite. Os g�nglios costumam ter limites mais definidos e serem mais pequenos, ao passo que a tumefac��o da parotidite � mais difusa. Muitas vezes este per�odo t�pico � acompanhado de otalgia, amigdalite eritematosa e edema da l�ngua.
� vulgar uma infec��o pelo v�rus da parotidite sem manifesta��o cl�nica, tendo tal sido registado, segundo uns autores, em mais de metade das infec��es por este v�rus, e segundo outros, em um ter�o dos indiv�duos infectados. H� quem precise em 20% as infec��es assintom�ticas. Al�m disso, nem todos os casos de parotidite � especialmente os casos espor�dicos � s�o causados pelo paramixov�rus. A parotidite pode ser tamb�m originada pelos v�rus parainfluenza tipos 1 e 3, influenza A, coxsackie A, echovirus, choriomeningitis linfocit�ria e pelo v�rus da imunodeficiencia humana, e por outras causas n�o-infecciosas tais como medicamentos, tumores, doen�as imunol�gicas e obstru��o do ducto salivar.
A parotidite �, por regra, bem identific�vel, porque existem mais casos na comunidade, na escola ou no c�rculo de familiares e amigos do doente. Por isso, a hist�ria de contacto � essencial.
A infec��o � rara antes dos dois anos de idade, aumentando rapidamente de frequ�ncia at� atingir um pico entre os 6 e os 10 anos. Incide mais no sexo masculino. 
O per�odo de incuba��o � de 14 a 25 dias. Quando surge, a evolu��o � geralmente benigna. A febre pode persistir por 3 ou 4 dias e com o seu desaparecimento melhoram o estado geral e o apetite. O incha�o das par�tidas � a ocorrer � dura normalmente 7 a 10 dias. Os indiv�duos dever�o ser isolados durante 9 dias ap�s o in�cio da parotidite, dado que esta doen�a � considerada contagiosa desde os 2 dias antes at� aos 9 dias depois do in�cio dos sintomas. Assim, durante este per�odo, n�o � conveniente as crian�as irem � escola, por serem fonte de cont�gio para as outras e por se encontrarem debilitadas pela doen�a.
� uma patologia sub-diagnosticada, j� que em cerca de 1/3 dos casos decorre sem qualquer sintomatologia.
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Complica��es da parotidite
As complica��es graves da parotidite s�o raras.
O comprometimento do sistema nervoso central sobre a forma de meningite ass�ptica � comum. Segue uma evolu��o assintom�tica em 50-60% dos doentes e pode variar muito quando sintom�tica, desde cefaleias e mal-estar a um quadro cl�nico com sinais men�ngeos. O internamento � necess�rio quando h� comprometimento do estado geral, dificuldade em se alimentar, ou, evidentemente, quando a etiologia da meningite n�o est� esclarecida. Esta meningite viral � frequentemente benigna, n�o deixa sequelas e resolve em 3 a 4 dias. Os adultos t�m um risco mais elevado de complica��es que as crian�as e os rapazes s�o habitualmente mais afectados que as raparigas (na propor��o de 3/1). O incha�o das par�tidas pode estar ausente em cerca de 50% destes doentes. A encefalite associada � parotidite � extremamente rara, mas causa, nos atingidos, graves sequelas neurol�gicas em 25% e a morte em 1%.
Outra complica��o da papeira � a pancreatite: o p�ncreas � ocasionalmente um dos �rg�os atingidos pelo v�rus da papeira e por isso surgem sintomas de n�useas, anorexia, repulsa pelos alimentos ou intoler�ncia �s gorduras. Por vezes quando o p�ncreas � afectado de maneira mais intensa, aparecem queixas de fortes dores abdominais, v�mitos e recusa alimentar. A hiperglicemia � transit�ria e revers�vel. Embora em alguns casos, a diabetes mellitus tenha sido mencionada como complica��o, uma rela��o causal n�o foi ainda conclusivamente demonstrada; t�m sido descritos muitos casos de associa��o temporal quer em g�meos quer em outros indiv�duos, e surtos de diabetes t�m sido referidos meses ou anos ap�s surtos de parotidite.
Outras gl�ndulas que o v�rus da papeira infecta s�o os ov�rios e especialmente os test�culos. 
A orquite (inflama��o testicular) � a complica��o mais frequente nos indiv�duos que atingiram a puberdade. Ocorre em 20-50% dos homens e habitualmente ap�s a parotidite, mas pode preced�-la, ser simult�nea ou ocorrer isolada. � bilateral em 30% dos indiv�duos afectados. H� geralmente um in�cio abrupto, com aumento testicular, dor, n�useas, v�mitos e febre. A dor e o edema podem persistir durante 1 semana, mas a sensibilidade dolorosa pode durar v�rias semanas. Aproximadamente 50% dos doentes com orquite t�m algum grau de atrofia testicular, mas a esterilidade � rara.
A ooforite (inflama��o ov�ria) surge em 5% das mulheres com parotidite. Pode mimificar a apendicite. N�o existe nenhum relacionamento com a infertilidade.
A surdez como consequ�ncia da parotidite � uma das principais causas de surdez neuro-sensorial adquirida na inf�ncia. A incid�ncia estimada � aproximadamente 1 por 20 000 casos notificados de parotidite epid�mica. A perda da audi��o � unilateral em cerca de 80% dos casos e pode ser associada com reac��es vestibulares.
Altera��es electrocardiogr�ficas compat�veis com miocardite s�o observadas em 3-15% dos doentes com parotidite, mas o comprometimento sintom�tico � raro.
Outras complica��es menos comuns incluem artralgias, artrites e nefrites.
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Terap�utica
N�o h� tratamento espec�fico para a infec��o com o v�rus da parotidite. Sendo indicado, os doentes dever�o receber al�vio sintom�tico com analg�sicos, cuidados a n�vel da mucosa oral e dieta com alimentos que n�o exijam muita mastiga��o. As subst�ncias �cidas (ex. sumos de citrinos) podem causar desconforto e ser�o de evitar. O repouso no leito, enquanto durar a febre, poder� ser aconselhado. Contrariamente a alguma cren�a popular, a actividade f�sica n�o vai influenciar o desenvolvimento de orquite ou de outras complica��es, que a surgirem dever�o ter tratamento sintom�tico.
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Epidemiologia
Ocorr�ncia: A parotidite epid�mica tem sido referida em todo mundo.
Reservat�rio: Os seres humanos s�o o �nico reservat�rio natural para o v�rus da parotidite. Ainda que os indiv�duos com infec��es assintom�ticas ou com manifesta��es cl�nicas incaracter�sticas possam transmitir o v�rus, nenhum estado de portador � conhecido.

Transmiss�o:
A transmiss�o da parotidite epid�mica � feita, pelo aparelho respirat�rio, com a dissemina��o de got�culas infectadas, ou por contacto directo, com material contaminado com saliva infectada.

Sazonalidade:
A incid�ncia predomina no final do Inverno e no come�o da Primavera, mas a doen�a � end�mica durante todo o ano.

Infecciosidade: O risco de cont�gio � similar ao da gripe e rub�ola, mas inferior ao do sarampo e varicela. Esta doen�a � considerada contagiosa desde os 2 dias antes at� aos 9 dias depois do in�cio da sintomatologia. � tamb�m neste per�odo que o v�rus da parotidite tem sido isolado na saliva.
A rela��o entre a parotidite e a orquite foi descrita, por Hip�crates, h� mais de 2500 anos. Durante s�culos, e at� recentemente, foi vista basicamente como uma doen�a que afectava os ex�rcitos na altura da mobiliza��o. Existem registos desde o s�culo dezoito que documentam epidemias de parotidite por todo o mundo, com maior frequ�ncia em meios de grande concentra��o populacional, nomeadamente em pris�es, orfanatos, escolas, barcos e acampamentos militares.
O n�mero de casos notificados em Portugal, depois de se introduzir a vacina��o programada contra a parotidite epid�mica, em 1987, diminuiu progressivamente at� 1993 - registando-se 2197 casos em 1987 e 627 casos em 1993. Houve uma ligeira subida em 1989, provavelmente devida � declara��o acrescida por virtude duma importante epidemia de sarampo. Em 1994 o n�mero de casos notificados de parotidite subiu para 1445, em 1995 para 1841, em 1996 para 11280, e em 1997 atingiu 19418 observando-se uma queda s�bita em 1998 com o registo de 2827 casos. Este aumento extraordin�rio de casos notificados, inicialmente � custa de surtos localizados sobretudo na regi�o norte e centro, estendeu-se a todo o pa�s. A epidemia de parotidite epid�mica verificada em Portugal, apesar da elevada cobertura vacinal, suscitou entre outras hip�teses a de uma baixa efic�cia vacinal da estirpe Rubini, usada na VASPR, e a da presen�a de uma nova estirpe de v�rus da parotidite. Os resultados das an�lises, entretanto efectuadas, de material gen�tico viral, conclu�ram que a epidemia de parotidite epid�mica foi consequ�ncia de paramixov�rus pertencente �s estirpes tipo B e C e n�o consequ�ncia de estirpes tipo A - para estas �ltimas h� uma boa protec��o induzida pela vacina Rubini. Desde Janeiro de 1998, os centros de sa�de portugueses administram uma nova vacina VASPR com a estirpe Jeryl Lynn, que oferece maior protec��o contra os novos paramixov�rus B e C prevalentes.

Em v�rios pa�ses da Comunidade Europeia constata-se que: a Finl�ndia e a Su�cia eliminaram virtualmente a parotidite; na Dinamarca, a incid�ncia anual, tem-se mantido com uma taxa abaixo de 1 caso por 100 000 habitantes desde 1994; na Holanda, houve uma queda na incid�ncia para menos de 1/100 000, para o per�odo de 1989 a 1996; na Inglaterra e no Pa�s de Gales, a incid�ncia diminuiu para menos de 50/100 000, a partir de 1995; a It�lia e a Fran�a s�o os pa�ses com as taxas de incid�ncia anual mais elevadas, situando-se entre 50 e 100/100 000, de 1993 a 1995.

O n�mero de casos notificados de parotidite epid�mica nos Estados Unidos diminui mais de 99% desde a introdu��o da vacina em 1967, tendo em conta que se registaram 152 209 casos em 1968 e 746 casos em 1996. A maioria dos casos ocorreu em indiv�duos do grupo et�rio dos 5-19 anos. Apesar do esquema vacinal, continuaram a observar-se surtos; nos anos 80 em comunidades com falta de vacina��o de todas as crian�as, adolescentes e jovens adultos suscept�veis; nos anos mais recentes em popula��es com taxas de vacina��o elevadas. No entanto, o n�mero de casos notificados tem continuado a decrescer nos �ltimos anos, naquele pa�s.
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Medidas preventivas
Vacina��o: A vacina de v�rus vivo atenuado (estirpe de Jeryl Lynn) origina anticorpos em 95%, ou mais, dos vacinados e produz imunidade activa e dur�vel, presumivelmente, por toda a vida, com muito raras reac��es. Em Portugal a vacina contra a parotidite � administrada conjuntamente com as vacinas contra a rub�ola e o sarampo (vacina contra o sarampo, a parotidite e a rub�ola - VASPR). De acordo com o esquema de vacina��o recomendado pelo actual PNV, em vigor a partir de Janeiro de 2000, deve efectuar-se aos 15 meses de idade a administra��o da primeira dose de VASPR. Independentemente da idade em que for feita esta primeira dose, recomenda-se sempre uma dose de refor�o da VASPR. O anterior PNV indicava o refor�o aos 11-13 anos. Como uma das principais altera��es do actual PNV � indicada a antecipa��o da segunda dose da VASPR para os 5-6 anos. Assim, e para evitar, com esta altera��o, hiatos vacinais em determinados grupos et�rios, o esquema aconselhado prev� o seguinte:
Os nascidos ap�s 1993, receber�o a dose de refor�o da VASPR aos 5-6 anos de idade. 
Os nascidos at� 1993, inclusive, receber�o a dose de refor�o da VASPR aos 10-13 anos de idade. 
Evic��o do contacto com indiv�duos suscept�veis, durante pelo menos nove dias ap�s o aparecimento da tumefac��o glandular e at� � cura cl�nica.
Eventual desinfec��o dos objectos contaminados pelas secre��es nasofar�ngeas.
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Vigil�ncia
� importante a identifica��o r�pida de casos suspeitos ou confirmados de parotidite epid�mica. O seu conhecimento deve desencadear medidas de controlo, para impedir a propaga��o da doen�a, entre pessoas suscept�veis.
A informa��o obtida com a vigil�ncia � usada para seguir tend�ncias da doen�a na popula��o, avaliar o progresso nos objectivos da redu��o da doen�a, e caracterizar os indiv�duos que requerem esfor�os adicionais do controle da doen�a.
A vigil�ncia epidemiol�gica deve atender aos seguintes crit�rios:

Defini��o cl�nica de caso de parotidite epid�mica
Doen�a caracterizada pelo aparecimento s�bito de febre, de tumefac��o, unilateral ou bilateral, da gl�ndula par�tida ou de outras gl�ndulas salivares, dolorosa e autolimitada, cuja dura��o � igual ou superior a 2 dias, e sem que haja outras causas aparentes.

Crit�rios laboratoriais de diagn�stico de parotidite epid�mica 
Isolamento do v�rus da parotidite a partir de um produto biol�gico, ou 
Teste serol�gico positivo de anticorpos IgM da parotidite, ou
Aumento, determinado no mesmo laborat�rio, de, pelo menos, quatro vezes, do t�tulo de anticorpos IgG contra o v�rus da parotidite entre a fase aguda e a fase de convalescen�a (2 a 4 semanas ap�s o in�cio da doen�a), por qualquer m�todo serol�gico normalizado.

Classifica��o de caso de parotidite epid�mica
Suspeito/Prov�vel: Um caso compat�vel com a defini��o cl�nica de caso. 
Confirmado: Um caso que � confirmado pelo laborat�rio.
A parotidite epid�mica est� inclu�da na lista das doen�as transmiss�veis de declara��o obrigat�ria, na legisla��o portuguesa, desde 1987. Notificar estas doen�as � um dos deveres de �tica m�dica, assente em disposi��es legais que t�m persistido durante v�rios regimes e existem h� dec�nios em Portugal. Contrasta com as in�meras formalidades burocrato-administrativas a que os m�dicos de fam�lia est�o diariamente sujeitos.
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