Quadro I

Prevalência de depressão em doentes com doenças crónicas e debilitantes
Sequelas de acidentes vasculares cerebrais	45%
Neoplasias	47%
Parkinsónicos	40%
Enfarte do miocárdio	30 a 48%
Diabetes mellitus	10 a 60%
Dor crónica	50%
Artrite reumatóide	42%

Limitações sensoriais, indevidamente valorizadas e por conseguinte não convenientemente atenuadas, favorecem também o desenvolvimento de uma depressão. Os factores sociais são também causas predisponentes da depressão no idoso. São condições a ter em conta, o facto de os idosos estarem na situação de reforma (perda de estatuto), estarem numa situação económica desfavorável, afastados do seu meio ambiente (por exemplo mudança domiciliária), numa situação de perda recente da pessoa amada ou simplesmente dos seus amigos e colegas, socialmente isolados, com défices sensoriais ou demência ou acometidos de doenças crónicas e debilitantes. Estas situações complexas e interactivas só serão apercebidas com a prática de uma medicina holística, incidindo na pessoa humana em todas as suas dimensões e não se limitando à medicação sintomatológica, sem qualquer incidência na essência do problema, corroborando a perpetuação da situação subjacente.
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Avaliação diagnóstica
É muitas vezes difícil ao médico conseguir uma história clínica detalhada quer por défice cognitivo do idoso quer por relutância deste em abordar problemas psicológicos com o seu médico. O clínico, por sua vez, tem tendência a focalizar a sua atenção nas queixas somáticas, não valorizando os estados afectivo/psicológico, comportamental ou cognitivo do idoso. Muitas vezes, o clínico considera todo o quadro depressivo como simplesmente fazendo parte de um processo normal do envelhecimento. Uma alteração relativamente rápida da personalidade, da esfera cognitiva ou funcional, ou simplesmente um aumento excessivo de pedido de consultas, deverá alertar o MF para a eventual presença de uma depressão. Estigmas relacionados com doenças mentais poderão impedir o idoso de compartilhar com o médico problemas do foro emocional. As queixas emocionais e/ou sentimentais, são muitas vezes entendidas como não relacionados com a área de intervenção médica e, por conseguinte, a sua explanação é considerada pelo idoso fora do contexto. Tendo em conta as múltiplas patologias do idoso, é importante excluir patologia física que possa colocar problemas de diagnóstico diferencial, nomeadamente avaliação da função tiroideia e situações de depressão precipitadas por acção medicamentosa ou drogas, pelo que é indispensável indagar com pormenor toda a medicação em curso (Quadro II). 5

Quadro II

Medicamentos e drogas que podem precipitar uma depressão
Anti-inflamatórios e analgésicos Indometacina Fenacetina Fenilbutazona Pentazocina	Antibióticos Sulfamidas Etambutol Cicloserina
Antihipertensivos e cardiovasculares Digitálicos Clonidina Guanetidina Metildopa Reserpina Hidralazina Propanolol Indapamida Prazosina	Sistema nervoso central Amantidina L-Dopa Barbitúricos Derivados da succinamida Benzodiazepinas Haloperidol Fenotiazinas Alcool Anfetaminas
Hormonas Corticosteroides Estrogénios Progesterona	Outros Disulfiran Fisostigmina Agentes antineoplásicos Pesticidas orgânicos

É também importante indagar sobre a existência, no passado, de episódios depressivos assim como de quaisquer acontecimentos marcantes na vida do idoso.
O humor depressivo (tristeza; melancolia) e uma assinalada diminuição de interesse e prazer para as actividades que normalmente lhes seriam agradáveis, constituem pedra angular no diagnóstico da depressão. Embora controverso, é classicamente referido que o idoso deprimido tende a não expressar sentimentos de tristeza ou remorso e, em vez disso, são mais frequentes queixas de redução do sono, especialmente o acordar muito cedo, anorexia e perda de peso, fadiga e quebra na actividade física e intelectual não explicada por qualquer outra patologia subjacente.
Para o diagnóstico de depressão major, é necessária a presença de cinco ou mais dos sintomas definidos no DSM-IV durante duas semanas consecutivas (Quadro III).
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Quadro III

Critérios de classificação da depressão major  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -DMS-IV)

A - Estão presentes cinco (ou mais) dos seguintes sintomas durante duas semanas e representam uma alteração do funcionamento prévio; pelo menos um dos sintomas é (1) humor depressivo ou (2) perda de prazer ou interesse.

Nota:não incluir os sintomas que são claramente provocados por um estado fisico geral ou ideias delirantes ou alucinações que são incongruentes com o humor. (1) Humor depressivo durante a maior parte do dia, quase todos os dias, indicados ou pelo relato subjectivo (ex:sente-se triste ou vazio) ou pela observação de outros (ex:parece choroso); Nota:Em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável. (2) Diminuição clara do interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as actividades durante a maior parte do dia, quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou pela descrição de outros); (3) Perda de peso, quando não está a fazer dieta, ou aumento de peso significativo (ex:uma alteração de mais de 5% do peso corporal num mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias; Nota.Em crianças,deve-se considerar o não atingimento dos aumentos esperados de peso.  (4) Insónia ou hipersónia quase todos os dias; (5) Agitação ou inibição psicomotora quase todos os dias (observável por outros, e não meramente pelo relato subjectivo de se sentir agitado ou lento); (6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias; (7) Sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias (não meramente autocensura ou sentimentos de culpa por estar doente); (8) Diminuição da capacidade de pensamento ou concentração, ou indecisão, quase todos os dias (ou pelo relato ou pela observação de outros); (9) pensamentos recorrentes acerca da morte (não somente acerca do medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico ou uma tentativa de suicidio ou um plano específico para cometer suicídio. B - Os sintomas não preenchem os critérios para Episódio Misto C - Os sintomas causam mal estar clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social ocupacional ou qualquer outra área importante. D - Os sintomas não são provocados pelo efeito fisiológico directo de uma substância (ex:abuso de drogas,medicação) ou um estado fisico geral (ex:hipotiroidismo). E - Os sintomas não são melhor explicados pelo luto, isto é, depois da perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de dois meses ou são caracterizados por uma marcada deficiência funcional, preocupação mórbida com sentimentos de desvalorização pessoal, ideação suicida, sintomas psicóticos ou inibição psicomotora.

O diagnóstico de distimia é posto quando o sintoma de tristeza persiste por dois anos ou mais, para além de dois ou mais dos seguintes sintomas: baixa de auto-estima, dificuldade de concentração, dificuldade em tomar decisões, sentimento de vida sem expectativas, falta de apetite ou ingestão alimentar em excesso, cansaço, insónia ou sonolência. A distimia, embora considerada uma forma menos grave de depressão, pode interferir de uma forma significativa na actividade funcional diária do idoso.
Entrevistas ou questionários estruturados como o Geriatric Depression Scale (GDS) (Quadro 4) e outros são genericamente aceites como podendo ser úteis para a orientação diagnóstica do clínico. Uma outra forma de avaliação seria interpelar directamente o idoso, utilizando perguntas tendo por base, por exemplo, os nove sintomas definidos como critérios da DSM-IV.
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Quadro IV

Escala Geriátrica para a Depressão (GDS)

Escolha a resposta mais adequada tendo em conta o que sentiu na última semana. Favor assinalar a resposta com um círculo. 1 Está basicamente satisfeito com a sua vida? Sim Não(1)  2 Deixou de estar interessado e de fazer coisas que lhe eram agradáveis? Sim (1) Não  3 Acha que a sua vida está num vazio? Sim (1) Não  4 Fica muitas vezes aborrecido? Sim (1) Não  5 Está na maior parte do tempo bem disposto? Sim Não(1)  6 Está com medo de que algo de mau lhe irá acontecer? Sim (1) Não  7 Sente-se na maior parte do tempo feliz? Sim Não(1)  8 Sente-se desprotegido? Sim (1) Não  9 Prefere ficar em casa em vez de sair e fazer coisas novas? Sim (1) Não  10 Acha que tem menos memória do que a maior parte das pessoas da sua idade? Sim (1) Não  11 Pensa que é maravilhoso estar ainda vivo? Sim Não(1)  12 Como está agora sente-se desvalorizada? Sim (1) Não  13 Sente-se com plena energia? Sim Não(1)  14 Sente numa situação sem esperança? Sim (1) Não  15 Pensa que a maior parte das pessoas está melhor que você? Sim (1) Não  Pontuação: 0-5 – Normal; acima de 5 é sugestivo de depressão

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Possibilidades de intervenção em MGF
As condições adversas a que um idoso está muitas vezes sujeito, constituem um desafio ao MF na forma de gerir esta situação, obrigando-o a ponderar convenientemente todas as formas de intervenção. A barreira artificial corpo/mente deve ser abolida dando lugar a uma intervenção global física, psicológica e social baseada numa atitude centrada no doente. O MF, com uma postura de escuta atenta, proporciona uma mais fácil expressão de sentimentos e emoções, potencializando ao máximo o seu efeito placebo.
Os idosos com problemas socio-económicos tais como pobreza, alojamento inadequado, isolamento social, etc., detectados e tidos como eventuais causa/s desencadeante/s da depressão, devem ser encaminhados para os organismos ou instituições de assistência social.
Um melhor controlo/estabilização das doenças crónicas debilitantes, reduz a carga psicológica que normalmente acompanha estas patologias e previne um possível factor desencadeante de uma situação depressiva.
No momento da prescrição farmacológica, tratando-se de um grupo etário vulnerável, o MF deve ter em conta a idade, os efeitos colaterais e secundários, as interacções medicamentosas e adequar as doses prescritas. A monitorização apertada da eficácia do tratamento é fundamental para o êxito da intervenção.
Tratamento 
Quando abordamos o tratamento da depressão no idoso, devemos considerar os factores que contribuem para o desencadear da doença: biológicos, psicológicos e sociais. Assim, nas opções terapêuticas teremos de encarar as diversas vertentes, individualmente ou conjugando as várias formas de intervenção.
1. Os anti depressivos
No tratamento com estas drogas devemos estar alerta para as suas contra-indicações e para o desenvolvimento dos seus efeitos secundários, que são mais frequentes nos idosos debilitados. Outro aspecto a ter em conta são as interacções medicamentosas, atendendo a que, muito frequentemente os idosos estão sujeitos a uma poli medicamentação. 
Uma das falhas que mais frequentemente é imputada ao MF é a prescrição em doses não terapêuticas. 
Como regra orientadora, diremos que os anti depressivos devem ser iniciados em doses baixas que se aumentam progressivamente até à dose terapêutica, durante um período de cerca de quatro semanas. Quando a dose terapêutica é atingida poderá utilizar-se o esquema da toma única, que será ao deitar no caso da prescrição de medicamentos com componente sedativo. 
A terapêutica deverá ser continuada por um período de 6 a 12 meses, na dose terapêutica. A suspensão da medicação deve ser também gradual, durante um período de cerca de quatro semanas. Após o início do tratamento anti depressivo, decorre um período de cerca de 3 a 4 semanas, até que sua acção sobre o humor seja perceptível. 
Até recentemente os tratamentos «standard» para a depressão nos idosos eram os antidepressivos tricíclicos e os inibidores da monoaminooxidase (IMAO). Estes estão progressivamente a ser substituídos pelos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRI).
1. a) Tricíclicos 
Embora altamente eficazes nos idosos, a probabilidade de se verificarem interacções medicamentosas é maior, para além destes tolerarem com dificuldade os efeitos colaterais antimuscarínicos que incluem: o glaucoma, a retenção urinária, o delírium e a obstipação. 
A hipotensão postural pode ser um problema nos idosos pelas consequências das quedas que dela possam resultar. 
Tendo os idosos uma maior incidência de problemas cardíacos, nomeadamente doença isquémica crónica, o uso deste grupo de medicamentos deve ser devidamente ponderado e feito sob estreita vigilância médica. Alguns medicamentos deste grupo são apresentados no Quadro 5. 
A dose terapêutica é de 125-150mg/dia.
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Quadro V

Alguns medicamentos do grupo Tricíclicos
Nome genérico	Nome comercial	Dosagem
Amitriptilina	Belpax	10, 25, 50 e 75 mg
	ADT	10, 25, 50 e 75 mg
	Tryptizol	10, 25 e 50 mg
Clomipramina	Anafranil	10, 25, 50 e 75 mg
Dotiepina	Protiadene	25 e 75 mg
Doxepina	Sinequan Quitaxon	10 e 25 mg 50 e 100 mg
Imipramina	Tofranil	10 e 25 mg
Lofepramina	Deprimil	70 mg
Maprotilina	Ludiomil	10, 25, 50 e 75 mg
	Maprotilina ratiopharm	25,50 e 75 mg
Nortriptilina	Norterol	25 e 50 mg
Trimipramina	Surmontil	25 e 100 mg

1.b) Inibidores da Mono-Amino-Oxidase (IMAO)
Os IMAO tradicionais estão hoje retirados do mercado em Portugal. A introdução da Moclobemida, (Aurorix, 150mg) inibidor reversível da monoamino-oxidase, com um perfil de efeitos secundários bastante melhorado, renovou o interesse por este grupo de drogas.
1.c) Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (SSRI)
Este grupo tem sido importante no tratamento da depressão do idoso. Um perfil melhorado de efeitos colaterais (sem efeitos cardíacos ou anticolinérgicos) e a possibilidade de uma dose única diária dá-lhes vantagem sobre os tricíclicos. Os principais problemas têm a ver com os efeitos colaterais gastrointestinais, podendo também causar agitação e inquietação. Uma complicação que pode ocorrer por hiperestimulação serotoninergica é o sindrome serotoninérgico. Geralmente é ligeiro resolvendo com a retirada da medicação. Contudo pode ser grave, com multipla falência de orgãos e morte. Os critérios de diagnostico de Sternbach envolvem pelo menos três dos seguintes sintomas: agitação/inquietação, sudorese, diarreia, febre, hipereflexia, descoordenação, alterações do estado mental (confusão, hipomania), mioclonia e tremores. Devem ser excluidas outras causas como por exemplo infecções, abuso ou abstinência de substâncias, ou causas metabolicas e não ter havido, antes da instalação dos sintomas alterações da dose de medicações antipsicoticas. Outros sintomas deste sindrome são nauseas, vómitos e taquicardia. Foram descritas também hipertensão, convulsões e morte. O inicio pode ocorrer algumas horas após mudanças de medicação ou de doses e geralmente resolve em 24 horas. Sintomas ligeiros recorrentes podem ocorrer semanas antes do aparecimento do sindrome.Tem sido descrito nos SSRI, IMAO, triciclicos e medicamentos relacionados, em associação ou tomas unicas. O tratamento faz-se pela interrupção da medicação serotoninérgica e apoio sintomatico. Os casos ligeiros podem ser resolvidos com a retirada do farmaco e benzodiazepinas. Os casos mais graves requerem medidas de suporte médico mais intensivas. Alguns medicamentos deste grupo são apresentados no Quadro VI.
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Quadro VI

Alguns medicamentos do grupo SSRI
Nome genérico	Nome comercial	Dosagem	Dose terapêutica
Fluoxetina	Digassim	20 mg	20-80 mg
	Nodepe	20 mg
	Prozac	20 mg e solução oral
	Psipax	20 mg
	Tuneluz	20 mg
	Salipax	20mg
	Fluoxetina Ratioph	20mg
	Fluoxetina ITF	20mg
Paroxetina	Seroxat	20 mg	20-40 mg
	Paxetil	20mg
Fluvoxamina	Dumyrox	50 e 100 mg	100-200 mg
Sertralina	Zoloft	50 mg	50-200 mg

1.d) Outros Antidepressivos
Mianserina - Tolvon, 30 mg. Efeitos sedativos marcados, baixa cardiotoxicidade.
Mirtazepina - Remeron, 30 mg. Anti depressivo noradrenérgico e serotononérgico específico. Este medicamento tem efeitos anticolinérgicos e serotoninérgicos mínimos (náuseas, cefaleias e função sexual).
Trazodone - Trazone, 25, 50 e 100 mg; Triticum, 100 mg e solução oral e Triticum AC,150mg. Medicamentos de baixa toxicidade cardíaca e efeitos anticolinérgicos. Sedativo. Efeitos secundários: náuseas e sonolência.
Venlafaxina – Efexor, 37,5 mg e 75 mg e XR doseado a 75mg. É um novo anti depressivo inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina(SSNRI) semelhante à amitriptilina mas com efeitos mínimos sobre os outros neurotransmissores ao contrário da mesma. Dos ensaios resultam dados de que este anti depressivo será eficaz na depressão major e terá um início de acção mais rápido. É referida também menor intensidade de efeitos secundários. Como doses óptimas são referidas 125-150 mg.

2. Outros medicamentos
Neurolépticos - Na presença de agitação ou ansiedade marcada, os neurolépticos podem ser adicionados ao regime terapêutico e gradualmente retirados à medida que se verifica uma melhoria. Para pessoas com sintomas psicóticos a associação de um neuroléptico à terapêutica é fundamental para a sua recuperação. Neste grupo referiremos o haloperidol,risperidona , cimemazina e tioridazina (Quadro VII).
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Quadro VII

Neuroléticos
Nome genérico	Nome comercial e dosagem
Haloperidol	Haldol comp. 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg Haldol solução oral 2 mg Serenelfi comp. 1 mg e 5 mg Serenelfi solução oral 2 mg Serenelfi Fraco comp., e solução oral
Risperidona	Risperdal comp 1,2 e 3mg e solução oral
Cimemazina	Tercian comp. 100 mg e solução oral 40 mg
Tioridazina	Melleril comp. 10 mg, 25 mg, 100 mg;Retard 200mg ; solução oral 30 mg