Contacto para comentários e sugestões: Simões, José Augusto

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Introdução
As Salmonellas são bacilos Gram-negativo da família Enterobacteriaceae caracterizados pelos antigénios O (somático ou parietal), H (flagelar) e K ou Vi (superficial). Existem cerca de 2200 serotipos.
As salmoneloses podem ser classificadas em 3 grupos mediante os aspectos clínicos (1) formas septicémicas (febres tifóide e paratifóides), (2) gastroenterites (toxi-infecções alimentares) e (3) outras salmoneloses menos frequentes (meníngeas, hepáticas, pulmonares, osteo-articulares, bacteriemias e outras) ou mediante os aspectos epidemiológicos (1) as que estão altamente adaptadas ao hospedeiro humano - S. typhi, paratyphi A, B, C e sendai (patogénica apenas para humanos e causa comum de febre entérica), (2) as que estão adaptadas a hospedeiros não humanos - provocam doença apenas nos animais, com excepção das S. dublin e choleraesuis, que também são patogénicas para o homem e (3) aquelas cujos hospedeiros naturais são os animais, mas que podem contaminar o homem (antropo-zoonoses) - actualmente este é o grupo mais importante, já que corresponde às Salmonellas responsáveis habitualmente pelas toxi-infecções alimentares.
Têm uma distribuição mundial.
A transmissão é feita através da ingestão de água e de alimentos contaminados com fezes ou urina de pessoa ou animal infectado e prossegue pessoa a pessoa através das mãos e utensílios contaminados. Produtos farmacêuticos de origem animal são fontes potenciais.
A susceptibilidade é geral e maior nos indivíduos com história de cirurgia gastrointestinal, acloridria, terapêutica com antiácidos, antibióticos de largo espectro ou imunossupressores, neoplasia, mal-nutrição, S.I.D.A. e outras condições debilitantes.
A incidência específica por idade é máxima nos menores de 5 e maiores de 70 anos, com um pico durante o primeiro ano de vida.
A mortalidade é muito rara, excepto nas crianças muito pequenas, nos idosos, nos debilitados, nos imunocomprometidos e nas formas septicémicas.
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O problema na prática clínica
Em Portugal, os casos notificados de febre tifóide e paratifóide e de outras salmoneloses, nos anos de 1992 a 1998, foram os seguintes:

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Quadro I

A febre tifóide, cujo agente causal é a S. typhi, tem uma incidência mundial anual estimada em cerca de 17 milhões de casos. Em Portugal apresenta uma taxa de morbilidade elevada, similar às verificadas nos países do sul da Europa.
O período médio de incubação varia de 1 a 3 semanas.
Na 1ª semana de doença surge febre, cefaleias, prostração, dor abdominal (caracteristicamente na fossa ilíaca direita), obstipação, exantema maculopapular tóraco-abdominal em 10% dos doentes e moderada hepatoesplenomegalia; em 30-40% dos casos há dissociação esfigmotérmica.
Na 2ª semana pode haver alterações do estado de consciência (delírio, estupor ou coma), tosse seca, bem como epistáxis, diarreia aquosa (em «água de ervilhas») ou com sangue e, por vezes, vómitos em simultâneo. Na 3ª semana surgem, em cerca de 1 a 2% dos casos, complicações como hemorragia ou perfuração intestinal por ulceração das placas de Peyer a nível do íleo. Pode ocorrer surdez ligeira.
Contudo, a febre tifóide pode apresentar-se sob outras formas clínicas (febre apenas, pseudo-gripe, pseudo-infecção do tracto urinário, pseudo-apendicite, pseudo-oclusão, quadro psíquico, formas alteradas pela medicação e outras).
Verifica-se leucopenia, excepto nas complicações que cursam com leucocitose, anemia e, por vezes, trombocitopenia; a reacção monocitária é característica da S. typhi. As provas hepáticas podem estar alteradas, com aumento das transaminases e das bilirrubinas. Pode ocorrer proteinúria.
A evolução para a cura é, em regra, de 4 semanas, mas pode durar meses; as recaídas ocorrem em cerca de 5-10% dos casos. A mortalidade é de 1-10%, incluindo os doentes tratados.
A febre paratifóide apresenta uma clínica semelhante, mas mais ligeira e uma taxa de mortalidade ainda menor. É 10 vezes menos frequente que a febre tifóide e as recaídas ocorrem em cerca de 3-4% dos casos. A dose infectante é muito menor para a febre tifóide do que para a paratifóide.
A transmissão das S. typhi e paratyphi faz-se através da ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou urina de doentes ou portadores (crustáceos retirados de leitos de água contaminados por esgotos, frutas e outros vegetais, leite e lacticínios crus contaminados por mãos de portadores ou de casos não diagnosticados). A transmissão nas áreas endémicas, onde as condições sanitárias não são adequadas, faz-se mais frequentemente pela água; nos países desenvolvidos faz-se mais pelos alimentos contaminados durante a preparação. Moscas podem infectar alimentos, transportando os bacilos das fezes. Enquanto o bacilo estiver presente nos excreta há transmissão - geralmente desde a 1ª semana até à convalescença e por períodos variáveis após a cura (geralmente 1-2 semanas para a paratifóide). Cerca de 10% dos doentes não tratados eliminam bacilos durante os 3 meses a seguir ao início dos sintomas e 1 a 5% tornam-se portadores crónicos (eliminam Salmonellas nas fezes durante mais de 1 ano). O estado de portador crónico é mais comum entre pessoas com mais de 50 anos, mulheres e possuidores de patologia biliar (discinesia, litíase ou outra); frequentemente apresentam colecistite tifóide e têm maior risco de adquirir cancro hepatobiliar que a população geral. Os contactos familiares podem ser portadores temporários. Na maior parte do mundo, os portadores intestinais são mais frequentes que os urinários; estes encontram-se com frequência nas áreas em que também ocorrem infecções pelo Schistosoma haematobium.
As Salmonellas mais frequentemente responsáveis pelas toxi-infecções alimentares são: typhimurium (causa crescente de gastroenterite na Grã-Bretanha, onde já se registam 14% de casos resistentes à ciprofloxacina), enteritidis, heidelberg, newport, infantidis, agona, montevideo e saint paul. Provavelmente não será possível erradicá-las, dado estarem tão difundidas na natureza. As galinhas (e outros animais utilizados na alimentação) recebem, por rotina, quantidades infra-terapêuticas de antibióticos como promotores de crescimento. Como resultado, surgem estirpes resistentes no seu intestino que são eliminadas pelas fezes; se o estrume for utilizado como fertilizante, estas Salmonellas passam para os vegetais. Se estes forem consumidos crus, as Salmonellas resistentes podem penetrar no tubo digestivo humano e multiplicar-se. São conhecidas estirpes cuja resistência a 5 drogas padrão passou de 0,6 para 34% entre 1980 e 1996. Alimentos pré-preparados como pastéis com creme, maionese, «patés» e «hamburgers» são frequentes veículos de transmissão. A manutenção dos alimentos contaminados à temperatura ambiente favorece a multiplicação dos germes. As moscas podem infectar alimentos nos quais os microorganismos se podem multiplicar até alcançar o limiar infectante. A incidência destas salmoneloses entre indivíduos com SIDA é muito superior à da população em geral, o que reforça a ideia de que os alimentos distribuídos em grande escala estarão frequentemente contaminados com pequenas doses dos agentes patogénicos. Curiosamente, estas salmoneloses são consideradas doenças civilizacionais, já que que são raras em países em desenvolvimento onde a produção e o consumo de alimentos são locais; em contraste, nos EUA, por exemplo, aproximadamente 1% da população é infectada em cada ano.
O diagnóstico é mais fácil nas formas colectivas. Estas salmoneloses apresentam-se com um quadro de gastroenterite, que surge entre 6 a 72 horas após a ingestão, com náuseas, dor abdominal, seguidos de diarreia, febre e, por vezes, vómitos. Geralmente as fezes são aquosas e raramente surge muco ou sangue; quando o cólon é atingido pode surgir disenteria. Quando observadas ao microscópio, as fezes contêm numerosos leucócitos. A doença é ligeira, durando 2-5 dias. Estes tipos de Salmonellas são capazes de, por vezes, provocar nos recém-nascidos e crianças pequenas um síndrome grave; ocasionalmente, instala-se um quadro semelhante a cólera. Cerca de 0,2-0,6% dos indivíduos permanecem portadores crónicos de Salmonellas não-typhi, não tendo um papel importante no eclodir das toxi-infecções.
As S. choleraesuis e typhimurium são as causas mais comuns de bacteriemia não tifóide (bacteriemia que ocorre em 3-8% das infecções não tifóides) e de infecção focal (até 10% dos doentes com bacteriemia) que pode começar por enterocolite aguda e/ou septicemia. As S. typhi e paratyphi também podem originar bacteriemia contínua ou intermitente. O agente pode localizar-se num determinado tecido do organismo produzindo abcessos e causando artrite séptica, colecistite, endocardite, pericardite, pneumonia, meningite, glomerulonefrite, pioderma e outros; os indivíduos com doença das células falciformes têm um maior risco de osteomielite. A ocorrência de calafrios após um episódio recente de diarreia infecciosa deve alertar para a possibilidade de um foco metastático, que nos doentes mais idosos está mais frequentemente no sistema cardiovascular.
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Avaliação diagnóstica
O método de diagnóstico mais importante nas 1ª e 2ª semanas de doença é o isolamento da Salmonella, a partir do sangue periférico, por hemocultura. No caso da febre tifóide, se não estiver a ser tratada com antibióticos activos, as percentagens de positividade da hemocultura são de 90% na 1ª semana, 75% na 2ª, 40% na 3ª e 10% na 4ª; nas recaídas, as percentagens são, no início, comparáveis às observadas na 1ª semana. Nas toxi-infecções alimentares as hemoculturas tornam-se positivas já após a resolução da gastroenterite.
A coprocultura e urinocultura, raramente positivas na 1ª semana, tornam-se positivas a partir da 3ª ou 4ª semanas; o número de Salmonellas excretadas pode ser pequeno, em particular no portador; a coprocultura deve sempre ser pedida paralelamente à hemocultura (com antibiograma) e à serologia se se suspeita de febre tifóide ou paratifóide. A coprocultura deve ser pedida também aos contactos domiciliários que estejam envolvidos na manipulação de alimentos e nos cuidados a crianças, doentes e idosos. Por outro lado, a coprocultura é o único método que permite confirmar rapidamente a etiologia de uma toxi-infecção alimentar por Salmonella e que permite afirmar que um indivíduo é portador.
A mielocultura é altamente sensível, atingindo 90% de positividade, mas muito incómoda, apenas justificável em casos particulares.
A serologia (reacção de Widal) é um mau suporte diagnóstico: é inútil nas toxi-infecções alimentares e pode ter apenas um valor retrospectivo nas septicemias (o aumento de 4 vezes dos anticorpos O e H em amostras com 2 semanas de intervalo sugere infecção); os seus resultados devem ser interpretados com cautela, dado os falsos positivos e negativos que apresenta.
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Possibilidades de intervenção em Medicina Familiar
Na febre tifóide, o uso de antibióticos diminui marcadamente a severidade e a duração da doença, bem como as complicações e a mortalidade. O cloranfenicol (50 mg/kg/d PO ou IV, 6/6 ou 8/8 h, 14 dias - 1/25000 casos de anemia aplástica) é ainda largamente usado em todo o mundo. Contudo, a excelente actividade da 3ª geração de cefalosporinas e a crescente resistência ao cloranfenicol e à ampicilina (100 mg/kg/d IM ou IV, 6/6 h, 14 dias) tornaram o ceftriaxone uma 1ª escolha (15 mg/kg IM ou IV, 12/12 h, 14 dias). A ciprofloxacina (500 mg PO, 12/12 h, 14 dias) não é recomendada em doentes com menos de 18 anos de idade. O cotrimoxazol pode ser usado, particularmente nas crianças (160/800 mg PO, 12/12 h, 21 dias). A eficácia do tratamento é avaliada pela negativação das hemoculturas e das coproculturas. As Salmonellas podem persistir nas fezes até 6 meses depois do episódio de doença aguda. Deve proceder-se a isolamento entérico durante a doença; será suspenso após a obtenção de, no mínimo, 3 (se febre tifóide ou paratifóide) culturas negativas com o intervalo de, pelo menos, 24 horas, se o doente trabalha com alimentos ou se frequenta ou trabalha num estabelecimento de ensino (Decreto Regulamentar nº 3/95); se o estado de portador durou 1 ano ou mais, devem obter-se 3 culturas negativas de amostras de fezes e urina, colhidas a intervalos de, pelo menos, 1 semana antes do regresso à actividade. Tornam-se portadores crónicos assintomáticos, pela persistência das salmonelas nos canais biliares, 1-3% dos doentes. A presença de títulos elevados de anticorpo para o polissacárido Vi é altamente sugestiva de portador. Devem ser identificados e tratados os portadores crónicos (principais fontes de infecção) e informada a Autoridade de Saúde; a ocorrência de 1 único caso de doença significa a presença de um portador. Nos portadores com vias biliares normais, a taxa de cura é de cerca de 60% se respeitadas medidas de higiene rigorosas e feito tratamento com amoxicilina (2 g PO, 8/8 h, 4 semanas) ou ampicilina (1,5 g/d PO ou IV, 6 semanas) com probenecid (0,5 g/d PO) ou cotrimoxazol (160/800 mg PO, 12/12 h, 6 semanas). Todavia, os antibióticos (nomeadamente a ampicilina) podem não eliminar o estado de portador e levar a resistências ou a infecções mais graves. Se se verificar a presença de cálculos vesiculares ou colecistite impõe-se a colecistectomia.
Nas recidivas (5-10% nos doentes não tratados, 20% nos doentes tratados) o tratamento é idêntico, mas geralmente mais longo.
Enquanto febris, os doentes devem permanecer alectuados. As refeições devem ser frequentes, sendo a diarreia minimizada com dieta líquida. Salicilados (que podem causar hipotermia, hipotensão e hemorragia), laxantes e enemas devem ser evitados. O internamento poderá ser considerado em doentes com (1) diarreia aguda com agravamento rápido dos sintomas, (2) doença sistémica, dor ou distensão abdominais, (3) sinais de desidratação necessitando de infusão endovenosa, (4) diagnóstico duvidoso ou resistência à medicação e (5) circunstâncias familiares ou sociais que impeçam o tratamento em ambulatório.
A gastroenterite não complicada é tratada sintomaticamente, uma vez que os sintomas regridem quando os microorganismos são eliminados do aparelho digestivo e os antibióticos podem prolongar o período de excreção da bactéria. Deve prevenir-se a desidratação e o desequilíbrio hidroelectrolítico, particularmente nas crianças e idosos. A crianças com menos de 2 meses de idade, idosos, debilitados, doentes com doença das células falciformes, indivíduos infectados com o VIH ou doentes com febre contínua ou alta ou com manifestações de infecção extra-intestinal deve ser administrado antibiótico, dado o maior risco de mortalidade. A resistência antibiótica é mais comum nas S. não-typhi. Ampicilina ou amoxicilina (50-100 mg/kg PO, 8/8 h) ou ciprofloxacina (500 mg PO, 12/12 h) nos adultos são regimes aceitáveis; os doentes não imunocomprometidos serão tratados 3 a 5 dias, enquanto os restantes poderão requerer tratamento mais prolongado para evitar recaída.
O tratamento das infecções focais é semelhante ao da febre tifóide. Os abcessos deverão ser drenados cirurgicamente e deverá ser feito tratamento antibiótico durante as 4 semanas seguintes. Válvulas cardíacas e aneurismas infectados requerem cirurgia e curso antibiótico prolongado.
As principais medidas preventivas são as medidas de higiene, a melhoria do saneamento básico e o controlo das fontes hídricas.
O controlo bacteriológico das carnes a abater, a estrita observação da cadeia de frio, o controlo dos alimentos importados e dos produtos lácteos, a conservação em frio de alimentos preparados são medidas profilácticas indispensáveis.
Nunca devem ser consumidos ovos estalados ou crus e carne crua; esta, por apresentar maior probabilidade de contaminação, não deve estar guardada perto de alimentos cozinhados; deve evitar-se a contaminação destes através de superfícies ou utensílios; o tempo e a temperatura de cozedura (80º C) devem ser os adequados e precedidos de uma descongelação feita correctamente.
A lavagem das mãos deve ser escrupulosa após utilização dos sanitários e antes de iniciar a manipulação de alimentos, já que as Salmonellas podem permanecer vivas na pele durante várias horas.
Nas crianças incontinentes e/ou que usem fraldas devem utilizar-se precauções de contacto durante toda a enfermidade.
A amamentação ao seio deve ser estimulada; toda a água (que não seja clorada) e leite (que não seja pasteurizado) devem ser fervidos quando utilizados para alimentação.
Os brinquedos devem ser lavados e desinfectados frequentemente.
As áreas de higiene de crianças e adultos devem ser afastadas das de preparação de alimentos e lavadas e desinfectadas com frequência.
O controlo dos insectos e roedores deve ser feito mediante o uso de telas metálicas, rociamento com insecticidas, iscas insecticidas e armadilhas, bem como pelo controlo dos focos de proliferação, através da colecta e eliminação adequadas do lixo.
Uma vez que também os répteis são portadores assintomáticos de Salmonellas, não deverão estar em contacto com crianças menores de 5 anos; estudos recentes vieram demonstrar que os lactentes são passíveis de ter doença mais invasiva que indivíduos com mais de 1 ano de idade.
Há 3 tipos de vacina (1) serótipo typhi, vivo, em 4 doses orais tomadas com o estômago vazio, em dias alternados, sendo o reforço aplicado 5 anos depois, se necessário - não está aprovada para crianças menores de 6 anos (2) dose parental contendo o Ag Vi - tem menos efeitos laterais, não está indicada para menores de 2 anos e o reforço é aplicado cada 2 anos, se necessário (3) vacina clássica inactivada com calor-fenol que não está indicada para menores de 6 meses e é actualmente a menos usada. A vacinação protege apenas contra pequenos inóculos infectantes de S. typhi e de algum modo também de paratyphi B. Os índices de eficácia das 3 vacinas oscilam entre 17 e 66%. A vacinação está recomendada para quem viaje para regiões endémicas (Ásia, África e Américas do Sul e Central), especialmente se o seu itinerário inclui zonas rurais ou uma estadia de 3 ou mais semanas. A mala de viagem deve incluir ciprofloxacina e a máxima «cozinho, fervo e descasco».
São doenças de declaração obrigatória (A01 - febres tifóide e paratifóide - e A02 - outras salmoneloses).
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Erros e limitações
Entender a reacção de Widal como um bom suporte diagnóstico:
- habitualmente não se pede antes da 2ª semana;
- tem maior interesse o AntiAg O (que só sobe a partir do 8º dia);
- o AntiAg H sobe muito mais lentamente e é passível de falsas reacções positivas cruzadas (outras Enterobacteriáceas, brucelose, triquinose, doenças do colagénio, portador crónico);
- se for negativa não quer dizer que haja ausência de febre tifóide, particularmente se a sua determinação foi precoce.
Tratar com antibiótico uma gastroenterite não complicada.