Contacto para comentários e sugestões: Simões, José Augusto

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Introdução
Durante vários milénios, o combate das doenças infecciosas limitou-se a algumas práticas, herdadas de tempos imemoriais e ditadas pelos usos e costumes de cada povo.
Em algumas décadas, desde os anos 30 até aos anos 60, a descoberta e introdução no arsenal terapêutico de drogas como as sulfonamidas e a penicilina, veio permitir que o panorama da mortalidade se alterasse radicalmente, fazendo com que dezenas de doenças infecciosas deixassem de ser causa habitual de morte.
Com a aplicação destes e de outros fármacos, difundiu-se assim o uso da classe terapêutica dos antibióticos, inicialmente assim designados por serem entendidos como «substâncias contra a vida», conceito este modificado posteriormente, dum modo mais rigoroso, para «toda a substância química, de natureza animal, vegetal ou sintética, que seja antagonista do desenvolvimento de microorganismos» devendo por isso ser designados, com maior rigor, por anti-bacterianos.
Hoje em dia conhecem-se mais de 5000 antibióticos, tendo sido cerca de 1000 cuidadosamente investigados, dos quais, todavia, apenas cerca de 100 são correntemente utilizados para tratamento de infecções.
Todavia, nos últimos anos, a emergência de novas doenças infecciosas, como a Doença de Lyme (Borrellia burgdorferi), o sindroma do choque tóxico (uso de tampões associado a toxinas produzidas por estirpes de Staphylococcus aureus), a Doença dos Legionários (Legionella), a febre hemorrágica do Ebola, a Hepatite C e a infecção por HIV-SIDA, entre muitas outras, fizeram esbater o brilho dos sucessos do passado.
Paralelamente, o aparecimento de estirpes de bactérias resistentes a um número cada vez maior de antibióticos, como as estirpes de Staphylococcus aureus meticilino-resistentes, resistentes mesmo à vancomicina, e as estirpes de Enterococcus faecalis ou de Mycobacterium tuberculosis praticamente resistentes a todos os antibióticos, vêm recolocar a questão do seu uso adequado.
A selecção menos apropriada dos antibióticos, a utilização de doses ineficazes ou uma insuficiente duração do tratamento, por vezes associada a automedicação ou toma de antibióticos sem vigilância médica, têm sido apontados como responsáveis pelo aparecimento crescente destas resistências.
Também o uso generalizado de antibióticos na criação de animais, para promover o seu crescimento, e também na agricultura, sob a forma de aerossóis aplicados em vastas áreas de cultivo, nomeadamente de pomares, têm também promovido a selecção de estirpes cada vez mais resistentes aos antibióticos.
Todos estes factos determinam uma necessidade de assegurar uma formação permanente e actualizada do médico, permitindo que ele permaneça informado quer sobre as novas características dos agentes patogénicos, quer sobre o aparecimento de novas drogas e os critérios de utilização dos antibióticos na sua prática diária.
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Classificação e características dos principais antibacterianos
São várias as classificações possíveis dos antibióticos, podendo ser classificados pelo seu mecanismo de acção (Fig.1), pelo seu efeito bactericida ou bacteriostático (Quadro I) ou então pela sua estrutura química.
Por facilidade metodológica iremos utilizar esta última classificação.
No quadro II incluímos os principais grupos farmacológicos, indicando para cada um, os principais antibacterianos que os constituem e as suas características básicas.
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Figura 1
Classificação dos antibióticos por tipo de acção
(adaptado de SteinJ. Internal Medicine. Mosby. St. Louis. 199412)

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Quadro I

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Quadro II

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Algumas regras práticas a seguir na utilização de antibióticos
Como podemos verificar, é grande a diversidade de grupos de antibacterianos e são múltiplas as situações em que há necessidade de os utilizar. Para que a sua prescrição seja o mais correcta possível, devemos ter em atenção algumas regras práticas.
A regra de ouro para a utilização de um antibiótico, seria proceder à sua utilização apenas depois de identificado o agente etiológico no produto orgânico afectado.
Em condições ideais, sempre que isso for possível, deve proceder-se à colheita do produto orgânico para análise bacteriológica e eventual teste de sensibilidade aos antibióticos (TSA) antes de iniciar qualquer terapêutica. Uma vez conhecido o resultado, deve considerar-se se é necessário modificar a atitude inicial. Se, por exemplo, for isolado um microorganismo em produto biológico que habitualmente não está ocupado por flora bacteriana ou exposto ao ambiente externo, como o líquor ou o sangue, o resultado deverá ser tido em conta na avaliação da necessidade de modificar a terapêutica já iniciada. Se, pelo contrário, o isolamento de agentes inesperados for proveniente do aparelho respiratório, orofaringe ou superfícies corporais, a decisão de alterar a terapêutica só deverá ser tomada se a resposta clínica não estiver a ser favorável.

Deve, no entanto, ter-se em consideração que a eventual má resposta à terapêutica poderá estar relacionada com outras situações, como:
1. selecção inapropriada da droga, da dose ou via de administração;
2. retenção de corpo estranho ou pus no local da infecção;
3. fraco poder de penetração ou má difusão da droga no local da infecção;
4. superinfecção secundária, no decurso de terapêutica antibiótica prolongada;
5. emergência de infecção por estirpe resistente;
6. participação de dois ou mais microorganismos no processo infeccioso;
7. presença de doença subjacente com diminuição dos mecanismos de defesa.

Todavia, em Medicina Geral e Familiar somos muitas vezes chamados a tomar decisões terapêuticas com base apenas em elementos clínicos, sem ser possível, no momento, fazer um diagnóstico etiológico preciso.
Desse modo, somos muitas vezes confrontados com a necessidade de tomar uma decisão terapêutica com base num diagnóstico de presunção, sendo sempre difícil saber até que ponto tomamos a atitude mais correcta.
Se, por um lado, o tratamento precoce pode favorecer o prognóstico, há que considerar sempre se o curso da doença poderá, de facto, ser modificado favoravelmente pela antibioterapia e se não correremos o risco de tomarmos atitudes potencialmente prejudiciais, seja pela ocorrência de reacções adversas (por hipersensibilidade, por toxicidade directa ou por interacção com outros fármacos), seja por facilitar o desenvolvimento de resistências aos antibióticos.
Também é sabido que a mesma situação clínica, mesmo observada por clínicos experimentados, dá origem a diferentes atitudes terapêuticas, o que prova que não é fácil decidir com base apenas em dados clínicos. Vários são os dados que apontam para o abuso de antibióticos em situações que não justificariam a sua utilização, como por exemplo as infecções respiratórias superiores ou a bronquite aguda em doentes anteriormente saudáveis.
Além disso, doenças aparentemente semelhantes podem originar quadros clínicos muito diversos, o que se relaciona com a interacção entre os agentes biológicos patogénicos e os seus hospedeiros, havendo factores como o sexo, a idade, a presença de situações fisiológicas ou patológicas particulares (gravidez, aleitamento, perturbações enzimáticas ou metabólicas, diminuição das funções hepática ou renal, deficiências imunitárias, alergia a fármacos) que podem condicionar o uso de antibacterianos.
Todos estes factos levam a uma permanente necessidade de actualização, de modo a conhecer qual a melhor prática no momento, em função dos conhecimentos científicos existentes e que se traduz, frequentemente, em protocolos de actuação que poderemos conhecer em pormenor para as situações mais frequentes em Medicina Geral e Familiar nos capítulos correspondentes deste manual.
Como regras práticas genéricas, poderemos dizer que os médicos devem ser criteriosos no uso de antibióticos e, de acordo com os Centers for Disease Control (CDC), seguir as seguintes regras:

1. Não prescrever antibióticos nas «constipações». Qualquer quadro de infecção do tracto respiratório superior que curse com sintomatologia que envolva múltiplos órgãos, muito provavelmente terá etiologia viral, pelo que não se justifica o uso de antibiótico.

2. Não prescrever antibióticos como primeira medida terapêutica na bronquite aguda não complicada, a não ser que a tosse persista por mais de 10-14 dias, pois não está provado que o seu uso altere o curso do quadro clínico.

3. Nas infecções da orofaringe, limitar o uso de antibióticos apenas nos casos documentados de infecção estreptocócica.

4. Na otite média aguda, tratá-la com antibiótico se os sintomas (otalgia, febre, hiperémia e abaulamento do tímpano) forem muito intensos ou se persistirem por mais de 24-48 horas.

5. Não tratar com antibiótico a otite serosa ou a otorreia residual a uma otite aguda (é normal que persista por vezes até 6 semanas após o episódio inicial).

6. Na sinusite aguda, não prescrever antibiótico a não ser que a dor e a febre sejam severas ou os sintomas (tosse e/ou obstrução nasal) persistam por mais de 2 semanas.

7. Manter-se actualizado sobre as resistências dos patogénicos mais comuns na comunidade e modificar a sua actuação em função desse conhecimento.
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Alguns problemas particulares relacionados com a terapêutica antibiótica

Reacções adversas
Um dos problemas mais frequentemente relacionados com o uso de antibióticos é o aparecimento de reacções adversas. Quase todos podem originá-las, podendo as mais comuns serem originadas por reacções de hipersensibilidade (por exemplo, febre, rash cutâneo, anafilaxia) ou por toxicidade directa (por exemplo, diarreia, vómitos, alteração da função renal e hepática, neurotoxicidade). A maioria dessas reacções é previsível e frequentemente dose-dependentes, podendo, nesse caso, ser evitadas com ajustamentos posológicos. Para reconhecer um efeito acessório, deveremos verificar se a medicação prescrita está a ser efectivamente administrada, se o início do efeito surgiu depois de ter sido iniciado o medicamento e que tipo de resposta surge quando se suspende a sua toma. Tendo isso em conta, devemos procurar na literatura a descrição de casos semelhantes. As situações mais frequentes estão exemplificadas nos Quadros III e IV.

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Quadro III

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Quadro IV

Interacções com os antibióticos
Também frequente é a interacção de grande parte dos antibióticos com diversos fármacos, surgindo efeitos acessórios indesejados e perturbando a biodisponibilidade e o metabolismo de um ou outro ou de ambos. No Quadro V apresenta-se uma listagem das interacções medicamentosas mais frequentes.

Superinfecção secundária
O uso de alguns antibióticos de largo espectro de acção pode levar a alterações da flora bacteriana saprófita, podendo, por esse motivo, ocorrer superinfecções secundárias. Entre esses fármacos contam-se as tetraciclinas e as sulfonamidas e muitas cefalosporinas de última geração, por serem menos activas contra os gram-positivos, particularmente os estafilococos e os enterococos.

Antibióticos e gravidez, lactação e contracepção hormonal
A gravidez e a lactação são situações que aumentam o risco de reacções adversas a alguns agentes antimicrobianos. Por outro lado, as dificuldades de natureza ética em desenvolver ensaios com antibióticos em grávidas levam a que as recomendações existentes neste contexto sejam, na sua grande maioria, derivadas de resultados de estudos em animais e da experiência médica acumulada com a sua utilização.
No quadro 385.VI é apresentada a classificação proposta pela «Food and Drug Administration» (FDA), sendo de salientar que nenhum antibiótico consta da classe A (ausência de risco para o feto com base em estudos clínicos em humanos).
Relativamente ao uso de antibióticos concomitantemente com a anticoncepção oral, tem sido descrito que a rifampicina, a ampicilina, a amoxicilina e as tetraciclinas, podem diminuir a eficácia dos anticoncepcionais orais por acelerarem o seu metabolismo hepático, devendo, por isso, ser considerada a necessidade de uso de outros métodos anticoncepcionais adicionais durante o período de toma desses fármacos.

Antibióticos e os alimentos
A presença de alimentos não influencia significativamente a biodisponibilidade da maior parte dos antibióticos administrados por via oral.
São excepção as quinolonas, as tetraciclinas e a roxitromicina, que podem originar reacções quelantes com metais pesados, presentes em muitos alimentos, pelo que devem ser tomadas fora das refeições.

O custo dos antibióticos
Devido ao seu uso generalizado, os antibióticos podem originar elevados custos, tanto para os indivíduos, como para os sistemas de saúde que os suportam.
Se bem que não deva ser o único factor a ter em conta, é também função do médico considerar o custo na escolha de um antibiótico, devendo dar-se prioridade ao medicamento mais barato, perante igual eficácia e toxicidade.
No quadro 385.VII apresenta-se o custo diário médio, em dólares, de alguns dos mais frequentes antibióticos utilizados em ambulatório.

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