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Introdução
Incluem-se nas perturbações somatoformes distúrbios com sintomas físicos como dor ou náusea que fazem pensar em afecções somáticas mas em cuja investigação complementar se não observa qualquer alteração fisiopatológica, sendo determinante para a sua manifestação a componente psicopatológica. O doente evidencia perturbações do seu desempenho social e profissional. A Quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais (DSM-IV) individualiza cinco tipos de perturbações somatoformes (Quadro
I):
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Quadro I
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Perturbações Somatoformes
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1- Perturbação de Somatização em que há muitas queixas físicas que afectam vários sistemas;
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2- Perturbação de Conversão em que o doente refere um ou vários sintomas de tipo neurológico;
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3- Hipocondria em que o doente, convictamente, acredita sofrer de uma patologia específica;
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4- Perturbação Dismórfica Corporal em que o doente tem a percepção falsa ou exagerada do defeito de alguma parte do seu corpo.
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5- Perturbação Somatoforme Dolorosa em que existem dores relacionadas com factores psicológicos ou por estes exacerbadas.
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No DSM-IV são ainda referidas duas categorias diagnósticas somatoformes residuais que são a perturbação somatoforme indiferenciada e a perturbação somatoforme sem outra especificação. Os critérios de diagnóstico da
perturbação somatoforme indiferenciada são:
A. Uma ou mais queixas físicas (ex. astenia, anorexia ou queixa urinária).
B. Impossibilidade de explicação dos sintomas por um estado físico geral ou acção de medicamento ou droga. Se relacionadas com um estado físico geral, as queixas físicas ou incapacidade social são muito maiores do que seria de esperar.
C. Mal-estar significativo ou dificuldades no desempenho social ocupacional ou outro da esfera pessoal.
D. Duração da perturbação de pelo menos seis meses.
E. Perturbação impossível de explicar melhor por outra perturbação mental.
F. A queixa física não é produzida intencionalmente nem simulada.
As perturbações somatoformes que não preenchem critérios para serem incluídas nas perturbações somatoformes específicas são incluídas na
perturbação somatoforme sem outra especificação. Nesta categoria incluem-se a
pseudociese*, as perturbações hipocondríacas não psicóticas com menos de seis meses de evolução e as queixas físicas inexplicáveis como astenia ou fadiga com menos de seis meses de duração que não fazem parte de outro quadro mental.
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Perturbação de somatização
O problema na prática clinica
As perturbações de somatização caracterizam-se pela existência de sintomas que não são explicados pelo exame objectivo nem confirmadas pelos exames complementares de diagnóstico. As queixas, crónicas ou no limite da cronicidade, flutuantes e inconsistentes, justificam múltiplas idas ao médico e ocorrem associadas a sintomatologia psicopatológica com afecção da esfera social e profissional. O que particulariza estas queixas são as sucessivas solicitações de cuidados, de exames complementares de diagnóstico e de consultas de outras especialidades que possam “confirmar” as queixas do doente. Estes doentes aparecem, pois, com uma história médica complicada e floreada com intervenção e insucesso de vários clínicos.
A prevalência da perturbação de somatização na população geral é estimada entre 0,1 e 0,5% sendo o sexo feminino cinco vezes mais atingido que o masculino. Em Medicina Geral e Familiar 5 a 10% dos doentes que procuram cuidados preenchem os critérios de diagnóstico desta patologia que é mais frequente nas classes sociais menos diferenciadas e nos indivíduos com menor educação. Esta entidade cursa frequentemente com outras afecções psicopatológicas.
Avaliação diagnóstica
Os critérios de diagnóstico da perturbação de somatização, apresentados no DSM-IV (Quadro
II) exigem que os sintomas comecem antes dos trinta anos. A etiopatogenia da doença é muito discutida sendo relevantemente envolvidos factores psicossociais, comportamentais e também biológicos.
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Quadro II
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Critérios de diagnóstico da perturbação de somatização
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A. História de múltiplas queixas físicas começando antes dos trinta anos persistindo por vários anos com atingimento do desempenho social e ocupacional e procura repetida de cuidados médicos.
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B. Cada um dos critérios seguintes deve ter sido identificado como sintoma individual ocorrendo em qualquer momento da perturbação:
1. Quatro sintomas dolorosos (cabeça, abdómen, articulações, etc.) relacionados com pelo menos quatro diferentes sítios ou funções;
2. Dois sintomas gastrointestinais não dolorosos (náuseas, vómitos fora da gravidez, gases, diarreia, etc.)
3. Um sintoma sexual não doloroso (indiferença sexual, disfunção eréctil ou ejaculatória, menstruações irregulares, etc.)
4. Um sintoma pseudoneurológico não limitado a dor (amnésia, conversões como afonia, surdez, cegueira, dificuldade em deglutir etc.) |
C. Qualquer dos seguintes:
1. Após investigação clínica adequada, cada um dos sintomas referidos na alínea B não é completamente explicado por um estado físico geral conhecido ou pelo efeito de substância.
2. Quando exista um estado físico geral relacionado, as queixas físicas ou as dificuldades sociais são maiores do que o esperado.
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D. Os sintomas não são simulados nem intencionalmente produzidos.
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Para o diagnóstico diferencial, uma investigação complementar diagnóstica cuidada é imprescindível. No entanto, deve ter-se presente que investigações médicas desnecessárias contribuem para o reforço do comportamento patológico. O generalista deve excluir a presença de doença médica, com particular cuidado se o doente tem mais de 40 anos em especial se os sintomas surgem pela primeira vez em doente sem antecedentes psicopatológicos. Ter em conta que algumas doenças apresentam sintomatologia inespecífica transitória (p. ex. LED, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo e infecção crónica) que pode sugerir perturbação somatoforme. Quando coexiste outra doença psiquiátrica, como depressão major ou psicose, habitualmente os sintomas destas sobrepõem-se às queixas somáticas.
Possibilidades de intervenção em MGF
A história clínica destes doentes é longa, confusa e com múltipla sintomatologia pouco consistente. As queixas são vagas, inconsistentes, imprecisas e desorganizadas. A emocionalidade e o dramatismo são habituais na descrição dos doentes que confundem as experiências passadas com as presentes. O doente é carente de atenção e dependente sendo sua convicção comum que esteve doente a maior parte da vida. A ansiedade, as alterações de personalidade, o abuso de substâncias, as fobias e a depressão são frequentes sendo as tentativas de suicídio uma intercorrência possível. Frequentemente por ingestão voluntária de medicamentos, estas tentativas raramente são consequentes mas podem originar sequelas. Repercussões na vida familiar, social e profissional são a regra.
O curso e prognóstico é crónico e frequentemente debilitante. A doença, evolui por crises havendo aumento da severidade dos sintomas ou o aparecimento de nova sintomatologia. Os intervalos livres podem ser de alguns meses em que as queixas diminuem. O ressurgimento dos sintomas associa-se com frequência a um novo acontecimento stressante na vida do doente.
Erros e limitações
Estes doentes deverão idealmente ser tratados por um único clínico, que deverá programar consultas regulares de curta duração. No caso de surgir uma nova queixa somática deve ser feito um exame físico adequado, mas são de evitar exames laboratoriais ou diagnósticos adicionais. Uma estratégia no manejo destes doentes a longo prazo é fazê-los entender que factores psicológicos estão implicados e que seria benéfico o seguimento regular por um psiquiatra. A psicoterapia, individual ou de grupo, pode reduzir para metade a procura de cuidados de saúde. Os psicotrópicos só devem administrar-se quando coexistir patologia psiquiátrica que o justifique.
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Perturbação de conversão
O problema na prática clínica
Na conversão, havendo um ou mais sintomas de tipo neurológico, não existe qualquer doença médica ou neurológica diagnosticada e são demonstráveis factores psicológicos associados ao início ou à exacerbação dos sintomas.
As perturbações de conversão podem ter início em qualquer idade mas geralmente surgem na adolescência ou no adulto jovem.
Segundo a teoria psicanalítica, os sintomas resultam da repressão dos conflitos individuais para a área inconsciente mas que se manifestam em conversão da ansiedade e permitem ao doente expressar parcialmente desejos proibidos ou inaceitáveis sem ter que os enfrentar funcionando, frequentemente, como um meio de manipular os outros.
São situações relativamente frequentes, (incidência de 22 por 100.000/ano). Parecem atingir um terço da população geral no decurso da vida, embora na maior parte dos casos não sejam de gravidade suficiente para ser diagnosticadas. A prevalência é 2 a 5 vezes maior na mulher. É mais comum em meio rural, nos meios sócio-culturais baixos, nas pessoas com Q.I. baixo e em pessoal militar sujeito a situações de combate. Com frequência, encontra-se associada a depressão major, ansiedade generalizada e esquizofrenia. Os sintomas mais comuns são a paralisia, a cegueira e o mutismo. Há com frequência associadas alterações da personalidade. Os doentes em que coexistem sintomas depressivos ou ansiosos graves podem estar em risco de suicídio.
Avaliação diagnóstica
Dados experimentais parecem demonstrar o envolvimento de factores biológicos e neuro-psicológicos tais como perdas ligeiras de comunicação verbal, memória, vigília, atenção e afectos.
Os critérios de diagnóstico da perturbação de conversão, segundo o DSM-IV, estão referidos no Quadro
III.
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Quadro III
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Critérios de diagnóstico da perturbação de conversão
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A. Um ou mais sintomas ou défices das funções motora1 voluntária ou sensorial2 sugerindo doença neurológica ou outro estado físico geral.
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B. Factores psicológicos, como conflitos ou agressões estão associados ao início ou exacerbação dos sintomas.
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C. Os sintomas ou défices não são intencionalmente produzidos ou simulados.
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D. O sintoma ou défice não pode, após uma correcta investigação, ser completamente atribuído a doença médica, efeito directo de substância ou a comportamento culturalmente aceitável.
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E. As queixas causam perturbação significativa no funcionamento social e ocupacional do doente ou garantem-lhe uma avaliação médica.
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F. O sintoma ou défice não está limitado a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de perturbação de somatização e não é melhor explicado por outra perturbação mental.
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G. No diagnóstico deve especificar-se o tipo de sintoma ou défice: motor1, sensorial2, com convulsões3 ou misto4.
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1 Sintomas motores: movimentos anormais, perturbações da marcha, paralisia, fraqueza; pioram quando se chama a atenção para eles; os doentes raramente caiem, e quando isso sucede, raramente se magoam. O EMG é normal.
2 Sintomas sensoriais: cegueira, surdez, anestesias ou parestesias de distribuição geralmente inconsistente com a de qualquer doença neurológica central ou periférica; o envolvimento de órgãos sensoriais pode ser uni ou bilateral.
3 Convulsões: peudo-convulsões mais exactamente, pode ser difícil distingui-las das convulsões verdadeiras, e pode inclusivamente coexistir uma epilepsia. Pode haver até mordedura da língua, incontinência urinária e até traumatismo após queda, no entanto, após o episódio, persiste o reflexo pupilar e não há aumento da prolactina sérica.
4 Misto: são evidentes sintomas de mais do que uma categoria.
No diagnóstico diferencial é essencial uma investigação médica completa de modo a excluir doenças como demência e outras alterações degenerativas, tumor cerebral, esclerose múltipla, miopatias, SIDA, etc. Se as queixas puderem ser resolvidas por sugestão, hipnose ou ansiolíticos, podem, com alguma segurança, ser atribuídas a perturbação de conversão.
Outros aspectos a considerar são a coexistência frequente de perturbações da personalidade de tipo dependente, histriónico, anti-social e passivo-agressiva. O ganho secundário, através do qual os doentes obtêm vantagens pelo facto de estarem doentes, é quase sempre identificável. Quando coexistem outras doenças mentais, o diagnóstico é possível pela presença dos respectivos sintomas. Na conversão não há simulação, além de que os doentes que fingem conscientemente são geralmente mais inconsistentes e contraditórios.
Possibilidades de intervenção em MGF
O curso e prognóstico, na maioria dos casos, é no sentido da resolução da crise em alguns dias. Um quarto dos doentes tem recorrência dos sintomas em situações de stress. O prognóstico é bom se o início for súbito, se houver um factor psicológico facilmente identificável como litígio, se houver uma boa adaptação prévia e se não houver outra patologia psiquiátrica ou médica.
No tratamento o mais importante é uma relação médico-doente empática. Nalguns casos são eficazes os ansiolíticos, os exercícios de relaxamento e a hipnose. Dizer ao doente que a queixa é imaginária piora a sintomatologia. Quanto mais tempo o doente esteve no seu papel de doente, permitindo a organização dos sintomas, mais complicado se torna o tratamento.
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Hipocondria
A hipocondria ( ver capítulo 390) resulta de uma interpretação inadequada ou irrealista de sintomas ou sensações físicas. O doente convence-se de que tem uma doença grave apesar da falta de provas clínicas.
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Perturbação dismórfica corporal
O problema na prática clínica
Consiste numa preocupação exagerada com um defeito corporal mínimo ou imaginário, com perturbação significativa no funcionamento sócio-afectivo do doente. A idade habitual para o aparecimento das queixas situa-se entre os 15 e os 20 anos sendo as mulheres mais afectadas do que os homens. Há com frequência associação com outras perturbações como depressão major, ansiedade ou psicose.
Desconhece-se em rigor a etiopatogenia desta perturbação mas parece haver evidência de uma relação com o metabolismo da serotonina estando também implicado o conceito estereotipado de beleza. Na apresentação clínica a parte do corpo mais frequentemente implicada é a face e, por ordem decrescente, cabelo, nariz, pele, olhos, feições, lábios, etc. Ao longo do tempo pode haver variação da zona que provoca as queixas. Por vezes o doente tem dificuldade em definir o defeito que o perturba.
Os efeitos da perturbação dismórfica na vida dos doentes podem ser significativos: a maioria evita contactos sociais e ocupacionais e cerca de 20% fazem tentativas de suicídio. Pode coexistir outra perturbação mental, como depressão, ansiedade ou alteração de personalidade.
Avaliação Diagnóstica
Os critérios de diagnóstico da perturbação dismórfica corporal, segundo o DSM-IV, são referidos no Quadro
IV.
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Quadro IV
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Critérios de diagnóstico da perturbação dismórfica corporal
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A. Preocupação excessiva com defeito imaginado ou mínimo da aparência corporal.
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B. A preocupação causa sofrimento significativo ou disfunção social, ocupacional ou outro significativo do funcionamento individual.
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C. A situação não é melhor explicada por outra perturbação mental.
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Quanto ao diagnóstico diferencial deve ter-se presente que distorções da imagem corporal ocorrem noutros tipos de doença mental, com anorexia nervosa, perturbação da identificação sexual, personalidade narcisista, doença obsessivo-compulsiva e esquizofrenia.
Possibilidades de intervenção em MGF
No curso e prognóstico é frequente o início ser geralmente gradual procurando o doente ajuda em diversas especialidades para tentar resolver o suposto problema. Quando não tratada, a situação torna-se crónica pelo que a intervenção precoce em MGF é de grande utilidade.
Os tratamentos cirúrgico, dermatológico, dentário e outros têm frequentemente maus resultados. Em 50% dos casos os inibidores da recaptação da serotonina são eficazes. Deverá sempre ser feita a terapêutica farmacológica e a psicoterapia adequada das patologias associadas.
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Perturbação de dor
O problema na prática clínica
Caracteriza-se pela presença de dor em um ou mais locais não completamente justificada pela presença de doença médica mas antes associada a stress emocional. Sendo a dor a queixa mais comum em cuidados médicos, a perturbação de dor atinge duas vezes mais as mulheres que os homens e surge habitualmente na quarta ou quinta década da vida. Parece haver um território heredo-familiar nesta patologia pois há um aumento da sua incidência em certas famílias, o que pode indicar uma tendência genética ou mecanismo comportamental na transmissão da doença. Na etiologia há diversas teorias explicativas que apontam para factores psicodinâmicos, comportamentais, interpessoais ou biológicos.
Na apresentação clínica os doentes podem referir dores lombares, cefaleias, dores faciais atípicas ou dores pélvicas crónicas. Há com frequência uma longa história de cuidados médicos e cirúrgicos e a situação pode ainda complicar-se com o abuso de substâncias (analgésicos, ansiolíticos, álcool). É frequente a associação com perturbações depressivas, de ansiedade ou somatoformes.
Avaliação diagnóstica
Os critérios de diagnóstico, segundo o DSM-IV, estão referidos no Quadro
V.
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Quadro V
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Critérios de diagnóstico da perturbação de dor
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A. Dor em uma ou mais localizações anatómicas como manifestação clínica predominante e de suficiente severidade para garantir atenção médica.
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B. A dor causa perturbação do funcionamento social, ocupacional ou outro significativo do funcionamento individual.
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C. Factores psicológicos estão directamente relacionados com o aparecimento, manutenção, intensidade ou agravamento da dor.
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D. O sintoma ou défice não é intencionalmente provocado ou simulado.
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E. A dor não é melhor explicada por perturbação psicótica, depressiva ou de ansiedade.
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Codificar como:
1. Perturbação de dor associada a factores psicológicos quando se considera que estes têm papel preponderante; especificar se agudo ou crónico (duração inferior, igual ou superior a 6 meses).
2. Perturbação de dor associada a factores psicológicos e estado físico geral em que ambos têm papel major na sintomatologia; especificar se agudo ou crónico.
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O diagnóstico diferencial da dor física e da dor psicogénica pode ser difícil, além de que ambas podem coexistir. O diagnóstico pode tornar-se problemático se o doente está a receber subsídio de doença. Na verdade, porém, o doente não é em geral, simulador.
Possibilidades de intervenção em MGF
O início é geralmente súbito e o curso é em geral crónico e incapacitante, especialmente nos casos de passividade excessiva, litígio, benefício financeiro ou longa história clínica de dor.
A abordagem terapêutica deve ser centrada na reabilitação, uma vez que o controlo da dor é raramente possível. É importante deixar bem claro ao doente a influência dos factores psicológicos nas queixas dolorosas. Deve, sempre que possível, evitar-se a medicação analgésica pelo perigo de surgimento de abuso ou dependência. O tratamento com anti-depressivos tricíclicos ou inibidores da recaptação da serotonina é geralmente eficaz. As psicoterapias e os programas de controlo de dor podem também ser utilizados com algum benefício.
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Pontos práticos a reter relativamente às perturbações somatoformes
1. São situações em que a sintomatologia do doente não é clinicamente justificada pela existência de uma doença orgânica.
2. Apesar de ser importante excluir doença orgânica, o generalista deve ter o cuidado de o fazer sem reforçar o comportamento patológico
3. O sofrimento do doente é real não havendo, em geral, simulação ou fingimento.
4. Não esquecer o apoio pessoal, social e familiar que estes doentes necessitam.
5. Havendo várias terapêuticas, o mais importante é a relação médico-doente que promoverá uma relação empática geradora de confiança no médico assistente.
6. Mesmo não sendo possível “curar” a somatização deve cuidar-se do doente mantendo ou melhorando o seu nível de funcionamento sócio-profissional e afectivo.
7. Evitar tratar doenças que o doente não tem, até pelo óbvio e desnecessário risco iatrogénico.
8. Evitar confrontar o doente com o diagnóstico masl dizer-lhe que o «stress» pode ser responsável pelo agravamento das queixas
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*A pseudociese é uma falsa convicção de gravidez que está associada a sinais objectivos como aumento de volume do abdómen, oligo/amenorreia, sensação de movimentos fetais, náuseas, ingurgitamento ou secreção mamária e dores de parto na data esperada. Podendo estar presentes alterações endócrinas, a situação é explicado por um estado físico geral ou por um tumor hormonossecretor.
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